Aneurisma ateroscler6tico da arteria

ANEURISMA

,

ATEROSCLEROTICO

DA

,

,

ARTERIA POPLITEA

o

objetivo deste trabalho foi avaliar retrospectivamente as manifesta~6es c1fnicas, evolu~ao e a resposta ao tratamento empregado em 16 pacientes consecutivos com aneurisma aterosclerotico da atteria poplitea (AAAP) atendidos noHospital da Clinicas daFacu1dade de Medicina de Ribeirao Preto (HCFMRP-USP) no perfodo de janeiro de 1987 a dezembro 1996. Foram avaliados 16 prontmirios de pacientes com 24 AAAP. Todos do sexo masculino com idade media de 62,5 anos. Oito (50 %) pacientes apresentavam AAAP bilateral. A manifesta~ao clinica mais comum foiaoclusao arterial aguda causada por trombose do aneurisma. Foi realizada restaura~ao arterial em 16 (66,7%) dos membros com aneurismas. Utilizou-se protese vascular sintetica em 10 membros e nos demais veia safena aut6gena. Dos 10 aneUl1smas assintomaticos, 4 foram operados. Houve necessidade de amputa~ao do membro inferior em 3 pacientes (18,7%). Conclui-se que 0AAAP deve sempre ser considerado em homens, a pmtir da quinta d€cada de vida com oclusao arterial aguda e pulsos contra1aterais amplos. Trombose aguda e uma complica~ao freqi.iente e arestama~ao arte11al, mesmo com protese sintetica, e serfundamental nosalvamento do membro isquemico.

A

neurisma ateroscler6tico da ar -teria poplftea (AAAP) nao e muito comum, embora seja 0 aneurisma periferico mais freqtiente. A trombose aguda destes aneurismas

e

a complica9ao mais freqtiente e representa elevado risco de perda de membro. Aresposta ao tratamento cirurgico esta diretamente relacionada ao lei to arterial distal que, na maiorias das vezes, se e n-contra reduzido seja por micraembolias previas ou pela manifesta9ao obliterante da doen9a ateroscler6tical6,23

o

tratamento cirUrgico do aneurisma de arteria poplftea evoluiu desde a ligadura realizada porAntyllus noseculo'II a.c., passando pelaligadura deHunter 13,17.24,

exclusao doaneurisma deEdwards6 ,uso de trombolfticos e procedimentos endovasculares25,27. 0 objetivo deste trabalho foi analisar as manifesta90es clfnicas,. 0 tratamento cinirgico e a evolu9ao clfnica dos 16 pacientes portadores de AAAP.

Foram estudados os prontuarios de 16 pacientes consecutivos com AAAP no perfodo de janeiro de 1987adezembro

1996 tratados na Divisao de Cirurgia Vascular e Angiologia do HCFMRP -USP. Os casos deaneurisma decausa nao ateroscler6tica foram exclufdos . As variaveisclfnicas estudadas foram:idade, sexo,claudica9ao intermitente, fatoresde riscos mais comuns para aterasclerose, complica90es do AAAP, bilateralidade do aneurisma, associa9ao com outros aneurismas, tecnica cirfugica utilizada e os fatores relacionados com aperda do membra afetado. 0 tempo de seguirnento variou entre 2 meses a 10 anos. 0 aneurisma foi defmido como aumento de 50%do difunetro daarteriapoplftea,Para investiga9ao de aneurisma contralateral utilizou-se 0 exame fisico, a ultra-sonografia, tomografia computadorizada e eventualmente, arteriografia,

T

a

kachi Moriya

Jesualdo

C

herri

Professores Doutores - Divisfio de Cirurgia Vascular

e

Angiologia do

Depto, de Cirurgia, Ortopedia

e

Traumatologia - FMRP-USP

C

a

rlos E

.

Piccinato

Professor Associado - Divisfio de Cirurgia Vascular

e

Angiologia do

Depto. de Cirurgia, Ortopedia

e

Traumatologia - FMRP-USP

Antonio C. Souza

C

a

rlos E. Piccinato

Ma

rio A.s. Freitas

Ex-residentes - Divisfio de Cirurgia Vascular

e

Angiologia do Depto. de Cirurgia, Ortopedia

e

Traumatologia - FMRP-USP

Trabalho realizado na Divisfio de

Cirurgia Vascular

e

Angiologia do Depto. de Cirurgia, Ortopedia

e

Traumatologia - FMRP-USP

Enxerto utilizado Aneurismas operados Complica~6es precoces Complica~6es tardias

Safena "in-situ" 2 1 oclusao com amputa<;:ao maior

Safena invertida 4 1 oclusao com amput. dos dedos 1 oclusao

PTFE 5 1 exposi<;:8.ode pr6tese 2 pseudo-aneurismas

1 oclusao

Dacron 5 1 oclusao 1 pseudo-aneurisma

1 oclusao

TOTAL 16 3 7

Tabela I: Tecnica cirtJrgica empregada

e

complicafoes em pacientes operados de aneurisma ateroscler6tico

da arteria poplftea

Complicas;oes precoces foram conside

-radas aquelas desenvolvidas no perfodo deintema<;:aohospitalar e as tardias ap6s a alta hospitalar. Utilizou-se 0 teste de

Fisher para analise dos resultados e

considerado signiticante quando p<0,05.

Todos ospacientes eram homens com a

idade entre 53 e 76 anos (media de 62,5

anos). A apresentas;ao clinica mais

freqtiente foi a presens;a de oclusao

arterial aguda (87%), sendo 12 com

trombose aguda e 2 com embolizas;ao

distal. Somente dois pacientes apre

-sentavam-se assintomaticos no momenta do diagn6stico, somando-se a estes os

aneurismas contralaterais dos pacientes

com complicas;oes. Nenhum caso ap

re-sentou-se com rotura ou coin sintomas compressivos confirmados. Urn quarto dos pacientes tinha claudicas;ao inter

-rnitente. Quinze pacientes etam taba

-gistas (93,7%) e treze apresentavam

hipertensao arterial (81%). Todos os

.pacientes com AAAP, que nao apre

-sentavam trombose aguda, tinham pulso

popliteo ample ao exame fisico.

o

diagn6stico foi confirmado durante a

exploras;ao cinirgica em 12 pacientes que

foram levados

a

sala cirurgica com

diagn6stico de oclusao arterial aguda. Os

demais foram submetidos a exames de imagem, com base na suspeita clinica,

sendo 6 a ultra-sonografia, 4 a arterio

-gratiae 2 atomografia computadorizada.

o

diametro variou entre 2,0 e 8,0em. A

bilateralidade ocorreu em 8pacientes

(50%). Outros aneurismas associados

estiveram presentes em 10 pacientes (62,5%). Todos os pacientes que apre

-sentavam AAAP bilateral tinham aneu

-rismas associados.

0

aneurisma mais

freqtientemente associ ado em ordem

decrescente de freqUencia foi 0 da aorta.

abdornina16 , arteria iliaca4 , femoraP e

tonicic02 , perfazendol9 aneurismas. Os

pacientes com aneurisma contralateral

eram assintomaticos em relas;ao ao

segundo lado.

Considerando todos os AAAP, 16

(66,7%) foram submetidos atratamento cinirgico parareconstrus;ao arterial. Dois pacientes foramsubmetidos a amputas;ao transtibial primaria devido a gangrena

pre-existente.

Dentre os 10 membros com AAAP

assintomiiticos, 4 foram submetidos a cirurgia. Osdemais foramacompanhados clinicamente. A via de abordagem destes

aneurismas foi a medial em 12 (75%)

pacientese no restante (25%) realizou

-se 0 acesso posterior com aneuri

s-mectornia e interposis;ao de enxerto.

Foram realizadas derivas;oes, com

exclusao do AAAP, em 12 (75%)

pacientes, sendo empregado veia safena

aut6gena em 6 membros e pr6teses

vasculares sinteticas em10 (62,5%). Em

5 membros foi utilizada pr6tese de

politetrafluoretileno (PTFE) e nosoutros 5 pr6tese de dacron (Tabela I).

Ocorreram trescasos de oclusao precoce

do enxerto, sendo dois em pr6tese

sintetica e urn em enxerto de safena

intema invertida. Urn paciente apre s-entou deiscencia da ferida cinirgica com

exposis;ao parcial da pr6tese de PTfE. Como nao houve oclusao da pr6tese, manifestas;oes sistemicas ou e

nvol-vimento das anastomoses foi realizado

tratamento local e antibi6ticos com

posterior fechamento da ferida. Dois

casos de ponte com safena sofreram

obstrus;ao tardia, resultando na perda do

membro em urn dos pacientes. Em 3

(30%) membros em que tinha side

utilizado pr6tese, houve ocorrencia de

pseudoaneurisma anastom6tico, sendo

dois na anastomose distal e urn na

proximal (Tabela 1).Estes foramtratados com a sUbstitui<;:ao da pr6tese. Nao

houve perda do membro.

Os casos assintomaticos nao operados

nao apresentaram complicas;oes do

AAAP ate0momenta desta aValias;ao.

Em doispacientes operados portrombo

-se aguda com isquemia critica foi

utilizado estreptoquinase no trans

-operat6rio com objetivo de aumentar 0

escoamento. Em urn paciente foi rea

-lizado fasciotornia de todos os compar

-timentos da perna e simpatectomia

lombar emurn caso deoclusao tardia do enxerto.

imediato devido

a

insuficiencia respira

-t6ria em paciente operado deurgencia.

o

aneurisma daarteria poplftea e0mais comum dos aneurismas perifericos e, dentre as varias causas etio16gicas, 0

ateroscler6tico e0mais freqiiente2. John Hunter, no seculo XVIII utilizou a

ligadura proximal, tornando-se muito

popular, mas evoluia com perda do

membro em 10,5% dos casosI3.17,24.

Rudolph Matas em 192017realizando

endoaneurismorrafia reduziu a perda do membro parametade, quando comparado com atecnica deHunter. A exclusao do

aneurismacom bypassrealizadocomveia aut6gena foi proposta pOl' Edwards em

19686. Atualmente existe como op<;ao terapeutica0procedimento endovascular5,19 e, como coadjuvante pre-operat6rio, 0 usa detrombolfticos25.27.

Nesterelato, foram estudados ospacien

-testratados nosultimos 10 anos quando

foi possIvel uma melhor uniforrniza<;ao

e acompanhamento dos pacientes, A casuIstica atual e representada somente

pOl'homens; outras series apresentaram os mesmos resultados, bem como a

prevalencia maior destesaneurismas ap6s aquinta decada7.10.12,Osaneurismas da arteria poplftea de outras causas m

a-nifestam-se mais precocementel.

A trombose aguda acontece com f re-qiiencia nosaneurismas popliteos 2.12,14.15 traduzido clinicamente pOl'isquemia. Em

outros aneurismas, como os da aorta

abdominal, a complica<;ao maisfreqiiente

e arotura ,Apenas 4 a 8% dos AAAP rompem , agravando 0progn6sticol5, A explicac;ao encontra-se no fato da pouca vazao distal aos AAAP, seja pOl'micr

o-embolias sucessivas ou por progressao da doenc;aateroscler6ticaI6.23.A queixa de claudicac;ao intermitente, que esteve presente na grande maioria de outras seriesI,nao foi aqui confirmada, Estas variac;oes de casuIstica podem ser

evidenciadas emoutros trabalhos, como odeVarga etaP7querelatam a embolia

TAKACHI MORIYA, JESIJALDO CHERRI ECOLS.

como complicac;ao mais frequente.

o

tabagismo associado

a

hipertensao esteve presente riamaioria dos casos de

nossa casuIstica, tambem evidenciados em outros estudo 8.9.12.Abilateralidade

nametade dos casos e a associac;ao com

outros aneurismas foi semelhante em

outras publicac;oes2.7,16.270.28d.iagn6stico de aneurisma trombosado foi feito, na maioria dos casos, durante a explorac;ao cinirgica ..

Dos 7 pacientes sintomaticos e com

aneurismas bilaterais queforam operados

do lado com trombose aguda, somente

4sesubmeteram

a

cirurgia contralateral, lado que era assintomatico. Os dois

pacientes que se apresentaram ass

into-maticos desde a admissao nao foram

operados, urndosquais tinha aneurisma

bilateral. Ospacientes que foram acom

-panhados enaose submeteram

a

cirurgia

o foraII). pOl' apresentarem doenc;a sistemica grave, aneurisma pequeno ou

pela nao aceitac;ao do procedimento. Alguns autores nao defendem 0 trat a-mento cirurgico para todos pacientes

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imediato devido

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aneurisma da arteria poplftea e0mais

comum dos aneurismas perifericos e,

dentre as varias causas etio16gicas, 0

aterosder6tico e0 mais freqUente2.John

Hunter, no seculo XVIII utilizou a

ligadura proximal, tornando-se muito

popular, mas evoluia com perda do

membro em 10,5% dos casosl3,17,24.

Rudolph Matas em 192017 realizando

endoaneurismorrafia reduziu a perda do

membra para metade,quando comparado

com atecnica deHunter. A exclusao do

aneurisma combypass realizado com veia aut6gena foi proposta por Edwards em

19686 • Atualmente existe como op<;ao

terapeutica0procedimento endovascular5,19

e, como coadjuvante pre-operat6rio, 0

usode tromboliticos25,27.

Nesterelato, foram estudados os pacie

n-testratados nos ultimos 10 anos quando

foi possivel uma melhor uniformiza<;ao

e acompanhamento dos pacientes. A

casuistica atual e representada somente

por homens; outras series apresentaram

os mesmos resultados, bem como a

prevalencia maior destes aneurismas ap6s aquinta decada7,l0,12 . Os aneurismas da

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a-nifestam-se mais precocementel.

A trombose aguda acontece com fre

-qUencianosaneurismas poplfteos 2,12,14.15 traduzido clinicamente por isquemia. Em

outros aneurismas, como os da aorta

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e a rotura . Apenas 4 a 8% dos AAAP

rompem, agravando 0progn6sticol5. A

explica<;ao encontra-se no fato da pouca

vazao distal aos AAAP, seja por micro

-embolias sucessivas ou par progressao da doen<;a ateroscler6ticaI6.23. A queixa de claudica<;aointermitente, que esteve presente na grande maioria de outras seriesI, nao foi aqui confirmada. Estas

varia<;6es de casuistica podem ser

evidenciadas emoutros trabalhos, como o de Varga et aIl7que relatam a embolia

como complica<;ao mais freqUente.

o

tabagismo associado

a

hipertensao

esteve presente na maioria dos casosde nossa casuistica, tambem evidenciados em outros estudo 8,9,12 •Abilateralidade nametade dos casos e a associa<;aocom

outros aneurismas foi semelhante em outras publica<;6es2,7,16,27,28. 0 diagn6stico

de aneurisma trombosado foi feito, na maioria dos casos, durante aexplora<;ao cirUrgica ..

Dos 7 pacientes sintomaticos e com

aneurismas bilaterais que foram operados

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pacientes que se apresentaram ass

into-maticos desde a admissao nao foram

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assintomaticos 3.11 .Nenhum dos pacientes assintomaticos, operados ou nao, foi submetido a amputa~ao durante 0 periodo de acompanhamento.

Utilizou-se pr6tese vascular sintetica com maior freqiH~ncia que veia safena aut6gena em virtude da i ncompatibili-dade de calibre entre a veia disponfvel e a arteria femoral, uma vez que a maioria destes pacientes apresenta arteriomegalia associada. Crawford4, entre outros 7.8.13

relatou a utiliza~ao de pr6tese referindo bons resultados. Comparando-se a permeabilidade da revascularizacao do membro com pr6tese e veia, em perfodo de seguimento de dois meses a 10 anos, nao se observou dif~ren~a significativa (p>0.05).

Houve maior mimero de complica~6es tardias quando foi utilizada pr6tese sintetica. Em outras casufsticas compra-vou-se que a permeabilidade do dacron e menor que 0PTFE em revascula riza-~6es infrageniculares8•

No presente estudo, a perda do membro

ATHEROSCLEROTIC

ANEURYSM OF THE

POPLITEAL ARTERY

The aim of this study was to evaluate retrospectively the clinical

manifestations, and treatment of 16 consecutive patients with atherosclerotic aneurysm of the popliteal artery (AAPA) seen at the University Hospital, Faculty of

Medicine of Ribeirao Preto, from January 1987 to December 1996. The medical records of 16 patients with 24 AAPA were analyzed. All were men with an average aqe of 62.5 years. Eight of these patients had bilateral AAPA. The most often clinical manifestation was acute arterial occlusion due to thrombosis of the aneurysm, Surgical repair was

ocorreu em 3 (18,7%) pacientes, sendo duas amputa~6es primarias e outra secundaria, apesar da tentativa de revascularizacao. Outras casufsticas nas quais foi utilizado apenas 0tratamento cinirgico, apresentaram taxa de gan-grena semelhante20•

No caso de uso de pr6teses, os pacientes devem ser acompanhados a longo prazo pelo risco de desenvolver pseudo-aneurisma anastom6tico. Outras autores que encontraram esta complica~ao os associaram a uma grande amea~a ao membro afetadol, Em nosso estudo as pr6teses com pseudoaneurisma foram trocadas sem que houvesse a perda do membra. Em nenhum caso, de pseudo-aneurisma, havia infec~ao. Esta com-plica~ao e explicada pel as altera~6es hemodinfunicas das anastomoses pr6tese-arteria e pelo aumento da tensao nas anastomoses que passam por articula~6es, levando

a

fadiga da anastomose 21. Os pacientes submetidos a amputa~ao primaria 0 foram em virtu de de

com-doenin 16 (66.7%) of the AAPA. A synthetic vascular prosthesis was used in 10 (62.5%) limbs and the internal saphenous vein was used in the remaining 6 patients. Among the asymptomatic· aneurysms, 4 were submitted to surgery. Leg amputation' was required in 3 patients (18.7%). We conclude that the presence of AAPA should always be considered in men older than 50 years with an acute arterial occlusion of one leg and an easily palpable contralateral popliteal pulse. Acute thrombosis a frequent complication and the use of a vascular repair is of fundamental importance. to save the ischaemic limb.

Key Words: aneurysm, popliteal

artery, surgery.

plica~6es do aneurisma.Nenhum paciente operado eletivamente foi amputado. Este corrobora aqueles que defendem a tratamento cirurgico em todo caso diagnosticado 10.12.28.

o

progn6stico desta doen~a esta rela-cionado com as doen~as associ ad as e a mortalidade geralmente ocone em conseqii<~ncia da doen~a aterascler6tica agravada pelo procedimento realizado por ocasiao da cirurgia de urgencia.

A trombose aguda do AAAP e uma complica~ao comum e deve set sempre lembrada no diagn6stico diferencial de oclusao arterial aguda. A utiliza~ao de pr6tese sintetica pode ser uma op~ao para os pacientes que nao tern veia aut6gena disponlvel ou com diametro compativel. Os pacientessubmetidosa cinrrgia deurgencia apresentam maior mimerode complica~6es queaquelesoperados emregime eletivo.

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