Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento de Pacientes de Longa Permanência

Tema Central - Redesenhando o Hospital: Centrado no Paciente

Mesa Redonda

Construindo Equipes Focadas nas Necessidades do Paciente e nos Resultados

Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento

de Pacientes de Longa Permanência

Ary Ribeiro, MD; PhD Superintendente

HCor 14.03.2017

Agenda

O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema

O que estamos fazendo no HCor

Agenda

O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor –

dimensionando o problema

O que estamos fazendo no HCor

80 4 10 27 77 117 28 0 20 40 60 80 100 120 140

<15 anos 15 a 29 anos 30 a 44 anos 45 a 59 anos 60 a 74 anos 75 a 89 anos >=90 anos

N.

Saídas

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Distribuição anual das saídas hospitalares com permanência maior que 30 dias segundo a faixa etária – 2002 a 2016. (Obs: Rótulo de valor só do último ano)

Os pacientes de LP no HCor são preponderantemente pediátricos (<15 anos) ou idosos (>60 anos), com crescimento expressivo na faixa acima de 75 anos

DISTRIBUIÇÃO ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016

NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O NÚMERO ABSOLUTO DE SAIDAS DE PACIENTES DE LONGA PERMANÊNCIA (LP) CRESCEU A UMA TAXA

MÉDIA ANUAL DE 6% (E ESTÁ ESTABILIZADO EM 3% DAS SAIDAS TOTAIS)

MÉDIA DE PERMANÊNCIA (DIAS) ANUAL DAS SAÍDAS

HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS – 2002

A 2016

NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA EM DIAS, DOS PACIENTES LP, CRESCEU A UMA TAXA MÉDIA ANUAL

DE 2% 148 150 164 191 222 225 240 222 256 254 264 277 322 282 321 0 50 100 150 200 250 300 350 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 N. saí d as 51 50 62 62 71 60 61 59 75 66 62 64 69 69 63 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 Di as

DISTRIBUIÇÃO ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES DE

PACIENTES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS

SEGUNDO A PORTA DE ENTRADA - O PS É A PRINCIPAL PORTA DE ENTRADA, E DE FORMA CRESCENTE A PARTIR DE 2007.

DE 2002 A 2016 A TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO ANUAL DAS ENTRADAS VIA PS FOI DE 11%.

TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM

PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS , TENDO O PS COMO PORTA - 2002 A 2016. NOS ÚLTIMOS 15 ANOS OBSERVAMOS

AUMENTO PROGRESSIVO DO PS COMO PORTA DE ENTRADA

DOS PACIENTES DE LP A UMA TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO

ANUAL DE 4% 66 55 74 104 109 116 135 127 161 170 185 188 220 198 240 82 95 84 117 118 109 105 95 95 84 ₇₉ 89 ₇₉ 62 82 0 50 100 150 200 250 300 N. saí da s PS Eletiva 45 37 49 39 47 52 56 57 63 67 70 66 67 67 71 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 Por cen tag em

TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM

PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS SEGUNDO PASSAGEM

EM UTI - 2002 A 2016. OS PACIENTES DE LP SÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL MAIOR. A GRANDE

MAIORIA TEM PASSAGEM PELA UTI DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO

TAXA DE DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS (%) ANUAL DAS

SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016. OS PACIENTES DE LP, COMO PREVISTO E DE ACORDO COM A LITERATURA, TEM CO-MORBIDADES.

96 98 96 92 93 92 89 89 ₈₆ 89 89 85 85 84 79 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Por cen tag em

Tx passagem UTI (%) Linear (Tx passagem UTI (%))

59 69 75 68 68 73 84 71 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Por cen tag em

TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS (%) ANUAL DAS SAÍDAS

HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016

A TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS NOS PACIENTES DE LP TEM REDUZIDO, MAIS MARCADAMENTE A PARTIR DE 2014, MAS

AINDA É ELEVADA, COMPARADA COM O ÍNDICE GERAL DO HCOR

(8,2%)

TAXA DE MORTALIDADE ANUAL (%) DAS SAÍDAS HOSPITALARES

COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016 OS PACIENTES DE LP DO HCOR TEM PERFIL DE GRAVIDADE,

CARACTERIZADO POR TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR ELEVADA.

O ÍNDICE DE MORTALIDADE GLOBAL NO HCOR É DE 2,4%

27 29 27 28 27 23 24 21 27 26 28 30 27 23 22 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 Por cen tag em

Tx mortalidade (%) Linear (Tx mortalidade (%)) 27 29 27 28 27 23 24 21 27 26 28 30 15 19 16 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 Por cen tag em

O “perfil” do paciente de LP (internação > 30 dias) no HCor, analisado com base em indicadores gerenciais, demográficos e epidemiológicos, de 2002 a 2016

Crescem em número absoluto e em dias de permanência. Estáveis em representatividade na taxa de saídas hospitalares.

Tem o PS como principal porta de entrada,

São representados preponderantemente por pacientes pediátricos e idosos. Crescimento maior na população idosa (e acima de 75 anos),

Tem complexidade assistencial maior com altas taxas de utilização de UTI e mortalidade elevada,

Tem taxa de reinternação elevada, Alta prevalência de co-morbidades,

Maior representatividade de diagnósticos principais de condições cardiopulmonares e cerebrovasculares.

Agenda

O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema

O que estamos fazendo no HCor

A gestão é feita pelo Grupo de Longa Permanência, um time multidisciplinar, criado em 2012 e reformulado no segundo quadrimestre de 2016 com a inclusão de uma enfermeira com função de Gerenciamento de Leitos, com o foco nas ações de desospitalização. O Grupo é coordenado pelo Gerente Médico.

Desospitalização segura de pacientes com internação superior à 21 dias (Obs-mudança

em 2016 de 30 para 21 dias!).

Reuniões semanais

Enf. do Gerenciamento de Leitos atua pró-ativamente - interfaces com Equipes Médicas / Time Multidisciplinar, Médicos Auditores /

Operadoras de Planos de Saúde, Empresas de

Home Care e Hospitais de Transição e

Pacientes / Familiares.

Composição do Grupo

Área Médica: Gerente Médico

(Coordenador) e Coordenador Medico dos

Hospitalistas;

Área Assistencial: Gerente de

Enfermagem das Unidades de Internação, Enf Coordenadora da EMTN; Psicóloga; Fisioterapeuta;

Área Administrativa: Gerente da

Internação; Enf do Gerenciamento de Leitos (Lider Operacional);

Áreas de Apoio: Ass Social e

ANÁLISE CRITICA DO PROCESSO EM 2016 -BARREIRAS IDENTIFICADAS

• Contratuais

• Processos internos de interlocução multidisciplinar e de interface com operadoras e home care com fragmentação e ineficiências.

• Demora na análise e liberação pela operadora

• Divergências nas solicitações

• Elegibilidade (Home Care / Hospital de Retaguarda)

• Indicação (Home Care / Cuidador)

• Formulário de solicitação Ass. Domiciliar/Hospital de Baixa complexidade

• Expectativas das equipes medicas e familiares

• Internação domiciliar vs responsabilidade familiar

•Desconhecimento da RDC 11/2006 e da Tabela de Avaliação

para o Planejamento de Atenção Domiciliar – NEAD

ACÕES IMPLEMENTADAS

• Melhoria na interlocução com as operadoras (redução de prazos nos processos)

• Follow up ativo - contato telefônico com as operadoras 24horas após o envio da solicitação;

• Enf de Gerenciamento de Leitos como educadora

• Casos com solicitação de Assistência Domiciliar: visita a pacientes / familiares - esclarecimentos de dúvidas, orientação quanto ao papel da família /cuidador sobre Assistência Domiciliar/Internação

Domiciliar/Hospital de baixa complexidade /Transição.

• Corpo Clinico e Equipe de Enfermagem: maior interação do dia a dia. Apresentação da Tabela de Avaliação para o Atendimento Domiciliar – NEAD e Suporte a equipe médica observando critérios de

elegibilidade com base na RDC 11/2006

•Novo formulário para Solicitação de Assistência Domiciliar/ Hospital de transição com base na RDC 11/2006 e Tabela de Avaliação para Planejamento de Assistência Domiciliar – NEAD 11/2016 (IMPORTANTE – REDUZIU INDICE DE JUDICIALIZAÇÃO)

•Ampliação do Grupo de Longa Permanência (multidisciplinar e apoio).

Em torno de 77% das solicitações foram para pacientes idosos (>60 anos), sendo 65% para pacientes acima de 70 anos.

A taxa de sucesso para desospitalização de casos de LP no HCor em 2016 foi

elevada. A modalidade preponderante foi Home Care. Alguns poucos casos foram transferido para instituições de apoio.

2016

Solicitações de Desospitalização 370

-Alta c/ Home Care 329 88,9 %

-Transferência p/ Hospital de Retaguarda 2 0,5 %

-Solicitações canceladas (piora clínica) 22 5,9 %

-Solicitações negadas (cobertura) 4 1,1 %

-Óbitos antes do termino do processo 6 1,6 %

Agenda

O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor

Projeto Idoso Bem Cuidado Hospital do Coração (HCor) Agência Nacional de Saúde (ANS) 1. Rastreio 4. Seguimento 3. Intervenções Multidisciplinares 2. Avaliação Multimensional

Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo

Identificar problemas, estratificar os riscos, definir prioridades e

estabelecer metas

Reduzir complicações, preservar a funcionalidade, evitar internação

prolongada e reinternação

Monitorar as intervenções, redefinir metas, obter dados administrativos

• Idoso Bem Cuidado - internação hospitalar ► Finalizado piloto. Em expansão; estará

implementado em todas as unidades até abril/17.

• Centro Integrado de Atenção ao Idoso

-atendimento ambulatorial

► Início das atividades previsto para segundo semestre/17.

Programa Idoso Bem Cuidado HCor

• Desenvolver um modelo de atenção ao idoso centrado no indivíduo através

de um programa multidisciplinar coordenado por um gestor de casos

• Implementar ações educativas para profissionais sem formação específica

no atendimento do idoso

• Gerar bases de dados para monitorar a qualidade do atendimento e a

incidência de desfechos adversos

• Desenvolver junto às operadoras parcerias de custeio em modelos

Escala FRAIL aplicada a todos os

idosos (≥ 60 anos) na admissão

 MARCHA

No último mês, você conseguiu andar um quarteirão sem dificuldade? SIM NÃO

 FORÇA

No último mês, você conseguiu subir um lance de escada sem dificuldade? SIM NÃO

 FADIGA

No último mês, você sentiu-se cansado na maior parte do tempo? NÃO SIM

 PERDA PONDERAL

No último ano, você perdeu peso? Quanto? (considerar 3kg ou mais) NÃO SIM

 MULTIMORBIDADE

Presença de três ou mais diagnósticos médicos (entre os 11 listados) NÃO SIM

Adaptado de Morley JE et al. J Nutr Health Aging. 2012 Jul;16(7):601-8 Total:

(0) Robusto (1-2) Pré-Frágil (3-5) Frágil

1. Rastreio

Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo

A Avaliação Multidimensional observa: Recomendações da ANS; Desfechos do “standard set” ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement) e a

experiência do grupo HCor. Detecção das vulnerabilidades

Cognição _{10-point Cognitive Screener (10-CS)} Delirium _{Short CAM}

Sintomas Depressivos _{Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)} Estado Nutricional _{Mini-Avaliação Nutricional (MAN)}

AVDs _{Escala de Barthel}

Mobilidade _{Short Physical Perfomance Battery (SPPB)} Força _{Dinamômetro Hidráulico de Preensão Palmar} Massa Muscular _{Bioimpedância InBody S10}

Risco de Quedas _{Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool} Ulcera de Pressão _{Braden Scale}

Disfagia Orofaríngea _{MetroHealth Dysphagia Screen} Suporte Social _{UCLA Loneliness Scale}

Enfermagem Coordenação da equipe e execução de protocolos

institucionais: quedas, úlcera de pressão e delirium

Fisioterapia Reabilitação: Avaliação complementar e ações para

preservar a mobilidade

Farmácia

Segurança do paciente: correção de dose por função renal, carga anticolinérgica, interação medicamentosa

Nutrição

Casos com rastreio positivo: avaliação

complementar, antropometria, bioimpedância e suplementos

Fono Casos com rastreio positivo para disfagia: avaliação,

adaptação de dieta e acompanhamento

Psicologia

Casos com rastreio positivo: avaliação

complementar para depressão e comprometimento cognitivo

Serv. Social

Casos com rastreio positivo: mapeamento da rede de suporte, vulnerabilidade financeira, isolamento, abuso

Equipe Multidisciplinar - Linhas de cuidado – ações direcionadas de acordo com a detecção das vulnerabilidades para melhor desfecho na internação

O QUE MEDIMOS DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

REDUZINDO A OCORRENCIA DESTES DEFECHOS, IMPACTAREMOS POSITIVAMENTE O TEMPO MEDIO DE INTERNAÇÃO, PROMOVENDO DESOSPITÁLIZAÇÃO MAIS PRECOCE

Desfechos Intra-Hospitalares Monitorados:

- Declínio funcional (AVDs e marcha na entrada vs saída) - Queda

- Delirium

- Contenção física no leito - Necessidade de UTI

- Passagem de sonda nasoenteral ou gastrostomia - Reação adversa a medicamentos

- Tempo de internação

- Destino no momento da alta - Óbito

CUIDADO AMBULATORIAL – CENTRO INTEGRADO DE ATENÇÃO AO IDOSO. DESFECHOS CLINICOS “STANDARD SET” ICHOM

A POSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO CUIDADO COM SUPORTE MULTIDISCIPLINAR FACILITA A

DESOSPITALIZAÇÃO E REDUZ OS INDICES DE REINTERNAÇÃO

Seguimento telefônico: 30 dias e 12 meses (mesmo para casos não aderentes ao Centro Integrado)

Estrutura

- Salas de atendimento multidisciplinar - Centro de reabilitação

Localização:

- Uma quadra da Unidade Paraíso

Financiamento:

- Parceria com operadoras para gestão de casos complexos (idosos frágeis com multimorbidades e reinternações frequentes)

PILOTO TRANSVERSAL 04/11/16 – 158 PACIENTES NA

UNIDADE DE INTERNAÇÃO.

97 IDOSOS (61%), A MAIORIA (64%) POR CONDIÇÃO PRINCIPAL DE DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR

Escala de Fragilidade (Frail)

◦ Robustos 16/97 (16,5%)

◦ Pré Frágeis 39/97 (40,2%)

◦ Frágeis 42/97 (43,3%)

Fragilidade por faixa etária

PILOTO LONGITUDINAL 13/02 A 07/03/17 – 175 PACIENTES ADMITIDOS NAS UNIDADES DE

INTERNAÇÃO

60-69 anos 5/25 20,0%

70-79 anos 7/24 24,7%

80 ou mais 30/48 62,5%

Escala de Fragilidade (Frail)

◦ Pré Frágeis (com critérios de inclusão) 13/175 (7,4%)

◦ Frágeis 110/175 (62,9%)

Média Estimada:

- 7,3 inclusões por dia útil - 160 inclusões por mês

Concluindo...

O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema O que estamos fazendo no HCor

Tema Central - Redesenhando o Hospital: Centrado no Paciente

Mesa Redonda - Construindo Equipes Focadas nas Necessidades do

Paciente e nos Resultados

Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento

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Ary Ribeiro, MD; PhD Superintendente

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