RESIDÊNCIA MÉDICA 2015

(1)

Acompanhamento de Aula

RESIDÊNCIA

MÉDICA

2015

R1

R3

TEC

TEMI

TEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do Aluno

Site SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagem

Presencial ou on-line

EECM

Revisão R3 Clínica Cirúrgica

Prático SJT

Revisão

Ventilação Mecânica

Educação Médica

Aula À La Carte

Simulados

_{Presenciais e on-line}

Antibioticoterapia

Eletrocardiografia

Inteligência Médica

(2)

Dra. Mariana Serpa

Leucemias Agudas

Etiopatogenia

Proliferação de células hematopoéticas imaturas (blastos) que perderam a sua capacidade de maturação normal Expansão do Clone Maligno Inibição da hematopoese normal Resultando em:

Leucemias Agudas

Mieloblastos com

bastões de Auer Linfoblastos

Leucemias Agudas

Neoplasia mais comum em < 15 anos (pico de incidência

3-4 anos) M > F

Curável em 80% das crianças

Curável em uma minoria dos adultos (30%-40%)

Principalmente adultos M > F

Curável em uma minoria dos adultos:

< 60 anos: 30% > 60 anos: 5%-15%

Epidemiologia

LLA

LMA

Quadro Clínico

As manifestações clínicas estão diretamente ligadas a falência medular e podem ser insidiosas ou agudas

Anemia Neutropenia Trombocitopenia

Sinais e Sintomas Inespecíficos Infecções por Gram S. aureus Fungos CMV Petéquias Equimoses Sangramento

Leucemias Agudas

(3)

Leucemia Linfocítica Aguda 11% Leucemia Linfocítica Crônica 29% Leucemia Mieloide Aguda 46% Leucemia Mieloide Crônica 14% Leucemia de Células Pilosas 2%

Incidência Relativa

Leucemias

Leucemia Mieloide

Aguda

Maturação mieloide

mieloblas to

promielócito mielócito metamielócito bastonete neutrófilo

Maturação Proliferação

Classificação FAB (French–American–British)

M0 – Indiferenciada M1 – Sem maturação

M2 – Com maturação granulocítica M3 – Promielocítica

M4 – Mielomonocítica M5 – Monocítica M6 – Eritroleucemia M7 – Megacarioblástica

Leucemia Mieloide Aguda

LMA M3 t (15;17)

Infiltração Tecidual

Quadro Clínico

Leucemia Mieloide Aguda

Falência medular Leucostase

Anemia Neutropenia (Infecções) Plaquetopenia (Sangramentos) * + M4/ M5/ t (8;21) Gengiva e SNC Sarcoma Granulocítico (cloroma) Linfonodomegalias (rara) Esplenomegalia Infiltração testicular (rara)

Infiltrado Pulmonar Hipóxia AVC

(4)

Síndrome de Leucostase

Acúmulo de blastos na microcirculação, com comprometimento da perfusão

Observada em grande número de leucócitos Expressão Clínica

- Insuficiência respiratória aguda - Edema agudo de Pulmão

- Manifestações neurológicas centrais * Leucoaférese

Quadro Clínico

Leucemia Aguda

Cloroma em criança

de 12 anos de idade

com subtipo M2

Leucemia Mieloide Aguda

Infiltração com hipertrofia de gengiva na Leucemia Mieloide Aguda do Tipo M4/M5

Leucemia Mieloide Aguda

Diagnóstico Laboratorial

Anemia normocrômica normocítica Leucopenia

Neutropenia Plaquetopenia

Leucocitose: blastos no sangue periférico

Leucemia Mieloide Aguda

Hemograma completo

Coagulograma (TP, TTPa, fibrinogênio) * Atenção para LMA M3 Mielograma (*Aspirado seco: M7- fibrose medular)

Imunofenotipagem- Blastos ( CD34, HLA-DR ) + Mieloide (CD 13, CD 33, MPO - Mieloperoxidase)

Outros: CD14 E CD64 ( Monócito )/ CD41/CD61 ( Megacariócito ) Cariótipo – Principal indicador prognóstico

Pesquisa molecular ex: PML/RARA (t 15;17), BRC/ABL (t 9;22) * Funções renal e hepática, dosagem de eletrólitos, DHL, ácido úrico e raio X de tórax, ecocardiograma, eletrocardiograna, PPF, sorologias

Avaliação Laboratorial

(5)

Imunofenotipagem

Métodos Diagnósticos em Hematologia

Oncólica

Viable cells Myeloid blasts Myeloid blasts

Myeloid blasts Myeloid blasts Myeloid blasts

Viable cells HLA-DR FITC CD15 FITC

CD7 FITC CD38 FITC CD560 PE C D 1 3 P E C D 4 5 E C D C D 1 1 7 P E C D 1 9 E C D C D 3 3 P E C D 3 4 P C 5

Tratamento de LMA: Quimioterapia 1- Indução Ex: D3A7

2- Consolidação (terapia pós-remissão) * Citarabina em altas doses 3- Manutenção (LMA M3) TMO alogênico :

CTG alto risco, refratários , recidivas

Leucemia Mieloide Aguda

* Ácido transretinoico (ATRA) para LMA M3

Alterações citogenéticas/moleculares de BOM prognóstico:

Inversão do 16 (LMA M4 variante eosinofílica) t(16;16) (LMA M4 variante eosinofílica):CBFB-MYH11 t(8;21) (LMA M2):RUNX1-RUNX1T1 (AML-ETO) t(15;17) (LMA M3): PML-RARA

Gene NMP 1 (na ausência de FLT-3 mutado)

Leucemia Mieloide Aguda

Métodos Diagnósticos em Hematologia

Oncólica

Leucemia Linfoide

Aguda

Infiltração Tecidual

Quadro Clínico

Leucemia Linfoide Aguda

Falência medular Leucostase

Anemia Neutropenia (Infecções) Plaquetopenia (Sangramentos) SNC e pares cranianos Dor óssea Linfonodomegalias Esplenomegalia Hepatomegalia Infiltração testicular Infiltrado Pulmonar Hipóxia AVC

(6)

Leucemia Linfoide Aguda

* Síndrome de Down: LLA (B), LMA (M7)

Diagnóstico Laboratorial

Anemia normocrômica normocítica Leucopenia

Neutropenia Plaquetopenia

Leucocitose: blastos no sangue periférico

Leucemia Linfoide Aguda

Citogenética e Biologia Molecular

Cromossoma Philadelphia (Ph) [t(9;22)] BCR/ABL

Ocorrência de 20% na LLA do adulto Ocorrência de 5% na LLA da criança Associa-se a prognóstico desfavorável

Leucemia Linfoide Aguda

Fenótipo B mais comum que T

Hemograma completo /Coagulograma Mielograma

Imunofenotipagem: Blastos ( CD34 ) OU TdT ( Blastos linfoides ) (Linfócitos T:CD 2, CD 3, CD5, CD7, CD8) (Linfócitos B: CD19, CD22, CD 79) Cariótipo

Pesquisa molecular (PCR): BRC/ABL

* Funções renal e hepática, dosagem de eletrólitos, DHL, ácido úrico e raio X de tórax, ecocardiograma, eletrocardiograna, PPF, sorologias

Avaliação Laboratorial

Leucemia Linfoide Aguda

Quimioterapia

* Corticoide/L asparaginase/ Metotrexate * Quimioterapia intratecal

Imatinibe/ Dasatinibe se BCR/ABL positivo TMO alogênico para os pacientes de alto risco Ex: t (9;22), t (4;11)

Tratamento

(7)

Neoplasias

Mieloproliferativas

Leucemia Mieloide Crônica

Policitemia Vera

Mielofibrose Primária

Trombocitemia Essencial

Neoplasias Mieloproliferativas

Vitamina B12, DHL, ácido úrico Esplenomegalia Fenômenos vasculares na PV, MF e TE

Síndromes Mieloproliferativas

Achados comuns

Leucemia Mieloide

Crônica

Maturação Mieloide

mieloblas to

promielócito mielócito metamielócito bastonete neutrófilo

Maturação Proliferação BCR ABL BCR/ ABL q11) BCR ABL BCR/ ABL q11) BCR ABL BCR/ ABL q11)

(8)

-Proliferação predominantemente do setor granulocítico

-Leucocitose com desvio escalonado para a esquerda (BASOFILIA CARACTERÍSTICA).

-Esplenomegalia/ Hepatomegalia - t(9;22)(Cromossomo Philadelphia)

Gene BCR/ABL

Leucemia Mieloide Crônica

Quadro Clínico

1-Fase crônica (sem tratamento: duração média de 3 anos)

2-Fase acelerada (sem tto: duração de 1 a 1,5 ano) 3- Crise blástica

- LMA (70%) - LLA (30%)

Leucemia Mieloide Crônica

Fase Crônica

- Esplenomegalia que regride com o tratamento - Leucocitose com desvio escalonado

- Basofilia < 20% - Blastos < 10%

- Trombocitose controlada com o tratamento

Critérios Clínicos e Laboratoriais de LMC Fase Acelerada da WHO -Plaquetas < 100.000 não relacionada ao tratamento

-Plaquetas > 1.000.000 não responsiva ao tratamento - Blastos >10% e < 20% no sangue ou medula óssea - Basófilos >= 20% no sangue periférico

- Aumento do baço e da leucocitose a despeito da terapia - Anormalidade citogenética clonal adicional à presença do cromossomo Ph

*A presença de qualquer um dos achados indicados é suficiente para a caracterização da fase acelerada.

Leucemia Mieloide Crônica

Critérios de LMC Fase Blástica

Blastos >= 20%no sangue periférico e/ou M.O Proliferação extramedular de blastos

Diagnóstico

Leucemia Mieloide Crônica

-Fosfatase alcalina de neutrófilos reduzida ou ausente -Vitamina B12 sérica elevada

-LDH elevada -Hiperuricemia

Achados laboratoriais

(9)

LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA

Fosfatase Alcalina Leucocitária

(FAL)

Ausente Elevada

Normal

Leucemia Mieloide Crônica

Escore de Fosfatase Alcalina dos Neutrófilos; o Escore Normal é 20-100

Alta em Baixa em Infecções Leucemia mieloide crônica Gravidez

Policitemia (rubra) vera Mielofibrose

Reação leucemoide

- Hemograma

- Citogenética de medula óssea - t(9;22) - Biologia molecular – BCR/ABL +

Diagnóstico

Leucemia Mieloide Crônica

1- Fase crônica

1ª Linha (SUS): Imatinib 400mg/d

2- Fase Acelerada : Imatinibe 600mg *Quimioterapia

*TMO alogênico

Tratamento (Inibidores de Tirosinoquinases)

Leucemia Mieloide Crônica

Tratamento

3- Crise blástica:

- Quimioterapia (semelhante à da LMA ou LLA) + Imatinibe ou Dasatinibe

- TMO alogênico

4- Intolerantes ou Resistentes ao Imatinibe: Dasatinibe 100 mg/dia (FC) ou 140 mg/dia (FA) ou Nilotinibe 400 mg 2x/dia

Leucemia Mieloide Crônica

Avaliação do Tratamento

Leucemia Mieloide Crônica

Falha

3 meses Sem RHC e/ou Ph + > 95% 6 meses BCR/ABL > 10% e/ou Ph+ > 35% 12 meses BCR/ABL > 1% e/ou Ph+ > 0 Resposta Ótima BCR/ABL ≤ 10% e/ou Ph + ≤ 35% BCR/ABL < 1% e/ou Ph+ 0 BCR/ABL ≤ 0.1%

Fazer citogenética e PCR para BCR/ABL aos 3, 6 e 12 meses do tto. Depois manter PCR trimestralmente. Na falha trocar o inibidor.

(10)

Policitemia Vera

Janus Cell membrane Cytosol Nudeus _gene Receptor EpoR Ligand (Epo) JAK STAT5 Alteração na “stem-cell”

Policitemia Vera

Proliferação dos 3 setores: granulocítico, eritrocítico e megacariocítico

Eritrocitose Leucocitose Trombocitose

Esplenomegalia Etiologia desconhecida

Mutação na Jak-2

Policitemia Vera

Quadro Clínico

- Síndromes Hemorrágicas (25% dos casos) - Prurido após o banho

- Úlcera péptica - HAS - Eritromelalgia Síndrome de Hiperviscosidade - Cefaleia - Tontura - Parestesias - Distúrbios visuais - Zumbido

Fenômenos Tromboembólicos (> 50% dos pacientes)  10%  Síndrome de Budd-Chiari  1/3  AVE

Policitemia Vera

Quadro Clínico

Mulher de 68 anos de idade com Hb 18g/d Fácies pletórica

Policitemia Vera

(11)

Critérios da OMS

Critérios maiores: 1- Hb> 18,5 (H) ou >16,5 (M) ou aumento da massa eritrocitária 2- Mutação JaK 2 V617F Critérios menores:

1- Biópsia de medula óssea compatível 2- Eritropoietina baixa

3- Formação de colônia eritroide endógena in vitro Diagnóstico: 2 maiores + 1 menor

1 maior + 2 menores

Policitemia Vera

Tratamento

Objetivo: manter Ht < 45% para homens e < 43% para mulheres: sobrevida global em 7 anos acima de 80%

1 - Baixo risco: flebotomia (máximo 10% da volemia) + AAS 100 mg/d

volemia: 0,7 ml/Kg (H)0,6 ml/kg (M)

2 - Intermediário: hidroxiureia + AAS 100mg/d ou INFa + AAS 100mg/d

3 - Alto risco: hidroxiureia + AAS 100mg/d

Mielofibrose

Primária

Proliferação de megacariócitos e de granulócitos na medula óssea

Proliferação de fibroblastos e secreção colágena (fibrose reacional) Hematopoese extramedular Esplenomegalia Hepatomegalia Leucoeritroblastose He em lágrima

Mielofibrose Primária

Mielofibrose

Dacriócitos Leucoblastose

Quadro Clínico

Mielofibrose Primária

- Anemia (60% dos casos) - Esplenomegalia (95% dos casos)

- Hepatomegalia (65% dos casos) -

Hipertensão porta e Síndrome de

Budd-Chiari

- Fenômenos hemorrágicos (16%) - 25% assintomáticos

(12)

Esplenomegalia volumosa em paciente com mielofibrose

Quadro Clínico

Mielofibrose

Achados laboratoriais

Mielofibrose

- Aspiração de medula óssea com frequência é “seca” (dry tap)

- Biópsia de medula óssea: fibrose -JAK 2 + em 50% casos -Nos casos de Jak 2 negativos, 80% tem

mutação na calreticulina (CALR) - Leucoeritroblastose + Hemácias em lágrimas

Trombocitemia

Essencial

Trombocitemia Essencial

- Doença mieloproliferativa clonal que envolve primariamente a linhagem megacariocítica - Trombocitose crônica

- Fenômenos hemorrágicos e/ou trombóticos - Pacientes idosos (6-7 décadas de vida) - Jak 2 + em 50% dos casos

Classificação de Trombocitose

Trombocitose reativa

-Doenças infecciosas ou inflamatórias -Neoplasias

-Anemia ferropriva, anemia hemolítica, hemorragia aguda -Esplenectomia

Trombocitose clonal

-Trombocitemia essencial -Policitemia vera -Mielofibrose Primária -Leucemia mieloide crônica

-Síndromes mielodisplásicas: sindrome

5q-Trombocitemia Essencial

Quadro Clínico

Trombocitemia Essencial

-Mais de 50% dos pacientes são assintomáticos -Sintomas microcirculatórios (cefaleia, distúrbios visuais, auditivos, Raynaud, eritromelalgia)

-Fenômenos trombóticos (AIT, isquemia digital) -Fenômenos hemorrágicos (mucosas, TGI) -Esplenomegalia em 50% dos casos -Hepatomegalia em 15% a 20%

(13)

Questões

SUS-SP – Clínica Médica – 2010

Em um paciente com elevação significativa de hemoglobina e hematócrito o diagnóstico de policitemia vera será mais provável na presença de achados clínicos e laboratoriais relacionados à doença, tais como os citados abaixo, EXCETO a) eritropoietina normal ou elevada

b) esplenomegalia

c) disestesia e eritema de extremidades d) trombocitose persistente

e) elevação de fosfatase alcalina de leucócitos

PUC-RS - Clínica Médica - 2014

Homem, 65 anos, queixa-se de desconforto abdominal, astenia, febrícula e sudorese noturna iniciados há três meses. Ao exame fisico, o baço é palpável na cicatriz umbilical, endurecido e de superficie irregular. Hemograma: Hemoglobina 8g/dL, VCM 100, presença de hemácias em gota, anisocitose, poiquilocitose, 16.000 leucócitos/mm³, blastos 2%, promielócitos 2%, mielócitos 3%, metamielócitos 6%, bastonados 10%, segmentados 40%, eosinófilos 1%, basófilos 0, monócitos 3%, linfócitos 33%. Eritroblastos 1/100 leucócitos. Plaquetas 500.000/mm³.

Qual o diagnóstico mais provável?

a) mielofibrose

b) trombocitemia essencial c) leucemia mieloide aguda d) leucemia linfocítica aguda

e) neoplasia metastática em medula óssea

UFPR – 2013

Paciente do sexo masculino, 50 anos, foi submetido a exame periódico na empresa onde trabalha e o hemograma evidenciava: Hb 11,0 g/dL, leucócitos 120.000/mm³ (basófilos 5%, eosinófilos 2%, blastos 2%, mielócitos 5%, metamielócitos 15%, bastões 10%, segmentados 61%) e plaquetas 500.000/mm³. Ao exame físico, o paciente apresentava esplenomegalia a 10 cm do rebordo costal esquerdo. Considerando o diagnóstico mais provável, assinale a alternativa correta.

a) O transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas é o

tratamento de escolha para esse paciente.

b) A doença em questão encontra-se em fase acelerada.

c) Imunofenotipagem de medula óssea deve ser realizada em todos os

pacientes.

d) A fosfatase alcalina dos leucócitos deve estar alta.

e) Os inibidores de tirosinoquinase devem ser utilizados no tratamento

inicial desse paciente, e a monitoração dos exames de cariótipo e moleculares levará à definição se este será o tratamento definitivo.

Paciente de 50 anos vai ao ambulatório de clínica médica por uma história recente de prurido quando toma banho. Ele tem história prévia de saúde excelente, fumante ocasional, não faz uso de medicamentos e ingere dieta saudável. No exame físico, tem face pletórica, baço palpável e satura em ar ambiente 99%. Apresenta hematócrito de 61% (sendo que há 5 anos era de 44,5%), vcm = 79 fL, leucócitos 11.000/mL, plaquetas 650.000/mL, sangue oculto nas fezes negativo. Os estudos bioquímicos eram normais exceto pela concentração de ferritina baixa. O diagnóstico mais provável é

a) síndrome de Kastelman b) policitemia vera

c) eritrocitose secundária ao tabagismo d) eritrocitose relativa

e) síndrome mielodisplásica

UNIFESP – R1 – 2011

_{ALBERT EINSTEIN – 2013}

Homem de 35 anos é internado por astenia associada a esplenomegalia. O hematócrito é de 18%, plaquetas de 23.000/mL e há a presença do cromossoma Philadelphia, É provável que o número de leucócitos, o nível sérico de vitamina B12 e a fosfatase alcalina leucocitária estejam, respectivamente,

a) aumentado, aumentado e aumentada b) diminuído, diminuído e aumentada c) aumentado, diminuído e aumentada d) diminuído, aumentado e diminuída e) aumentado, aumentado e diminuída

(14)

Hemostasia

•Endotélio vascular •Plaquetas •Cascata da Coagulação •Fibrinólise

Hemostasia

Atividade

anticoagulante pró-coagulanteAtividade

1-Formação do trombo plaquetário 2-Propagação da cascata da coagulação 3-Finalização por mecanismos antitrombóticos 4-Remoção do coágulo por fibrinólise

Etapas: Lesão vascular Vasocontrição Reação de liberação de plaquetas Agregação plaquetária Fusão plaquetária Cascata da coagulação Tampão hemostático estável Redução do fluxo sanguíneo Exposição do colágeno Fator tissular Fosfolípide plaquetário Serotonina

Tromboxane A2, ADP

Tampão hemostático primário Trombina Fibrina

Hemostasia Primária

Plaquetas

Von Willebrand

Hemostasia primária: Plaquetas

Plaquetas

Replicação nuclear sincronizada endomitótica Granulação citoplasmática Plaquetas

(15)

Plaquetas

Grânulo denso elêtrônico: nucleotídeos (aDP), Ca++ serotonina Grânulo alfa específico: fator de crescimento, fribrinogênio, fator V, VWF, fibronectina, (PF4), trombospondina Glicogênio Glicocálix

Mitocôndria Sistema tubular

denso Membrana Plasmática Sistema canalicular aberto Fosfolipídeo plaquetário Filamenos submembranosos (proteína contrátil plaquetária) Microtúbulos

Glândula Alfa Glicogênio

Glândula Denso Mitocôndria Ativação Trombo Plaquetário Agregação Adesão Plaqueta Plaqueta Plaqueta

Manifestações Clínicas das Anormalidades Plaquetárias e Fator de Von Willebrand

Petéquias Púrpura

Sangramentos suaves a moderados pelas mucosas - Gastrointestinais

- Geniturinárias - Pulmonares - Epistaxe

História de equimoses facilmente provocadas/espontâneas Sangramento gengival frequente à escovação dos dentes

Distúrbios da Hemostasia Primária

Hemostasia Secundária

Cascata da Coagulação

INTRINSIC SYSTEM EXTRINSIC SYSTEM

THE COAGULATION SYSTEM

PRIMARY HEMOSTASIS SECONDARY HEMOSTASIS

Surface contact Tissue factor

PF-3 Ca++ Vlla Xlla Xla lXa Xa Lla (Thrombin) la (Fribrin) Xllla PF-3 Ca++ V PF-3 Ca++ VIII Xll Xl IX X II XIII I VII

(16)

Hemostasia

Hemostasia secundária: Sistema de Coagulação

Via intrínseca (Fatores XII, XI, IX e VIII) - TTPA Cininogênio de alto peso molecular, Pré-calicreína

Via extrínseca (fatores VII e Fator Tecidual) - TP

Via comum (X, V, II, I e XIII)

* Fatores Vitamina K dependentes: II, VII, IX, X Proteínas C e S Xa PAt Xa X FT FT Fibroblastos ou monócitos VIIIa Fibrinogênio Fibrina XI XIa Plaqueta Plaqueta ativada V Va VIII:C / vWF + vWF VIIIa IX Xa X Va IXa PAt IXa VIIa VIIa Va IIa II II IIa

Modelo fisiológico da cascata de coagulação F XIII Xa TFPI Xai Xa Fibroblastos ou monócitos VIIIa Fibrinogênio Fibrina XI XIa Plaqueta ativada V Va VIII:C / vWF + vWF VIIIa IX Xa X Va IXa Va IIa II II IIa Endotélio TM IIa PC PCa PAt PCa PS Endotélio Hep AT FT VIIa TFPI VIAS INIBITÓRIAS •TFPI •PC •PS •APC-FV Leiden •AT Novos anticoagulantes

Rivaroxaban (xarelto - VO): inibidor direto do fator Xa TEP/TVP/Profilaxia pós operatório ortopédico/ FA

Dabigatran (pradaxa –VO): inibe trombina

Profilaxia de AVC na FA/ Profilaxia pós operatório ortopédico

Fondaparinux (arixtra- SC): inibidor do fator Xa via ATIII Profilaxia pós operatório ortopédico

AT PC/PS Plasmina TFPI

Avaliação Laboratorial

Plaquetometria

Tempo de sangramento ou teste de Duck/ PFA-100 TTPA

Tempo de protrombina (TP) e atividade - INR Tempo de Trombina (TT)

Dosagem de fibrinogênio plasmático D-dímero

(17)

Inibidor Adquirido do FVIII

(18)

Esplenomegalia Citopenia periférica Reticulocitose M.O hipercelular Cura pela esplenectomia

Hiperesplenismo

Trombocitopenia

Induzida por Drogas

Trombocitopenia Induzida por Drogas

Drogas que podem causar Trombocitopenia

Abiximab Etanol

Acetaminofeno Furosemida

Ácido valpróico Heparina

Alfa metildopa Heroína

Antibióticos betalactâmicos Ibuprofeno

Carbamazepina Indometacina Cimetidina Interferons Cloroquina Noraminopìrina Clortalidona Penicilamina Clortiazina Penicilinas Clozapina Quìnidina/Quinino Cocaína Ranitidina

Difenil-hidantoína Sais de ouro

Digítoxina Sulfas

Trombocitopenia Induzida por Drogas

HIT: Trombocitopenia Induzida pela Heparina (Síndrome do trombo branco)

Produção de anticorpos contra o complexo Heparina-fator plaquetátio 4 (FP4) IgG-heparina-FP4-receptor FC plaquetário Ativação plaquetária trombocitopenia Hipercoabilidade-Trombose venosa e arterial

Ocorre entre 5 a 14 dias do uso da heparina

HIT

Resolução da plaquetopenia em 3 a 7 dias da suspensão da heparina

Mais comum com uso de heparina não fracionada Tratamento: suspender heparina; na vigência de trombose: inibidores diretos da trombina (ex: argatroban, lepirudina), fondaparinux

(19)

Púrpura

Trombocitopênica

Idiopática

(PTI)

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Doença autoimune (Ac IgG e IgM) Remoção prematura pelo baço e fígado Formas clínicas: Aguda e Crônica

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

PTI Aguda

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Pico de incidência: 2-6 anos de idade

Exposição a agentes infecciosos e pós-vacinação Trombocitopenia < 6 meses

Quadro clínico benigno

Resolução espontânea em 80% dos casos

PTI Crônica

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Adultos, predominância feminina

Não há associações com agentes infecciosos Início insidioso, evolução mais grave Remissão espontânea incomum Episódios recorrentes de sangramento

PTI - Diagnóstico Complementar

-Plaquetopenia -Macroplaquetas

-M.O : Hiperplasia megacariocítica

OBS: Normo ou Hipoplasia se anticorpos antimegacariócitos estiverem presentes

-Identificação de anticorpos não é fundamental

(20)

Na vigência de sangramento por plaquetopenia

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

-Transfusão de Plaquetas: 1 unidade/10kg de peso -Metilprednisolona (1g/d por 1 a 3 dias)

-Imunoglobulina Humana (1g/Kd/d por 2 a 3 dias) -Vincristina

-Fator VIIa Tratamento

-1ª linha: corticoide (prednisona 1mg/kg/dia)

-Refratários a CE: esplenectomia, rituximab, colchicina, ciclofosfamida, danazol, vincristina

Plaquetopenia

Microangiopática

Síndromes Plaquetopênicas Microangiopáticas

- Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) - Síndrome hemoliticourêmica (SHU) - Síndrome HELLP

Púrpura

Trombocitopênica

Trombótica

Deficiência de ADAMTS 13

Multímeros de Von Willebrand de alto peso molecular Ativação e agregação plaquetária na microcirculação

Trombo plaquetário Plaquetopenia Isquemia tecidual Anemia hemolítica microangiopática Esquizócitos Rim _SNC

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

NORMAL

ADAMTS13 Platelet Von Willebrand

Factor

ADAMTS13 DEFICIENCY

Blood flow Blood flow

(21)

Características: 1 – Plaquetopenia

2 - Anemia Hemolítica Microangiopática (esquizócitos) 3 - Alterações neurológicas

4 - Função Renal diminuída 5 – Febre

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

Condições associadas ou Predisponentes: Doenças virais prévias

HIV Drogas Gravidez

Doenças Autoimunes

* Familiar

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

Achados laboratoriais Trombocitopenia

Anemia hemolítica com esquizócitos (Coombs negativo) Elevação de escórias nitrogenadas

TP e TTPA normais

Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

Não transfundir plaquetas

Síndrome Hemolítica

Urêmica

Lesão endotelial por toxinas

Ativação e agregação plaquetária, ativação da coagulação na microcirculação Trombo plaquetário e de fibrina Plaquetopenia _Isquemia

tecidual Anemia hemolíticamicroangiopática

Esquizócitos SNC _RIM

Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU)

(22)

Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU)

Etiologias:

E. coli produtora de verotoxina (0157:H7) Shigella ( toxina Shiga)

S. Aureus

Infecções virais Ciclosporina A Tracolimus Cocaína

Características da Púrpura Trombocitopênica Trombótica e da Síndrome Hemolítico-Urêmica PTT SHU Epidemiologia Terceira década Mulheres > homens Sem pródromos Recorrência freqüente Crianças < 3 anos Mulheres = homens Pródromos presentes Recorrência rara Quadro clínico Neurológico Trombocitopenia Anemia hemolítica Alteração renal Febre

Insuficiência renal aguda trombocitopenia Anemia hemolítica Neurológico raro Febre rara

Fisiopatologia Deficiência metalo-protease

(ADAMTS 13)

Verotoxina Drogas

ADAMTS 13 normal

Tratamento Plasmaférese_Corticóide Diálise_{Suporte clínico}

Síndrome HELLP

Anemia hemolítica microangiopática Elevação das enzimas hepáticas Plaquetopenia

Fim no segundo ou no terceiro trimestre

Sinais de pré-eclâmpsia (HAS, Proteinúria, Edema)

* O tratamento desta condição constitui o uso de corticóides e interrupção da gravidez.

Síndrome HELLP

Questões

Uma paciente de 42 anos é admitida em um hospital, em função de estado confusional agudo e febre. Cerca de 30 minutos após, a paciente evolui com crises convulsivas tonicoclônicas generalizadas, recuperando o nível de consciência após cerca de três minutos do término das convulsões. À investigação laboratorial, a paciente apresenta evidências de hemólise microangiopática, trombocitopenia e leve disfunção renal (creatinina = 2,3 mg/dl). É solicitada a dosagem do nível de atividade sanguínea de ADAMTS13, bem como a pesquisa de anticorpos contra essa metaloprotease, considerando-se como provável o diagnóstico de:

a) coagulação intravascular disseminada b) púrpura trombótico-trombocitopênica c) síndrome hemolítico-urêmica d) trombocitemia essencial

(23)

Mulher de 42 anos deverá ser submetida a cirurgia eletiva de colecistectomia. Nega história pessoal e familiar de sangramento. Os exames pré-operatórios mostraram: RNI = 1,02 (normal até 1,2); TTPA = 2,59 (normal até 1,25); TTPA com adição de plasma normal = 1,05. Assinale o teste que permite prosseguir de forma correta a investigação.

a) dosagem de fator II da coagulação b) dosagem de fator XII da coagulação c) dosagem de fator XIII da coagulação

d) pesquisa de inibidor da coagulação dependente de fosfolípide e) dosagem de fator V da coagulação

UNIFESP – 2010

SES-CE 2009

Paciente de 50 anos, previamente sadia, é internada por febre e aparecimento de equimoses em todo o corpo há 2 dias. Os exames de admissão evidenciam Hb = 9,1, discreta leucocitose, plaquetas 15.000, presença de numerosos esquizócitos no esfregaço periférico, LDH = 1.500 e creatinina = 2,3 mg/dL. Considerando o provável diagnóstico desta paciente, assinale a opção que representa a terapia mais apropriada para este caso.

a) plasmaférese com infusão de albumina b) infusão de plasma fresco congelado

c) plasmaférese com infusão de colóide sintético d) infusão de corticóide em dose imunossupressora e) plasmaférese com infusão de plasma fresco congelado

UFSC – R1 -2012

Pré-escolar, 6 anos de idade, feminina, apresenta manchas na pele há 5 dias. Nega outros sintomas. Teve diarreia por 5 dias, há 15 dias. Ao exame físico, está afebril, o estado geral é bom e se observam pequenas áreas de hemorragia gengival, petéquias e equimoses principalmente nos membros inferiores, porém distribuídas por todo o corpo. O hemograma mostra 15.000 plaquetas, série branca normal e Hb 12 g/dL. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL para o caso.

a) síndrome hemoliticourêmico b) púrpura trombocitopênica idiopática c) púrpura anafilactoide

d) leucemia linfocítica aguda e) síndrome de Stevens-Johnsons

ALBERT EINSTEIN – 2013

Um menino com 3 anos de idade é internado na Unidade de Terapia Intensiva em insuficiência renal aguda, após início de palidez, irritabilidade e fraqueza. Entre as alterações de exames laboratoriais observavam-se anemia intensa, com Hb de 6 g/dL, com presença de hemácias fragmentadas e trombocitopenia e leucocitose. Apresentara quadro de diarreia há 8 dias. A principal hipótese para esta criança e o principal agente infeccioso envolvido são:

a) síndrome hemolítico-urêmica − Escherichia coli O157:H7 b) púrpura trombocitopênica trombótica – Shigella dysenteriae c) síndrome hemolítico-urêmica − Salmonella enterica

d) púrpura trombocitopênica trombótica – Escherichia coli O55:H7 e) púrpura trombocitopênica trombótica – Salmonella enterica

Sabendo que o denominador comum dos casos abaixo é a existência de plaquetopenia abaixo de 20.000, cite a hipótese diagnóstica mais provável e a conduta em cada caso:

I – Homem, 32 anos, com confusão mental, hemiparesia e esquizócitos em sangue periférico

II – Mulher, 26 anos, com equimoses e epistaxe, exame físico inalterado e restante do hemograma normal III – Mulher, 56 anos, com febre, queda do estado geral e

hemograma com blastos e coagulopatia

IV – Homem, 22 anos, com equimoses e pancitopenia sem células anômalas, sem organomelia e DHL normal