INTRODUÇÃO
Estudos recentes na medicina periodontal suge-rem a associação entre a doença periodontal e cer-tas desordens sistêmicas como a pneumonia. Suge-rem ainda que a cavidade oral pode desempenhar um importante papel nas infecções adquiridas em hospitais e asilos, especialmente infecções do trato respiratório (FOURRIER et al, 2000; TERPENNING et al, 2001; GARCIA, 2005).
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar causada por diferentes tipos de agentes etiológicos, incluindo bactérias, vírus e fungos. A in-fecção resulta do desequilíbrio entre os mecanismos imunitários e o patógeno e pode se constituir numa causa de significativa morbidade e mortalidade, es-pecialmente em indivíduos idosos e/ou imunocomprometidos, considerando-se também como significante causa de morbidade em pacien-tes de todas as idades (SCANNAPIECO & MYLOTTE, 1996). A pneumonia pode ser classificada como ad-quirida na comunidade ou nos hospitais, estas últi-mas também conhecidas como infecções nosocomiais (SCANNAPIECO, 2005).
A pneumonia bacteriana em adultos é o resul-tado da aspiração da flora orofaringeal para dentro do trato respiratório inferior e uma falha nos
meca-A DOENÇmeca-A PERIODONTmeca-AL COMO Fmeca-ATOR DE RISCO
PARA A PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO – REVISÃO DE
LITERATURA
Periodontal disease as a risk factor for the aspiration pneumonia
Marisabel Patarroyo1, Patrícia Furtado Gonçalves2, Olga Dumont Flecha3RESUMO
A presente revisão analisou os fatores etiológicos da pneumonia, relacionando-os com o acúmulo de biofilme dental, principal fator etiológico da doença periodontal. A pneumonia bacteriana é o resultado da aspiração da flora da orofaringe para o trato respiratório inferior devido a uma falha nos mecanismos de defesa. A colonização do biofilme dental por patógenos aeróbios pode ter um papel muito importante como reservatório de microrganismos causa-dores da pneumonia por aspiração. A falta de cuidados orais aumenta o risco para pneumonia, que tem sido documen-tada não só em pacientes idosos como também em paci-entes mantidos em UTIs. Estes cuidados têm um papel sig-nificativo na redução do número de potenciais patógenos respiratórios presentes na boca e possivelmente na prevalência da pneumonia por aspiração.
UNITERMOS:
1 Especialista em Periodontia pela UFVJM- Diamantina
2 Professora Adjunta de Periodontia da UFVJM – Diamantina
3 Professora Adjunta de Periodontia da UFVJM- Diamantina
Recebimento:12/02/08 - Correção:20/03/08 - Aceite:18/04/08
Doença periodontal; pneumonia por aspiração; microbiologia periodontal; tratamento periodontal. R Periodontia 2008; 18:24-30.
nismos de defesa para eliminar a contaminação bacteriana, a qual multiplica-se e causa a infecção pulmonar (SCANNAPIECO & MYLOTTE, 1996). Então, dentro deste contexto, KHAN et al (2003) afirmam que a doença periodontal deve ser considerada um problema em desta-que.
A doença periodontal é uma infecção multifatorial, induzida por um complexo bacteriano que interage com os tecidos e células do hospedeiro causando a liberação de um amplo espectro de citocinas, quimiocinas e mediadores in-flamatórios, alguns dos quais levam à destruição de estrutu-ras periodontais, incluindo os tecidos que suportam o den-te, osso alveolar e ligamento periodontal. O gatilho para o início da doença é a presença do biofilme microbiano com-plexo, que coloniza as regiões do sulco gengival entre a su-perfície dental e as margens gengivais, através de interações de adesão específicas e acúmulo devido a alterações arquiteturais no sulco, como perda de aderência e formação de bolsa (HOLT & EBERSOLE, 2005).
A cavidade bucal pode abrigar mais de 700 espécies bacterianas. Entretanto, o acúmulo do biofilme sobre as su-perfícies dentárias pode alterar essa flora bacteriana oral, atu-ando como reservatório de patógenos respiratórios, o que aumenta ainda mais o risco de pneumonia por aspiração em pessoas susceptíveis (SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005).
Através de uma revisão de literatura, o presente artigo tem como finalidade abordar a relação entre a doença periodontal como fator de risco para a pneumonia por aspi-ração e a presença do biofilme dental como potencial nicho de microrganismos causadores de infecções pulmonares. REVISÃO DE LITERATURA
Como relatado por SCANNAPIECO & MYLOTTE (1996), a pneumonia bacteriana em adultos pode resultar da aspi-ração da flora orofaringeal somada à falha dos mecanismos de defesa para eliminar a contaminação.
Indivíduos sadios aspiram, freqüentemente, pequenas quantidades de secreções orofaríngeas, principalmente du-rante o sono. No entanto, muitos desses eventos de aspira-ção são pequenos, causam poucos sintomas e raramente resultam em infecções do trato respiratório (DRINKA & CRNICH, 2005).
Normalmente, o trato respiratório é capaz de se defen-der dessas invasões através de mecanismos diretos ou indi-retos, tais como: barreiras anatômicas (glote e laringe); refle-xo da tosse que ajuda a expelir as partículas inaladas; o flurefle-xo salivar que lava as super fícies epiteliais; secreções traqueobronquiais; estruturas mucociliares que retêm
microorganismos para serem expelidos através da nasofaringe ou enviados à orofaringe para serem eliminados pela salivação; imunidade humoral e celular e um duplo sistema fagocítico constituído pelos macrófagos alveolares e os neutrófilos (GARCIA, 2005).
Porém, indivíduos com desordens neurológicas, idosos e pacientes hospitalizados constituem um grupo de risco para a pneumonia por aspiração, visto que nestes indivídu-os o reflexo da tindivídu-osse, a capacidade de expectoração e as barreiras imunológicas estão deficientes (DRINKA & CRNICH, 2005).
Várias vias de acesso dos microorganismos para o trato respiratório têm sido descritas, tais como: inoculação direta por aspiração, inalação de aerossóis infectados, dissemina-ção hematógena e extensão da infecdissemina-ção de áreas adjacen-tes. Destas, a aspiração de microorganismos da cavidade bucal e orofaringe é a via mais comum de infecção, signifi-cando então que a microbiota oral tem papel primordial na etiologia das infecções pulmonares (TUNES & RAPP, 1999; SCANNAPIECO & MYLOTTE, 1996; FOURRIER et al, 1998; SCANNAPIECO, 2005).
Segundo DRINKA & CRNICH (2005), a síndrome de pneu-monia por aspiração é um processo infeccioso secundário à disfagia orofaringeal, com inalação de bactérias periodontais ou colonizadoras da orofaringe. Estas pneumonias também podem ser causadas por regurgitação de material gástrico infectado.
Dado que a colonização da mucosa faringeana por patógenos respiratórios parece ser um fenômeno transitó-rio; sugere-se que o biofilme dental possa ser vir como reser vatório destes patógenos, principalmente naqueles pacientes com alto risco e higiene bucal pobre (EL-SOLH et al, 2004).
Quatro mecanismos têm sido sugeridos para explicar o papel das bactérias orais na patogênese das doenças respi-ratórias (SCANNAPIECO, 2005):
1) Os organismos que vivem no biofilme dental podem ser liberados na saliva e pequenas gotículas podem ser aspi-radas nos pulmões. Normalmente os mecanismos de defe-sa pulmonar previnem a infecção. Entretanto, a colonização do trato respiratório inferior pode ocorrer se o sistema imu-ne está deprimido ou comprometido, se um patógeno viru-lento, pouco usual, é aspirado ou se um grande número destes é aspirado simultaneamente.
2) A ação das enzimas bacterianas sobre as células epiteliais da mucosa oral pode promover a colonização de patógenos respiratórios. Normalmente, moléculas sobre a superfície epitelial inibem a adesão bacteriana, porém enzimas liberadas por essas bactérias podem degradar
es-sas moléculas. Ainda, a deficiente higiene bucal resulta em maior atividade enzimática, que pode lesar a superfície das células epiteliais e aumentar a susceptibilidade para a colo-nização de patógenos.
3) As enzimas bacterianas podem reduzir a proteção contra a colonização promovida pelas secreções mucosas. Proteínas presentes nestas secreções se ligam às bactérias invasoras, inibindo a adesão às células epiteliais e promo-vendo a sua eliminação. Entretanto, enzimas bacterianas podem modificar essas proteínas protetoras, facilitando des-ta forma a colonização por patógenos invasores.
4) As citocinas podem contribuir para a colonização do epitélio respiratório. Na periodontite há liberação de citocinas que podem induzir alterações sobre a superfície celular. Es-tes mediadores inflamatórios podem recrutar neutrófilos para o local da inflamação, os quais liberam proteases e radicais livres de oxigênio que também lesam o epitélio. Assim, o efeito destas ações pode aumentar a susceptibilidade do tecido para a colonização bacteriana. A contaminação do epitélio respiratório pelas citocinas liberadas oralmente ou a liberação de citocinas pelo próprio epitélio respiratório como resposta ao contato com patógenos orais pode promover a infecção respiratória.
A presença de P. gingivalis, um importante anaeróbio Gram-negativo no biofilme supragengival, associa a coloni-zação oral por patógenos periodontais com o risco de pneu-monia por aspiração. P. gingivalis e vários outros patógenos periodontais são organismos proteolíticos capazes de degra-dar a fibronectina. Isto levou à hipótese que a atividade proteolítica das bactérias periodontopatógenas podia alte-rar a superfície das células epiteliais da mucosa oral, com-prometendo a barreira protetora e permitindo assim a colo-nização secundária da mucosa oral com potenciais patógenos respiratórios (TERPENNING et al, 2001), o que mais uma vez suporta a idéia da importância da doença periodontal como fator de risco para a pneumonia por aspi-ração. Essas enzimas proteolíticas podem alterar as caracte-rísticas da mucosa oral e aumentar a colonização por bacté-rias patogênicas (PIHLSTROM et al, 2005).
Vários estudos têm sido realizados a fim de constatar evidências que ligam a doença periodontal e a pneumonia por aspiração. O primeiro estudo relacionando o risco de pneumonia com a falta de cuidados odontológicos foi reali-zado em 1992 por SCANNAPIECO et al. Eles estudaram 34 pacientes internados em UTIs, que foram comparados com 25 pacientes tratados numa escola de odontologia e não mantidos em UTIs. Em 62% dos pacientes internados nas UTIs à época da admissão, o biofilme dental estava coloni-zado por patógenos aeróbios se comparado com 16% nos
pacientes não internados. Neste estudo, a quantidade do biofilme dental era maior nos pacientes mantidos nas UTIs, embora não tenha sido correlacionada com a colonização bacteriana e nem com a ocorrência de infecções nosocomiais (FOURRIER et al., 2000).
Em 1997, MOJON et al., realizaram um estudo longitu-dinal entre março de 1993 e março de 1995, sobre a associ-ação entre saúde bucal, saúde geral, estado nutricional e incidência de infecções bronco-pulmonares. A amostra era composta por 302 residentes de um asilo, cuja média de idade era de 85 anos e todos os participantes possuíam al-gum tipo de comprometimento motor ou neurológico. Du-rante o estudo morreram 64 indivíduos, sendo que 26 deles (41%) haviam recebido antibióticos por causa de infecções do trato respiratório, uma semana antes do óbito. Um den-tista foi selecionado para avaliar a higiene oral dos pacien-tes. Observou-se que 51% dos idosos eram desdentados e 49% dentados, sendo que destes, 40% tinham bolsas aci-ma de 3 mm. Entre o grupo de desdentados, 27% teve pelo menos um episódio de pneumonia e entre os dentados, essa porcentagem aumentou para 40%. Esse resultado levou à conclusão que o risco de desenvolver pneumonia é 1,7 ve-zes maior entre os dentados. Concluíram, ainda, que pelo fato da população ser muito idosa e que dependia de ajuda para realização de atividades básicas, como alimentação, a grande maioria dela era negligente com a própria higiene bucal, razão pela qual o tamanho do biofilme era grande, as cáries eram freqüentes e as próteses, quando presentes, es-tavam em péssimas condições.
Um estudo prospectivo, realizado em 1995 por FOURRIER et al (1998) durante um período de três meses, objetivou estudar o status dental e a evolução do biofilme dental, prevalência de colonização do biofilme no momento da admissão e durante a permanência na UTI, relação entre colonização do biofilme com patógenos aeróbios e a ocor-rência de infecções nosocomiais. O estudo foi realizado em 57 pacientes cuja média de idade era 49 +/- 18 anos e o período de internação foi de 14 +/- 16 dias. Em todos os pacientes foi examinado o status dentário e era tomada uma amostra do biofilme supragengival para exame microbiológico. Paralelamente, eram realizados exames de aspirado traqueal, secreção nasal e urina para cultura bacteriana, no momento da internação e a cada cinco dias. Neste estudo, FOURRIER et al (1998) concluíram que a colonização do biofilme dental ocorreu em 40% dos pacien-tes; quando o tempo de internação excedeu 10 dias, 46% dos pacientes adquiriram colonização do biofilme com patógenos aeróbios; a colonização do biofilme foi altamen-te relacionada com presença ou infecção nosocomial
subse-qüente; em seis pacientes, a colonização do biofilme por bacilos Gram-negativos parecia ser a fonte de infecção; uma alta concordância foi encontrada entre a colonização de patógenos respiratórios no biofilme dental com a presença desses patógenos nas culturas aspiradas da traquéia, nas placas de cultura obtidas a partir dos biofilmes dentais ou da saliva.
Em outro estudo prospectivo com duração de 8 anos, TERPENNING et al (2001) analisaram a importância de fato-res médicos e dentais na pneumonia por aspiração em 358 pacientes idosos com idade a partir de 55 anos, proceden-tes de asilos, clínicas e hospitais. Foi feita visita anual para exames dentais e avaliação médica para avaliar se havia de-senvolvimento de pneumonia, coleta de saliva para cultura , coleta de mucosa da orofaringe, biofilme supra e subgengival para detecção de espécies aeróbias e anaeróbias.
Alguns dos resultados obtidos no estudo citado foram: 50 pacientes desenvolveram pneumonia por aspiração du-rante o estudo, 28 dos quais eram dentados; a presença de Porphyromonas gingivalis no biofilme dental, de Streptoccocus sobrinus e Staphyloccocus aureus na saliva foi significativamente mais alta nos indivíduos com pneu-monia por aspiração. Os pacientes dentados que tiveram pneumonia por aspiração tenderam a possuir maior número de dentes destruídos e notavelmente houve grande propor-ção de indivíduos com biofilme dental visível. Concluiu-se que há uma associação significativa entre a presença de necrose dental, bactérias cariogênicas e patógenos periodontais como importantes fatores de risco da pneu-monia por aspiração.
ABBE et al (2001) realizaram um estudo sobre a influên-cia dos cuidados orais, feitos por um profissional (cirurgião dentista e THD), na ocorrência de pneumonia por aspiração em 54 idosos que foram divididos em dois grupos: 20 paci-entes que moravam nas suas casas e não receberam cuida-dos dentais profissionais; 34 pacientes que moravam em asilos e receberam periodicamente cuidados dentais profis-sionais. Foi realizado exame clínico, coleta de saliva e análise das amostras por PCR . Os resultados obtidos mostraram que os episódios de pneumonia nos idosos com cuidados orais profissionais foram menores que naqueles que não ti-veram os mesmos cuidados. Os autores concluíram que o número de potenciais patógenos respiratórios pode ser re-duzido quando os cuidados orais são realizados por profissi-onais e que em pacientes idosos que precisam de cuidados diários, estes profissionais desempenham um papel signifi-cativo na redução de sintomas sugestivos de infecções bacterianas.
Mais recentemente, EL-SOLH et al (2004) investigaram
a associação entre colonização do biofilme dental e infecção do trato respiratório inferior, em pacientes idosos institucionalizados, usando genotipagem molecular para identificação dos patógenos. Foram utilizados 49 pacientes, sendo que 14 possuíam sintomas de pneumonia e tiveram o lavado broncoalveolar (LBA) coletado. Os patógenos isola-dos deste fluído foram comparaisola-dos geneticamente com aqueles que foram isolados do biofilme dental, usando a técnica de eletroforese. Em 28 pacientes (57%) constatou-se colonização do biofilme com patógenos aeróbicos, constatou- sen-do encontrasen-do na maioria sen-dos isolasen-dos Staphyloccocus aureus (45%) e Pseudomona aeruginosa (13%). A etiologia da pneumonia foi confirmada em dez pacientes. Dos 13 iso-lados que foram recuperados do fluído bronco alveolar, nove patógenos eram geneticamente semelhantes àqueles que foram encontrados no biofilme dental de oito pacientes.
Num estudo cujo objetivo foi verificar a presença de Staphylococcus spp. na cavidade bucal e presença de bolsas periodontais de pacientes com periodontite crônica, LOBERTO et al (2004) observaram que da amostra de 88 pacientes, 37,5% apresentaram esse microrganismo na bol-sa periodontal e 61,36% na cavidade bucal, sendo que 27,27% apresentaram a bactéria nos dois sítios.
DISCUSSÃO
Quanto aos tipos de patógenos presentes no biofilme dental de pacientes internados em asilos ou em UTIs, os es-tudos realizados por SCANNAPIECO et al (1992), FOURRIER et al. (1998), ABBE et al (2001) e TERPENNING et al (2001) constatam que as cepas de bactérias aeróbias são prevalentes às de anaeróbias, sendo o S. aureus a espécie encontrada em maior proporção.
Sabe-se que em pacientes internados em UTIs, a coloni-zação por patógenos aeróbios ocorre muito rapidamente devido a alterações na barreira antibacteriana local, tais como: ressecamento da mucosa oral, lesão epitelial, diminuição da secreção de saliva, diminuição do conteúdo de IgA na saliva, além das lesões mecânicas produzidas pelas sondas nasogástricas e traqueobronquiais, facilitando desta forma a adesão de bacilos aeróbios e conseqüente proliferação sobre a mucosa orofaringeal (FOURRIER et al., 2000).
O S.aureus normalmente não é isolado na cavidade bu-cal, quando isso ocorre são considerados microrganismos da microbiota transitória. Indivíduos com doença periodontal apresentam possível reservatório deste patógeno na cavida-de oral. O uso cavida-de antibióticos para o tratamento da doença periodontal ou outras infecções como a pneumonia pode causar aumento deste microrganismo na boca, além de que
essa espécie pode causar superinfecção (LOBERTO et al, 2004).
Nos estudos de MOJON et al (1997), TERPENNING et al (2001), ABBE et al (2001) a amostra foi de pacientes idosos. Estes tipos de pacientes são os mais estudados quanto à presença de biofilme dental e a pneumonia devido às dificul-dades próprias da idade. A maioria de pacientes idosos que vivem em asilos ou estão internados, possui alguma doença sistêmica (como Alzheimer, hiper tensão, diabetes e hemiplasia), além de já terem sofrido AVC ou possuírem al-gum comprometimento do sistema ner voso. Todos esses fatores podem dificultar a capacidade do idoso em manter boa higiene da cavidade oral (ABBE et al, 2001).
Segundo SCANNAPIECO & MYLOTTE (1996), a idade acima de 70 anos, por si , já é considerado um fator de risco para a pneumonia nosocomial, além de que o sistema imunológico e os mecanismos de defesa pulmonar nos ido-sos diminuem sua efetividade com o aumento da idade.
Pacientes imunocomprometidos, diabéticos e alcoólatras, parecem ser mais propensos a apresentarem colonização orofaringeal por potenciais patógenos respiratórios (PRPs), além do fato que estes indivíduos apresentam um alto risco para a doença periodontal. Então, o biofilme dental nestes pacientes pode ser a superfície na qual os patógenos se ade-rem, constituindo-se no reservatório para as infecções do trato respiratório inferior. Por outro lado, em pacientes hos-pitalizados, com alto risco para a pneumonia, a mucosa oral pode ser modificada e levar ao aparecimento de receptores para estes patógenos. Além disso, a precária higiene oral aumenta a carga bacteriana do biofilme e, conseqüentemen-te, o nível de enzimas proteolíticas na saliva. A fonte destas enzimas tem sido atribuída às bactérias do biofilme ou aos neutrófilos que entram à saliva através do sulco gengival in-flamado (GARCIA, 2005).
Quanto à importância da limpeza feita pelo dentista ou higienista dental e sua correlação com a incidência de pneu-monia, os estudos de ABBE et al (2001) e ADACHI et al (2002), demonstraram que cuidados de higiene bucal administra-dos por profissionais da área estão associaadministra-dos com a dimi-nuição da prevalência de febre e pneumonia por aspiração. A importância do cuidado com a higiene oral em paci-entes internados, principalmente em entubados, não é um assunto tão recente. Tanto manuais de cuidados médicos quanto protocolos instituídos pela Associação Americana de Cuidados Médico-Hospitalares (AACN), advogam adequa-do cuidaadequa-do oral feito através de escovas, gazes e sucção de secreções orais. Apesar destas recomendações e procedimen-tos clínicos terem como objetivo a diminuição efetiva da co-lonização da orofaringe, a implementação destes
protoco-los em clínicas e hospitais não é uma prática comum (GARCIA, 2005).
Considerando que o meio que transporta as bactérias, presentes no biofilme dental, para o trato respiratório inferi-or é a saliva e que o desenvolvimento de pneumonia depen-de da quantidadepen-de depen-de saliva aspirada no pulmão, é lógico deduzir que a falta de cuidados orais aumenta o risco para pneumonia nosocomial. Esta doença tem sido documenta-da não só em pacientes idosos como também em pacientes mantidos em UTIs, demonstrando a importância de adequa-da higiene bucal, a qual diminui consideravelmente a quan-tidade de uma patógenos orais ( ABBE et al, 2001).
O controle desses microrganismos é difícil, principalmente em pessoas idosas, porque esses agentes são continuamente liberados do biofilme dental portanto, é essencial que o mesmo seja removido mecanicamente (GARCIA, 2005). CONCLUSÕES
1. Há evidências que confirmam que colonização do biofilme dental por patógenos aeróbios pode ter um papel muito importante como reservatório de microrganismos cau-sadores da pneumonia por aspiração (semelhanças genéticas).
2. Pacientes idosos e dentados têm maior risco de de-senvolverem a doença periodontal e maior risco de contraí-rem a pneumonia por aspiração.
3. A principal via para os microrganismos chegarem ao sistema respiratório inferior é a aspiração de patógenos da orofaringe. Os organismos mais freqüentemente isolados no biofilme de pacientes com doença periodontal são Gram-negativos os quais podem alterar a integridade das mucosas, facilitando mais agregação de outros microrganismos.
4. O tratamento profissional da saúde bucal, em paci-entes idosos, tem um papel significativo na redução do nú-mero de potenciais patógenos respiratórios presentes na boca e na prevalência da pneumonia por aspiração.
5. A retirada mecânica do biofilme dental pode diminuir a ocorrência de pneumonia em pacientes interna-dos em UTIs.
ABSTRACT
The present review analyzed the etiologic factors of pneu-monia, relating them to bacterial plaque accumulation, the main etiologic factor of periodontal disease. The bacterial pneumonia results from the aspiration of the oropharyngeal contents to the lungs and a fail in the host immunology. The colonization of the dental plaque by aerobic pathogens may
develop an important role as a reservatory of microorganisms. The lack of oral cares increases the risk for pneumonia that has been documented not only in elderly patients as well as in patients maintained in UTIs. These cares have a significant role in the reduction of the number of potential pneumonia
pathogens in the mouth and in the prevalence of the aspiration pneumonia.
UNITERMS: Periodontal disease; aspiration pneumonia; periodontal microbiology; periodontal treatment.
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