Family Profile
Participant Transfer Form (PTF) Packet
The PTF must be completed with participants who transfer from another Healthy Families Program to ensure the new program has the most up to date information. The forms must be completed within the first four home visits or within 6 weeks of enrollment at the new program. The forms in this packet contain two tiers of questions. First tier questions are in bold lettering; staff must ask participants every first question. Participants may decline to answer any question. Second tier questions are not in bold print, and staff must make every attempt to ask these questions.
Included in this packet: 1. My View Update
My View Update is a self-administered depression screen. Home visitors should provide this form to each parent to complete independently or with support from the home visitor, if needed. It can be completed by participants on paper or, for
automatic scoring and entry into PDS, completed by participants using online forms. 2. Participant Transfer Form (PTF)
INFORMAÇÃO DO(S) PARTICIPANTE(S):
1. Nome do participante: __________________________ 2.Data de nascimento: ________ 3. Sexo:____
Nome do “Co-parent”: ________________________ Data de nascimento: _________ Sexo:____ 4. Endereço: _____________________________________________________________________
5. Telefone: _______________________________________________________________________
6. Nome do bebê:________________________ 7. Idade do bebê (ou data estimada do parto):___________
NOS PROGRAMAS ANTERIORES DO HEALTHY FAMILIES:
O Healthy Families oferece serviços parecidos em todo o estado, mas cada programa tem suas próprias características. Gostaria de saber mais sobre a sua experiência anterior com o Healthy Families para poder ajudá-lo melhor com as suas necessidades.
8. Em que tipo de serviços participou no programa anterior do Healthy Families? Participante: “Co-parent”:
9. O que gostou desses serviços?
Participante: “Co-parent”:
10. Se tivesse a oportunidade de gerenciar este programa do Healthy Families, o que manteria igual?
11. Se tivesse a oportunidade de gerenciar este programa do Healthy Families, o que mudaria? Participante: “Co-parent”:
AMBIENTE EM CASA:
A mudança de uma cidade a outra pode trazer muitas mudanças. Gostaria de saber mais sobre o que mudou para a sua família para ter certeza que você receba os melhores serviços possíveis.
12. Pode me contar os motivos pelos quais se mudou para cá? Participante: “Co-parent”:
13. Quem mora com você agora?
Participante: “Co-parent”:
14. Com que tipo de transporte você conta?
Participante: “Co-parent”: Tenho carteira de motorista
Caminho
Tenho carro próprio
Transporte público (ônibus, metrô, etc.)
Transporte da família
Não tenho transporte confiável Transporte com amigos
Outro___________________________
Tenho carteira de motorista Caminho
Tenho carro próprio
Transporte público (ônibus, metrô, etc.)
Transporte da família
Não tenho transporte confiável Transporte com amigos
15. Com essa mudança recente, quem cuida do bebê? Participante: “Co-parent”:
APOIO SOCIAL:
16. Com essa mudança recente, na nova comunidade você tem amigos ou familiares com crianças da mesma idade das suas?
Participante:
NÃO SIM
“Co-parent”:
NÃO SIM
17. Com essa mudança recente, você se mantém em contato com a sua família? Participante: NÃO SIM Se sim, quem? “Co-parent”: NÃO SIM Se sim, quem?
18. Com essa mudança recente, a quem procura se tiver perguntas ou preocupações sobre a criação do seu filho?
Participante: “Co-parent”: Própria mãe Próprio pai Própria madrasta Próprio padrasto Outros parentes Pai do bebê Pediatra Amigos(as)
Outro profissional de saúde Avôs Cuidador de crianças Própria mãe Próprio pai Própria madrasta Próprio padrasto Outros parentes Mãe do bebê Pediatra Amigos(as)
Outro profissional de saúde Avôs
BENEFÍCIOS E APOIO:
Gostaria de ter certeza que você e sua família recebem todos os serviços e benefícios que precisam. Para isso, vou fazer-lhe algumas perguntas sobre serviços que recebe agora, ou que recebia antes.
19. Recebe algum serviço ou benefício de ajuda? (selecione todas as opções correspondentes) Participante: “Co-parent”:
Programa de intervenção precoce Serviços de proteção do DCF (para pais) Serviços de proteção do DCF (para a criança)
Creche subsidiada/TPCC
Programa para adolescentes (Teen
Living Program)
Programa para pais jovens/DTA Programa de apoio para pais jovens/DCF
Serviços de enfermagem na comunidade/VNA
Ajudante para pais ou mães MA. Centro para Famílias/CFCE Programa FOR Families (para famílias sem abrigo)
Cupons alimentares (food
stamps)/SNAP
Apoio para crianças (child
support)/Receita Federal SSI/SSDI TANF/DTA Moradia seção 8 WIC Outro _______________________
Programa de intervenção precoce Serviços de proteção do DCF (para pais) Serviços de proteção do DCF (para a criança)
Creche subsidiada/TPCC
Programa para adolescentes (Teen
Living Program)
Programa para pais jovens/DTA Programa de apoio para pais jovens/DCF
Serviços de enfermagem na comunidade/VNA
Ajudante para pais ou mães MA. Centro para Famílias/CFCE Programa FOR Families (para famílias sem abrigo)
Cupons alimentares (food
stamps)/SNAP
Apoio para crianças (child
support)/Receita Federal SSI/SSDI TANF/DTA Moradia seção 8 WIC Outro _____________________________
20. Recebeu algum serviço ou benefício que o ajudou antes, mas deixou de receber? Participante:
Sim Não
Se sim, quais serviços ou benefícios?
“Co-parent”:
Sim Não
Se sim, quais serviços ou benefícios?
21. Se quiser continuar a receber esses serviços, precisa de ajuda para transferi-los agora que se mudou?
Participante: “Co-parent”:
Desde que se mudou, houve alguma mudança em algum dos seguintes tópicos? 22. Arranjos financeiros
Participante: “Co-parent”:
23. Educação e/ou emprego
Participante: “Co-parent”:
24. Uso de tabaco ou drogas
25. Outros
Participante: “Co-parent”:
SUA SAÚDE E A DA SUA FAMÍLIA: Bebê:
26. Desde que se mudou, já escolheu um pediatra para o seu filho? Sim Não
Se escolheu, informação de contato:
NOME: ENDEREÇO: TELEFONE:
Última consulta: ____________ Motivo da consulta_________________________________
Próxima consulta ____________
27. Sente-se satisfeito(a) com o atendimento que o seu bebê recebe?
Participante:
Sim Não
Se respondeu que não, explique:
“Co-parent”: Sim Não
Se respondeu que não, explique:
28. O seu bebê tem seguro de saúde? Sim Não
Se sim, nome do seguro de saúde:
Provedor do Mass Health? Sim Não
29. Desde que se mudou, o seu bebê teve alguma doença, lesão ou problema de saúde? Sim Não
30. Consultou um profissional de saúde por causa disso? Sim Não
Se não consultou, por que não?
31. Como está a saúde do bebê agora?
Pai ou mãe:
32. Como você descreveria a sua saúde?
Participante: “Co-parent”:
33. Tem alguma doença, lesão ou problema de saúde? Sim Não
Se respondeu que sim, explique.
Participante: “Co-parent”:
34. Você tem um profissional de saúde para consultas de rotina?
Participante: Sim Não
Se tem, informação de contato:
“Co-parent”:
Sim Não
Se não, você tem acesso a atendimento médico?
Participante: “Co-parent”:
35. Sente-se satisfeito(a) com o atendimento médico que recebe?
Participante: “Co-parent”:
Sim Não
Se respondeu que não, explique:
Sim Não
Se respondeu que não, explique:
36. Você tem seguro de saúde?
Participante: Sim Não
Se sim, nome do seguro de saúde:
Provedor do Mass Health? Sim Não
“Co-parent”:
Sim Não
Se sim, nome do seguro de saúde:
Provedor do Mass Health? Sim
PARA TERMINAR
37. O que posso fazer para que a transição do outro programa do Healthy Families seja mais fácil para você e sua família?
Participante: “Co-parent”:
38. Que expectativas você tem de mim, como seu novo visitante a domicílio? Participante: “Co-parent”:
39. Tem alguma outra coisa sobre o que queira falar hoje? Participante: “Co-parent”:
Sei que falamos de muitas coisas. Agradeço muito que tenha tirado o tempo para conversar comigo Será um prazer voltar a te ver, e ao teu filho, da próxima vez!
