U
NIVERSIDADE DEL
ISBOAF
ACULDADE DEM
OTRICIDADEH
UMANAGlaucoma e Educação para a Saúde
Influência de um programa de educação para a saúde
junto de utentes glaucomatosos
Dissertação elaborada com vista à obtenção do Grau de Mestre em Ciências da Educação na Especialidade de Educação para a Saúde
Orientador: Professor Doutor Fernando Humberto Santos Serra
Júri:
Presidente
Professor Doutor José Manuel Fragoso Alves Diniz Vogais
Professor Doutor Fernando Humberto Santos Serra
Professora Doutoura Maria Vitória da Graça Pinto Guerra Mourão
Ana Carmina Pinheira Soares Afonso 2015
i À memória do meu saudoso pai
ii A elaboração desta dissertação vem concretizar não só uma fase de formação académica, mas essencialmente cientifica e pessoal, carregada de experiências e pessoas com um papel fulcral para que tal fosse exequível.
- Ao Prof. Doutor Fernando Humberto Serra pela sua disponibilidade incondicional e excelente orientação no decorrer das diferentes fases de acompanhamento deste trabalho.
- Ao Prof. Doutor Manuel Monteiro Grillo, pela autorização, incentivo e motivação demonstrada para que a realização deste trabalho fosse possível no Serviço que dirige.
- A toda a equipa de profissionais da consulta de Glaucoma do Hospital de Santa Maria pela disponibilidade manifestada e a todos os utentes da referida consulta, pela colaboração na realização deste projecto.
- Ao Prof. Doutor José Alves Diniz, pela coordenação do Mestrado e pela disponibilidade que teve comigo.
- À Prof. Doutora Paula Bruno pela colaboração estatística constante e sempre presente.
- Às minhas colegas de Mestrado, Jacqueline Cruz e Madalena Cabrita, pelo apoio e estimulo, em todos os momentos.
iii Volume I
Dedicatória i
Agradecimentos ii
Índice geral iii
Índice de figuras vii
Índice de quadros viii
Índice de gráficos ix
Índice de tabelas x
Índice de anexos xii
Resumo xiii Abstract xiv Capítulo I – Introdução 1.1. Enquadramento 1 1.2. Justificação 6 1.3. Contexto 7 1.4. Hipóteses do estudo 8
Capítulo II – Revisão da Literatura
2.1. Saúde Geral 12
2.1.1. Envelhecimento saudável 12
2.1.2. Promoção da Saúde e Prevenção da doença 13 2.1.3. Comportamentos Saudáveis / Comportamentos de risco 15
2.1.4. Aderência Terapêutica 16
2.1.5. Educação para a Saúde 17
2.2. Perda Visual 20
2.2.1. Envelhecimento e perda visual 20
2.2.2. Causas de perda visual 21
2.2.3. Impacto da perda visual 22
2.2.4. Educação para a saúde na prevenção da perda visual 23
iv 2.3.3. Educação para a saúde do glaucomatoso na promoção da aderência 33 2.3.4. Componentes da educação para a saúde no domínio do Glaucoma e
respectivo tratamento: conhecimentos, rotinas e concepções
38 2.3.4.1. Conhecimentos do utente relativo à patologia e ao tratamento 46 2.3.4.2. Rotinas terapêuticas relativas à natureza do tratamento 49 2.3.4.3. Rotinas terapêuticas relativas à administração da medicação 51 2.3.4.4. Concepções relativas acerca da patologia e do tratamento 56 2.3.4.5. Concepções relativas à natureza e utilidade da informação 61
Capítulo III – Metodologia
3.1. Tipo de estudo 63
3.2. Desenho do estudo 63
3.3. Contexto institucional do estudo 67
3.4. Processo de selecção de sujeitos 67
3.5. O instrumento de recolha de informação 69
3.5.1. O inquérito por questionário 69
3.5.2. Objectivos e estrutura da inquirição 70
3.5.3. Pré-Teste do inquérito por questionário 76
3.5.4. O questionário definitivo 77 3.5.5. A fiabilidade do questionário 78 3.5.6. A validade do questionário 79 3.6. Procedimentos operativos 80 3.6.1. Fases e tarefas 80 3.6.2. Procedimentos éticos 82 3.7. O dispositivo de formação 82 3.7.1. Objectivos 83 3.7.2. Tarefas / Fases 84 3.7.3. Conteúdos 84 3.7.4. Tempos / Calendarização 85 3.7.5. Espaço 86
3.8. Tratamento e análise dos dados 86
3.9. Limitações do estudo 87
v
4.1. Objectivos específicos e Hipóteses 89
4.2. Caracterização da amostra 92
4.3. Hipóteses 98
4.3.1. Conhecimentos da patologia e respectivo tratamento 98 4.3.2. Rotinas terapêuticas relativas à administração da medicação 103
4.3.2.1. Compliance 103
4.3.2.2. Procedimentos na colocação das gotas 108
4.3.2.3. Intervalo de tempo entre doses 116
4.3.3. Concepções relativas à doença e ao tratamento 119
4.3.3.1. Preocupação face à doença 119
4.3.3.2. Motivação face ao tratamento 121
4.3.3.3. Percepção da eficácia do tratamento 122
4.3.3.4. Importância do tratamento diário 124
4.3.3.5. Importância do horário de tratamento 126
4.3.3.6. Motivos de não adesão 127
4.3.4. Concepções relativas à natureza e utilidade da informação 132 4.3.4.1. Utilidade dos conhecimentos sobre a doença e o tratamento 132
4.3.4.2. Fontes de informação adquirida 134
4.3.4.3. Fontes de informação por adquirir 136 4.3.4.4. Importância do dispositivo de formação 141 4.3.5. Relações entre a compliance e outras variáveis 144 4.3.5.1. Relação entre a compliance e regime farmacológico, posologia,
duração do tratamento, idade e nível de escolaridade. 144 4.3.5.2. Relação entre compliance e género 149 4.3.5.3. Relação entre compliance e relações familiares 150 4.3.5.4. Relação entre compliance e situação laboral 151 4.3.5.5. Relação entre compliance e nível de conhecimentos 153
Capítulo V – Conclusões e Recomendações
5.1. Conclusões 156
5.2. Implicações 162
5.3. Contexto 165
vii
Figura Páginas
1 Modelo de análise das dimensões e componentes do estudo 39
viii
Quadro Páginas
1 Características dos respondentes com glaucoma 40
2 Conhecimentos acerca da patologia 41
3 Conhecimentos acerca da patologia e respectivo tratamento 42 4 Rotinas terapêuticas dos utentes, relativas à sua medicação 43 5 Concepções acerca da patologia e respectivo tratamento 44 6 Concepções acerca da natureza e utilidade da informação, relativa à
patologia e ao seu tratamento
45 7 Identificação das características dos respondentes 72 8 Nível de conhecimentos relativos à patologia e ao respectivo tratamento 73 9 Rotinas terapêuticas dos utentes com glaucoma relativas à sua
medicação
74 10 Concepções dos utentes com glaucoma acerca da patologia e
tratamento
75 11 Concepções dos utentes com glaucoma acerca da natureza e utilidade
da informação
76
ix
Índice de Gráficos
Gráfico Páginas
1 Evolução do conhecimento sobre o glaucoma no grupo de controlo e no grupo de intervenção
100
2 Motivos da não aderência após a intervenção 128
3 Fonte de informação adquirida 135
4 Fontes de informação por adquirir – antes da intervenção 137 5 Fontes de informação por adquirir – depois da intervenção 138 6 Fontes de informação por adquirir – grupo controlo 139 7 Fontes de informação por adquirir – grupo intervenção 140
x
Índice de Tabelas
Tabela Páginas
1 Comparação entre os dois grupos face ao género 92
2 Comparação entre os dois grupos face à idade 92
3 Comparação entre os dois grupos face ao facto de viver sozinho ou acompanhado
93 4 Comparação entre os dois grupos face ao grau de escolaridade 94 5 Comparação entre os dois grupos face à situação profissional 94 6 Comparação entre os dois grupos face ao tratamento 95 7 Comparação entre os dois grupos face à posologia do tratamento 96 8 Comparação entre os dois grupos face à duração do tratamento 96
9 Conhecimentos - Teste Friedman 98
10 Conhecimentos - Teste de Mann-Whitney 99
11 Compliance - Teste Wilcoxon 103
12 Compliance -Teste Mann-Whitney 105
13 Procedimento “inclinar a cabeça para trás” - Teste Cochran's Q 108 14 Procedimento “tocar com o frasco no olho ou na pálpebra” -Teste
Cochran's Q
110 15 Procedimento “abrir os olhos depois de colocar a gota” - Teste Cochran's
Q
111 16 Procedimento “oclusão do canal lacrimo nasal” - Teste Cochran's Q 113 17 Procedimento “limpar as lágrimas em excesso com os olhos abertos” -
Teste Cochran's Q
114
18 Intervalo entre doses - Teste Wilcoxon 117
19 Preocupação pessoal face à doença – Teste Friedman 119
20 Motivação face ao tratamento – Teste Friedman 121
21 Percepção da eficácia do tratamento - Teste Friedman 122 22 Importância do tratamento diário – Teste de Friedman 124 23 Importância do horário do tratamento - Teste Friedman 126
24 Motivos da não aderência, após a intervenção 127
25 Utilidade dos conhecimentos sobre a doença - Teste Friedman 132 26 Importância dos conhecimentos sobre o tratamento - Teste Friedman 133
27 Fontes de informação adquiridas 134
xi 31 Correlação entre a compliance, o regime farmacológico, o regime
posológico, a duração do tratamento, a idade e o nível de escolaridade
(Grupo controlo) – Correlação de Spearman's 144 32 Correlação entre a compliance, o regime farmacológico, o regime
posológico, a duração do tratamento, a idade e o nível de escolaridade
(Grupo intervenção) – Correlação de Spearman's 145 33 Comparação entre a compliance e o género – controlo – Qui quadrado 149 34 Comparação entre a compliance e o género – intervenção – Qui
quadrado
149 35 Comparação entre a compliance e o facto de viver sozinho ou
acompanhado – Grupo controlo – Qui quadrado
150 36 Comparação entre a compliance e o facto de viver sozinho ou
acompanhado – Grupo Intervenção – Qui quadrado
150 37 Comparação entre a compliance e a situação laboral - Grupo controlo –
Qui quadrado
151 38 Comparação entre a compliance e a situação laboral - Grupo
Intervenção – Qui quadrado
151 39 Comparação entre a compliance e o nível de conhecimentos - Grupo
Controlo – Qui quadrado
153 40 Comparação entre a compliance e o nível de conhecimentos Grupo
Intervenção – Qui quadrado
xii
Anexo Páginas
A Questionário i
B Formulário de consentimento informado xi
C Autorização do Director do Serviço de Oftalmologia xiv D Autorização da Comissão de Ética do Hospital de Santa Maria xvi E Autorização do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria xviii F Resultados dos programas SPSS e Excel relativamente à caracterização
da amostra e aos conhecimentos da patologia e respectivo tratamento
xx G Resultados dos programas SPSS e Excel relativamente às rotinas
terapêuticas
xxxiv H Resultados dos programas SPSS e Excel quanto às concepções
relativas à doença e ao tratamento
lxvi I Resultados dos programas SPSS e Excel quanto às concepções
relativas à natureza e utilidade da informação
xiii Objectivo: Analisar quantitativamente se um programa de educação para a saúde
em utentes glaucomatosos é ou não eficaz.
Métodos: Este estudo tem um desenho do tipo experimental. A amostra foi dividida
em dois grupos (intervenção e controlo) e a avaliação foi realizada antes e depois da intervenção.
Resultados: A intervenção produziu efeitos estatisticamente significativos
relativamente ao nível de conhecimentos acerca da patologia e tratamento, (p = 0,000). Relativamente às rotinas terapêuticas relativas à administração da medicação, a intervenção demonstrou ser eficaz relativamente à compliance (p = 0,000), relativamente aos procedimentos na instilação dos colírios e relativamente ao intervalo de tempo entre doses (p = 0,046). Quanto às concepções relativas à patologia e ao tratamento, observamos que a intervenção foi eficaz nas seguintes componentes: preocupação face à doença (p = 0,039), percepção da eficácia do tratamento (p = 0,012), importância acerca do horário do tratamento (p = 0,002).
Conclusões: Este tipo de intervenção demonstrou ser simples, eficaz
economicamente vantajosa e socialmente aceitável. Investir em educação para a saúde é um requisito essencial para reduzir a perda visual irreversível por glaucoma.
Palavras chave: educação para a saúde, perda visual, glaucoma, conhecimentos, rotinas, concepções.
xiv Purpose: To analyze quantitatively if a health education program with glaucoma
patients is or is not effective.
Methods: This study has a design of the experimental kind. The sample was divided
into two groups (intervention and control) and the evaluation was done before and after the intervention.
Results: The intervention produced statistically significant effects concerning the
knowledge about the pathology and treatment, (p = 0,000). Concerning the therapeutic routines related to the medication administration, the intervention has proven to be effective towards compliance (p = 0,000), and also with the procedures in the eye drop instillation and with the time interval between doses (p = 0,046). As regards the concepts related to the pathology and treatment, we observe that the intervention was effective in the following components: concern towards the disease (p = 0,039), perception of the treatment efficiency (p = 0,012), importance of the treatment schedule (p = 0,002).
Conclusions: This kind of intervention has proven to be simple, effective,
economically advantageous and socially acceptable. To invest in health education is an essential requirement to reduce the irreversible visual loss caused by glaucoma.
Página 1
Capitulo I - Introdução
“Educar para a saúde é um conjunto elaborado e coerente de intervenções sobre a pessoa e o grupo que devem ajudar a pessoa a querer, poder e saber escolher e adoptar de forma responsável, livre e esclarecida as atitudes e os comportamentos adequados para favorecer a sua saúde”
(Manderscheid, 1994)
1.1. Enquadramento
Apesar dos enormes progressos das ciências da saúde, os últimos anos de vida são ainda acompanhados de alguma fragilidade e incapacidade comummente relacionados com situações susceptíveis de prevenção. Como é referido no
Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas é necessário criar condições
para que se alcance o objectivo fundamental de obter ganhos de saúde, nomeadamente envelhecer com saúde e independência. Coloca-se, a questão de pensar no envelhecimento ao longo da vida, numa atitude mais preventiva e promotora da saúde e da qualidade de vida (Direcção Geral da Saúde [DGS], 2004).
Como é sustentado pelo próprio Ministério da Saúde em Portugal, a sensibilização das pessoas idosas para a sua autonomia e independência assenta numa base de natureza ética e culmina com o “empenhamento generoso a favor da saúde dos mais frágeis” (DGS, 2004).
Indivíduos que por virtude dos seus conhecimentos e habilitações possam dar uma maior contribuição para ir de encontro a este desafio têm não somente uma responsabilidade profissional mas também moral em relação a esta situação (West & Sommer, 2001, p. 247).
Muitos idosos apresentam-se com múltiplas doenças crónicas que requerem tratamento prolongado de modo a prevenir a morbilidade e a incapacidade. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2004), os idosos são os maiores consumidores de medicamentos prescritos. Nos países desenvolvidos as pessoas
Página 2 com mais de 60 anos consomem aproximadamente 50% de toda a medicação e explicam 60% de todos os custos relacionados com a mesma.
A aderência terapêutica é essencial para o bem-estar presente e futuro dos pacientes idosos, e, portanto, um componente importante dos cuidados de saúde. Têm-se detectado que os idosos que não aderem ao tratamento, para além de aumentar a probabilidade de insucesso terapêutico, podem ainda causar complicações evitáveis, o que por sua vez pode conduzir a uma maior incapacidade, e a um maior custo em termos de cuidados de saúde (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2004).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2004) existem dados suficientes que sugerem que programas de cuidados de saúde realizados junto de pacientes com doenças crónicas melhoram o seu estado de saúde e reduzem os custos. Se combinarmos os programas de aderência e auto-cuidado com o tratamento regular e a educação específica de uma doença, têm-se observado melhorias significativas nos comportamentos que fomentam a saúde e o tratamento das incapacidades.
Devem ser elaboradas intervenções úteis, especificamente tendo como alvo os sujeitos idosos e com baixa literacia. Rothman, DeWatl e Malone, por exemplo, demonstraram que tais intervenções melhoraram os níveis de glicemia em utentes com diabetes(como citado em Muir et al, 2006, p.225).
O mesmo deverá ser feito em pacientes em risco de perda visual, desenvolvendo programas de informação e educação para a saúde, com o intuito de reduzir a incapacidade por perda visual. Aumentar a consciencialização e o conhecimento comum de doenças oftalmológicas pode levar a um aumento da compreensão e aceitação da importância do tratamento de tais condições, com a consequente redução dos casos de perda visual. A educação do paciente é uma abordagem que deve ser avaliada como um meio para melhorar a aderência terapêutica (Quigley et al., 2006).
De acordo com Gohdes, Balamurugan, Larsen e Maylahn (2005), as doenças oculares relacionadas com a idade requerem um tratamento caro e põem em risco a
Página 3 capacidade destes adultos conseguirem viver de um modo independente e autónomo. A perda visual afecta negativamente a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas e causa um impacto considerável na economia, uma vez que afecta não só os indivíduos, mas também a família e a sociedade (Spaeth, Walt, & Keener, 2006).
De acordo com Green e Kreuter o conhecimento em relação à doença ocular constitui uma condição necessária e antecede as acções do indivíduo para preservar a visão. Embora se reconheça que a ampliação e melhoria do conhecimento por si
só nem sempre resulta numa mudança comportamental, as atitudes, as crenças, os
valores e as percepções do indivíduo, compõem o grupo de factores responsáveis pela motivação que está na base da recusa ou da adopção de um comportamento específico. Esses factores incluem dimensões cognitivas e afectivas do saber, sentir, acreditar, valorizar e da percepção da própria competência para agir de determinada maneira (como citado em Lopes da Silva, Temporini, Neustein & Araújo, 2004, p. 786).
Está provada a eficácia da prevenção dos factores de risco de patologias incapacitantes de evolução prolongada, como o glaucoma, pelo que é prioritária uma acção concertada, de todos os actores da sociedade, para melhorar a prevenção e o controlo da doença.
O glaucoma é uma doença crónica caracterizada por uma progressiva alteração do nervo óptico, conduzindo à perda visual, sendo uma das três principais causas de cegueira nos países desenvolvidos (Berdeaux, Brezin, Fagnani, Lafuma, & Mesbah, 2007).
Como indicam West e Sommer (2001), nos países desenvolvidos, onde o glaucoma está a aumentar a sua prevalência, são particularmente necessários programas de educação relativos a esta patologia. Assim, devem ser concertados esforços para identificar, educar e tratar as pessoas afectadas, para seu benefício pessoal e da sociedade (p. 244).
Como indicam Tuck e Crick, nos estados precoces e moderados, o glaucoma é assintomático. Quigley refere que aproximadamente uma em cada duas pessoas
Página 4 com a doença pode desconhecer que a tem. Ao contrário de outras patologias oftalmológicas que podem causar cegueira, como a catarata, o glaucoma tem uma perda visual irreversível (como citado em Landers, Franzco I & S Franzco, 2002, p.104). Porque os danos progridem gradualmente, frequentemente passando despercebidos ao paciente, a detecção precoce e o tratamento são de importância primordial para prevenir a cegueira (Buys, Franzco, Lambrou & Ritch, 2008).
Por conseguinte, o principal objectivo dos tratamentos não é o de “curar” mas sim o de prevenir o handicap visual, agindo sobre o factor de risco modificável, ou seja o aumento da pressão intra-ocular. O controlo da pressão intra-ocular continua a ser a principal abordagem no glaucoma.
De acordo com o Programa Nacional da Saúde da Visão (DGS, 2005), a prevenção do glaucoma e a interrupção da sua progressão são a melhor estratégia para evitar a cegueira. Promover a saúde ocular é decidir conscientemente que medidas tomar no dia-a-dia, medidas essas que facilitem a opção de comportamentos adequados. Os resultados nocivos no campo da saúde como consequência de más opções quanto aos comportamentos constituem um desafio para todos os profissionais da saúde e da educação. A educação está na base do desenvolvimento das alterações do comportamento.
O bom senso dita que melhorar a sensibilização do paciente melhora o seu cumprimento. Todos os esforços devem ser elaborados no sentido de explicar ao paciente o objectivo do seu tratamento, bem como a importância de instilar os colírios, apesar dos inconvenientes (Deokule, Sadiq, & Shah, 2004, p.12).
Segundo Olthoff, Schouten, van de Borne e Webers (2005) o cumprimento do tratamento é a base para controlar a doença e manter a qualidade de vida. No entanto, os estudos publicados mostram percentagens de incumprimento muito altas.
Na percepção dos pacientes, como indica Safran, as perdas de campo visual não são incapacitantes senão num estado tardio de evolução, sendo este proporcional à gravidade dos danos causados pelo glaucoma. Indicar aos pacientes que têm que
Página 5 fazer tratamento vitalício faz com que tomem consciência de uma patologia, da qual eles não têm sintomas na maioria dos casos (como citado em Detry-Morel, 2006, p. 218).
A fraca aderência terapêutica em glaucomatosos, pode resultar numa progressão da doença e num risco de cegueira (Nordmann et al, 2007). Além disso, como já foi referido, a fraca aderência acarreta consequências económicas, devido aos custos de saúde atribuíveis à morbilidade prevenível.
São necessárias mais investigações para encontrar formas de melhorar a aderência terapêutica. Precisamos também de avaliar novas abordagens para ajudar os pacientes neste processo, se quisermos melhorar a sua aderência (Nordstrom, Friedman, Mozaffari, Quigley & Walker, 2005, p. 598.e8).
É necessário um reforço da formação dos profissionais, em especial da saúde e da educação, para agirem de uma forma activa relativamente à promoção e à educação para a saúde.
A necessidade de formar adequadamente os profissionais de saúde e de educação em pedagogia da saúde, resulta da constatação da complexidade do comportamento humano e das dificuldades em mudar e ultrapassar situações de risco. “Da intervenção no sentido da mudança, à mudança efectiva vai uma grande distância, distância essa que os educadores de saúde devem compreender e saber contornar através de estratégias bem definidas e sustentadas” (Rodrigues, Pereira & Barroso, 2005, p.142).
Como tem sido descrito por Rodrigues, Pereira, e Barroso (2005),
as pessoas na maioria das vezes não mudam os seus comportamentos de risco, apenas porque alguém lhes dá indicação da necessidade de mudança ou lhes disponibiliza a informação actualizada. Os profissionais de saúde devem dar toda a atenção a este princípio, porém, por vezes manifestam a tendência para encarar esta questão com algum sobrancerismo. Daqui resulta o recorrente fracasso da acção educativa, em algumas áreas de prevenção, apesar de possuirem conhecimentos científicos pertinentes e actuais. Na
Página 6 realidade, os conhecimentos científicos e técnicos que os profissionais de saúde possuem são normalmente considerados necessários, e ajudam a credibilizar as acções educativas, porém, podem ser insuficientes para que a mudança de crença, atitude, ou comportamento aconteça de facto. (p.113)
Como citado em Rodrigues, Pereira, e Barroso (2005), a “Society for Public Health
Education” define educador de saúde como “um especialista da equipa de saúde
que diagnostica as questões de saúde numa perspectiva pedagógica, seguindo por esta via estratégias de intervenção educativa, através de uma metodologia programada e cientificamente avaliada” (p.49).
1.2. Justificação
O nosso estudo incidiu na realização e avaliação de um programa de educação para a saúde em utentes com glaucoma. Consistiu em analisar os conhecimentos, as rotinas terapêuticas e as concepções dos utentes acerca do glaucoma e do respectivo tratamento.
É através dos conhecimentos, das concepções e das rotinas terapêuticas que podemos analisar e actuar de modo a promover a saúde visual dos glaucomatosos. Se estiverem devidamente informados e sensibilizados sobre esta patologia e o seu tratamento os pacientes têm acesso a um conjunto de múltiplos factores que se inter-condicionam para permitir um comportamento visual adequado e desta forma prevenirem a evolução para a cegueira.
O glaucoma é uma condição que, pelas suas características clínicas e prognóstico visual, requer a aderência do paciente ao tratamento, bem como a realização de acções de auto-cuidado com a terapêutica. Assim, os profissionais da saúde e da educação possuem um papel importante não só na detecção precoce do glaucoma, mas também na sua desmistificação. O desconhecimento sobre a doença e a elaboração de ideias falsas tendem a manter a pouca aderência do paciente ao tratamento. Devido à importância do cumprimento na efectividade do tratamento e às discrepâncias observadas na sua avaliação, a educação dos utentes é
Página 7 imprescindível para prevenir a progressão da doença e consequentemente a sua evolução para a perda visual.
A importância de investigar este tema reside no facto de que a população, na sua maioria, não tem acesso a informações adequadas em relação a doenças crónicas como o glaucoma. Supõe-se que esse fraco conhecimento potencia uma fraca aderência ao tratamento e consequentemente pode comprometer o prognóstico visual.
Tal como indicam Landers, Franzco I e Franzco S (2002), um aumento da consciência acerca de uma condição pode estimular um maior controlo da patologia.
Em conclusão, a aderência terapêutica é um dos aspectos fulcrais para o controlo do glaucoma. No entanto, a aderência no glaucoma é geralmente muito fraca, principalmente em idosos, podendo resultar em consequências como a evolução da patologia, o que a longo prazo pode culminar na perda visual, com a consequente perda da autonomia e da independência do idoso, pondo em causa a sua qualidade de vida. Com base nestes dados, desenvolvemos um programa de intervenção em grupo, cujo principal objectivo foi analisar em que medida e com que eficácia este programa pode melhorar os conhecimentos, as rotinas terapêuticas e as concepções dos utentes com glaucoma.
1.3. Contexto
O nosso programa foi concebido para utentes com glaucoma seguidos na Consulta de Glaucoma, do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria. A amostra foi dividida num grupo de controlo e num grupo de intervenção. Ambos os grupos foram constituídos por utentes com glaucoma diagnosticado. O grupo de intervenção participou num dispositivo de formação acerca da patologia, tratamento, administração dos colírios e importância da aderência para preservar a saúde visual.
O dispositivo de formação ocorreu com pequenos grupos de glaucomatosos. Os grupos tinham entre três e cinco elementos simultaneamente. O facto de os participantes interagirem com pessoas que vivem situações semelhantes
permitiu-Página 8 lhes perceberem que não são únicos nas suas vivências (Osório et al., como citado em Guerra e Lima, 2005). Foram realizadas nove sessões, com a duração máxima de duas horas. Cada sessão comportou uma componente educacional (cerca de 20 a 30 minutos) e uma componente de discussão e partilha de vivências pessoais acerca da patologia. Esta componente consistiu na criação de um espaço para o diálogo centrado nas percepções e interpretações acerca da experiência e nas respostas para as dúvidas que surgiam, no sentido de modificar as suas crenças erróneas.
A componente educacional teve como objectivo aumentar os conhecimentos acerca da patologia, do tratamento, da importância do tratamento, da instilação do mesmo, com o intuito de melhorar o controlo da patologia e a auto-eficácia do tratamento, através dos rituais diários de auto-cuidado.
Para a avaliação do programa, foi elaborado um questionário que forneceu indicações relativas aos conhecimentos, rotinas terapêuticas e concepções acerca do glaucoma e tratamento. Este questionário foi utilizado antes do dispositivo de formação, imediatamente após a apresentação do dispositivo e duas semanas após. Através da análise estatística inferencial foi possível analisar as respostas obtidas nos diferentes momentos. Também foi possível analisar as respostas obtidas entre o grupo controlo e o grupo de intervenção. Estas análises interagiram como medidor de eficácia do programa.
1.4. Hipóteses do estudo
As hipóteses centram-se num dispositivo de educação para a saúde, tendo como destinatários utentes com glaucoma relativo a dimensões informativas acerca da doença e respectivo tratamento.
Hipótese 1
- Os utentes com glaucoma submetidos a uma intervenção de Educação para a Saúde apresentam melhorias significativas nos conhecimentos da patologia e respectivo tratamento.
Página 9
Hipótese 2
- Os utentes com glaucoma apresentam melhorias nas rotinas terapêuticas, nas respostas dadas pelo utente ao dispositivo nas seguintes dimensões:
- Compliance
- Procedimentos na colocação da medicação - Intervalo entre doses
Hipótese 3
- Os utentes com glaucoma apresentam uma transformação nas suas concepções relativas à doença e ao tratamento nas seguintes dimensões:
- Preocupação face à doença - Motivação face ao tratamento
- Percepção da eficácia do tratamento - Importância da compliance
- Importância do horário de tratamento - Opinião sobre os motivos da não adesão
Hipótese 4
- Os utentes com glaucoma apresentam uma transformação nas suas concepções relativas à natureza e utilidade da informação nas seguintes dimensões:
- Utilidade dos conhecimentos sobre a doença e o tratamento - Fontes de informação adquiridas e por adquirir
- Importância do dispositivo de formação
A dissertação está organizada em cinco capítulos, que passamos a descrever. O primeiro capítulo é a Introdução, que como se pode analisar é constituída pelo enunciado do problema, pelos objectivos do estudo e pelo seu contexto de pesquisa.
O segundo capítulo é a revisão da literatura baseada em trabalhos que na nossa opinião marcam aspectos condicionantes em três subcapítulos, saúde geral, perda visual e educação para a saúde e Glaucoma. Relativamente à saúde geral, os temas abordados são o envelhecimento saudável, a promoção da saúde, a prevenção da doença, os comportamentos saudáveis e os comportamentos de risco, a aderência
Página 10 terapêutica e a educação para a saúde. Quanto à perda visual, os temas estudados são o envelhecimento e a perda visual, as causas de perda visual, o seu impacto e a educação para a saúde na prevenção da perda visual. Relativamente ao último subcapítulo, educação para a saúde e Glaucoma, os temas estudados são questões gerais acerca do Glaucoma, a educação para a saúde do glaucomatoso na promoção da aderência e os vários componentes estudados ao longo do trabalho acerca das diferentes dimensões da educação para a saúde no domínio do Glaucoma e respectivo tratamento.
O terceiro capítulo consiste na metodologia e contém os seguintes elementos, o tipo de estudo, o desenho do estudo, o seu contexto institucional, o processo de selecção de sujeitos, o instrumento de recolha de informação, os procedimentos operativos realizados, o dispositivo de formação utilizado e as limitações do estudo.
Relativamente ao quarto capítulo, apresentação e discussão dos resultados, procuramos atingir os objectivos propostos através de diferentes métodos estatísticos, face às opiniões dos utentes com Glaucoma. Assim sendo, este capítulo apresenta a caracterização da amostra, bem como as respostas relativas às hipóteses previamente formuladas, nomeadamente à análise dos conhecimentos da patologia e respectivo tratamento, à análise das rotinas terapêuticas relativas à administração da medicação e as concepções relativas à doença e ao tratamento, bem como as concepções relativas à natureza e utilidade da informação.
No último capitulo, conclusões e recomendações, apresentamos as conclusões e implicações de alguns contributos que permitiram analisar os objectivos previamente definidos, bem como sugerir eventuais temas relacionados com o nosso que permitam investigações posteriores.
Página 11
Capítulo II – Revisão da Literatura
Este capítulo está dividido em três grupos gerais, saúde geral, perda visual e educação para a saúde e Glaucoma.
Relativamente à saúde geral, os temas abordados são: - Envelhecimento saudável;
- Promoção da Saúde e Prevenção da doença
- Comportamentos Saudáveis / Comportamentos de risco - Aderência Terapêutica
- Educação para a Saúde
Quanto à perda visual, os temas abordados são: - Envelhecimento e perda visual
- Causas de perda visual - Impacto da perda visual
- Educação para a saúde na prevenção da perda visual
Relativamente à educação para a saúde e Glaucoma, os temas abordados são os seguintes:
- Questões gerais acerca do Glaucoma - Educação para a saúde do glaucomatoso
- Educação para a saúde do glaucomatoso na promoção da aderência
- Componentes da educação para a saúde no domínio do Glaucoma e respectivo tratamento: conhecimentos, rotinas e concepções.
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2.1. Saúde Geral
2.1.1. Envelhecimento saudável
A capacidade das pessoas idosas manterem a sua qualidade de vida é determinada pelo facto de conseguirem manter a autonomia e independência (World Health Organization [WHO], 2002).
De acordo com o Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas, envelhecer com saúde, autonomia e independência, o mais tempo possível, é hoje um desafio de responsabilidade individual e comunitária. O envelhecimento ao longo da vida deve implicar uma atitude mais preventiva e promotora da saúde e da autonomia. “Importa reduzir as incapacidades, numa atitude de recuperação precoce e adequada às necessidades individuais e familiares, envolvendo a comunidade, numa responsabilidade partilhada, potenciadora dos recursos existentes e dinamizadora de acções cada vez mais próximas dos cidadãos” (DGS, 2004, p.3).
Considera o Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas (DGS, 2004) que o envelhecimento não é um problema mas uma parte natural do ciclo de vida, sendo desejável que constitua uma oportunidade para se viver de forma saudável e autónoma o mais tempo possível, o que implica uma acção integrada ao nível da mudança de comportamentos e atitudes da população em geral e da formação dos profissionais de saúde. (p.3)
Conseguir viver o mais tempo possível, de forma independente, no respectivo meio habitual, tem que ser um objectivo individual de vida e uma responsabilidade colectiva para com as pessoas idosas. Sendo o envelhecimento um fenómeno que diz respeito a todos os seres humanos, implica necessariamente todos os sectores sociais, exigindo a sua intervenção e co-responsabilização na promoção da autonomia e da independência das pessoas idosas e o envolvimento das famílias e de outros prestadores de cuidados, directos conviventes e profissionais. Isto representa um enorme desafio e responsabilidade para os serviços de saúde. (p.4)
Página 13 Ainda segundo o mesmo Programa,
a prevenção primária, secundária e terciária da deficiência, incapacidade, desvantagem e dependência na população idosa constituem assim, uma abordagem prioritária e indispensável do sector da saúde no quadro da manutenção, o mais tempo possível, da máxima autonomia e independência das pessoas. (p.8)
As medidas destinadas a ajudar as pessoas mais velhas a continuarem saudáveis e activas são uma necessidade e não um luxo (WHO, 2002, p.6). No entanto verifica-se que as pessoas mais velhas tendem a verifica-ser excluídas dos programas de educação para a saúde. As iniciativas da comunicação são importantes e apenas alguns programas preventivos as incluem (WHO, 2006, p.35).
2.1.2. Promoção da Saúde e Prevenção da doença
São várias as manifestações de saúde que ocorrem ao longo do tempo, no sentido de fomentar a promoção e a educação para a saúde das pessoas.
A Declaração de Alma-Ata (WHO, 1978) sublinhava a importância dos serviços de protecção e prevenção e incluia o papel da educação no que toca a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para a sua prevenção e controlo.
A Carta de Ottawa (WHO, 1986) para a promoção da saúde diz-nos que a promoção da saúde pressupõe o desenvolvimento pessoal e social, através da melhoria da informação, da educação para a saúde e do reforço das competências que habilitam para uma vida saudável. É neste sentido fundamental capacitar as pessoas para aprenderem a controlar a sua saúde durante toda a vida, preparando-as para as suas diferentes etapas e para enfrentarem doenças crónicas e incapacidades. Estas intervenções devem ter lugar na escola, em casa, no trabalho, e nas organizações comunitárias e serem realizadas por organismos educacionais, empresariais, de voluntariado e no âmbito da acção das próprias instituições de saúde. A responsabilidade da promoção da saúde deve ser assim partilhada com os indivíduos, grupos comunitários, grupos profissionais e instituições de saúde.
Página 14 A Declaração final da Conferência Internacional da Promoção de Saúde (WHO, 1992) destaca a importância da participação activa das pessoas nas mudanças das condições de saúde e no modo de viver. Desta forma, a divulgação da informação e a promoção do conhecimento constituem valiosos instrumentos para a participação e para as mudanças dos estilos de vida nas comunidades. A estratégia a adoptar consiste em impulsionar a cultura da saúde modificando valores, crenças, atitudes e relações que permitem chegar tanto à produção quanto ao usufruto de bens e oportunidades para facilitar opções saudáveis. Com eles será possível a criação de ambientes saudáveis e o prolongamento de uma vida saudável, com o máximo desenvolvimento das capacidades pessoais e sociais.
A Carta Caribbean para a promoção da saúde (WHO, 1993) apresentava como objectivo da educação o reforço da auto-disciplina e do auto-cuidado. O fortalecimento destas aptidões é um processo contínuo que deve ser facilitado em todas as etapas da vida. Estes objectivos não devem ser impostos às pessoas. Estas devem ser guiadas e apoiadas na prossecução dos mesmos.
A Declaração de Jakarta (WHO, 1998) salientou a importância da promoção da saúde como um investimento valioso. A promoção da saúde principiou o seu cada vez maior reconhecimento como um elemento essencial para o desenvolvimento social e económico.
Já na primeira década deste século, a Carta de Bangkok (WHO, 2005) enfatizou que a promoção da saúde no mundo globalizado é um processo de capacitação de pessoas para exercerem controlo sobre a sua própria saúde, no sentido de a poderem melhorar.
De acordo com a WHO (2005), a maior parte das doenças crónicas levarão as pessoas a tornarem-se progressivamente enfermas e debilitadas, especialmente se as suas doenças não tiverem o tratamento adequado. A morte é inevitável, mas um sofrimento prolongado não o é. A prevenção e o controlo das doenças crónicas pode ajudar as pessoas a viver vidas mais longas e saudáveis.
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2.1.3. Comportamentos Saudáveis / Comportamentos de risco
As mudanças dos comportamentos de risco constituem as metas primordiais da prevenção e controlo da doença, tendo sido utilizada tradicionalmente a educação para a saúde para alcançar estas metas.
De acordo com a Direcção Geral de Saúde (1997), ao serem analisados os grandes problemas de saúde, verifica-se que a maioria deles tem origem em estilos de vida particulares e que a sua prevenção ou correcção passa pela mudança de atitudes e de comportamentos. Tal só é possível mediante a negociação e a apresentação de alternativas.
Como indica o Relatório da WHO (2002) é necessário aprazar estratégias de redução dos riscos para a saúde que se consideram modificáveis. É necessário valorizar as estratégias destinadas a modificar o comportamento individual em matéria de saúde, frequentemente mediante a interacção pessoal com os próprios profissionais de saúde (p.109).
Muitas estratégias de redução de riscos compreendem um componente de alteração de comportamento. Segundo Krummel, Humphries e Tessaro, os sociólogos defendem que a alteração do comportamento requer a compreensão prévia do problema (como citado no WHR, 2002). A maneira de traduzir essa compreensão num comportamento saudável dependerá das preferências do indivíduo, entre elas a sua maior ou menor animosidade aos riscos para a saúde e ao valor associado a uma possível perda futura da mesma. Essas preferências são influenciadas pela informação e pela educação (World Health Report [WHR], 2002, p. 109).
A World Health Organization (2002) também confirma que a promoção do cuidar de si mesmo pode manter a máxima qualidade de vida possível, de acordo com as suas preferências individuais, com o maior grau possível de independência, autonomia, participação, realização pessoal e da dignidade humana. A promoção deste cuidado próprio também se refere a tratamentos que travem ou invertam o curso da doença e a invalidez (p.22).
Página 16 Estes princípios de auto-cuidado de longo termo inerentes às doenças crónicas são importantes e representam custos de tratamentos e aderência (WHO, 2004).
2.1.4. Aderência Terapêutica
A aderência terapêutica também abarca numerosos comportamentos relacionados com a saúde, que têm como ponto de partida o facto de tomar as medicações prescritas.
Considera a OMS (2004) que melhorar a aderência terapêutica é provavelmente a melhor forma de inverter com eficiência os processos crónicos.
Os vários estudos têm revelado vantagens económicas e aumentos consideráveis da eficácia nas intervenções de saúde atribuíveis a acções de baixo custo para melhorar a aderência terapêutica.
A aderência terapêutica é hoje amplamente reconhecida como um elo para a eficácia do tratamento e gestão de sucesso de um amplo leque de doenças crónicas. De acordo com DiMatteo, a aderência ao tratamento em doenças crónicas é na melhor das hipóteses estimada em 75% (como citado em Robin, Novack, Covert, Crockett, & Marcic, 2007, p. 533).
Há vários grupos de factores que influenciam a aderência terapêutica:
Factores relacionados com a doença
A aderência terapêutica em doenças crónicas é fraca. Em contrapartida, mais frequentemente os doentes que percebem uma ameaça imediata ao seu bem estar físico podem estar mais dispostos a tolerar regimes de tratamento agressivo de curto prazo na esperança de restabelecer o seu anterior estado de saúde.
Em relação à própria doença, Blackwell indicou que uma doença que não provoca dor e requer terapia continuada conduz mais provavelmente à não compliance (como citado em Stewart, Konstas & Pfeifer, 2004).
Página 17 São muitos os factores relacionados com o tratamento que influenciam a aderência. Os mais importantes são os relacionados com a complexidade do regime farmacológico e posológico, a duração do tratamento, as alterações frequentes de tratamento e os efeitos secundários do mesmo (OMS, 2004).
Factores relacionados com o paciente
Como indicado no documento da OMS (2004), os factores relacionados com o paciente traduzem-se nos respectivos recursos económicos, no conhecimento que têm face à doença e ao tratamento, nas suas atitudes, crenças e percepções. Também as expectativas do paciente e a capacidade para se envolver em comportamentos de auto-cuidado, interagem de modo a influenciar o comportamento de aderência.
Factores relacionados com a equipa de saúde
De acordo com a OMS, (2004) existem vários motivos relacionados com os profissionais de saúde, entre eles a falta de conhecimento e prática dos profissionais de saúde no controlo de doenças crónicas, a sobrecarga de tarefas profissionais, a falta de incentivos, as consultas rápidas, a pouca capacidade do sistema para educar os pacientes, a incapacidade para estabelecer o apoio à comunidade nos comportamentos de auto-cuidado, a falta de conhecimento sobre a aderência e as respectivas intervenções efectivas para melhorá-la.
Apesar de existirem provas em contrário, tende-se a centrar no paciente os factores relacionados com o problema da aderência e descuram-se os relativos aos profissionais da saúde. Estes últimos são parte constituinte de um ambiente de assistência em saúde na qual os pacientes recebem atenção e exercem um considerável efeito sobre a aderência terapêutica. Urge levar a cabo intervenções orientadas aos factores pertinentes em ambiente de cuidados de saúde (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2004).
2.1.5. Educação para a Saúde
De acordo com o ofício da Health Evidence Network, quando medidas individuais e da comunidade são combinadas com a educação e com estratégias de
Página 18 comunicação, alguns dos maiores ganhos em saúde podem ser alcançados (WHO, 2004, p.15).
A acção comunitária é o ponto central na promoção de políticas saudáveis. “Um público informado, é mais provável que se submeta a actividades de prevenção de doenças e será mais cumpridor relativamente aos programas de tratamento recomendados” (Kukuh, Maberley, Bassett e Courtright, 2006). Tendo em conta a educação e o nível de alfabetização das populações, devem ser feitos esforços especiais para informar adequadamente. Segundo Bonello “(...) num pequeno número de países desenvolvidos, o analfabetismo entre os idosos é elevado. Em Portugal e Malta, por exemplo, quase um quarto da população com idades compreendidas entre os 70 anos ou mais era analfabeta em 2000” (como citado em WHO, 2006, p.8).
Baixos níveis de educação e de literacia são riscos acrescidos para a incidência de incapacitação entre as pessoas idosas. As oportunidades de aprendizagem ao longo da vida podem ajudar as pessoas a desenvolver as competências e a confiança de que necessitam para se adaptarem e permanecerem independentes, enquanto envelhecem (WHO, 2002, p.30).
Deste modo os programas de promoção e de educação para a saúde são intervenções que necessitam de se desenvolver em termos de promoção da saúde junto das pessoas mais velhas (WHO, 2006, p.35).
A informação e a educação sobre o envelhecimento activo devem ser incorporadas nos currículos e programas de formação da saúde. Princípios básicos e abordagens nos cuidados de terceira idade devem ser obrigatórios na formação de todos os estudantes não só de medicina mas de todas as profissões ligadas à saúde (WHO, 2002, p.39).
Como é sublinhada na Declaração de Jakarta (WHO,1998) a educação para a Saúde compreende as oportunidades de aprendizagem criadas conscientemente, incluindo o melhoramento dos conhecimentos da população relativamente à saúde e ao desenvolvimento de competências pessoais, que conduzam à saúde.
Página 19 A educação para a saúde aborda não somente a transmissão da informação, mas também o fomento da motivação, as competências pessoais e a auto-estima, necessárias para adoptar medidas destinadas a melhorar a saúde. A educação para a saúde inclui não só a informação relativa às condições sociais, económicas e ambientais que influenciam a saúde, mas também a que se refere aos factores e comportamentos de risco. É o mesmo que dizer que a educação para a saúde supõe a comunicação da informação e o desenvolvimento de competências pessoais que demonstrem a fiabilidade política e as possibilidades organizativas de diversas formas de actuação dirigidas à obtenção de mudanças que favoreçam a saúde (WHO, 2002).
De acordo com o Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes
da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida devem implementar-se diferentes
abordagens, designadamente, processos de informação, com recurso às novas tecnologias de informação, e de capacitação para a adopção de comportamentos saudáveis. Sem descurar a importância da formação de profissionais, em especial nos domínios da saúde e da educação e cooperação com outros sectores na prevenção da doença e na promoção da saúde (DGS, 2004).
Segundo a WHO (2000), uma das actividades dos cuidados de saúde primários é a educação para a saúde. Relativamente à saúde visual as estratégias consistem em actividades de cuidados de saúde para prevenir a cegueira e a perda visual através da educação do paciente e da sua motivação (p.21). Dentro desta lógica, uma comunidade educada é vista como um grupo que mais facilmente irá modificar os comportamentos de risco antes que a perda visual ocorra de um modo irreversível.
Página 20
2.2. Perda visual
2.2.1. Envelhecimento e perda visual
Um dos problemas mais assustadores que afectam as pessoas idosas é a perda de visão. Este problema afecta as pessoas mais velhas na sua capacidade para funcionar de um modo autónomo e independente. A respectiva mobilidade, capacidade de ler, escrever e interagir socialmente fica seriamente comprometida, criando dependência face aos outros (WHO, 2006, p.20).
O envelhecimento da população está a resultar num aumento de doenças crónicas. As taxas de perda visual aumentam com o aumento da idade, por isso, com uma maior proporção da população a viver até mais tarde, o número de pessoas com perda visual vai inevitavelmente aumentar (West & Sommer, 2001, p. 244).
A estimativa global sobre cegueira foi publicada em 1995 e aquela foi extrapolada para a população mundial em 1996. Foi igualmente projectada para 2020. Estes dados foram elaborados pela Organização Mundial de Saúde e o seu programa é conhecido como Visão 2020 – O direito à visão. Nele está patente a iniciativa global da eliminação da cegueira evitável. Segundo esta iniciativa, apesar de existir prevenção ou controlo da perda visual, espera-se que duplique no ano 2020, o número de pessoas cegas.
Comparando com os dados de 1990 a população mundial em 2002 aumentou 18,5%. A população acima dos 50 anos aumentou 30%. Nos países desenvolvidos o aumento da população com mais de 50 anos era de 16%. De acordo com Dineen, Bourne, Ali, Noorul e Johnson, o aumento na prevalência de baixa visão em adultos com mais de 50 anos pode estar perto dos 60% (como citado em Resnikoff et al., 2004, p. 849).
Está a aumentar o número de pessoas com risco de perda visual à medida que a população aumenta e a transição demográfica se move predominantemente para os grupos com maior faixa etária. Segundo a WHO (2004), a perda visual está
Página 21 distribuída de um modo não equitativo segundo os grupos etários. Mais de 82% de todas as pessoas cegas tem 50 ou mais anos de idade.
Segundo o documento elaborado pela Organização Mundial de Saúde sobre a eliminação de cegueira (2000) é estimado em termos mundiais que:
- em cada ano, mais de 1-2 milhões de pessoas ficam cegas; - 75% de toda a cegueira é tratável e/ou evitável;
- sem uma intervenção apropriada o número de cegos vai aumentar para 75 milhões até ao ano 2020;
- a recuperação da visão, bem como os métodos que visam a prevenção da cegueira estão entre as melhores intervenções na saúde em termos de custo-benefício;
- é estimado que 5,2 milhões de pessoas estão cegas devido ao Glaucoma.
Segundo o Programa Nacional para a Saúde da Visão (DGS, 2005) em Portugal, é estimado que:
- cerca de metade das pessoas com cegueira se encontre em plena idade produtiva; - a maioria das pessoas com Glaucoma ou degenerescência macular ligada à idade recorre a cuidados oftalmológicos em situações tardias;
- cerca de 6.000 pessoas possam apresentar cegueira irreversível por Glaucoma, dado que esta doença tem uma evolução no sentido da cegueira que pode, em muitos casos, ser prevenida.
2.2.2. Causas de perda visual
Conforme nos indica a Organização Mundial de Saúde a principal causa de cegueira mundial é a catarata, seguida pelo Glaucoma e pela D.M.I. (OMS, 2002).
Nos países desenvolvidos, as três principais causas de perda visual são a retinopatia diabética, o Glaucoma e a DMI (Degenerescência Macular da Idade).
O aumento da população mundial e ainda mais o aumento da população com 65 anos ou mais, está relacionado com o aumento de condições potenciais de cegueira como a DMI, a retinopatia diabética e o Glaucoma (WHO, 2004).
Página 22 Segundo Lee, Feldman, Ostermann, Brown e Sloan, numa análise longitudinal da
Medicare sobre retinopatia diabética, Glaucoma e D.M.I., os investigadores
documentaram que quase metade dos beneficiários Medicare tinha desenvolvido pelo menos uma destas três doenças em 9 anos no período de follow-up. Através destes estudos longitudinais os investigadores concluíram que, entre pessoas que vivem até à idade de 65 anos, a probabilidade de adquirirem pelo menos uma destas três patologias é de 0,45 (como citado em Gohdes et al., 2005).
Até ao momento, a administração da cegueira resultante das doenças oculares relacionadas com a idade, conta com tratamento para recuperar a visão (catarata) ou com a prevenção ou estabilização antecipada da perda visual como medida preventiva (Glaucoma e DMI).
Também Resnikoff e Pararajasegaram (2001), sugerem que a retinopatia diabética e o Glaucoma, estão incluídas nas actividades da Visão 2020 como sendo as mais fáceis de serem prevenidas (p.224).
2.2.3. Impacto da perda visual
Como já referimos, as doenças oftalmológicas relacionadas com a idade aumentaram. Assim sendo, também aumentaram as limitações e a incapacidade para executar tarefas visualmente intensivas, tais como: conduzir, ler, costurar, interagir com outros ou comunicar através de meios informáticos. São exemplos de tarefas visuais com grande importância (West & Sommer, 2001, p. 247).
Os pacientes que ainda trabalham temem perder o seu rendimento ou a sua capacidade para atingir objectivos de vida, vêm a sua imagem mudar de uma pessoa responsável e activa para uma pessoa que passará a depender dos outros. Com as alterações à sua capacidade para funcionar autonomamente, os pacientes mais velhos podem ter despesas adicionais na ajuda das suas tarefas de vida diária (Fong, 2000, p.3040).
Página 23 De acordo com iniciativa global de eliminação de cegueira evitável a cegueira tem consequências não só humanas, como sócio-económicas profundas, em todas as sociedades. Os custos da perda de produtividade e da reabilitação visual, constituem uma perda económica significativa. A cegueira é um importante problema de saúde pública mundial e as iniciativas com vista à sua redução ou prevenção devem ser desenvolvidas. Há ainda a acrescentar que a prevenção da cegueira evitável constitui das melhores intervenções disponíveis em termos de custo-beneficio (WHO, 2000, p.4).
Também West e Sommer (2001) consideram que para um melhor futuro das comunidades, o objectivo tem que ser a prevenção da perda visual de forma a conservar o emprego das pessoas afectadas e a sua capacidade funcional (p. 247). As consequências da cegueira não são só para o paciente, mas também para a sua família. Como confirmam Lee, Fechtner, Fiscella, Singh & Stewart (2000) existe um impacto económico potencialmente grande nos familiares do paciente (p. S2).
2.2.4. Educação para a saúde na prevenção da perda visual
Tal como referido no documento elaborado pela Organização Mundial de Saúde, cuja iniciativa é a eliminação global da cegueira evitável (WHO, 2000) muitas causas de cegueira podem ser prevenidas através da educação para a saúde (p.22).
Estudos anteriores têm documentado claramente o potencial custo de poupança associada a cuidados oculares preventivos em comparação com o custo da perda visual. Os programas de educação para a saúde ocular facilitam a entrada de pessoas nesses padrões de cuidados preventivos, que devem ser prioritários nos cuidados de saúde.
Muitos casos de perda visual poderiam ter sido evitados, se os pacientes tivessem sido educados de uma forma mais correcta (J. Lau, Lee, Fan, M. Lau & Michon, 2002, p. 1084). Programas educacionais para melhorar o conhecimento sobre estas doenças, podem melhorar a eficácia da promoção de saúde e prevenir a cegueira.
Página 24 A falta de conhecimento associado às doenças oculares é um desafio para os profissionais da saúde. Para maximizar a sua eficácia, programas inovadores de educação devem estar focados em doenças oculares relacionadas com a idade e o tratamento apropriado. Isto é, uma educação apropriada da saúde ocular pode encorajar a prevenção da perda visual, antes que esta se institua de um modo irreversível.
Programas de educação para a saúde visam desencadear mudanças de comportamento individual e servir de base para a instalação da promoção de saúde, cujo intuito principal é o de promover mudanças no comportamento (Lopes da Silva, Temporini, Neustein & Araújo, 2004, p. 789).
Também o recurso às novas tecnologias de informação e comunicação promovem alterações positivas de comportamento e de modo prolongado. Como referem Flack e McGhee (2006), é possível através da utilização acessível a estas tecnologias, desenvolver aplicações práticas e simples que comuniquem facilmente com as pessoas.
Também segundo Oermann, Webb e Ashare (2003), as abordagens educativas fornecem instrução consistente, sendo úteis para educar as pessoas com baixa literacia (p.103).
Página 25
2.3. Educação para a saúde e Glaucoma
2.3.1. Questões gerais acerca do Glaucoma e respectivo tratamento
Glaucoma
De acordo com a Direcção Geral de Saúde (2007), “Glaucoma é a denominação genérica de um grupo de doenças que partilham o facto de se constituírem como neuropatia óptica com perda de campo visual associada e com hipertensão ocular como principal factor de risco documentado” (p. 11).
O Glaucoma é uma doença em que há uma perda de fibras do nervo óptico de modo irreversível, lento, e progressivo ao longo do tempo, levando à perda progressiva do campo visual que começa na periferia e se vai contraindo em direcção ao centro. Se não for tratado pode progredir para cegueira bilateral total. O Glaucoma foi denominado o "The sneak thief of sight", pois é uma doença muitas vezes despercebida devido ao seu curso lento, insidioso e implicando falta de sintomas. O declínio da visão pode ser interrompido ou retardado, mas a perda visual já estabelecida não pode ser recuperada pelo tratamento (Gwira, 2006, p.6).
De acordo com a Sociedade Europeia de Glaucoma (2003), as manifestações clínicas do Glaucoma vão desde a ausência de sintomas, nas fases iniciais, até uma perda total e irreversível da visão.
Muitas vezes as pessoas não se apercebem que têm Glaucoma, até começar a notar defeitos na visão, tais como a redução do campo visual e alterações de sensibilidade ao contraste, altura em que danos irreversíveis do nervo óptico já terão ocorrido (Lee, Walt, Chiang, Guckian, & keener, 2007, p.520).
Aspectos epidemiológicos
O Glaucoma é um significativo problema de saúde pública, sendo a causa principal de cegueira irreversível e figurando consistentemente entre as principais causas de cegueira mundial (Buys, Franzco, Lambrou & Ritch, 2008).
Página 26 Quiglet e Broman referem que o Glaucoma não está diagnosticado em mais de metade das pessoas que têm a doença em países desenvolvidos (como citado em Okeke et al, 2007, p. 549). Nos países em desenvolvimento, 90% ou mais das pessoas com Glaucoma, ignoram terem-no ou mesmo terem ouvido falar dele (Buys, Franzco, Lambrou & Ritch, 2008). Previu-se que em 2020, 79.6 milhões de pessoas em todo o mundo terão Glaucoma, 11.2 milhões dos quais estarão bilateralmente cegos(Quigley & Broman, 2006). Só nos Estados Unidos, devido ao envelhecimento populacional, é estimado que haverá 50% mais glaucomatosos nos próximos 15 anos (Friedman et al., 2004).
Num estudo realizado em Roterdão, com 6250 pessoas, várias pessoas com idades compreendidas entre os 55 e os 64 anos tinham uma prevalência de 3% de perda de campo visual; para aqueles que tinham 85 ou mais anos de idade, a prevalência aumentou para 19%. Devido ao facto de a futura prevalência do Glaucoma ser susceptível de aumentar nos países desenvolvidos, o Glaucoma de ângulo aberto, tornar-se-á uma preocupação cada vez maior em saúde pública (Wolfs, Borger, Ramrattan, Klaver, & Hulsman, 2000).
De acordo com um estudo internacional, designado “Barbados Eye Study” as pessoas com cegueira bilateral, 21% da perda visual foi devida a Glaucoma primário de ângulo aberto, o que enfatiza a importância de desenvolver estratégias efectivas de controlo de Glaucoma (Hyman, et al., 2001, p.1755).
Sabemos que a incidência da patologia aumenta com a idade. Também sabemos que a esperança média de vida da população portuguesa está a aumentar. Estes números apontam para a apresentação de um grande ónus pelo Glaucoma à comunidade, do ponto de vista social e financeiro.
De acordo com a Direcção Geral de Saúde (2007) “a incidência de Glaucoma primário de ângulo aberto foi estimada em cerca de 2,4 milhões de pessoas/ano. A prevalência de cegueira por todos os tipos de Glaucoma estimou-se em cerca de 5,2 milhões de pessoas, sendo 3 milhões da responsabilidade do Glaucoma primário de
Página 27 ângulo aberto. 15% dos casos de cegueira, devem-se ao Glaucoma como entidade fisiopatológica genérica englobando todos os subtipos” (p.12).
Factores de risco
De acordo com a Academia Americana de Oftalmologia (2007), existem quatro factores importantes associados com a neuropatia óptica glaucomatosa:
- Pressão intra-ocular - Idade
- História familiar - Raça ou Etnia
Pressão intra-ocular
Alguns estudos destacam de forma evidente que a pressão intra-ocular tem uma importante função na neuropatia óptica Glaucomatosa do Glaucoma primário de ângulo aberto. Também Heijl, Leske e Bengtsson (2002) demonstraram que baixar a pressão intra-ocular reduz o risco de progressão em pacientes com diagnóstico de Glaucoma.
Como afirma Buskirk, o aumento da pressão intra-ocular está ligado, directamente, aos danos do nervo óptico e da função visual (como citado em Mucci, Galhardo, Belfort & Arruda Mello, 2002, p.66).
Idade
Ser idoso é outro factor de risco importante no Glaucoma primário de ângulo aberto. Vários estudos epidemiológicos demonstram que a prevalência do Glaucoma aumenta com a idade (AAO, 2007). De acordo com a Direcção Geral de Saúde (2007) “A prevalência aumenta com a idade sendo 3 a 8 vezes superior na oitava década quando comparada com a quinta década” (p.12).
História familiar
Diversos autores confirmam que a história familiar é um dos principais factores de risco do Glaucoma primário de ângulo aberto. “A prevalência de Glaucoma entre
Página 28 irmãos é de cerca de 10% e o risco absoluto de desenvolver Glaucoma até aos 89 anos de idade é dez vezes maior em familiares directos de doentes com Glaucoma do que na população geral” (DGS, 2007, p.12).
Raça ou Etnia
De acordo com Sommer, Tielsch e Katz (como citado pela AAO, 2007) a cegueira por Glaucoma é pelo menos seis vezes mais prevalente em Afro-americanos do que em latino-americanos.
Também segundo a Direcção Geral de Saúde (2007), “a prevalência entre populações de negros foi consistentemente 3 a 4 vezes superior” (p.12).
Tratamento
A redução da pressão intra-ocular é o principal objectivo do tratamento para o Glaucoma (Stewart, Konstas & Pfeifer, 2004).
Para tal, existe uma variedade de opções terapêuticas, todas com o objectivo de diminuir a pressão intra-ocular, através do aumento da drenagem de humor aquoso ou por diminuição da sua produção. O tratamento mais comumente utilizado são medicamentos tópicos e sistémicos que, utilizados de forma adequada, reduzem a pressão intra-ocular.
O tratamento de redução da pressão intra-ocular pode diminuir o risco de progressão do defeito de campo visual em indivíduos assintomáticos com Glaucoma (Fleming, Whitlock, Beil, Smit & Harris, 2005, p. 167).
Resultados do “Early Manifest Glaucoma Trial “ demonstraram que reduzir a pressão intra-ocular é efectivo em todos os níveis de pressão, incluindo em pressões baixas (Heijl, Leske & Bengtsson, 2002).
A patologia pode evoluir para a cegueira sem sintomas, portanto a compliance ao tratamento é fundamental (Mucci, Galhardo, Belfort & Arruda Mello, 2002, p.65).
