EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ÓSSEA

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

ÓSSEA

CURITIBA 2009

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PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH, CD

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM

ÓSSEA

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como parte dos requisitos para a obtenção do Titulo de Especialista em Ortodontia.

Pós-Graduando: Pedro Henrique Gioppo Blauth Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka

CURITIBA 2009

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PEDRO HENRIQUE GIOPPO BLAUTH, CD

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ANCORAGEM ÓSSEA

Monografia aprovada como requisito parcial para a obtenção do Título de Especialista em Ortodontia do Curso de Especialização em Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela seguinte Comissão Examinadora:

____________________________________ Prof. Dr. Orlando Tanaka

Pontifícia Universidade Católica do Paraná

____________________________________ Prof. Dr. Elisa Camargo Souza

Pontifícia Universidade Católica do Paraná

____________________________________ Profa. Dda. Tatiana Banzatto Kreia

Faculdade Herrero

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“Todo aquele, pois, que ouve estas minhas “Todo aquele, pois, que ouve estas minhas “Todo aquele, pois, que ouve estas minhas “Todo aquele, pois, que ouve estas minhas palavras e as pratica será comparado a um palavras e as pratica será comparado a um palavras e as pratica será comparado a um palavras e as pratica será comparado a um homem prudente que edificou a sua casa homem prudente que edificou a sua casa homem prudente que edificou a sua casa homem prudente que edificou a sua casa sobre a rocha; e caiu a chuva, sobre a rocha; e caiu a chuva, sobre a rocha; e caiu a chuva, sobre a rocha; e caiu a chuva, transbordaram os rios, sopraram os ventos transbordaram os rios, sopraram os ventos transbordaram os rios, sopraram os ventos transbordaram os rios, sopraram os ventos e deram com ímpeto contra aque

e deram com ímpeto contra aque e deram com ímpeto contra aque

e deram com ímpeto contra aquela casa, la casa, la casa, la casa, que não caiu, porque fora edificada sobre a que não caiu, porque fora edificada sobre a que não caiu, porque fora edificada sobre a que não caiu, porque fora edificada sobre a rocha”. rocha”. rocha”. rocha”. Jesus Cristo (Mt 7:24,25) Jesus Cristo (Mt 7:24,25) Jesus Cristo (Mt 7:24,25) Jesus Cristo (Mt 7:24,25)

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AGRADECIMENTOS

Ao SENHOR, meu Criador, Aquele quem santifica e que é a Cura, minha justiça e paz, Deus presente e provedor, minha bandeira e meu pastor, Senhor dos exércitos, que enviou o próprio filho, Jesus Cristo, para que eu não pereça mas tenha a Vida Eterna, e me selou com o Espírito Santo para me convencer do pecado, da justiça e do juízo.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Orlando Tanaka, um exemplo de educador. Agradeço pela orientação precisa, pela confiança, pelos conhecimentos passados e ajuda inestimável, pelas ansiedades compartilhadas e risadas sobremodo divididas, pelo braço forte e mão amiga.

Aos professores Dra. Elisa Souza Camargo, Dr Hiroshi Maruo, Dr.Odilon Guariza Filho, Prof. José Vinicius Bolognesi Maciel, pela transmissão dos conhecimentos necessários para a minha formação e desenvolvimento profissional.

A todos os professores das áreas conexas que direta ou indiretamente contribuíram para a concretização deste sonho.

Aos meus colegas e amigos Clinfor Goedert Yamasaki, Daniel Dello Martins Mônaco, Elisa Maria Gonçalves Pereira, Emily Tiemy Ito, Fernando Koike, Fábio Rogério Azoni de Carvalho, Mara Denize Ignácio Leite, Rafael Thibes, Tatiana Blaya Luz, pela união, respeito e amizade, e por vencermos juntos mais uma etapa de nossa vida.

À minha noiva, Flávia Noemberg Lazzari, pelo Amor, apoio, luta e intercessão, por transbordar beleza que se reflete até nesta monografia, por ser minha auxiliadora e mulher virtuosa, por afiar minha espada para o combate.

Aos meus pais, Roberto Luiz Blauth e Rosana Ester Gioppo Blauth, por transbordar a água da vida, pelo Amor que não esfria e, mesmo longe, sempre perto e presentes, por capacitarem-me de tantas maneiras que muitas páginas não seriam suficientes para descrever tudo o que fizeram, fazem e farão por mim.

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Aos meus irmãos, Alexandre Gioppo Blauth e Fernando Gioppo Blauth, por serem companheiros de aventura.

À minha avó Elita Blauth, que me apoiou espiritualmente, emocionalmente e financeiramente, permitindo a conquista deste prêmio tão belo.

Ao grupo de sexta-feira, que batalhou em oração e apoiou a realização desta monografia para louvor e evangelismo físico.

A todos que contribuíram, direta ou indiretamente, batalharam juntos, e juntos também dividem a alegria e o reconhecimento desta monografia.

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ÍNDICE

LISTA DE SIGLAS ... ix LISTA DE FIGURAS ... x RESUMO ... xx ABSTRACT ... xxi 1 INTRODUÇÃO ... 1 2 OBJETIVO ... 3 3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ... 4

3.1 Expansão Rápida da Maxila ... 4

3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente ... 5

3.3 Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea ... 7

3.2.1 TPDtm (Transpalatal Distractor) ... 8

3.2.2. Magdeburg ... 11

3.2.3 Hyrax com ancoragem óssea (Desdren) ... 11

3.2.4 Distrator Palatal de Rotterdam ... 13

3.2.5 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes ... 14

3.2.6 MWD (Maxillary Widening Device) ... 15

3.2.7 Hyrax com ancoragem óssea e dentária ... 15

4 DISCUSSÃO ... 16 4.1 Dificuldade de comparação ... 16 4.2 Tipo de expansão ... 16 4.3 Efeitos indesejados ... 18 4.3.1 Dentários ... 18 4.3.2 Inclinação ... 19 4.3.3 Extrusão ... 21

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viii 4.3.4 Reabsorção ... 21 4.3.5 Gengivais e Periodontais ... 22 4.3.6 Ósseos ... 22 4.4.1 Cefalometria ... 23 4.5 Cirurgia ... 23

4.6 Problemas, Obstáculos e Complicações ... 24

4.7 Estabilidade ... 25 4.8 Ortodontia ... 26 4.9 Recidiva ... 27 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 28 6 CONCLUSÃO ... 30 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 31

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LISTA DE SIGLAS

ERM - Expansão Rápida da Maxila

ERMAC - Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Fonte: Günbay et al. Transpalatal Distraction Using Bone-Borne Distractor: Clinical Observations and Dental and Skeletal Changes. J Oral Maxillofac Surg, v. 66, p. 2503-2514, 2008.

Figura 2 - TPDtm (Transpalatal Distractor)

Fonte: Günbay et al. Transpalatal Distraction Using Bone-Borne Distractor: Clinical Observations and Dental and Skeletal Changes. J Oral Maxillofac Surg, v. 66, p. 2503-2514, 2008.

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Figura 3 -TPDtm (Transpalatal Distractor)

Fonte: Mommaerts, M. Y. Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, p. 268-272, 1999.

Figura 4 – Distrator Magdeburg

Fonte: Gerlach e Zahl. Transersal Palatal Expansion Using a Palatal Distractor. Journal of Orofacial Orthopedics, v. 64, p. 443-449, 2003.

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Figura 5 - Distrator Magdeburg

Fonte: Gerlach e Zahl. Transersal Palatal Expansion Using a Palatal Distractor. Journal of Orofacial Orthopedics, v. 64, p. 443-449, 2003.

Figura 6 - Hyrax com ancoragem óssea (Desdren)

Fonte: Tausche et al. Three-dimensional evaluation of surgically assisted implant bone-borne rapid maxillary expansion: A pilot study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St Louis, v. 131, n. 4, supplement 1, p. S92-S99, Apr. 2007.

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Fonte: Harzer et al. Rapid Maxillary Expansion with Palatal Anchorage of the Hyrax Expansion Screw – Pilot Sudy with Case Presentation. J Orofac Orthop, v. 65, p. 419-424, 2004.

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Figura 9 – Ancoragem ortodôntica com o parafuso ósseo.

Figura 10 – Arcos sobrepostos do expansor Desdren.

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Figura 11 – Distrator Palatal de Rotterdam

Fonte: Koudstaal et al. The Rotterdam palatal Distractor: introduction of the new bone-borne device and reporto f the pilot study. Int J Oral maxillofac Surg, v. 35, p. 31-35, 2006.

Fonte: Aziz e Tanchyk. Surgically Assited Palatal Expansion With a Bone-Borne Self-Retaining Palatal Expander. J Oral Mixillofac Surg, v.66, p. 1788-1793, 2008.

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Fonte: Koudstaal et al. The Rotterdam palatal Distractor: introduction of the new bone-borne device and reporto f the pilot study. Int J Oral maxillofac Surg, v. 35, p. 31-35, 2006.

Figura 14 – Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes

Fonte: Iida et al. Conventional bone-anchored palatal distractor using an orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 105, n. 2, p. e8-e11, Feb. 2008.

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Figura 15 – Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes

Fonte: Iida et al. Conventional bone-anchored palatal distractor using an orthodontic palatal expander for the transverse maxillary distraction osteogenesis: technical note. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 105, n. 2, p. e8-e11, Feb. 2008.

Figura 16 – MWD (Maxillary Widening Device)

Fonte: Seitz et al. Reliable Surgically Assited Rapid Palatal Expansion by Maxillary Widening Device. The Journal of Craniofacial Surgery, v. 19, n. 3, p. 846-849, May 2008.

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Figura 19 – Hyrax com ancoragem óssea e dentária

Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes – uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura permanente. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 3, p. 75-81, maio/jun. 2007

Figura 20 – Hyrax com ancoragem óssea e dentária

Fonte: Garib et al. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes – uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura permanente. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12, n. 3, p. 75-81, maio/jun. 2007

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RESUMO

BLAUTH, Pedro Henrique Gioppo – Expansão rápida da maxila com ancoragem óssea. Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka. Curitiba PUCPR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2009, Monografia (Especialização em Odontologia – Ortodontia).

Diante do aumento significativo do número de adultos que procuram tratamento ortodôntico, a técnica da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO) é uma excelente alternativa para às técnicas da Expansão Rápida da Maxila (ERM) e da Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC). São vantagens da ERMAO minimizar as inclinações e extrusões dentárias, os traumas e as reabsorções radiculares, os danos periodontais e as recidivas. Proporciona, também, ganho transversal ósseo com possibilidade de estabilização com o expansor por tempo indeterminado, e opção de início de tratamento ortodôntico imediatamente após a estabilização do disjuntor. As desvantagens são, contudo, a necessidade de um segundo tempo cirúrgico para a remoção dos expansores, a falta de estabilidade e, em alguns casos, pequenos obstáculos. A Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea é uma excelente alternativa para a correção da atresia maxilar em adultos, pois as vantagens sobrepõem as desvantagens.

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Abstract

BLAUTH, Pedro Henrique Gioppo – Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion. Orientador: Prof. Dr. Orlando Tanaka. Curitiba PUCPR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, 2009. Monografia (Especialização em Odontologia – Ortodontia).

A rising number of adults are searching for orthodontic treatment, and Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion is an excellent alternative for Tooth-Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion and Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion. As advantages, Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion decrease dental tipping or extrusion, trauma, root resoption, periodontal damage or relapse. It also provides bone expansion with possibility of stability for an indeterminate period of time, and orthodontic treatment can start as soon as the expansion ends. The disadvantages are a second surgery intervention for the removal of the expander and lack of stability and minor obstacles in some cases. Bone-Borne Rapid Maxillary Expansion is an excellent alternative for the correction of narrow maxillas in adults, because vantages overlays disadvantages.

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1 INTRODUÇÃO

A atresia do arco dentário superior no plano transversal é um dos componentes de muitas maloclusões, e, de acordo com McNamara (2000), a deficiência transversal da maxila também é um dos problemas esqueléticos mais dominantes na região craniofacial. Sinais clínicos como mordida cruzada posterior e apinhamentos dentários podem ser resultado desta atresia, que amplia ocorredor bucal, afetando a estética do sorriso. Diante deste quadro, o aumento transversal da maxila pode ser obtido através da Expansão Rápida da Maxila (ERM).

A ERM soluciona grande parte dos problemas transversais de pacientes com atresia maxilar (Lopes et al., 2003). O aumento transversal inteiramente via formação óssea, sem compensação dentária ou recidiva óssea, e a ausência de dano periodontal são os objetivos de uma Expansão Rápida da Maxila (ERM).

Com o aumento da idade dos pacientes, todavia, ocorre a maturação óssea, que pode tornar desaconselhável o emprego da ERM em razão de efeitos indesejados como extrusão dos dentes, reabsorção radicular e compressão da membrana periodontal. Há também a possibilidade de arqueamento do processo alveolar, fenestração da tábua óssea vestibular, necrose do tecido palatino, impossibilidade da abertura da sutura palatina mediana, dor e instabilidade na expansão. Estes fatores mencionados limitam a utilização da ERM em pacientes com maturidade óssea, devido às mudanças das articulações ósseas relacionadas com o envelhecimento, sendo mais recomendado o aumento da dimensão transversal mediante procedimentos cirúrgicos (Suri e Taneja, 2008). A Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) foi a proposta para o aumento transversal da maxila em adultos.

Os dentes são utilizados como ancoragem nas técnicas de ERM e ERMAC, através de expansores dento-suportados ou dento-muco-suportados, proporcionando forças ortopédicas capazes de realizar a disjunção palatina.

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Estudos recentes como: Mommaerts (1999), Pinto et al. (2001), Matteini e Mommaerts (2001), Harzer et al. (2004), Gerlach e Zahl (2003), Ramieri et al. (2005), Harzer et al. (2006), Koudstaal et al. (2006), Tausche et al. (2007), Aziz e Tanchyk (2008), e Iida et al. (2008), apresentam a Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO) como uma alternativa à ERMAC, possibilitando uma ancoragem mais estável.

Glassman et al. (1984), Gkraut (1984), e Bays et al. (1992), afirmam que não é possível evitar movimentos indesejados dos dentes de ancoragem durate ou após a ERMAC. Para garantir correções tranversais estáveis, devem ser utilizados aparelhos com ancoragem máxima (Haas, 2001). Mesmo assim, devido ao aumento significativo do número de adultos com problemas transversais que procuram tratamento ortodôntico, a ERMAC tornou-se um tratamento mais popular.

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2 OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo avaliar as vantagens e as desvantagens da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAC) através da revisão bibliográfica.

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3 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

3.1 Expansão Rápida da Maxila

O objetivo do tratamento ortodôntico é providenciar uma relação intra-arco e inter-arcos morfologicamente e dimensionalmente equilibrada, devendo ser o arco dentário superior proporcionalmente maior que o arco dentário inferior (Silva Filho et al., 2003). A proporção transversal adequada é um fator maxilar importante para uma oclusão estável, e bons efeitos estéticos (Günbay et al., 2008).

A atresia do arco dentário superior no plano transversal é componente de muitas maloclusões, e de acordo com McNamara (2000), a deficiência transversal da maxila é um dos problemas esqueléticos mais dominantes na região craniofacial. Sinais clínicos como mordida cruzada posterior e apinhamentos dentários podem ser resultado desta atresia, afetando inclusive a estética do sorriso com a ampliação do corredor bucal. Em resposta ao aumento transversal da maxila pode ser obtido através da Expansão Rápida da Maxila (ERM), proposta pela primeira vez por Angell (1860), através de um expansor de ancoragem dentária, separando a sutura palatina mediana.

Haas (1961), aprofundando pesquisas com a ERM, introduziu um expansor fixo com ancoragem dento-muco-suportada, constituído de um aparelho com apoio dentário com bandas e apoios de acrílico, conhecido como Haas. Biederman (1968), por sua vez, idealizou um expansor mais higiênico, o Hyrax, porém com ancoragem somente dentária.

De acordo com Oliveira et al. (2004) os expansores mais populares para a ERM são o tipo Haas e Hyrax, mas também é possível encontrar desde expansores com cobertura oclusal em acrílico (Spolyar, 1984) até expansores com 6 bandas (Ribeiro et al., 2009).A ERM ocorre quando as forças aplicadas em dentes de ancoragem excedem o limite máximo necessário para movimentos ortodônticos, transferindo a força para o osso e

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liberando forças ortopédicas capazes de abrir a sutura palatina mediana (Al-Battikki, 2001).

O objetivo da ERM é o aumento transversal inteiramente via formação óssea, sem que haja compensação dentária, recidiva óssea ou dentária, ou dano periodontal (Ramieri et al., 2005; Matteini e Mommaerts, 2001)

A expansão ortopédica através da formação óssea, na ERM, corresponde somente a 38% do total da expansão, sendo os outros 62% através de inclinação alveolar e inclinação ortodôntica (Garib et al., 2006).

3.2 Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

Storey (1973) estudou a diferença entre o comportamento da expansão sutural de coelhos jovens e o de animais mais velhos, concluindo que a quantidade de força exigida para expandir a sutura em coelhos mais velhos é maior, e que a expansão é mais lenta. Haas (1961) e Persson e Thilander (1977) estudaram a efetividade da expansão sutural em relação à maturação óssea, concluindo que há uma grande diminuição de efetividade da ERM, até mesmo impossibilidade de expansão sutural em adultos. Os indesejados da ERMA neste estágio podem ser extrusão e inclinação dos dentes, reabsorção radicular e compressão da membrana periodontal. Há também a possibilidade de arqueamento do processo alveolar, fenestração da tábua óssea vestibular, necrose do tecido palatino, recidiva óssea, impossibilidade da abertura da sutura palatina mediana, dor e instabilidade na expansão (Gerlach e Zahl, 2003; Ramieri et al., 2005; Iida et al., 2008; Seitz, et al., 2008; Günbay et al., 2008; Suri e Taneja, 2008). O insucesso da ERM em adultos deve-se a uma série de fatores, como o aumento da rigidez óssea dos ossos faciais e a maturação das suturas maxilares (Glassman et al., 1984).

A morfologia da sutura palatina mediana muda durante o crescimento, tendo uma característica de interdigitação na fase da adolescência, o que dificulta a separação da maxila (Melsen, 1973). Os efeitos indesejados desta fase são resultado da resistência às ações do expansor pela fusão óssea da sutura palatina mediana (Persson e Thilander, 1977), pela

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resistência do pilar zigomaticomaxilar, e pela junção pterigomaxilar (Glassman et al., 1984). Estes fatores também limitam a ERM em adultos, sendo neles recomendado a adoção de procedimentos cirúrgicos para facilitar o aumento da dimensão transversal. (Suri e Taneja, 2008). Apesar de não existir um consenso quanto a quais serias as áreas de resistência às forças, para Mommaerts (1999) estas são a abertura piriforme, pilar zigomático, junção pterigóidea e sutura palatina mediana.

O primeiro a utilizar de técnica cirúrgica, através da osteotomia da sutura palatina mediana, para possibilitar a ERM em adultos foi Brown (1938). O procedimento por ele utilizado é conhecido como Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC).

De acordo com Pogrel et al. (1995), a ERMAC é realizada mediante osteotomias que auxiliam expansores suportados ou dento-muco-suportados a separarem a sutura palatina mediana, e ampliarem a dimensão transversal em adultos, diminuindo sequelas ósseas indesejadas. A ERMAC utiliza ancoragem dentária, como o expansor tipo Hyrax (Biederman 1968), ou dento-muco-suportada, como no expansor tipo Haas (Haas, 1961).

Mommaerts (1999) afirma , a fim de prevenir arqueamento alveolar, inclinação ou extrusão dentária, compressão excessiva da raiz dentária ou membrana periodontal, fenestração da cortical óssea, e recidivas ósseas, durante a ERM com ancoragem dentária em pacientes após os 14 anos, o procedimento deve ser acompanhado de cirurgia para aliviar áreas de resistência óssea, ou seja, ERMAC. Gerlach e Zahl (2003) e Ramieri et al. (2005), porém, afirmaram que a assistência cirúrgica não elimina totalmente os efeitos colaterais do expansor.

Byloff e Mossaz (2004), através de estudos em modelos de gesso, radiografias oclusais e ântero-posteriores antes da ERMAC com Hyrax, ao final da ativação, ao final da retenção, 12 meses após cirurgia, e 1 anos após a retirada da contenção, concluíram que a ERMAC é clinicamente efetiva para corrigir discrepâncias transversais em adultos; a expansão esquelética através da translação óssea, contudo, é mínima, com efeitos de inclinação

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dentária e óssea de 9,6º, conseqüência da ancoragem dentária.

Zemann et al. (2009), em análise da tomografia computadorizada de pacientes submetidos a ERMAC com expansores tipo “Haas”, encontraram valores de aumentos de inclinação entre 1º a 8º dos molares utilizados como ancoragem.

Antilla et al. (2004) analisaram a estabilidade da ERMAC ao término da ativação e até 2 anos após a retirada do expansor tipo Hyrax, e chegaram à conclusão que, após 2 anos do tratamento, houve recidiva dentária entre 6 e 29%.

A influência da idade na ERM não está somente relacionada com a maturação das suturas ósseas, mas também com a redução do suporte ósseo, interferindo na transmissão da força do expansor para a sutura, aumentando a chance de extrusão e inclinação dentária, e diminuindo o ganho de dimensão transversal. Um pré-requisito para a efetividade da ERMAC é um bom suporte ósseo dos dentes (Antilla et al., 2004).

3.3 Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea

Kraut (1984), Glassman et al. (1984), Bays e Greco (1992), Mommaerts (1999), Ramieri et al. (2005), Koudstaal et al. (2006), e Iida et al. (2008) afirmam que movimentos indesejados dos dentes de ancoragem ocorrem durante e após a ERMAC. Para garantir correções tranversais estáveis, deve ser utilizado aparelho com ancoragem máxima (Haas, 2001), e, para Mommaerts (1999), a ancoragem máxima na correção da deficiência transversal da maxila é a esquelética.

Parr et al. (1997) afirmam que os efeitos colaterais da expansão da maxila utilizando dentes como ancoragem decorreriam da falta de ancoragem rígida para suportar uma expansão sutural, e o uso de implantes endósseos eliminariam esses efeitos. Em um estudo com coelhos, avaliaram a possibilidade de expansão de suturas faciais através de forças ortopédicas com ancoragem óssea, testando implantes endósseos sob aplicação de forças

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ortopédicas para expansão da sutura nasal, após cirurgia para alívio das suturas. O sucesso de expansão foi de 92%, sendo que os insucessos estão relacionados a falhas na osseointegração dos implantes antes da aplicação das forças ortopédicas. A constatação da possibilidade de uso de dispositivos de ancoragem óssea para aplicação de forças ortopédicas abriu espaço para o estudo da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO), também conhecida como Distração Transpalatal (Mommaerts, 1999; Pinto el al., 2001), Expansão Transversal Palatina (Gerlach e Zahl, 2003), Distração Transversa da Maxila (Ramieri et al., 2005; Iida et al., 2008) e Expansão Palatina (Aziz e Tanchyk, 2008). Os expansores são encontrados na literatura como Distrator Transpalatal (Mommaerts, 1999; Pinto el al., 2001; Matteini e Mommaerts, 2001; Neyt et al., 2002; Ramieri et al., 2005; Günbay et al., 2008), Distrator Palatino (Gerlach e Zahl, 2003; Ramieri et al., 2004; Koudstaal et al., 2006; Iida et al., 2008), Parafusos de Expansão (Harzer et al., 2004; Harzer et al., 2006), Dispositivo de Expansão Maxilar (Tausche et al., 2007), Distrator de Ancoragem Óssea (Iida et al., 2008), Dispositivo Alargador da Maxila (Seitz et al., 2008) e Expansor Palatino (Aziz e Tanchyk, 2008).

Efeitos indesejados como reabsorção radicular, reabsorção da tábua óssea vestibular, retração gengival e inclinação dos dentes de ancoragem não podem ser totalmente evitados com o auxílio das osteotomias na ERMAC (Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2006; Günbay el al., 2008), e, para Pinto et al. (2001), tanto a ERM quanto a ERMAC, que utilizam dentes como ancoragem para expansão, levam a uma inclinação bucal dos pilares dentários, diferentemente da Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO), que utiliza diretamente o osso palatino. Minimizar o efeito ortodôntico da expansão significa potencializar o efeito ortopédico, o ganho no perímetro do arco dentário, a estabilidade da expansão e a proservação da anatomia e saúde periodontais a longo prazo (Garib et al., 2007).

3.2.1 TPDtm (Transpalatal Distractor) - (Figuras 1, 2 e 3)

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adultos. Em seu estudo realizou-se a ERMAO com o emprego de um dispositivo de titânio com ancoragem no palato, denominado TPDtm (transpalatal distractor), instalado no palato após osteotomias dos suportes anterior, lateral e médio da maxila. O expansor possui duas placas que são posicionada diretamente sobre o osso palatino após incisão, e fixadas através de 2 parafusos cada. O dispositivo de expansão é encaixado nas placas e possui ativação de até 58mm. Esta técnica dispensa sobrecorreção, evita inclinação dentária ou necrose no palato e possibilita tratamento ortodôntico logo após a expansão, visto que não há ancoragem dentária.

Pinto et al. (2001) realizaram um estudo das mudanças imediatas após a ERMAO com o dispositivo TPDtm. Foram avaliadas as distâncias inter-caninos, inter-pré-molares e inter-molares, além do perímetro do arco, e as inclinações dos pré-molares e molares, através do estudo dos modelos feitos pré-cirurgia e ao término da ativação. Foi encontrada a relação de expansão entre caninos/molares de 3/2. As mudanças de inclinação dos pré-molares e molares devem-se ao movimento dos segmentos da maxila, uma vez que não houve forças para mudança da angulação dos dentes. O aumento do perímetro do arco (média de 10,5%) deve-se principalmente ao aumento da distância inter-caninos. Os resultados mostram que o dispositivo, por localizar-se mais próximo da sutura palatina mediana do que os expansores normalmente utilizados, favorece a expansão maxilar paralela no plano frontal. Os dentes mantiveram a posição original, sem alterações na base óssea, eliminando assim recidiva dentária.

Matteini e Mommaerts (2001), por sua vez, avaliaram a diferença da disjunção pterigóidea na ERMAO com o disjuntor TPDtm. Foram obtidos modelos de estudo antes da cirurgia e de 2 a 3 semanas após a expansão. Os resultados mostram que a utilização da ancoragem óssea juntamente com a disjunção pterigóidea, possibilita uma expansão paralela dos segmentos maxilares no plano axial.

Neyt et al. (2002) apresentaram os problemas, obstáculos e complicações encontradas na ERMAO com o expansor TPDtm em 57 pacientes.

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A conclusão foi que esta técnica é de grande sucesso, sem maiores problemas, obstáculos ou complicações dentárias ou periodontais, ainda que 25 pacientes tenham apresentado algum tipo de problema com o expansor ou a cirurgia, mas não necessitaram de intervenção. 3 pacientes, contudo, apresentaram obstáculos com o expansor, e necessitaram de intervenção. 1 complicação foi encontrada: 1 caso de hipoestesia do nevo infraorbital esquerdo, conseqüência da corticotomia muito alta, necessária para evitar a raiz do canino.

Ramieri et al., (2005) realizaram um estudo mais extenso do expansor TPDtm, avaliando a dimensão transversal e perímetro do arco, a mobilidade dentária, a sensibilidade térmica, a recessão gengival, a integridade periodontal, os aspectos radiográficos ósseos e radiculares, além dos movimentos dentários. Foram feitas análise de modelos antes e ao final da expansão, avaliação dentária e periodontal antes e após a expansão, na remoção do aparelho e após 1 ano de acompanhamento. Foram realizadas, ainda, análises radiográficas com tele-radiografia lateral, radiografias ântero-posteriores panorâmicas, oclusais, e periapicais dos incisivos centrais, antes da expansão, após a expansão e na remoção do aparelho. Os resultados revelam que a ERMAO é um avanço na técnica de ERMAC, pois as forças aplicadas diretamente no osso são altamente eficientes, evitando estresse mecânico nos dentes. A conseqüência de expansores instalados mais próximos à sutura palatina mediana, e diretamente ao osso, é propiciar um movimento ósseo transverso real, além da ausência de inclinações dentárias, aumento na mobilidade ou dano periodontal nos dentes posteriores.

Günbay et al. (2008) relataram apresentaram observações clínica, e mudanças ósseo e dentárias de 10 pacientes submetidos a ERMAO com expansor TPDtm, que foram mantidos como contenção de 2 a 3 meses. Foram feitas avaliações clínicas, modelos de gesso e análises cefalométricas antes da cirurgia e ao final da expansão. Para os procedimentos de osteotomias, foi utilizada anestesia local. A análise cefalométrica indicou uma mudança de 1,75º no ângulo ANB, conseqüência de um giro da mandíbula no sentido horário pela interferência das cúspides dentárias. A expansão esquelética foi de 5,25mm, e a maior expansão dentária foi na região dos pré-molares.

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11 3.2.2. Magdeburg - (Figuras 4 e 5)

Gerlach e Zahl (2003) apresentaram o distrator palatal tipo Magdeburg. O aparelho apresenta um corpo cilíndrico de 24mm, com parafusos expansores internos ligados a duas placas anatomicamente desenhadas para se adaptarem ao palato do paciente, com quatro buracos para fixação de parafusos ósseos auto-rosquantes. O estudo descreve que a ERMAO realizada com o distrator de Magdeburg, após a osteotomia lateral da maxila e/ou sutura palatina mediana, é capaz de evitar inclinação bucal, desvitalização ou extrusão dos dentes, fraturas do processo alveolar, ou necrose na mucosa palatina mediana, uma técnica capaz de evitar inclinação bucal, desvitalização ou extrusão dos dentes, fraturas do processo alveolar, ou necrose na mucosa palatina. O tratamento ortodôntico dos pacientes começou em média 12 dias após o termino da ativação. A forma do arco dentário superior em “V”, característica comum após ERMAC, não foi encontrada, devido à abertura da sutura palatina mediana de forma mais paralela e à ausência de forças ortodônticas causadas pelo distrator Magdeburg. Não houve extrusão ou inclinação dentária, fratura do processo alveolar, nem tampouco necrose da mucosa palatina. As hemi-maxilas tiveram movimentos de corpo sem a aplicação de forças em dentes. Foram observados efeitos positivos, como o alargamento dos sinus paranasal e a conservação da forma do arco dentário. Ainda, como não há dependência de quantidade e qualidade de dentes para ancoragem do expansor, existe a possibilidade de início do tratamento ortodôntico imediatamente após o término da ativação da ERMAO (Gerlach e Zahl 2003).

3.2.3 Hyrax com ancoragem óssea (Desdren) - (Figuras 6, 7 e 8)

Em 2004, Harzer et al. apresentaram um caso piloto de ERMAO com o expansor tipo Hyrax, afirmando que a utilização dos molares e pré-molares para ancoragem não proporciona um movimento paralelo e, sim, durante a expansão, uma inclinação nas hemi-maxilas, reabsorção óssea e perda óssea

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patológica da cortical vestibular dos dentes de ancoragem. Utilizando dados do estudo de Gedrange et al. (2001), que analisaram a deformação do palato duro de animais através de implantes de ancoragem ortodôntica, Harzer et al. (2004) concluíram que pela possibilidade do uso, para a ERMAO, de um parafuso ósseo em um lado do palato e de um implante no outro. O parafuso expansor é instalado no mesmo momento em que realizadas as osteotomias preconizadas por Glasmann (1984). O parafuso ósseo, após a expansão, é reutilizado para ancoragem ortodôntica durante o período de contenção (Figura 9) . Para melhorar a estabilidade da maxila durante a expansão, além dos dois pontos de apoio para o expansor, foram utilizados arcos sobrepostos ligados por uma mola tensionada e inseridos em brackets nos dentes anteriores do arco superior (Figura 10). Este terceiro ponto é utilizado para evitar a pressão elevada no osso palatal e a falta de estabilidade do aumento transversal maxilar, que ocorreriam caso a ERMAO fosse realizada com somente dois pontos de fixação óssea. Os expansores tipo Hyrax foram instalados no palato dos pacientes sob anestesia geral, após as osteotomias ósseas. Harzer et al. (2004) concluíram, por fim, que as expansões de todos os pacientes do estudo foram efetuadas com sucesso.

Harzer et al. (2006), através do estudo de modelos de gesso e utilizando-se da mesma técnica de ERMAO com expansor tipo Hyrax descrita por de Harzer et. al. (2004), encontraram resultados de inclinação óssea de 0º a 7º após a expansão, demonstrando uma separação paralela das hemi-maxilas. Não foram encontrados sinais de inflamação, perda óssea, ou dano na região da inserção dos implantes.

Tausche et al. (2007) nomearam o distrator preconizado por Harzer et al. (2004) de Desdren, e apresentaram um estudo com análises tridimensionais. Os Distratores Desdren foram mantidos durante 3 a 6 meses, após a expansão, para fins de retenção, e o alinhamento ortodôntico foi realizado durante este período. Os resultados do estudo revelam forças aplicadas diretamente no osso, protegendo assim os dentes de reabsorção radicular e inclinação bucal. A quantidade de expansão do parafuso foi transferida com sucesso para os dentes, na proporção de 93% para os

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pré-13

molares e de 89% para os molares. O aumento transversal das cristas alveolares dos molares foi de 99% da quantidade de ativação do parafuso, e, na região dos pré-molares, de 100% a 107%. Este aumento das cristas ósseas superior à quantidade de ativação do parafuso expansor pode ser explicado pela inclinação de 2,5º a 3,9º dos dentes, e 10,4º a 12,2º dos processos alveolares. Esses valores de inclinação podem ser esclarecidos pelo componente rotacional da maxila, que continua fixa no processo pterigóideo, e pelo torque do fio ortodôntico nos dentes. A forma de abertura da sutura foi em forma de “V”, como a maior quantidade de abertura na região anterior. Os resultados revelam aumentos ósseos maiores do que os encontrados na ERMAC, onde a ancoragem é dentária (Byloff e Mossaz, 2004). O distrator de Dresden pode ser utilizado na ERMAO protegendo os dentes de reabsorção radicular e evitando inclinação bucal durante e após a expansão. É possível utilizar este disjuntor em pacientes com periodonto reduzido ou com falhas dentárias. Após a remoção do disjuntor, os implantes no palato foram utilizados para a ancoragem ortodôntica.

3.2.4 Distrator Palatal de Rotterdam - (Figuras 11, 12 e 13)

Outro dispositivo para ERMAC com ancoragem absoluta, o Distrator Palatal de Rotterdam, é descrito por Koudstaal et al. (2006). O desenho do disjuntor é baseado em um macaco de carro, e possui protocolo de ativação próprio. Apresenta duas placas contendo espículas de 2mm, e inclinação de 65º para melhor adaptação ao palato. O procedimento de instalação é sob anestesia geral, após corticotomias padrões da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. O distrator tem auto-estabilização através da penetração das espículas das placas no osso, e, devido ao seu desenho, é possível sua instalação inclusive em maxilas com atresias severas.

Através de análises de casos clínicos Aziz e Tanchyk (2008) avaliaram o uso Distrator Palatal de Rotterdam, descrito por Koudstaal et al. (2006), e concluíram que o dispositivo proporciona uma ancoragem óssea direta, evitando inclinação dentária, trauma periodontal, e necrose no palato. O

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distrator é de fácil remoção e pode ser instalado em maxilas extremamente atrésicas, não necessita de parafusos para sua fixação e sua remoção é simples, sob anestesia local.

Koudstaal et al. (2009) compararam a recidiva e a estabilidade e inclinação dos segmentos ósseos na ERMAO com expansores TPDtm (Mommaerts, 1999) e Rotterdan (Koudstaal et al., 2006) em relação à ERMAC com expansor tipo Hyrax. Os autores utilizaram a mesma técnica cirúrgica, o mesmo protocolo de ativação dos expansores e os mesmos métodos de análise de resultados. 23 pacientes foram submetidos a ERMAO e 19 pacientes a ERMAC. Os expansores foram mantidos como contenção por 3 meses. Modelos de gesso, telerradiografias, e radiografias póstero-anteriores foram obtidos antes da cirurgia, ao final da expansão e 12 meses após o tratamento. Os pacientes iniciaram o tratamento ortodôntico 6 semanas após o final da expansão. Os resultados obtidos nos modelos revelam um aumento dos caninos de 6mm, com recidiva de 1,3mm para a ERMAO e 5,9mm, com recidiva de 2,2mm, para a ERMAC. O aumento nos molares foi de 5,2mm, com recidiva de 0,6mm, para a ERMAO e 6,8mm, com recidiva de 0,5mm, para a ERMAC. O aumento do perímetro foi de 7,3mm, com recidiva de 1,5mm, para a ERMAO e 5,7mm, com recidiva de 0,9mm, para a ERMAC. Houve inclinação e recidiva óssea em ambos os grupos. Para os autores, a diferença entre os resultados dos grupos não foi estatisticamente significante.

3.2.5 Hyrax com ancoragem em quatro mini-implantes - (Figuras 14 e 15) Iida et al. (2008) descreveram uma ERMAO realizada com expansor tipo Hyrax ancorado em quatro mini-implantes no palato. De acordo com os autores, o protocolo proposto é de fácil instalação, além de proporcionar uma boa estabilidade, visto que há uma grande área óssea de ancoragem. Os mini-implantes são instalados no palato após as osteotomias laterais da maxila, da lateral da parede nasal, das placas pterigóideas e osteotomia sargital. A inflamações no palato são evitadas por resinas que são colocadas recobrindo os parafusos após sua instalação.

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3.2.6 MWD (Maxillary Widening Device) - (Figuras 16, 17 e 18)

Com o intuito de criar um expansor com ancoragem óssea de aplicabilidade universal, de fácil manuseio e de boa estabilidade, Seitz et al. (2008) desenvolveram o MWD (Maxillary Widening Device), visto que entendiam que os expansores até então descritos na literatura seriam muito volumosos, de difícil manuseio e conteriam muitas desvantagens. O MWD possui duas placas de suporte triangulares com 8mm de comprimento, com uma placa de três ganchos conectada nas extremidades por uma junta do tipo bola, além um cilindro distrator compacto no centro. Após as osteotomias da maxila preconizadas por Glassman et al. (1984), são feitas incisões na região dos segundos pré-molares para a inserção das placas com os ganchos, que são fixadas no palato através de um parafuso auto-rosquenate de 2mm de diâmetro. As juntas tipo bola criam uma possibilidade de ângulo de inserção entre 60º e 120º. Os autores não encontraram sinais de recidiva nos pacientes com acompanhamento de 14 meses após a expansão.

3.2.7 Hyrax com ancoragem óssea e dentária - (Figuras 19 e 20)

Utilizando um parafuso expansor Hyrax ancorado em dois implantes inseridos no palato, entre as raízes do primeiro e do segundo pré-molar, e entre os dois primeiros molares, Garib et al. (2007) propuseram um expansor com ancoragem ósseo-dentária. Os implantes de 3mm de diâmetro, e com comprimento variando entre 7 e 15mm, foram idealizados especialmente para a ERMAO. O estudo foi desenvolvido em crânio seco humano, e não foram não foram realizadas as osteotomias normalmente utilizadas na ERMAC e na ERMAO. A confecção do aparelho expansor é feita em laboratório, após a moldagem de transferência para obtenção de um modelo com as bandas e os análogos dos implantes. Após a expansão, o aparelho pode ser mantido como ancoragem absoluta para o tratamento ortodôntico.

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4 DISCUSSÃO

4.1 Dificuldade de comparação

Há uma diversidade de técnicas, expansores e protocolos de ativação e contenção na Expansão Rápida da Maxila com Ancoragem Óssea (ERMAO), dificultando a comparação de resultados. Um exemplo são os artigos publicados por Koudstaal et al. (2006) e Aziz e Tanchyk (2008), que utilizam o mesmo expansor (Rotterdan) e o mesmo protocolo de ativação, porém osteotomias diferentes. Enquanto Koudstaal et al. (2006) não fazem a disjunção pterigóidea, Aziz e Tanchyk (2008) realizam o procedimento cirúrgico, e, como afirmam Matteini e Mommaerts (2001), existe diferença de resultados para as diferentes técnicas.

A dificuldade de comparação da ERMAO aumenta quando comparada com a Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) e com a Expansão Rápida da Maxila (ERM). Os resultados podem ser camuflados por protocolos diferentes, como ocorre no estudo de Berger et al. (1998), em que se utiliza o aparelho dento-suportado tipo Hyrax para comparar a ERM e a ERMAC, concluindo que não há diferença significativa entre os grupos - porém os pacientes do grupo tratado sem cirurgia utilizaram como contenção uma placa de Hawley durante 24 horas por dia, enquanto os paciente do grupo da ERMAC utilizaram uma barra transpalatina.

Muitos resultados da expansão são camuflados pela Ortodontia pós-disjunção, como se observa em Anttila et al. (2004), que fizeram um estudo de estabilidade da ERMAC coletando os dados dos pacientes antes da cirurgia, ao termino do tratamento ortodôntico, e dois anos após o termino do tratamento ortodôntico. Disjunções iguais podem apresentar resultados diferentes após o tratamento ortodôntico, se tratados ortodonticamente de forma diferente.

4.2 Tipo de expansão

Na ERM, a sutura palatina mediana se abre no formato piramidal, ou em “V”, com a base da pirâmide localizada na parte anterior (Haas, 1965),

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17

porém,,após a ERM, o formato do arco dentário superior é em “V” invertido, devido à transmissão de forças ortopédicas através dos dentes de ancoragem do aparelho expansor. A quantidade de expansão da sutura diminui de anterior para posterior e a quantidade de expansão dentária aumenta de anterior para posterior. Antero-posteriormente o tipo de expansão afasta-se do ideal, que é o aumento transversal totalmente através de ganho ósseo, sem compensações dentárias (Davidovitch et al., 2005). Byloff e Mossaz (2004) demonstraram que a expansão esquelética na ERMAC e na ERM é mínima, sendo principalmente causada por inclinação dentária e rotação óssea. Desta forma, o ganho de expansão dentária transversal na ERM e ERMAC é maior nos dentes posteriores do que nos anteriores (Pinto et al., 2001). Haas (1961) afirma que os dentes incisivos centrais superiores separam-se metade da quantidade da ativação do expansor na ERM. Garib et al. (2007), através de tomografia computadorizada, encontraram valores de expansão sutural menores que 50% do total da expansão dentoalveolar.

Diferentemente da ERM e da ERMAC, a ERMAO disponibiliza uma expansão dentária maior na parte anterior, concluindo assim que houve maior efetividade de expansão, visto que a forma de expansão dos dentes acompanhou a forma de expansão da sutura. A transmissão da expansão do parafuso para o osso alveolar é maior na ERMAO do que a ERMAC ou na ERM, que utilizam de dentes como ancoragem (Tausche et al., 2007; Iida et al., 2008). Como na ERMAO o padrão de expansão dentária acompanha o padrão da expansão da sutura e o aumento transversal dos molares é em media 0,6 vezes o aumento dos caninos, e na ERMAC é 1,12 e na ERM 2,01, observa-se que a expansão ortopédica é maior na ERMAO. ). Pinto et al. (2001) encontraram uma proporção dos caninos/molares de 3/2 através da ancoragem óssea. Como a ERMAO possibilita uma maior expansão dos dentes anteriores, há um grande aumento do perímetro do arco (média de 10,5%) devido principalmente ao aumento da distância inter-caninos (Pinto et al., 2001). Os estudos de Tausche et al. (2007) comprovam, através da tomografia computadorizada, que a ERMAO proporciona um ganho transversal ósseo maior do que aquele proporcionado pelos expansores com ancoragem

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18 dentária.

A ancoragem dentária não possibilita uma expansão paralela da sutura palatina mediana, porém a ERMAO, quando associada com a disjunção pterigóidea e com a instalação do aparelho expansor na região dos primeiros molares, resulta em uma expansão paralela dos segmentos maxilares no plano axial ((Matteini e Mommaerts, 2001). Koudstaal et al. (2009) afirmam que não há diferença estatística entre a ERMAO e ERMAC, porém não discutem os resultados apresentados de expansão dos caninos e molares. Os valores encontrados no estudo para a ERMAO mostram os caninos com um aumento transversal maior do que os molares, opostamente aos valores da ERMAC. Conclui-se que, como o formato do aumento transversal da ERMAO acompanha o formato do aumento transversal da sutura palatina mediana, a expansão com ancoragem óssea é mais ortopédica do que a expansão com ancoragem dentária.

4.3 Efeitos indesejados

Antilla et al. (2004) relataram casos de insucesso da transmissão da força do expansor para o osso durante a ERMAC, causando extrusão, inclinação dentária e perda óssea em um paciente com problemas periodontais, além da exposição da raiz de um pré-molar através da tábua óssea vestibular de outro paciente. Mesmo em casos de sucesso de expansão através da ERMAC, os efeitos indesejados não podem ser totalmente eliminados, uma vez que a força do expansor é transmitida para a sutura através dos dentes de ancoragem (Glassman et al., 1984; Kraut, 1984).

4.3.1 Dentários

Garib et al. (2006) afirmam que, juntamente com os efeitos ortopédicos, a ERM causa efeitos ortodônticos nos dentes posteriores, que se movimentam para a direção vestibular. Ramieri et al. (2005) afirmam que dispositivos convencionais dento-suportado, além de causarem estresse mecânico nas

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raízes dos dentes durante a expansão, não previnem movimentos ósseos e dentários indesejados durante o período de consolidação. Garib et al. (2006), através de tomografia computadorizada, concluiu que os dentes de ancoragem dos expansores na ERM são movimentados através do osso alveolar e não em conjunção com ele. Antilla et al. (2004) afirma que um pré-requisito para a ERMAC é um suporte ósseo-dentário não comprometido.

Diferentemente da ERM e ERMAC, que tem como limitantes a qualidade e a quantidade óssea, a ERMAO proporciona forças aplicadas diretamente ao osso maxilar durante a expansão e retenção para reduzir os efeitos indesejados nos dentes (Ramieri et al., 2005). A ERMAO, por não utilizar dentes como ancoragem, não muda a posição dentária dentro dos segmentos ósseos, não modifica a configuração do arco dentário superior e mantém os dentes nas posições originais nas bases ósseas, evitando, assim, a recidiva dentária (Pinto el al., 2001; Gerlach e Zahl, 2003).. O estudo feito por Ramieri et al. (2005) mostrou que a distração palatal é um avanço na técnica de ERM, visto que os resultados revelam que forças aplicadas diretamente no osso evitam estresse mecânico nos dentes.

A ERMAO não depende do número ou da qualidade dos dentes disponíveis para a ancoragem (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003; Günbay et al., 2008), e, diferentemente da ERM e da ERMAC, possibilita uma expansão maxilar sem efeitos dentários indesejados (Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2004; Harzer et al., 2006; Tausche et al., 2007; Seitz et al., 2008).

4.3.2 Inclinação

Analisando modelos pré-ERM e modelos 2-3 semanas após término de ativação com disjuntor tipo Haas, Chung e Font (2004) encontraram valores de inclinação dentária de 7º nos primeiros molares e de 6,48º nos pré-molares. Garib et al. (2006), a partir de tomografia computadorizada, concluíram que de 6 a 13% do total da expansão é através do arqueamento alveolar. Tausche et al. (2007) afirmam que a ancoragem dentária inclina dente e osso, e, para Garib et al. (2006), a maior inclinação na ERM em caso de expansores com 4

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bandas é nos segundos pré-molares, que são dentes de ancoragem indireta por não serem bandados. Os dentes de ancoragem direta sofreram redução da espessura da tábua óssea, além da inclinação.

Gerlach e Zahl (2003) afirmam que a ERMAC não elimina totalmente a inclinação ou extrusão dos dentes de ancoragem do expansor, quando comparada com a ERM. Chung e Goldman (2003) por meio de estudo de modelos, encontraram inclinação vestibular de 6,48º nos pré-molares e de 7,05º para os molares na ERMAC com expansor tipo Haas. Zemann et al. (2009), por meio de tomografia computadorizada, encontraram inclinação de 1º a 8º nas raízes palatais dos molares superiores, sendo estes dentes utilizados como ancoragem. Byloff e Mossaz (2004), com estudos de modelos e radiografias PA, constataram inclinação de 9,6º nos molares permanentes após a ERMAC. Ölmez et al. (2007) comprovaram aumento de rigidez dos expansores na ERMAC e diminuição do componente rotacional da força sobre os dentes e maxila. A ERMAO possibilita uma expansão com valores menores de inclinação, como demonstra Tausche et al. (2007), que encontrou inclinações dentárias entre 2,5º e 3,9º na ERMAO, enquanto na ERMAC Chung e Font (2004) encontraram, para os mesmo dentes, inclinações entre 6,48º e 7,04º, e Byloff e Mossaz (2004), 9,63º para os molares utilizados como ancoragem. Para Harzer et al. (2004), a comparação da inclinação dos primeiros molares antes e após a ERMAC foi 10º maior do que a ERMAO.

Os expansores de maior rigidez e que não causam inclinação dentária são os de ancoragem óssea (Mommaerts, 1999; Matteini e Mommaerts, 2001; Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2004; Ramieri et al., 2005; Koudstaal et al., 2006; Günbay et al., 2008; Aziz e Tanchyk, 2008).

Pinto et al. (2001) afirma que, devido à aplicação de forças ortopédicas diretamente ao osso em um nível mais alto do palato, a ERMAO não provoca inclinação vestibular dos segmentos ósseos da maxila, porém para Tausche et al. (2007) a ERMAO não evita totalmente a inclinação óssea, pois durante a expansão, a maxila não está totalmente desvinculada da base óssea. Todavia, a ERMAO, além de proteger os dentes, possibilita valores de inclinação

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dentária menores do que a inclinação óssea, conferindo, assim, uma maior efetividade esquelética da expansão quando comparada com a ERM e a ERMAC, que utilizam expansores dento-suportados e apresentam inclinações dentárias iguais ou maiores que as ósseas, indicando uma maior expansão ortodôntica do que ortopédica.

4.3.3 Extrusão

Gerlach e Zahl (2003) e Ramieri et al. (2005) afirmaram a ERM causa extrusão dentária por utilizar dentes como ancoragem para transição de forças ortopédicas. A ERMAC não elimina totalmente esse efeito indesejado, sendo a ERMAO uma alternativa para evitar a extrusão dentária na expansão maxilar através da transmissão da força do expansor diretamente para o osso (Mommaerts, 1999; Matteini e Mommaerts, 2001; Gerlach e Zahl, 2003; Ramieri et al., 2005; Tausche et al., 2007; Iida et al., 2008; Günbay et al., 2008).

4.3.4 Reabsorção

Erverdi et al. (1994) compararam os expansores Haas e Cast Cap Splint sob o ponto de vista de reabsorção dentária. Os primeiros pré-molares superiores foram extraídos após a contenção de três meses pós-expansão. Os resultados mostram todos os dentes com áreas de reabsorção. As cavidades de reabsorção encontradas foram na maioria na superfície vestibular, de pouca profundidade, porém de grande superfície. 80% das lacunas de reabsorção penetraram na dentina, e a média de tecido de reparação do total de reparação foi de 30% para ambos os grupos. Não houve diferença estatística significativa do tipo de reabsorção entre os métodos pesquisados, concluindo que ambos expansores causam reabsorções radiculares e perdas patológicas de osso cortical vestibular dos dentes de ancoragem. A ERMAO por sua vez, diferentemente da ERM e da ERMAC, evita trauma e reabsorção radicular, por não utilizar dentes como ancoragem para os expansores (Pinto et al., 2001; Matteini e Mommaerts, 2001; Gerlach e Zahl, 2003; Harzer et al., 2004; Ramieri

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et al., 2005; Aziz e Tanchyk, 2008; Seitz et al., 2008).

4.3.5 Gengivais e Periodontais

Pacientes apresentam diferentes biótipos gengivais e, em casos de gengiva delicada e com susceptibilidade de recessão, é importante selecionar procedimentos que não a injuriem (Suri e Taneja, 2008). A ERM e a ERMAC apresentam um fator de risco para estes pacientes, como mostra Garib et al. (2006), que constataram, através de tomografia computadorizada, casos de redução em espessura da tábua óssea vestibular e redução da crista óssea dos dentes de ancoragem da ERM. Observou-se que, com a diminuição do suporte ósseo dos dentes de apoio, houve conseqüências periodontais como recessão gengival. Outro problema do uso dos dentes como ancoragem é o aumento da idade dos pacientes, quando há uma redução fisiológica do suporte ósseo dos dentes. Em expansores com ancoragem dentária, quanto menor o suporte ósseo dos dentes, maior o grau de extrusão e inclinação dos dentes de ancoragem, e menor a transmissão da força do expansor para as suturas ósseas (Antilla et al., 2004). A ERMAO é uma alternativa para casos com problemas periodontais, ou de ausências de dentes, pois a ancoragem do expansor é independente da saúde periodontal (Ramieri el al., 2005; Seitz et al., 2008; Iida et al., 2008; Günbay et al., 2008).

A ERMAO evita danos periodontais dos dentes posteriores (Matteini e Mommaerts, 2001; Ramieri et al., 2005; Koudstaal et al., 2006; Tausche et al., 2007; Aziz e Tanchyk, 2008; Seitz et al., 2008; Iida et al., 2008; Günbay et al., 2008) e minimiza os danos ao periodonto dos dentes anteriores quando comparada com a ERM e a ERMAC (Ramieri et al., 2005).

4.3.6 Ósseos

As forças da ERM podem ser transmitidas sem problemas ao osso através de dispositivos de ancoragem óssea (Harzer et al., 2004), e, de acordo com Pinto et al. (2001) e Ramieri et al. (2005), com a instalação dos distratores

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mais próximos à sutura palatina mediana e diretamente no osso, é possível um movimento ósseo transverso real com maior expansão ortopédica, sem inclinações dentárias, minimizando a inclinação dos segmentos ósseos, quando comparadas a ERM e ERMAC.

Koudstaal et al. (2009) não encontraram diferença estatística da inclinação óssea entre a ERMAO e ERMAC, porém, além de não terem sido utilizadas técnicas de avaliação tridimensionais, os resultados podem estar camuflados pela ortodontia, que iniciou-se no período de contenção.

Os expansores com ancoragem dentária ou muco-dentária, como nos casos de ERM e de ERMAC, produzem apenas 38% de expansão ortopédica no nível dos primeiros molares, com 49% de inclinação ortodôntica (Garret et al., 2008), enquanto que a ERMAO possibilita melhores resultados de aumento esquelético transversal (Günbay et al., 2008).

4.4.1 Cefalometria

Günbay et al. (2008) encontraram valores cefalométricos de aumento do ângulo SNA em 1º e redução do SNB em 0,75º, aumentando assim o ANB em 1,75º na ERMAO. O ângulo SNGoGn aumentou em 1,15º, e concluiu-se que a mandíbula girou no sentido horário, para trás e para baixo, e a maxila movimentou-se para frente. Estas mudanças cefalométricas acontecem na ERMAO em sua maioria causa da interferência oclusal, que não pode ser evitada.

4.5 Cirurgia

Uma desvantagem da ERMAO é o segundo momento cirúrgico, necessário para a remoção dos expansores. O distrator Magdeburg necessita de incisão sobre as placas instaladas no palato (Gerlach e Zahl, 2003), ) e o expansor tipo Rotterdam que pode ser facilmante removido sob anestesia local (Koudstaal et al., 2006; Aziz e Tanchyk, 2008), assim como os expansores tipo Hyrax apoiados sobre implantes (Harzer et al., 2004; Harzer et al., 2006;

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Tausche et al., 2007; Iida et al., 2008), expansores tipo TPDtm (Mommaerts, 1999; Matteini e Mommaerts, 2001; Pinto et al., 2001; Ramieri et al., 2005), e os MWD (Seitz et al., 2008). Os expansores com ancoragem dentária, por sua vez, podem ser removidos facilmente sem a necessidade de um segundo momento cirúrgico.

Como os expansores tipo TPDtm e Magdenburg necessitam de parafusos para a fixação, existe o risco de se danificar as raízes dos dentes se mal instalados (Koudstaal et al., 2006), o que não ocorre na ERM ou ERMAC.

4.6 Problemas, Obstáculos e Complicações

Matteini e Mommaerts (2001) apresentaram em seus estudos um paciente que necessitou trocar as placas palatinas do disjuntor tipo TPDtm, outro paciente com necessidade de trocar o parafuso palatino por um maior, e cinco pacientes onde foram re-fixados os módulos distratores. Em nenhum caso houve maiores problemas.

Neyt et al. (2002) apresentaram os problemas, obstáculos e complicações encontrados na ERMAO com o expansor TPDtm em 57 pacientes. 53% dos pacientes apresentaram uma expansão com sucesso e sem incidentes. 25 pacientes apresentaram algum tipo de problema que não necessitou de intervenção, sendo que, destes, 14 tiveram solto o expansor e 2 o parafuso de fixação óssea. 11 pacientes apresentaram problemas cirúrgicos menores, sendo 3 ulcerações no palato, 1 sangramento nasal, 2 com feridas que infectaram e 3 com hematomas na bochecha. Os obstáculos que necessitaram de intervenção foram encontrados em 3 pacientes, sendo em todos o desprendimento das placas palatinas. 1 complicação foi encontrada, sendo um caso de hipoestesia do nevo infraorbital esquerdo, provavelmente pela corticotomia muito alta necessária para evitar a raiz muito comprida do canino. Ramieri et al. (2005) encontraram ulcerações em oito dos 29 pacientes tratados com o expansor TPDtm em seus estudos. O deslocamento do expansor ocorreu em um dos 29 casos, porém sem maiores danos. Günbay et al. (2008), durante a ERMAO com o TPDtm, encontraram problemas de dor em

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3 pacientes, danos às raízes dos incisivos centrais em 2, sangramento nasal em 2, incisão traumática em 2, desprendimento do distrator em 2, e deslocamento vestibular do segmento alveolar esquerdo em 1 paciente. Todas as complicações foram facilmente resolvidas.

Koudstaal et al. (2006) apresentaram um estudo com 13 pacientes que foram submetidos a ERMAO com o distrator tipo Rotterdan. Em um caso o distrator soltou da mucosa do palato pressionando parcialmente os dentes. Por causa desta falha, o desenho do expansor foi modificado para uma inclinação maior da placa de fixação, para se obter maior aderência com o palato. Esta mudança não evitou uma expansão assimétrica apresentada por Aziz e Tanchyk (2008), provavelmente devido a uma instalação assimétrica do expansor.

Em um caso de ERMAO com Desdren, um paciente necessitou de duas cirurgias de osteotomia por falha de abertura da sutura (Taushce et al., 2007). No estudo de Koudstaad el al. (2009) foram encontradas complicações tanto na ERMAC, com a necrose de um incisivo central superior após a expansão, quanto na ERMAO, com a expansão assimétrica de dois pacientes.

Para Seitz et al. (2008), o único expansor com ancoragem óssea que não é muito volumoso, de difícil manipulação e de pouca estabilidade é o Maxillary Widening Device (MWD), porém Günbay et al. (2008) afirmam que o TPDtm é um disjuntor de fácil instalação e ativação.

Os aparelhos tipo Rotterdam são de difícil higienização enquanto os TMDtm possuem o risco de aspiração pela falta de estabilidade (Seitz et al., 2008).

O expansor com o maior número de problemas, obstáculos ou complicações é o TMDtm, entretanto este é o que apresenta também um maior número de estudos publicados.

4.7 Estabilidade

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radiografias póstero-anteriores, que a recidiva dentária pós-ERMAC é de 28%, chegando a 36% nos primeiros molares. Grande parte da recidiva observada nos primeiros molares é conseqüência do expansor tipo Hyrax, que transmite a força através dos dentes. Para Antilla et al. (2004), a quantidade de recidiva após a ERMAC na região dos caninos é entre 9 e 30%, e entre 8 e 23% na região dos molares. Para Suri e Taneja (2008), a recidiva da ERMAC varia de 5% a 25%, sendo menor do que na ERM, que pode chegar a 63%. Por sua vez, estudos como os de Mommaerts (1999), Gerlach e Zahl (2003) e Günbay et al. (2008) apresentam aumentos transversais sem recidivas dentária através da ERMAO.

A estabilidade da ERM, da ERMAC e da ERMAO está intimamente ligada com o período de contenção (Mommaerts, 1999). Os bons resultados de estabilidade obtidos por Haas (2001) devem-se ao fato dos expansores serem mantidos como contentores durante 3 a 6 meses, e, após sua remoção, da instalação de uma placa de acrílico solta pelo período mínimo de um ano, o que impossibilita o tratamento ortodôntico durante a fase de contenção. A ERMAO possibilita uma contenção da expansão por tempo indeterminado.

Koudstaal et al. (2009) não encontraram diferença estatística entre a estabilidade da ERMAO e da ERMAC, entretanto, além de terem se utilizado de radiografias póstero-anteriores e não de tomografias computadorizadas para a mensuração da inclinação óssea, mantiveram os expansores como ancoragem por apenas 3 meses. Existe, também, a possibilidade da influência do tratamento ortodôntico nos resultados, que foi iniciado 6 semanas após o fim da expansão.

4.8 Ortodontia

Quando o planejamento do caso indica a necessidade de tratamento ortodôntico com brackets, com início o mais imediato possível, a ERMAO possui a vantagem da não utilização dos dentes como ancoragem para a expansão, com liberdade para a movimentação ortodôntica mesmo durante a fase de contenção do expansor, diferentemente da ERM e da ERMAC. A

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ERMAO possibilita o início do tratamento ortodôntico ao termino da ativação do expansor (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003; Koudstaal et al., 2006; Aziz e Tanchyk, 2008).

Em tratamentos ortodônticos que necessitam de ancoragem absoluta, existe a possibilidade da utilização da ancoragem óssea palatina nos casos de ERMAO com mini-implantes no palato, como propôs Harzer et al. (2004), Harzer et al. (2006), Tausche et al. (2007), e Iida et al. (2008). A ancoragem óssea palatina é útil em casos de distalização de molar (Oberti et al., 2009), fechamento de espaços e movimentos com máxima ancoragem (Jung et al., 2009), distalização de molares através de pêndulos (Öncag et al., 2007), ancoragem indireta para intrusão, extrusão e movimentos de torque anterior (Jung et al. 2009), retração estética dos dentes anteriores (Park et al., 2007), e até alternativa de aparelho extra-oral (Benson et al., 2007; Sandler et al., 2008).

4.9 Recidiva

Para Mommaerts (1999), após a ERMAC a mucosa palatal e os músculos mastigatórios e labial certamente tentam recriar a condição original da maxila, propiciando a recidiva óssea. Pinto et al. (2001) afirmam que a ERMAO, por não utilizar dentes como ancoragem, não muda a posição dentária dentro dos segmentos ósseos, evitando, assim, a recidiva dentária. E, como existe a possibilidade de ancoragem por tempo indeterminado, a recidiva óssea pode ser minimizada, como descreve Harzer et al. (2004), que utiliza a ancoragem óssea da ERMAO com mini-implantes para a fixação de uma barra traspalatina, sendo possível ganho transvesal da maxila sem recidiva através da ERMAO (Mommaerts, 1999; Gerlach e Zahl, 2003; Seitz et al., 2008; Aziz e Tanchyk, 2008).