1 HCRP-USP
Avaliação Fisioterapêutica do Paciente Reumático data:_________
Nome:_______________________________________________Telefone:______________/____________ No. Registro:_____________________________Data de Nascimento:_________________
Idade:__________Sexo:______Raça:_________________Naturalidade:_____________________________ Endereço:_______________________________________________________Estado Civil:_____________ Nº de Filhos:_____________________Profissão:_______________________________________________ Grau de escolaridade:__________________________Mini Exame do Estado Mental:__________________ Religião:________________________Moradia:________________________________________________ Com quem mora:_________________________________________________________________________ Principal meio de locomoção:_______________________________________________________________ Hábitos de vida: Tabagismo (quantos/dia):______________________Etilismo:______________________ Exercícios físicos:______________________ Frequência___________________________ Comorbidades e HMP: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Antecedentes familiares: __________________________________________________________________ Diagnóstico Médico: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Medicações em uso:______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ HMA:__________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Queixa Principal: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Quais são as suas expectativas em relação à reabilitação? _________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Órtese? ( ) não ( ) sim Local ___________________________________________________________ Rigidez matinal? ( ) não ( ) sim
Cansaço em atividades rotineiras ( ) não ( ) sim Alteração do sono? ( ) não ( ) sim
Quedas nos últimos 6 meses? ( ) não ( ) sim Motivo: _______________________________________ Local: _________________________________________ Dor ao movimento? ( ) não ( ) sim O que piora/melhora?____________________________________ Pontos dolorosos ( ) não ( ) sim
Trigers points (pontos gatilhos)? ( ) não ( ) sim Local_______________________________________ Tenders points (fibromialgia)? ( ) não ( ) sim Quantos? _____________________________________ DOR:
Caráter: mecânico ( ) inflamatório ( )
difusa ( ) localizada ( ) aguda ( ) crônica ( )
2 Escala visual analógica:
Observações adicionais (duração, o que melhora/piora, tipo):
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Exame Físico: A. GERAL PA:______________mmHg FC:_________bpm FR:_______________respirações/minuto
Peso:_____________Kg Altura:_________m IMC:____________Kg/m2 Temperatura:________ºC
B. ESPECÍFICO
B1. Inspeção (mobilidade, sinais flogísticos, nódulos de Heberden, nódulos de Bouchard, assimetrias, deformidades, manchas suspeitas, úlceras, descamação da pele, cicatrizes, hipotrofias musculares, nódulos subcutâneos, simetria dos membros, Fenômeno de Raynaud)
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ B2. Palpação (temperatura, edema, pontos doloridos, crepitações, nódulos subcutâneos).
Dor Articular
N° articulações dolorosas: ____________ N° articulações edemaciadas: ____________
3 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ B3.Perimetria articular (edema) _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ B4. Comprimento real dos membros inferiores D_________ E __________
B5. Avaliação postural:
Vista Antero-Posterior - Plano Frontal Anterior
Halux ( ) valgum ( ) varum ( ) normal
Pés ( ) plano ( ) cavo ( ) normal
Tíbia ( ) rodadas medialmente ( ) rodadas lateralmente ( ) normal
Joelho ( ) genu varum ( ) genu valgum ( ) normal
Pelve (EIAS) ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) normal
Cotovelo ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal
Angulo de Tales ( ) D maior ( ) E maior ( ) normal
Ombro ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal
Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinado lateral a E ( ) normal
Vista Perfil - Plano Sagital
Arco Plantar ( ) plano ( ) cavo ( ) normal
Joelho ( ) geno recurvatum ( ) genu flexum ( ) normal Pelve ( ) retrovertida ( ) antevertida ( ) normal
( ) rodada a D ( ) rodada a E
Ombro ( ) protuso ( ) retraído ( ) normal
( ) rodado a D ( ) rodado a E
CV Cervical ( ) hiperlordose ( ) retificação cervical ( ) normal CV Torácica ( ) hipercifose ( ) dorsoplano ( ) normal Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinada lateral a E ( ) normal CV lombar ( ) hiperlordose ( ) retificação lombar ( ) normal
Vista Posterior - Plano Frontal Posterior
Calcâneo ( ) valgum ( ) varum ( ) normal
Linha Poplítea ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal Pelve ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal Escapula ( ) D mais alta ( ) E mais alto ( ) normal ( ) abduzidas ( ) aladas ( ) normal Ombro ( ) D mais alto ( ) E mais alto ( ) normal Cabeça ( ) inclinado lateral a D ( ) inclinada lateral a E ( ) normal
Escoliose ( ) em C ( ) em S ( ) normal
B6. ADM.
Goniometria Mãos
EA/FA (EP/FP) 1° Dedo 2° Dedo 3° Dedo 4° Dedo 5° Dedo MCF
IFP
4 Legenda: EA/FA (EP/FP): EA = Extensão ativa, FA = Flexão ativa, EP = Extensão passiva, FP = Flexão passiva
ADM Ativa Passiva
Direita Esquerda Direita Esquerda
QUADRIL Abdução Adução Flexão Extensão R. Externa R. Interna OMBROS Abdução Adução Flexão Extensão R. Externa R. Interna COTOVELOS Flexão Extensão Supinação Pronação PUNHOS Flexão Extensão Desvio ulnar Desvio radial JOELHOS Flexão Extensão TORNOZELO Dorsiflexão Flexão plantar
ADM CERVICAL LOMBAR
Ativa Passiva Ativa Passiva
Flexão Extensão Flexão lateral D Flexão lateral E Rotação D Rotação E
B7. Força Muscular Geral (FM 0-5)
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
5 B8. Preensão
Dinamômetro de preensão palmar: D:_______ E: ______
D:_______ E: ______ Média: D:______ E: _______ Kgf Dinamômetro de falange (pinça) D: _______ E: _____
D:_______E: _____ Média: D:______ E: _______ Kgf
B9. Testes de encurtamento muscular
Teste de Thomas modificado ( ) positivo ( ) negativo Obs:___________________________________ Teste de Ober ( ) positivo ( ) negativo
Sinal do tripé ( ) positivo ( ) negativo
Teste de flexibilidade para músculo peitoral maior ( ) positivo ( ) negativo Teste de flexibilidade para músculo peitoral menor ( ) positivo ( ) negativo
Outros: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
B10. Testes específicos
Sinal de flecha ______________ Trago-parede:________________ Medida dedos-chão ___________
Medida dedos-chão lateral Direita ________ Esquerda ________ Teste de Schober ______________ Teste de Stibor ________________
Teste de Patrick ________ Teste de Gaenslen __________ Teste Thrust na coxa __________ Teste de Trendelenburg: Direita: ( ) positivo ( ) negativo Esquerda: ( ) positivo ( ) negativo
Outros: ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ B11. Cirtometria (diferença inspiração máx/expiração máx)
Axilar ___________cm Xifoidiana __________cm Abdominal __________ cm
C. EQUILÍBRIO / FUNCIONALIDADE
C1. Romberg: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo
C2. Romberg Sensibilizado: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos Fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo C3. Ficar sobre uma perna só: Olhos Abertos: ( ) Positivo ( ) Negativo Olhos Fechados: ( ) Positivo ( ) Negativo C4. Sensibilidade
Propriocepção articular____________________________________________________________ Teste de sensibilidade cutânea (estesiômetro): (anexar folha a parte)
Pé: ____________________ Mão: __________________
6 C5. Movimentos funcionais: Atividade Sem dificuldade Pouca dificuldade Dificuldade moderada Muita dificuldade Amarrar tênis
Subir e descer escada
Agachar para pegar algo no chão Levantar do chão
Pentear o cabelo Lavar as costas Vestir uma camiseta Vestir calças
Colocar algo em prateleira alta Carregar objetos pesados
Pegar algo no bolso de trás da calça Virar chave na fechadura
Cortar alimentos
C6. Marcha
( ) independente ( ) dependente ( ) Dispositivo de Auxílio:__________________________________ Adequado? ( ) Sim ( ) Não
Velocidade da marcha (5m reais): ___________________________________________________________
Observações sobre a marcha: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
C7. Timed up and Go: _________ segundos _________ segundos
_________ segundos média: ___________ segundos
Obs:_____________________________________________________________________________ C8. Teste de Levantar e sentar 5 vezes: __________ segundos
__________ segundos média: ___________ segundos C9. Teste de caminhada de 6 minutos: ____________metros
FC: início________ Final______; PA início_______ Final_______. SpO2: início______ Final________
C10. Classe funcional ______________
Descrever quais situações funcionais o indivíduo não consegue realizar. A falta ou dificuldade na realização de quais movimentos interferem negativamente nas AVDs _______________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Classe funcional I: Capacidade funcional completa com condições de executar todas as atividades de vida diária, sem restrições
Classe funcional II: Capacidade funcional adequada para executar todas as atividades da vida diária, apesar do desconforto ou limitação da mobilidade em uma ou mais articulações Classe funcional III: Capacidade funcional adequada para executar poucas ou nenhuma das atividades habituais, incluindo cuidados pessoais
Classe funcional IV: Incapacitação completa, com o paciente limitado ao leito ou cadeira de rodas, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal.
7 Diagnóstico fisioterapêutico: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________ Meta funcional (para estabelecer ALTA): _________________________________________ ___________________________________________________________________________ D. QUESTIONÁRIOS Objetivos da Fisioterapia: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Condutas da Fisioterapia: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
