Artigo Original
Exacerbações infecciosas da doença pulmonar
obstrutiva crônica
Infectious exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
Gustavo Winter, Maíra Luciana Marconcini Medicina - Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) - Florianópolis - SC. Cleta Selva Córdova de Jesus Bioquímica do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC) - Florianópolis - SC. Rosemeri Maurici da Silva Doutora em Ciências Pneumológicas. Professora do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC). Coordenadora do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) - Florianópolis - SC.
Endereço para correspondência: Profa. Dra. Rosemeri Maurici da Silva Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - Departamento de Clínica Médica Campus Universitário s/no, Trindade, Florianópolis - SC. Caixa Postal 5199 - CEP 88040-900 E-mail: rosemaurici@hotmail.com Recebido para publicação em 01/12. Aceito em 03/12. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. Indexado LILACS LLXP: S0034-72642013011800004
Unitermos: doença pulmonar obstrutiva crônica, exacerbação infecciosa, antimicrobianos. Unterms: chronic obstructive pulmonary disease, infectious exacerbations, antimicrobials. RESUMO
Objetivo: Descrever as manifestações clínicas, laboratoriais e os patógenos bacterianos presentes nas exacerbações da DPOC em pacientes internados em um hospital geral. Métodos: Estudo de delineamento transversal, quantitativo e observacional, realizado durante um ano, no qual foi preenchida uma ficha mediante informações do paciente internado com exacerbação de DPOC, com relação ao quadro clínico, história da doença, uso de antimicrobianos, exames laboratoriais e de imagem. Foi realizada coleta de escarro e cultura quantitativa, com ponto de corte para infecção de 106 UFC/ml. Resultados: Foram avaliados 47 pacientes, sendo 24 (52,2%) do gênero masculino, com média de idade de 67,1 anos. Encontrou-se a associação de tosse, dispneia e mudança da expectoração em 38 (80,9%) participantes. Evidenciou-se leucocitose em 26 (55,3%) casos. Houve crescimento de Pseudomonas aeruginosa em 5 (10,6%) culturas de escarro. Obteve-se 44 (93,6%) das culturas sem critérios para infecção e 3 (6,4%) com critérios microbiológicos de infecção bacteriana. O índice de concordância Kappa entre uso de antimicrobianos e a presença ou não de infecção microbiologicamente confirmada foi de 0,006 (p<0,05). Conclusão: O agente microbiano predominantemente isolado foi Pseudomonas aeruginosa. Presença de leucocitose não apresentou associação com quadro de infecção bacteriana evidenciada por crescimento de patógenos em cultura. Ocorreu fraca concordância entre o uso de antimicrobiano e a presença ou ausência de infecção microbiologicamente diagnosticada.
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) apresenta distribuição mundial e sua prevalência vem aumentando nas últimas décadas, especialmente no sexo feminino. Caracteristicamente, manifesta-se principalmente na quinta ou sexta década de vida(1).
A DPOC é a maior causa crônica de morbidade e mortalidade em todo o mundo. No ano de 2003 foi a quinta maior causa de internação hospitalar registrada no Sistema Único de Saúde (SUS) em maiores de 40 anos de idade, somando 196.698 admissões, e totalizando um gasto de aproximadamente 72 milhões de reais. Estima-se que o gasto anual com DPOC em todo o mundo Estima-seja em torno de 24 bilhões de dólares, Estima-sendo que 70% destes ocorrem devido às exacerbações que necessitam de hospitalização(1-3).
Nos últimos 20 anos houve um aumento no número de óbitos por DPOC no Brasil, em ambos os sexos, de modo que a doença vem ocupando da quarta a sétima posição entre as principais causas de morte(2). Estimativas da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) sugerem que, até o ano de 2020, a DPOC passará da sexta para a terceira causa mais comum de morte no mundo inteiro(1).
A DPOC é uma síndrome caracterizada por obstrução crônica difusa das vias aéreas inferiores, de caráter irreversível, com destruição progressiva do parênquima pulmonar. A obstrução ao fluxo aéreo é comumente progressiva e está relacionada com uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, tendo relação especial com o tabagismo(1,2).
Há uma relação causal comprovada entre o tabagismo e DPOC, com história tabágica positiva em 90% dos casos. Embora o cigarro seja o fator de risco mais comum, há outros fatores que podem contribuir nas anormalidades presentes nesta doença. Dentre eles se destacam as infecções respiratórias, exposições ocupacionais a poeiras orgânicas ou inorgânicas, fumaças e vapores, poluição do ar ambiente, exposição passiva à fumaça do cigarro, desnutrição, condição socioeconômica precária, hiper-responsividade brônquica e deficiência de a1-antitripsina(1,2,4).
As três manifestações clínicas mais comuns na DPOC são: dispneia aos esforços, tosse e expectoração. Com a evolução do quadro, os pacientes podem apresentar uma fase expiratória longa e sibilância. Somando-se a isso, podem apresentar sinais de hiperinsuflação pulmonar, como tórax em tonel, e ampliação dos volumes pulmonares à percussão. O uso de musculatura acessória, bem como cianose nos lábios e leitos ungueais podem ser observados, principalmente na fase de exacerbação(1,2).
Na DPOC a troca gasosa está comprometida, sendo que, inicialmente, a hipoxemia ocorre apenas aos exercícios físicos, mas com a evolução da doença, pode ocorrer até mesmo em repouso. Nas fases mais avançadas ocorre a retenção progressiva de CO2, proporcionando uma acidose respiratória(1,2,5).
O diagnóstico da DPOC se baseia na anamnese, no exame físico e nas provas de função pulmonar. Podem também auxiliar no diagnóstico a avaliação radiológica, ecocardiográfica e gasométrica, eliminando os possíveis diagnósticos diferenciais, dentre eles: asma brônquica, tuberculose, bronquiolite, bronquiectasias e insuficiência cardíaca congestiva(1,2).
A DPOC é classificada em quatro estádios, de acordo com a GOLD, considerado um documento balizador universal. O estádio I é considerado DPOC leve e compreende os pacientes com VEF1 pós-broncodilatador igual a 80% do previsto, com relação VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-broncodilatador. O estádio II é considerado DPOC moderada, compreendendo pacientes com VEF1 pós-broncodilatador inferior a 80%, e superior a 50% do previsto, com relação VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-broncodilatador. O estádio III é considerado doença grave, com VEF1 inferior a 50% e superior a 30% do previsto, com VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 0,70 ou pacientes com hipoxemia intensa, mas sem hipercapnia, independente do valor de VEF1, ou pacientes em fase estável com dispneia grau 2 ou 3. O estádio IV é considerado doença muito grave, inserem-se os pacientes com VEF1 inferior a 30% do previsto, com VEF1 /CVF inferior a 0,70 ou pacientes com hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, ou pacientes com dispneia que os incapacite de realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais (dispneia grau 4)(1,2,6).
A exacerbação é um aspecto marcante da história natural da doença e definida como mudanças por dois dias consecutivos em três sinais e sintomas maiores: aumento da dispneia, tosse e aumento no volume de escarro (podendo apresentar-se purulento, mucoide-amarelado, esverdeado ou com raias de sangue). O paciente ainda pode apresentar sinais e sintomas menores, como coriza, febre, mialgias, odinofagia, taquicardia e
taquipneia(1,2,7).
A abordagem de um paciente com DPOC inclui a avaliação dos componentes agudos e crônicos, sendo
necessário para a tentativa de identificar o fator desencadeante da crise e a instituição do tratamento. Deve-se levar em conta fatores como comorbidades preexistentes, gasometria, exame físico, duração e magnitude dos sintomas, e tentar determinar a gravidade da exacerbação e da DPOC preexistente, de modo que quanto mais grave um desses fatores, maior é a probabilidade de um paciente necessitar de internação(1,2,6,8).
Vários são os estímulos que podem levar à exacerbação, caracterizada por aumento da inflamação das vias respiratórias e consequente agravamento dos sintomas. As infecções bacterianas desempenham um papel importante em muitos episódios (40% a 50% dos casos), mas não em todos. As infecções virais são a causa em 33% dos casos, em 20% a 35% dos casos não é possível identificar o fator desencadeante(1,9,10-14). Em geral a infecção é restrita à mucosa brônquica, de modo que a sua principal característica é uma alteração no aspecto e/ou na quantidade de secreção eliminada(1,4,8,9,13).
Foi demonstrado através de cultura de escarro, aspirado de nasofaringe e sorologia que as bactérias mais comumente envolvidas são: Haemophilus influenzae (13%), Streptococcus pneumoniae (5,5%), Pseudomonas aeruginosa (6%) e Moraxella catarrhalis (4,2%). Em menor escala foram identificados Klebsiella spp., Acinetobacter spp., Candida albicans, Enterobacter spp., E. coli , Mycoplasma pneumoniae, dentre outros(1-5,8-10,15). Dentre os vírus mais comumente envolvidos destacam-se: rhinovírus (57%), adenovírus (18%), parainfluenza 3 (9%), influenza A H3 (5%), vírus sincicial respiratório (3,5%), metapneumovírus (3,5%), coronavírus (2%) e vírus sincicial respiratório A (2%)(11,12,15).
A coinfecção bacteriana e viral pode ser observada em 30% dos casos de exacerbação(16).
Os pacientes com DPOC frequentemente estão colonizados por patógenos respiratórios potenciais, o que interfere com a identificação conclusiva da espécie responsável por exacerbação clínica, dificultando o tratamento(1,2,4,6,16).
A importância do presente estudo está no fato de que a contribuição de infecções bacterianas em exacerbações de DPOC e o uso correto de antimicrobianos são difíceis de estabelecer. Muitos pacientes são colonizados cronicamente por patógenos respiratórios, sendo que muitos estudos sugerem variadas infecções virais. Portanto, nos casos de infecções virais, o uso de antimicrobianos seria desnecessário, diminuindo o custo com o uso deste tipo de medicação, além de minimizar a seleção de germes resistentes(1,2,6,16).
É preciso estabelecer critérios para determinar qual paciente com DPOC irá se beneficiar de tratamento antimicrobiano. Estudos demonstraram que pacientes com função pulmonar mais severamente prejudicada e com DPOC de grau moderado a grave se beneficiariam mais do que pacientes com grau de leve a moderado. Alguns autores sugerem que 55% dos casos de exacerbações da DPOC se resolvem espontaneamente(6,16). Aproximadamente 35% do custo em exacerbação de DPOC é devido ao uso de antimicrobianos. O uso indevido desta medicação leva ao aumento do custo de tratamento e hospitalização, bem como favorece o surgimento de cepas resistentes(16).
Foi realizado um estudo com delineamento transversal, de março de 2010 a fevereiro de 2011, no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes admitidos no Hospital Universitário, apresentando uma exacerbação da DPOC, confirmada por dados de ficha de internação.
Os pacientes foram informados sobre o estudo e concordaram em participar através da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos do estudo aqueles que não concordaram em participar, os que não apresentavam
expectoração espontânea, os que estivessem internados na UTI e aqueles em uso de antimicrobianos por um período superior a cinco dias antes da admissão.
Após a autorização, foi preenchida uma ficha de inclusão mediante informações do paciente e exames realizados durante a internação (cultura de escarro, gasometria e hemograma).
O instrumento de coleta na internação hospitalar foi baseado em dados pessoais, dados específicos da
exacerbação e da DPOC. Quanto aos dados pessoais, foram registradas as seguintes variáveis: nome, idade em anos, gênero (masculino ou feminino), data de internação, carga tabágica em maços/ano, número do
prontuário e comorbidades. Quanto aos dados específicos para exacerbação da DPOC, foram investigadas as seguintes variáveis: número de exacerbações anuais de cada paciente e quantas motivaram internação hospitalar, manifestações clínicas durante a exacerbação, achados de radiografias de tórax e outros exames de imagem (normal ou alterado e descrição das alterações), uso e tipo de antibioticoterapia durante a internação, patógenos encontrados na cultura de escarro, confirmação da infecção pelas unidades formadoras de colônia por ml, e achados do leucograma. Quanto aos dados específicos da DPOC foram registradas as seguintes variáveis: manifestações clínicas da DPOC, gasometria arterial na internação, uso ou não de medicação contínua para controle sintomático e qual tipo de medicação.
A coleta de escarro foi feita em recipientes plásticos esterilizados e descartáveis, pelos próprios pesquisadores, solicitando a cada paciente que antes de escarrar realizasse limpeza da cavidade oral (bochechos e gargarejos com água), objetivando diminuir a flora microbiana local. Logo após foi solicitado aos pacientes que
escarrassem no recipiente adequado, seguindo as recomendações do Ministério da Saúde: a) volume ideal entre 5 e 10 ml; b) não é necessário estar em jejum, mas a boca deve estar limpa, sem resíduos alimentares; c) o paciente deverá inspirar profundamente retendo por alguns instantes o ar nos pulmões. Logo após tossir e lançar o material diretamente no pote de coleta; d) repetir esse procedimento por três vezes para garantir a quantidade necessária ao exame (5 a 10 ml).
O material coletado foi submetido a uma análise por cultura quantitativa pelo laboratório de análises clínicas do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina. Foi considerado o ponto de corte de 106 unidades formadoras de colônia por ml de escarro como determinante de infecção e do agente responsável pela mesma. As amostras de escarro foram encaminhadas dentro de no máximo duas horas após o procedimento de coleta e processadas imediatamente.
Os dados coletados foram armazenados em um banco de dados e sumarizados como percentagem ou média, conforme indicado. Variáveis de interesse foram comparadas por testes estatísticos em um nível de
significância de 95%. Foi calculado o índice de concordância Kappa entre o uso de antimicrobianos e a presença de infecção bacteriana microbiologicamente demonstrada. A análise estatística foi realizada com o auxílio do software SPSS 16.0®.
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Número do Processo: 209/09).
RESULTADOS
Foram avaliados consecutivamente 47 pacientes admitidos no Hospital Universitário. Nenhum dos participantes se encontrava internado em unidade de terapia intensiva.
Do total de indivíduos avaliados, 24 (52,2%) pertenciam ao gênero masculino.
A média de idade foi de 67,1 anos (DP±10,1). A idade mínima foi de 46 anos e a máxima de 92 anos.
Com relação ao hábito tabágico, 40 (85,1%) participantes afirmaram ser fumantes ou ex-fumantes e 7 (14,9%) afirmaram não ser fumantes, mas referiram poluição de ar intradomiciliar através de fogão a lenha, exposição a poeiras orgânicas, gases químicos ou fumo passivo. A exposição aos possíveis agentes causadores de DPOC se encontram-demonstrados na Tabela 1.
A carga tabágica nos pacientes fumantes ou ex-fumantes teve média de 55 maços/ano (DP±33), máximo de 150 e mínimo de 8 maços/ano.
Gráfico 1 - Distribuição das internações, de acordo com a sazonalidade.
O número médio de exacerbações anuais foi de 3,3 (DP±3,2), apresentando o mínimo de uma exacerbação por ano e o máximo de 12 exacerbações. Quanto ao número de internações anuais pelas exacerbações da DPOC, a média foi de 1,9 (DP±1,3). O mínimo foi de uma internação e o máximo de seis internações anuais.
Quando fora da exacerbação, os participantes afirmaram ter como manifestações clínicas mais frequentes a dispneia em 47 (100%) indivíduos, tosse em 42 (89,4%), cianose em 6 (12,8%) e expectoração em 4 (8,5%) participantes.
A associação de manifestações clínicas mais frequente fora da exacerbação foi tosse e dispneia em 33 (70,3%) pacientes. Nenhum paciente afirmou ser assintomático quando fora da exacerbação.
Durante a exacerbação as manifestações clínicas mais citadas foram: tosse em 47 (100%) casos, dispneia em 47 (100%), expectoração em 38 (80,9%) e cianose em 30 (63,8%). A associação de tosse, dispneia e expectoração foi encontrada em 38 (80,9%) pacientes. Dentre outros sinais e/ou sintomas associados, a febre foi o mais relatado,
estando presente em 7 (14,7%) pacientes.
Todos os pacientes possuíam radiografia de tórax realizada na internação vigente, das quais 38 (80,9%) demonstraram alterações e 9 (19,1%) foram consideradas normais. As alterações radiográficas mais frequentemente encontradas estão demonstradas na Tabela 2.
Dos 47 indivíduos avaliados, 2 (4,3%) não receberam antimicrobianos até o momento em que foi realizada a coleta de escarro e 45 (95,7%) receberam antimicrobianos antes da coleta das amostras de escarro, porém com tempo de administração inferior a cinco dias.
Como antibioticoterapia utilizada, registrou-se o uso de levofloxacino em 30 (63,8%) pacientes, ceftriaxone em 6 (12,7%), cefepime em 5 (10,6%), azitromicina em 5 (10,6%) e amoxicilina em 4 (8,5%). Isoladamente, o uso de levofloxacino foi o mais frequente, correspondendo a 28 (59,6%) pacientes. A associação mais utilizada foi de ceftriaxone e azitromicina em 4 (8,5%) pacientes.
A ausência de comorbidades foi constatada em 8 (17%) pacientes. Dentre os 39 (83%) portadores de comorbidades, identificou-se 32 (68,2%) casos de hipertensão arterial sistêmica, 11 (23,4%) de insuficiência cardíaca congestiva e 10 (21,3%) de diabetes mellitus tipo II. A associação de comorbidades mais frequentemente encontrada foi hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca em sete indivíduos (14,9%) e hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo II em seis casos (12,8%). A hipertensão arterial sistêmica foi isoladamente a comorbidade mais frequente, estando presente em 10 (21,3%) pacientes.
Relataram usar medicação para controle sintomático 35 (74,5%) dos participantes. Na especificação dos sintomáticos utilizados, 14 (29,8%) usavam apenas
broncodilatadores e 19 (40,4%) usavam broncodilatadores em associação com corticoterapia.
A cultura de escarro evidenciou o crescimento de Pseudomonas aeruginosa em 5
(10,6%) casos. Acinectobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Enterobacter clocae, S. pneumoniae e Serratia marcescens cresceram em cultura de escarro, representando uma amostra (2,1%) para cada micro-organismo.
Quantificou-se 3 (6,4%) das culturas com mais de 106 UFC/ml e 8 (17%) com menos de 106 UFC/ml.
Com base nesta quantificação, obteve-se 44 (93,6%) das culturas sem critérios para infecção e 3 (6,4%) com critérios microbiológicos de infecção bacteriana.
O Gráfico 2 ilustra a distribuição dos participantes, segundo a presença de infecção microbiologicamente diagnosticada e o uso de antimicrobianos.
A leucocitose esteve presente em 26 (55,3%) dos pacientes. Não houve associação estatisticamente significativa entre a presença de leucocitose e infecção
microbiologicamente diagnosticada (p > 0,05).
A gasometria arterial realizada no momento da internação evidenciou uma PaO2 média de 65,7 mmHg (DP±10,7), mínima de 37 e máxima de 132 mmHg. A PaCO2
apresentou média de 50,2 mmHg (DP±17,6), mínima de 20 e máxima de 90 mmHg. A saturação de O2 teve média de 89,1% (DP±7,0), mínima de 68% e máxima de 99%. O índice de concordância Kappa entre o uso ou não de antibioticoterapia e a presença ou ausência de infecção foi de 0,006, considerado fraco (p < 0,05) (Tabela 3).
Gráfico 2 - Distribuição dos pacientes, segundo a presença de infecção microbiologicamente diagnosticada e o uso de antimicrobianos.
Kappa 0,006.
DISCUSSÃO
No presente estudo houve predominância de pacientes do gênero masculino (52,2%). A predominância do sexo masculino é amplamente relatada na literatura(15,17-20). Este fato provavelmente está relacionado à maior proporção de homens com hábito tabágico, como demonstrado também por Ko e cols.(15), em estudo que revelou que 98,6% do total de participantes tinham hábito tabágico corrente ou passado, em acompanhamento durante um ano de hospitalizações com quadro de exacerbação de DPOC.
A média de idade acima de 65 anos foi muito semelhante a apresentada por outros estudos relevantes(15,17,21). A idade mínima no presente estudo foi de 46 anos e a máxima de 92 anos. González e cols.(21) tiveram participantes com idade mínima de 29 anos e máxima de 96 anos. Estes achados se relacionam diretamente com a média de idade em que a doença se manifesta. Caracteristicamente, a DPOC se manifesta em torno da quinta ou sexta década de vida, idade em torno da qual já houve exposição de
longa data a fatores causadores da doença(1-3).
O estudo mostrou uma forte associação de hábito tabágico com a DPOC. Dos participantes, 85,1% afirmaram ser fumantes ou ex-fumantes. Estudos prévios
revelaram uma história tabágica positiva em torno de 90% dos casos de DPOC. Há uma forte relação dose-resposta entre a intensidade do tabagismo e a redução da função pulmonar. A carga tabágica no presente estudo teve média de 55 maços/ano. Assim, explica-se a maior prevalência de DPOC em idosos fumantes(1,2). Ko e cols.(15) encontraram história tabágica positiva em 98,7% dos pacientes de seu estudo e
Alamoudi(18) encontrou 73,3% de pacientes fumantes ou ex-fumantes internados com exacerbação de DPOC.
Por outro lado, 14,9% dos participantes do presente estudo afirmaram não ser fumantes, mas referiram poluição de ar intradomiciliar através de fogão a lenha, exposição a poeiras orgânicas, gases químicos ou fumo passivo. Estes fatores podem contribuir conjuntamente ou isoladamente para o desenvolvimento da doença. Outros fatores que podem contribuir são: infecções respiratórias de repetição, fumaças e vapores,
desnutrição, condição socioeconômica, hiper-responsividade brônquica e deficiência de a1-antitripsina(1,2,4).
A distribuição mensal dos casos de exacerbação mostra um claro predomínio pelos meses de inverno. Os meses de agosto (21,3%) e setembro (29,8%) foram responsáveis pela maioria dos casos. Este fato é similar ao encontrado por González e cols.(21), no qual os meses de inverno também foram responsáveis pela maioria dos casos de internação por exacerbação de DPOC. Ainda, no mesmo estudo foi constatado que há associação entre o número de casos de gripe e síndromes respiratórias virais
semelhantes à gripe, as quais são clinicamente indistinguíveis, com a distribuição sazonal de exacerbações de DPOC(21). Tal fato fortalece a hipótese de forte associação entre os casos de infecção viral de vias aéreas com os episódios de exacerbação.
Quanto ao número de exacerbações anuais, foi encontrada entre os participantes uma média de 3,3 exacerbações por ano (DP±3,2). Lima e cols.(17) obtiveram uma média de exacerbação anual de 3,62 (DP±2,69). González e cols.(21) relataram média de 1,7 exacerbação anual por paciente, com um mínimo de uma exacerbação e máximo de 19. Estudos sugerem que o risco de exacerbações e internações anuais por exacerbação aumenta significativamente com a severidade da doença(6,22).
O número médio de internações anuais foi de 1,9 (DP±1,3). O mínimo foi de uma internação e o máximo de seis internações anuais, números estatisticamente semelhantes aos encontrados em outros estudos(17,18,22).
A totalidade dos pacientes referiu dispneia quando fora da exacerbação, 89,4% referiram tosse, 12,8% cianose e 8,5% expectoração. Nenhum paciente afirmou ser assintomático. Segundo o II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(23), a tosse é referida como o sintoma mais encontrado. Os números do presente estudo são condizentes com revisão realizada por Sohy e cols.(16), na qual afirmam que a dispneia e a tosse são os principais sintomas apresentados pelo paciente quando compensados.
A totalidade dos pacientes referiu dispneia e tosse durante o período de exacerbação da DPOC. Dos participantes do estudo, 80,9% apresentaram ainda expectoração, 63,8% cianose e 14,7% febre. Estes resultados são similares aos relatados por Papi e cols.(3), que encontraram 95,3% dos pacientes com dispneia, 75% com tosse e expectoração e 35,9% febre. Seemungal e cols.(24) encontraram 76% dos pacientes com dispneia e 62% com aumento da expectoração durante a exacerbação. A febre, constatada na minoria dos pacientes (14,7%), está em concordância com o II Consenso Brasileiro
Sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(23), o qual afirma que esta característica típica de infecção pulmonar não está presente na maioria dos casos de exacerbação de DPOC.
A associação de tosse, dispneia e expectoração foi encontrada em 80,9% dos pacientes, maior do que o encontrado por McManus e cols.(11), que a observaram em 60% dos pacientes.
Com relação às radiografias de tórax realizadas ao momento da internação, 80,9% apresentaram algum tipo de alteração. Infiltrado intersticial e consolidação foram as alterações radiográficas mais frequentemente encontradas. Apesar da maioria dos pacientes apresentar alguma alteração na radiografia de tórax, e ser uma característica marcante de doença pulmonar, esta não é uma condição imprescindível para caracterizar o quadro de exacerbação(23). Lima e cols.(17) encontraram 76,9% das radiografias de tórax com alguma alteração, nas quais a presença de infiltrado intersticial foi o achado mais comum. Em artigo de revisão, realizado por Chabot e cols.(5), constatou-se que a análise da radiografia de tórax no momento da exacerbação tem grande importância na elaboração de diagnóstico diferencial.
Registrou-se o uso de antimicrobianos na grande maioria dos pacientes (95,7%). Lima e cols.(17) registraram seu uso em 30,8% dos pacientes. Já Van der Valk e cols.(8) evidenciaram o uso de antimicrobianos em 43% dos pacientes. Tesfaigzi e cols.(7), em artigo de revisão, revelam que, apesar de antibióticos serem geralmente prescritos durante a exacerbação, não há evidências de que este fato altere de maneira significativa o resultado final da evolução do paciente, dependendo das manifestações clínicas apresentadas. Pacientes com escarro mucoide não se beneficiariam do uso de
antibióticos, recuperando-se do quadro sem o uso destes medicamentos. Por outro lado, pacientes com aumento importante da dispneia, escarro purulento e esverdeado,
aumento do volume do escarro teriam um significativo benefício com a utilização de antimicrobianos.
De acordo com o II Consenso Brasileiro Sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(23), o uso de antimicrobianos está indicado em todos os pacientes graves, exceto se houver identificação de uma etiologia não infecciosa. Também devem ser administrados antimicrobianos em pacientes com agudização infecciosa com troca na coloração do escarro, que lhe confere um aspecto mais purulento. Ainda, segundo o estudo de Chabot e cols.(5), o uso de antimicrobianos se faz adequado também quando há dispneia grave.
Dentre os antimicrobianos utilizados, constatou-se o uso de levofloxacino em 63,8% dos pacientes, ceftriaxone em 12,7%, cefepime em 10,6%, azitromicina em 10,6% e amoxicilina em 8,5%. A associação mais utilizada foi de ceftriaxone e azitromicina (8,5%). Entretanto, levofloxacino foi utilizado isoladamente em 59,6% dos pacientes. Lima e cols.(17) evidenciaram o uso de levofloxacino em 23,1% dos pacientes e a associação de ceftriaxone e clindamicina em 7,7% dos pacientes.
O II Consenso Brasileiro Sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(23) cita vários esquemas de antibióticos, segundo os patógenos mais frequentes de determinada localidade. Em revisão realizada por Sohy e cols.(16) são enumerados diversos esquemas de antimicrobianos, entre os quais se usa levofloxacino, ceftriaxone e amoxacilina. Estas drogas se mostraram eficazes na resposta terapêutica. No presente estudo predominou o uso de quinolonas, macrolídeos e cefalosporinas, sendo que os esquemas utilizados estavam de acordo com diversos outros estudos(14,16,23). Sugere-se ainda que, inicialmente, na abordagem do paciente ambulatorial Sugere-se deve usar
esquema antibiótico que inclua doxiciclina, trimetoprima-sulfametoxazol ou
têm exacerbações frequentes, devem ser abordados com o uso de fluoroquinolonas(26). Constatou-se que 83% dos pacientes eram portadores de comorbidades. Lima e
cols.(17) constataram um percentual de 53,8% dos pacientes com comorbidades. Em estudo realizado por Monsó e cols.(9) foi descrita a presença de comorbidades em 87,2% dos casos, dado mais próximo ao encontrado no presente estudo.
Dos participantes do estudo, 74,5% relataram usar medicamentos para controle sintomático. Dos medicamentos utilizados, 29,8% usavam apenas broncodilatadores e 40,4% a associação de broncodilatadores com corticoterapia. Em estudo realizado por Lima e cols.(17) demonstrou-se o uso de sintomáticos em 53,8% dos indivíduos avaliados. O uso de broncodilatadores é a base do tratamento sintomático da DPOC, sendo preferencialmente administrados por via inalatória devido aos menores efeitos colaterais e início de ação mais rápido, de acordo com artigo de revisão feito por Behrsin(25). Ainda, em revisão realizada por MacNee(14), demonstrou-se que há diminuição do número de exacerbações em pacientes com DPOC estável e que fazem uso de broncodilatadores por via inalatória.
Segundo a GOLD(2), o tratamento farmacológico que utiliza a associação de
broncodilatadores e glicocorticoides mostrou reduzir a frequência das exacerbações e melhorar o estado de saúde do paciente, sugerindo também que este tratamento reduz a mortalidade por DPOC. O tratamento combinado mostrou ser mais eficaz do que quando utilizado um fármaco isoladamente.
No presente estudo evidenciou-se 21,3% das culturas de escarro positivas. O
crescimento de Pseudomonas aeruginosa foi o mais significativo, sendo 10,6% do total de amostras. Outras amostras representaram 2,1% cada uma: Acinectobacter baumannii, Burkholderia cepacia, Enterobacter clocae, S. pneumoniae e Serratia marcescens. Em estudo realizado por Ko e cols.(15) a cultura foi positiva em 32,3% das amostras, sendo H. influenzae evidenciado em 13% do total de amostras, Pseudomonas aeruginosa em 6%, S. pneumoniae em 5,5% e M. catarrhalis em 4,2%. Monsó e cols.(9) obtiveram 14,4% das culturas positivas para S. pneumoniae, 13,3% para Pseudomonas aeruginosa e 13,3% para H. influenzae.
Pelos resultados apresentados se pode hipotetizar que boa parte das causas de exacerbação de DPOC em culturas de escarro negativa seja causada por vírus. Em revisão realizada por Tesfaigzi e cols.(7) concluiu-se que aproximadamente 40% das exacerbações são causadas por estes agentes.
Com base na cultura de escarro, quantificou-se 6,4% com critérios microbiológicos de infecção bacteriana, ou seja, culturas que apresentaram mais de 106 ufc/ml. Outros 17% das culturas positivas não obtiveram critérios quantitativos para infecção bacteriana. Portanto, do total de pacientes se obteve 93,6% das culturas sem critérios de infecção bacteriana e 6,4% com critérios microbiológicos de infecção.
Analisando-se a distribuição dos pacientes de acordo com a presença de infecção e uso de antibióticos, percebeu-se que todos que tinham critérios microbiológicos de infecção bacteriana (6,4%) fizeram uso de antibioticoterapia. Por outro lado, 89,4% dos pacientes não possuíam critérios microbiológicos de infecção bacteriana e usaram
antimicrobianos. Apenas 4,2% dos pacientes não tinham critérios de infecção e não realizaram antibioticoterapia.
O índice de concordância Kappa estabelece relação entre o uso ou não de
antibioticoterapia e a presença ou ausência de infecção. Com os resultados obtidos chegou-se a um índice de concordância Kappa de 0,006 (p<0,05), que é considerado fraco. Em estudo realizado por Lima e cols.(17) o índice de concordância Kappa foi de -0,519, o que sugere o uso indevido de antibióticos em pacientes com exacerbações da doença.
CONCLUSÃO
No presente estudo se concluiu que houve predomínio de pacientes do gênero masculino, entre a quinta e sétima década de vida. O hábito tabágico é o maior fator agressor e os meses de inverno foram responsáveis pela maior incidência de
exacerbação de DPOC. A mudança na característica e no volume do conteúdo da expectoração, um dos sintomas mais presentes nas exacerbações, foi característica marcante dos participantes. Presença de leucocitose não apresentou associação com um quadro de infecção bacteriana evidenciada por crescimento de patógenos em cultura. O agente microbiano mais comumente isolado foi Pseudomonas aeruginosa. Ocorreu fraca concordância entre o uso de antimicrobiano e a presença ou ausência de infecção. Novos estudos, por um período maior de acompanhamento e com maior número de participantes, deverão ser realizados. É necessário um período mais prolongado para acompanhar a evolução do paciente com relação à função pulmonar, evolução da doença, confirmar o perfil de patógenos e mortalidade. Faz-se necessário também a realização de exames para identificação viral, como a reação em cadeia da polimerase, para que seja comprovada a infecção por agente viral ou até mesmo uma coinfecção bacteriana e viral.
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