UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
LIANNA MARTHA SOARES MENDES
CARCINOMA DE COLO UTERINO EM MULHERES DE 20-29 ANOS: QUALIDADE DO RASTREAMENTO, CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS,
EXPRESSÃO DE MARCADORES DE MALIGNIDADE E SOBREVIDA DAS PACIENTES.
Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Pirani Carneiro
LIANNA MARTHA SOARES MENDES
CARCINOMA DE COLO UTERINO EM MULHERES DE 20-29 ANOS: QUALIDADE DO RASTREAMENTO, CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS,
EXPRESSÃO DE MARCADORES DE MALIGNIDADE E SOBREVIDA DAS PACIENTES.
Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências Médicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Médicas.
Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Pirani Carneiro
BANCA EXAMINADORA Fabiana Pirani Carneiro– Presidente
Universidade de Brasília
Rosângela Vieira de Andrade- Membro Externo Universidade Católica de Brasília
Selma Aparecida Souza Kuckelhaus- Membro Interno
Universidade de Brasília
Leonora Maciel de Souza Vianna - Membro interno
Universidade de Brasília
Andrea Barretto Motoyama - Suplente Universidade de Brasília
Aos meus pais, que são a luz e o alicerce do meu caminho. Às minhas filhas, que são a razão da caminhada.
AGRADECIMENTOS
Para chegar até aqui, Deus me enviou muitos anjos para me fortalecer, me ensinar e me incentivar a prosseguir. Por isso, inicio agradecendo a Ele que sempre me abençoa e me protege, me perdoa e me ensina, com amor e compaixão.
Agradeço aos meus pais que, com seus exemplos de vida e com seu amor, me fazem florescer em busca de ser uma pessoa melhor, para que eles sintam orgulho e vejam que os seus esforços valeram a pena.
Agradeço às minhas filhas Tarsila e Clarice, amores da minha vida, que despertam em mim uma força capaz de superar qualquer obstáculo. Espero ser para vocês um exemplo, da mesma forma que os meus pais são para mim. Agradeço também ao meu sobrinho amado Nicholas, que mesmo com uma passagem tão breve neste mundo, trouxe amor e plenitude às nossas vidas e viverá eternamente em nossos corações. Titia Dinda lhe ama para sempre!
Agradeço ao meu amor Alexandre pela presença nos momentos difíceis, pelo zelo de todas as horas e pela alegria de tê-lo em minha vida. Você torna o meu caminho muito mais doce e feliz.
Agradeço aos meus primos queridos José Gil e Lúcia, que me acolheram e me ajudaram nos meus dias em Brasília, desde o meu primeiro momento aqui, ainda na Residência Médica.
Agradeço à Dra. Fabiana, minha orientadora, pela confiança e dedicação, e a todos os professores e funcionários da UnB, que fizeram desta jornada uma deliciosa experiência de aprendizado e crescimento.
Agradeço ao Hospital São Marcos e a todos os funcionários do Laboratório de Anatomia Patológica e Citologia LIPPI, em especial à Dra. Jerúsia Ibiapina, que permitiram minha pesquisa e me acolheram com muito carinho e respeito em toda essa trajetória.
Agradeço às minhas amigas e parceiras de trabalho Ana Maria Veloso e Ana Maria Rebelo por permitirem que eu me ausentasse nos vários momentos em que precisei ir à Brasília e por me encorajarem nos momentos em que fraquejei. À Ana Rebelo também agradeço pela ajuda na análise imuno-histoquímica.
Agradeço à UFPI, lugar onde me formei e onde sou docente, por, dentro do possível, me permitir ir à Brasília para cursar as disciplinas do Doutorado. À UFPI também agradeço pelo apoio nas análises estatísticas que me foi dado pela Instituição, através do Núcleo de Apoio Estatístico à Pesquisa – NAEP - na pessoa do Prof. Tito Lívio da Cunha Lopes, que foi de fundamental importância em alguns ajustes na análise estatística.
E a todos os familiares e amigos, que me apoiam e ficam felizes com esta conquista, meu eterno agradecimento!
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO ... 1
2- REVISÃO DA LITERATURA ... 4
2.1- ANATOMIA E HISTOLOGIA DO COLO UTERINO...4
2.2- ETIOPATOGÊNESE DO CÂNCER DE COLO UTERINO...7
2.3- LESÕES PRECURSORAS...10
2.4- CARCINOMA INVASIVO DE COLO UTERINO – TIPOS HISTOLÓGICOS, GRADAÇÃO E ESTADIAMENTO...12
2.5- EPIDEMIOLOGIA DO CARCINOMA INVASIVO DE COLO UTERINO...15
2.6- PREVENÇÃO DO CÂNCER DE COLO UTERINO...18
2.7- BIOMARCADORES DE PROGNÓSTICO...23
3- JUSTIFICATIVA ... 25
4- OBJETIVOS ... 26
5- PACIENTES E MÉTODOS ... 27
5.1- TIPO DE ESTUDO E LOCAL DE REALIZAÇÃO...27
5.2- PACIENTES E TAMANHO AMOSTRAL...27
5.3- COLETA DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, DADOS CLÍNICOS, DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS E DE SOBREVIDA EM 2 ANOS...29
5.4- ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO...31
5.5- ANÁLISE ESTATÍSTICA...33
5.6- ASPECTOS ÉTICOS...33
6.1- PERFIL EPIDEMIOLÓGICO...35
6.2- DADOS CLÍNICOS, DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS E SOBREVIDA..37
6.3- ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO DE MARCADORES DE PROGNÓSTI-CO...39
6.4- SOBREVIDA EM 2 ANOS...44
6.5- ADESÃO E QUALIDADE DO RASTREAMENTO...45
7- DISCUSSÃO ... 46
7.1- PERFIL EPIDEMIOLÓGICO...46
7.2- DADOS CLÍNICOS, DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS E SOBREVIDA..47
7.3- ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO DE MARCADORES DE PROGNÓSTI-CO...48
7.4- SOBREVIDA EM 2 ANOS...48
7.5- ADESÃO E QUALIDADE DO RASTREAMENTO...49
7.6- LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...50
8- CONCLUSÕES ... 52
9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53
10- ANEXOS ... 63
ANEXO 1 – TÉCNICA DE IMUNO-HISTOQUÍMICA ADOTADA NO PRESENTE ESTUDO...64
ANEXO 2 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNB...68
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Ilustração de um útero. A maior parte do órgão é constituída pelo corpo (2/3 superiores), que se continua com o colo uterino (1/3 inferior)...04
Figura 2: Ectocérvice do colo do útero de mulher adulta após fixação em solução de formaldeído a 4%. Evidencia-se orifício externo em fenda (seta vermelha...05
Figura 3: Corte longitudinal de útero de mulher adulta após fixação em solução de formaldeído a 4%. Observa-se, em vermelho, ectocérvice, em azul endocérvice (canal endocervical), em verde istmo e em laranja endométrio (cavidade endometrial)...05
Figura 4: Fotomicrografia de colo uterino de mulher adulta com Cervicite Crônica Inespecífica. Observa-se, em azul, epitélio endocervical, em vermelho JEC funcional com metaplasia escamosa imatura e em verde epitélio ectocervical. As setas mostram infiltrado inflamatório crônico difuso. Aumento de 100x e coloração H&E...06
Figura 5: Ilustração mostrando os pontos de ação das proteínas virais E6 e E7 que desregulam do ciclo celular...09
Figura 6: Ilustração mostrando as diferenças morfológicas entre LIEBG e LIEAG e a relação entre elas e a infecção por HPV de baixo risco e de alto risco...11
Figura 7: Classificação das lesões precursoras com base nas alterações histopatológicas do epitélio escamoso e o tratamento de cada uma delas...12
Figura 8: Fotomicrografias de casos de CECCU de acordo com a Gradaçäo das lesões. G1 composto por células escamosas bem diferenciadas, G2 composto por células moderadamente diferenciadas e G3 composto por células pouco diferenciadas. Aumento de 100x e coloração H&E...14
Figura 9: Tendências de taxas de mortalidade por câncer de colo do útero ajustadas no Brasil e regiões, de 2003 a 2012. Percebe-se que na região Norte ocorreu aumento na taxa de mortalidade entre os anos de 2003 e 2012. E na região Nordeste, embora a taxa de mortalidade tenha diminuído entre 2003 e 2010, de 2010 a 2012, observa-se tendência de aumento. APC = mudança de porcentagem anual; p = valor de p...16
Figura 10: Tendências de taxas de mortalidade por câncer do colo do útero ajustadasno Brasil e regiões a partir de 2003até 2012, por faixas etárias. Observa-se que, embora tenha acontecido uma diminuição na taxa de mortalidade nas faixas etárias de 40 anos ou mais, não houve mudança significativa em tal taxa nas faixas etárias menores de 40 anos. Rate = taxa de mortalidade média ajustada no período; APC = mudança de porcentagem anual; p = valor p...17
Figura 11: Ilustração mostrando as etapas da coleta do material para exame de Papanicolaou. Na etapa 1, observa-se a passagem do espéculo para inspeção visual do colo uterino e para iniciar a coleta. Na etapa 2, observa-se a coleta, que se faz com espátula de Ayre e com a escova cervical, utilizadas, respectivamente para coleta de amostra da ectocérvice e da endocérvice. No exame de Papanicolaou convencional, faz-se a etapa 3, distendendo-se o material na lâmina, com uma parte da lâmina sendo usada para distender a escova cervical e outra parte para a distender a espátula de Ayre. No exame de Papanicolaou em meio líquido, faz-se a etapa 4, onde o material coletado pela espátula e pela escova é “lavado” no meio líquido utilizado pela técnica...20
Figura 12: Fluxograma do Desenho do Estudo e do tamanho amostral em cada uma de suas etapas...27
Figura 13: Distribuição dos casos de CECCU diagnosticados no HSM no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 de acordo com a faixa etária...35
Figura 14: Expressão Imuno-histoquímica da IMP3 no controle negativo (epitélio ectocervical normal) e no controle positivo (câncer gástrico) e em pacientes com CECCU. Ninhos tumorais foram observados através de coloração imuno-histoquímica para IMP3...40
Figura 15: Expressão Imuno-histoquímica de SOX4 no controle negativo (epitélio endocervical normal) e no controle positivo (glândulas mamárias) e em pacientes com CECCU. Ninhos tumorais foram observados através de coloração imuno-histoquímica para SOX4...43
Figura 16: Curva de Sobrevida de Kaplan-Meier das pacientes com CECCU da faixa etária de 20 a 29 anos (Vermelho) e de 30 anos ou mais (Azul) diagnosticadas entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015 no HSM de Teresina...44
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Taxas brutas de mortalidade por câncer de colo uterino, por 100.000 mulheres, pelas unidades da federação do Brasil, entre 2014 e 2015...18
Tabela 2: Estadiamento do Carcinoma de Colo Uterino pelo Sistema FIGO e pelo TNM da AJCC...31
Tabela 3: Dados epidemiológicos das pacientes diagnosticadas com CECCU de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 no HSM de Teresina...37
Tabela 4: Dados clínicos e anatomopatológicos, sobrevida em 2 anos e biomarcadores de prognóstico de pacientes diagnosticadas com CECCU de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2015 no HSM de Teresina...38
Tabela 5: Dados clínicos e anatomopatológicos de pacientes diagnosticadas com CECCU de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2015 no HSM de Teresina de acordo com o grupo etário...39
Tabela 6: Frequência da expressão imuno-histoquímica da proteína IMP3 em pacientes diagnosticadas com CECCU de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2015, no HSM de Teresina, de acordo com o grupo etário...41
Tabela 7: Frequência da expressão imuno-histoquímica da proteína SOX4 em pacientes diagnosticadas com CECCU, de Janeiro de 2010 a Dezembro de 2015, no HSM de Teresina, de acordo com o grupo etário...42
Tabela 8: Adesão ao PNCCC entre pacientes diagnosticadas com CECCU de janeiro de 2010 a dezembro de 2015 no HSM de Teresina, de acordo com a faixa etária...45
LISTA DE ABREVIAÇÕES
AJCC – American Joint Committee on Cancer
CECCU – Carcinoma de Células Escamosas do Colo Uterino E - Região Codificadora Precoce
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia HSM – Hospital São Marcos
HPV – Human Papiloma Virus
ISGYP – International Society of Gynecological Pathologists JEC – Junção Escamocolunar
L - Região Codificadora Tardia LCR- Longa Região Controladora
LIEAG - Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau LIEBG – Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau NIC – Neoplasia Intraepitelial Cervical
OMS - Organização Mundial de Saúde
PNCCC - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo SCCC – Squamous Cell Carcinoma of the Cervix
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde SISCOLO - Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero SUS – Sistema Único de Saúde
RESUMO
OBJETIVOS: Avaliar a qualidade do rastreamento, características clínicas e anatomopatológicas, expressão de marcadores de malignidade e sobrevida entre pacientes diagnosticadas com Carcinoma de Células Escamosas de Colo Uterino (CECCU) na faixa etária de 20 a 29 anos e de 30 anos ou mais. PACIENTES E MÉTODOS: O estudo observou retrospectivamente todas as pacientes diagnosticadas com CECCU no Hospital São Marcos de Teresina (HSM) de janeiro de 2010 a dezembro de 2015. Coletou-se dados epidemiológicos, dados clínicos e anatomopatológicos no sistema do HSM, no Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero (SISCOLO) e no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e dividiu-se as pacientes em dois grupos etários: de 20 a 29 anos e de 30 anos ou mais. Após isso, fez-se uma seleção dos blocos de parafina de pacientes de ambos os grupos etários e procedeu-se a análise imuno-histoquímica. Comparou-se todos os dados coletados dos dois grupos etários para definir se houve diferença estatística. RESULTADOS: Observou-se baixa adesão ao Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo (PNCCC) em ambas as faixas etárias, com a maioria dos diagnósticos de CECCU sendo feito em estágios avançados da doença. Quando avaliamos a expressão de IMP3 e SOX4, observamos que não houve diferença entre os grupos. Foi feita análise de sobrevida pelo Método Kaplan-Meier (p=0,2021) e por Regressão de Cox (Hazard ratio=0,6377) e não houve diferença de sobrevida entre os grupos. CONCLUSÃO: O perfil epidemiológico, as características clínicas e anatomopatológicas, a expressão de marcadores de malignidade, a sobrevida em 2 anos e a adesão ao PNCCC são semelhantes entre as pacientes com CECCU nas faixas etárias estudadas, o que leva a crer que o CECCU em pacientes de 20 a 29 anos não apresenta um comportamento mais agressivo do que em mulheres com 30 anos ou mais. A doença é diagnosticada, em ambos os grupos etários, frequentemente já em estágios avançados e a adesão ao programa é baixa, indicando que o PNCCC precisa ser melhorado.
ABSTRACT
AIMS: To compare the profile of subjects with squamous cell carcinoma of the cervix (SCCC) between 20-29-years of age with those of 30 years of age or older group by analyzing screening adherence, Survival analysis and anatomopathological data of patients. In addition, IMP3 and SOX4 histopathological expression. METHODS: This study retrospectively observed patients who were diagnosed with SCCC from January 2010 to December 2015. Patients who were between 20 and 29 years of age were assigned to group I, whereas patients who were 30 years of age or older were assigned to group II. Patients’ screening adherence, Survival and pathological data related to disease staging were collected and an immunohistochemical analysis of based on the IMP3 and SOX4 biomarkers were performed. The two groups were compared to ascertain significant differences. RESULTS: Most of 737 women were diagnosed with tumors at an advanced stage and only 184 women (25%) participated in the screening program. When we compared group I to group II, there were no prognostic parameters with significant difference. CONCLUSIONS: Many of the cases that were diagnosed in the 20-29-year age group were already in advanced stages. We believe that the probable cause of the early onset of cervical cancer was failure to screen patients, since the results indicate that the SCCC in such age group does not present a more aggressive behavior than in women 30 years old or more.
1- INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino é um importante problema de saúde pública, sendo o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres de países em desenvolvimento, com mais de 80% desses casos ocorrendo em tais países (1). No Brasil, a estimativa para 2018 é de 16.370 novos casos, sendo o carcinoma de colo uterino o terceiro tumor mais frequente entre as mulheres, atrás dos carcinomas de mama e colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no país (2).
Inúmeros países vem adotando estratégias de prevenção pautadas no rastreamento cervical, através de exame Papanicolaou(3–6). Na Inglaterra, país desenvolvido que possui um eficiente programa de rastreamento, observa-se que, além da redução das taxas de incidência e mortalidade, a implantação do programa proporcionou um diagnóstico precoce dos carcinomas, fazendo com que o pico de incidência da doença se deslocasse da faixa-etária de 35-49 anos para a de 25-34 anos em 10 anos pós-implantação, com carcinomas sendo, na maioria dos casos, diagnosticados ainda em estágio de microinvasão (7–9). No Brasil, apesar da implantação do programa de rastreamento (PNCCC) ter trazido redução da taxa de mortalidade por melhorar o diagnóstico e estabelecer protocolo para a oferta de tratamento(10), tal taxa continua superior às de países desenvolvidos, com diagnósticos sendo feitos, com frequência, quando a doença já se encontra em estágio avançado, e com o pico de incidência situando-se na faixa etária de 50-59 anos(11–14). O PNCCC utiliza um Sistema informatizado, o SISCOLO, que serve para coletar e processar informações sobre as pacientes atendidas pelo programa e sobre os laudos de citopatologia e histopatologia emitidos pelos laboratórios que atendem tais pacientes. Esses dados são importantes para monitorar a qualidade dos exames que estão sendo realizados na população alvo (mulheres de 25 a 64 anos) e para orientar possíveis mudanças com o intuito de sempre melhorar o atendimento a população(15).
Estudos mostram que as falhas no programa podem dever-se à baixa sensibilidade do exame de Papanicolaou ofertado em nosso país no PNCCC e à baixa
cobertura da população alvo pelo exame(16–18). Essa baixa sensibilidade pode ser causada pelo elevado número de coletas com amostragem insatisfatória ou satisfatória com limitação. Esses casos com falhas na amostra representam 36% das citologias cérvico-vaginais coletadas em algumas regiões do Brasil, o que pode proporcionar um aumento do número de exames falso-negativos e prejudicar o sistema de saúde e o seguimento da saúde das mulheres(19).
Para tentar diminuir a incidência da doença no país, o governo brasileiro começou a vacinar meninas de 9 a 13 anos e meninos de 12 e 13 anos, respectivamente em março de 2014 e em janeiro de 2017, gratuitamente, com uma vacina tetravalente que previne infecções pelos subtipos virais 6,11,16 e 18 de Papiloma Vírus Humano (HPV), já que a infecção pelo vírus é um fator importante para o desenvolvimento do câncer de colo uterino. No entanto, estudo sugere que aproximadamente 1/3 dos casos de carcinoma de colo uterino e lesões precursoras no nosso país estão associados a subtipos de HPV não abordados pela vacina tetravalente(20). E a Organização Mundial de Saúde (OMS) reforça que, mesmo com o esquema de vacinação, não se pode deixar de fazer o rastreamento por citologia, visto que há pelo menos duas-três gerações de mulheres sem vacinação, já que a vacina é indicada para adolescentes, e que a cobertura da vacinação não é ótima na maioria dos países que a adotam(11,21).
Embora geralmente a doença tenha uma evolução lenta, não raro ela pode evoluir de maneira rápida. Por isso, tem-se pesquisado biomarcadores que possam tanto aumentar a sensibilidade dos métodos de rastreamento como tentar identificar, diante de lesões precursoras ou carcinomas, quais têm mais chances de evoluir rapidamente e com pior prognóstico(22).
Dos biomarcadores em evidência atualmente, destacamos o SOX4 e o IMP3. O SOX4 é uma proteína que está relacionada ao desenvolvimento embrionário e, quando superexpresso, parece contribuir com a proliferação do carcinoma de colo uterino e diminui a resposta a alguns agentes quimioterápicos(23). O IMP3 é uma proteína oncofetal que se expressa em células fetais normais, mas não se expressa em células adultas humanas normais. Nas células do carcinoma escamoso uterino, sua
superexpressão está sendo relacionada a incrementos da invasão e migração dessas células e a um pior prognóstico(24).
Diante do exposto, acredita-se que estudar as pacientes diagnosticadas com carcinoma de colo uterino com idade entre 20 e 29 anos e compará-las a pacientes das demais faixas etárias é importante para descobrir se os casos diagnosticados nessa faixa etária precoce apresentam desenvolvimento mais rápido através da análise de fatores clínicos, de critérios anatomopatológicos e da expressão de biomarcadores associados ao desenvolvimento da doença e ao seu pior prognóstico, além de permitir avaliar a adesão ao programa de rastreamento brasileiro nessa faixa etária, e em qual estágio está sendo feito o diagnóstico da doença. Vale lembrar que esse grupo específico de mulheres nunca foi foco de estudo semelhante no Brasil.
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1- ANATOMIA E HISTOLOGIA DO COLO UTERINO
O útero, importante órgão do sistema reprodutor feminino, é composto por duas partes: o corpo e o colo uterino (Figura 1). O colo uterino é a porção inferior do útero, de forma cilindroide, e composta por uma parte vaginal e uma supravaginal(25). A parte vaginal é chamada de ectocérvice, é revestida por epitélio escamoso e voltada para o canal vaginal (Figura 2). A parte supravaginal é chamada de endocérvice, é revestida por epitélio colunar mucossecretor que forma o canal endocervical e é uma transição entre a ectocérvice e o endométrio(26)(27) (Figura 3). Chama-se de junção escamocolunar (JEC) a região onde o epitélio escamoso ectocervical se encontra com o epitélio colunar mucossecretor endocervical, de orifício externo o ponto anatômico onde o canal endocervical se abre para a ectocérvice e de orifício interno o ponto anatômico onde o canal endocervical se abre para o canal endometrial(27).
Figura 1: Ilustração de um útero. A maior parte do órgão é constituída pelo corpo (2/3 superiores), que se continua com o colo uterino (1/3 inferior).Fonte: Bengtsson e Malm (28). Istmo Corpo Uterino Colo Uterino Zona de Transformação Vagina
Epitélio colunar (endocérvice) Epitélio Escamoso (ectocérvice)
Figura 2: Ectocérvice do colo do útero de mulher adulta após fixação em solução de formaldeído a 4%. Evidencia-se orifício externo em fenda (seta vermelha). Fonte: fotografia da autora.
Figura 3: Corte longitudinal de útero de mulher adulta após fixação em solução de formaldeído a 4%. Observa-se, em vermelho, ectocérvice, em azul endocérvice (canal endocervical), em verde istmo e em laranja endométrio (cavidade endometrial). Fonte: fotografia da autora.
A JEC muda de posição durante a vida da mulher. Antes da puberdade, ela se localizada geralmente no orifício externo. Na puberdade, devido às modificações hormonais que tornam o estroma do colo uterino mais edemaciado, a JEC move-se para fora do orifício externo, exteriorizando o epitélio colunar mucossecretor. Essa exteriorização, também chamada de ectopia, tende a permanecer por toda a vida reprodutiva da mulher. E a mucosa endocervical ectópica tende a ser substituída por epitélio escamoso ou por metaplasia escamosa. Surge então uma segunda JEC, também chamada de JEC funcional, que corresponde ao encontro da metaplasia escamosa com o epitélio colunar endocervical. A região entre a JEC original e a funcional recebe o nome de zona de transformação (ZT)(27) (Figura 4).
Figura 4: Fotomicrografia de colo uterino de mulher adulta com Cervicite Crônica Inespecífica. Observa-se, em azul, epitélio endocervical, em vermelho JEC funcional com metaplasia escamosa imatura e em verde epitélio ectocervical. As setas mostram infiltrado inflamatório crônico difuso. Aumento de 100x e coloração H&E. Fonte: fotomicrografia da autora.
Na ZT, a transformação de epitélio endocervical em epitélio escamoso ocorre ou por epitelização escamosa ou por metaplasia escamosa. Na epitelização escamosa, o epitélio escamoso se move por baixo das células endocervicais e as empurra. Já na metaplasia escamosa, as células de reserva do epitélio colunar mucossecretor se multiplicam e se diferenciam em células escamosas. Se nessa diferenciação, as células metaplásicas amadurecem completamente, ter-se-á metaplasia escamosa madura. No entanto, se as células metaplásicas apresentam aumento da relação núcleo-citoplasmática, ausência de maturação, hipercromasia e anormalidades nucleares mínimas, ter-se-á metaplasia escamosa imatura(27).
Nos processos inflamatórios, a ZT sofre proliferação celular em níveis mais elevados que a ecto e a endocérvice, e por causa disso, é o lugar onde a maioria dos cânceres de colo uterino se iniciam(29). A infecção por HPV causa câncer de colo uterino e suas lesões precursoras na região da JEC. As lesões precursoras são lesões atípicas restritas ao epitélio e que apresentam relação temporal e espacial com carcinoma invasor do colo uterino. Elas podem ser de dois tipos: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIEAG). As células da JEC apresentam um imuno-fenótipo idêntico a mais de 90% das células de LIEAG e de carcinomas cervicais, o que reforça a importância dessa região no início da sequência carcinogênica(30,31) .
2.2- ETIOPATOGÊNESE DO CÂNCER DE COLO UTERINO
A infecção por HPV é um elemento importante no desenvolvimento de lesões precursoras e câncer de colo uterino, com mais de 99% de todos os cânceres cervicais apresentando relação com o vírus(32). O HPV é um vírus DNA epiteliotrófico que pode induzir proliferação epitelial e depende da célula infectada para se replicar. A transmissão do vírus acontece por contato, especialmente sexual, podendo também acontecer por transmissão da mãe para o feto durante a gravidez ou durante a passagem do feto pelo canal de parto, ou por fomitos (sabonetes, exposição prolongada a malhas e roupas íntimas contaminadas). A infecção por esse vírus é mais comum entre mulheres
sexualmente ativas na faixa etária de 18 a 30 anos e o câncer cervical é mais comum em mulheres com mais de 30 anos, o que sugere infecção precoce com evolução lenta(31).
O HPV pertence à família Papillomaviridae, sendo que aproximadamente 40 tipos infectam células da região anogenital. Estes últimos podem ser classificados, com base no seu potencial oncogênico, em HPV de baixo risco ou de alto risco. Os tipos de baixo risco, como o HPV6 e o HPV11, estão relacionados a verrugas genitais, lesões hiperplásicas epiteliais e baixo risco de progressão para malignidade. Já os tipos de alto risco estão associados ao aparecimento de LIEAG no colo uterino, lesões essas que são precursoras do carcinoma cervical invasivo. O HPV16 e o HPV18 são tipos de HPV de alto grau e, juntos, respondem por aproximadamente 70% dos casos de câncer de colo uterino(33).
O genoma de todo HPV pode ser dividido em três regiões funcionais: uma região não codificante chamada de longa região controladora (LCR), uma região codificadora precoce (E) e uma região codificadora tardia (L). Os genes da região E (E, E2, E4, E5, E6 e E7) codificam as proteínas que regulam as fases vegetativas e produtivas do ciclo viral, ou seja, proteínas envolvidas na replicação viral e na oncogênese. Já os genes da região L (L1 e L2) codificam proteínas estruturais do capsídeo viral(31,33).
O ciclo viral tem início quando o vírus entra nas células indiferenciadas da camada basal, após aderir-se a receptores da superfície epitelial. Ao entrar na célula hospedeira, o DNA viral passa a ser expresso ou como epissomo de replicação autônoma, ou como elemento extracromossômico. Utilizando-se dos mecanismos da célula hospedeira, o DNA viral é replicado, se acumula nas células e forma novas partículas virais(31,33). Essa dependência dos mecanismos da célula hospedeira para replicar seu genoma faz com que o vírus precise induzir a síntese de DNA em células hospedeiras quiescentes para conseguir sua própria replicação. Por isso, as proteínas virais E6 e E7, codificadas pela região E, desregulam o ciclo celular das células hospedeiras ao interagirem com ciclinas e cinases dependentes de ciclina e com proteínas produzidas por dois genes supressores de tumor: a p53 e a pRb. A p53 controla e reduz a progressão do ciclo celular, estimula a apoptose quando há detecção de defeito genético e favorece o reparo do DNA. Já a pRb, em sua forma hipofosforilada, liga-se ao fator de transcrição E2F evitando que esse último estimule a transcrição de genes cujos produtos são necessários
para as células entrarem na fase S do ciclo celular. A proteína viral E6, ao ligar-se à p53, acelera a degradação dessa última nos proteassomas. Já a proteína viral E7, ao ligar-se à forma hipofosforilada da pRb, altera o complexo formado por essa última com o fator de transcrição E2F, fazendo com que ocorra a liberação desse fator de transcrição e, assim, o estímulo para a entrada na fase S do ciclo celular. E a E7 também pode agir sobre outras proteínas da célula ligadas ao ciclo celular, como a ciclina E. Essas ações de E6 e E7 sobre p53 e pRb também podem resultar em perda de controle do reparo do DNA, favorecendo o acúmulo de mutações e aumento do risco de transformação maligna(31,34).
A diferença entre HPV de alto risco e HPV de baixo risco deve-se especialmente ao fato de que HPV de alto risco geralmente se integra ao DNA da célula hospedeira. E nessa integração pode levar à interrupção da transcrição ou à deleção da sequência E2 viral, que atua bloqueando a transcrição dos genes E6 e E7(31) (Figura 5).
Figura 5: Ilustração mostrando os pontos de ação das proteínas virais E6 e E7 que desregulam do ciclo celular. Fonte: Burd(35).
Além da infecção persistente por HPV, uma causa potencial para o desenvolvimento do carcinoma cervical invasor é a inflamação crônica persistente. Nesse tipo de resposta inflamatória há a participação de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento e sobrevivência celulares, enzimas como a ciclooxigenase e metaloproteinases, prostaglandinas e microRNAs. A ação desses mediadores em conjunto leva a mudanças no processo de proliferação, senescência e morte celular, mutações e metilações do DNA e angiogênese, o que contribui para o desenvolvimento de carcinoma cervical invasivo induzido por HPV. A própria infecção por HPV pode ser um estímulo para inflamação persistente através da ação de proteínas virais. A proteína viral E5 que, dentre outras ações, estimula a secreção de prostaglandinas e seus receptores. A proteína E7 induz a expressão de Interleucina1β, o que é importante na transcrição da inflamação crônica para câncer. E E6 e E7 estão relacionados com a produção de metaloproteinase, enzima que favorece a diapedese e a angiogênese por remodelação do sistema vascular(34).
2.3- LESÕES PRECURSORAS
As semelhanças entre as células do carcinoma cervical francamente invasor e as células de áreas contíguas ao tumor que apresentavam atipias mas não invadiam o órgão levaram à descoberta das lesões precursoras(31).
Lesões precursoras antecedem o desenvolvimento do CECCU em aproximadamente 10-20 anos. Por isso, diagnosticar tais lesões e tratá-las adequadamente torna possível a prevenção desse tipo de câncer(36).
Para melhorar o diagnóstico de tais lesões, em 1975, a OMS propôs unificar a terminologia para reportar lesões precursoras de carcinoma cervical em biópsias de colo uterino. Chegou-se então ao conceito de displasia como sendo a substituição de parte da espessura do epitélio por células mostrando diferentes graus de atipias e, quanto maior fosse a espessura substituída, maior seria o grau de displasia, podendo ser de baixo, moderado ou alto grau. E definiu-se como carcinoma in situ os casos onde toda ou quase toda a espessura do epitélio fosse substituída por células atípicas com características das células do carcinoma invasor(32).
Essa classificação sofreu a primeira modificação em 1980, proposta pela International Society of Gynecological Pathologists (ISGYP), que substituiu o termo displasia por neoplasia intraepitelial cervical (NIC), continuando com três graus de atipia (I, II e III), mas eliminando a categoria de carcinoma in situ. Na NIC I, as células atípicas encontram-se no terço inferior do epitélio escamoso. Na NIC II, tais células ocupam até 2/3 da espessura do epitélio e na NIC III, elas ocupam mais de 2/3 da espessura. Uma vantagem dessa terminologia foi eliminar a ideia de duas doenças distintas que a classificação da OMS trazia ao separar Displasia de Carcinoma in situ(32).
A mudança mais recente na classificação dessas lesões foi proposta pelo Sistema de Bethesda, que dividiu as lesões precursoras em apenas duas categorias: lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIEBG), que corresponde à NIC I, e de alto grau (LIEAG), que abrange NIC II e NIC III. Essa classificação é a que melhor reflete a biologia de tais lesões. As LIEBG, embora possam estar associadas tanto a subtipos de HPV de baixo risco como de alto risco, são usualmente autolimitadas. Já as LIEAG estão associadas principalmente a subtipos de HPV de alto risco e, se não tratadas, há risco de 22 a 72% de evoluírem para carcinoma invasivo(32) (Figura 6).
Figura 6: Ilustração mostrando as diferenças morfológicas entre LIEBG e LIEAG e a relação entre elas e a infecção por HPV de baixo risco e de alto risco. Fonte: Knoff e colaboradores(37). Zona Superficial Zona Intermediária Camada Basal/parabasal Membrana Basal Estroma Infecção por HPV Exame de Papanicolaou / Teste para HPV Junção escamocolular normal LIEBG (NIC I) LIEAG (NIC II e III) Carcinoma Invasivo >40 tipos HPV
Tipos de HPV de alto risco
Invasão Metástase
Integração do HPV E6/E7
Figura 7: Classificação das lesões precursoras com base nas alterações histopatológicas do epitélio escamoso e o tratamento de cada uma delas. Fonte: Baak e colaboradores (38).
O PNCCC utiliza como base do rastreamento a citologia cérvico-vaginal associada à inspeção visual do colo uterino. E o tratamento e adequado acompanhamento de tais lesões são definidos por meio de protocolo publicado e atualizado pelo Ministério da Saúde(39)(Figura 7).
2.4- CARCINOMA INVASIVO DE COLO UTERINO - TIPOS HISTOLÓGICOS, GRADAÇÃO E ESTADIAMENTO.
O câncer de colo uterino possui os seguintes tipos histológicos, de acordo com a OMS, com base nos tipos celulares que constituem a lesão. São eles:
• Carcinoma de Células Escamosas: neoplasia maligna epitelial que exibe diferenciação escamosa; LIEBG LIEAG NIC I NIC II NIC III Conização (biópsia em cone) Seguimento com exame de Papanicolaou frequente
• Adenocarcinoma: neoplasia glandular maligna que abrange uma variedade de subtipos histológicos. São eles: adenocarcinoma mucinoso, adenocarcinoma endometrioide, adenocarcinoma com derivação mínima, adenocarcinoma viloglandular, carcinoma de células claras, adenocarcinoma seroso e adenocarcinoma mesonéfrico;
• Carcinoma Adenoescamoso: composto por uma mistura de epitélio escamoso e glandular;
• Tumores Neuro-endócrinos: esse grupo de tumores se origina de células neuroendócrinas e compreende o tumor carcinoide, tumor carcinoide atípico, carcinoma neuroendócrino de grandes células e carcinoma neuroendócrino de pequenas células;
• Tumores Mesenquimais Malignos: grupo de tumores que podem ser compostos por músculo liso, músculo esquelético, estroma endometrial, vasos, nervo periférico e outros tipos de tecido de diferenciação mesenquimal (32).
Dentre esses tipos histológicos, o CECCU é o mais frequente, respondendo por mais de 70% dos casos de câncer nessa região(40). O CECCU, por ser geralmente precedido em vários anos pelas lesões precursoras, pode ser prevenido pela implementação de programa de rastreamento adequado, que permita diagnosticar as lesões precursoras e tratá-las adequadamente(40).
O CECCU caracteriza-se por proliferação de células escamosas atípicas infiltrando o estroma. A gradação desses tumores define quão diferenciado ele é, e apresenta três categorias. A primeira delas é a categoria G1, que compreende aqueles tumores bem diferenciados, com células tumorais escamosas maduras, com queratina abundante, formação de pérolas córneas e discretas atipias. Em seguida, tem-se a categoria G2 que abrange os tumores com células apresentando menos citoplasma, bordos celulares menos definidos, pleomorfismo nuclear e mitoses frequentes. E a terceira categoria é a G3, que compreende aqueles tumores com atipias intensas, onde as células tumorais são pequenas, com citoplasma escasso, núcleo hipercromático e intensa atividade mitótica (Figura 8). Mais de 60% dos casos de CECCU são classificados como G2.
Embora a gradação nesse tipo de tumor tenha pouca correlação com aspectos clínicos, ela pode ser utilizada no seguimento da lesão(32).
Figura 8: Fotomicrografias de casos de CECCU de acordo com a Gradação das lesões. G1 composto por células escamosas bem diferenciadas, G2 composto por células moderadamente diferenciadas e G3 composto por células pouco diferenciadas. Aumento de 100x e coloração H&E. Fonte: Malpica (27).
O mais importante fator para determinar o prognóstico de um CECCU é o estadiamento(41). O estadiamento é feito com base no sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) e no sistema TNM da AJCC (American Joint Committee on Cancer), que leva em consideração o tamanho e extensão do Tumor (T), o comprometimento de linfonodos próximos a lesão (N) e a presença de metástase a distância (M) para sua definição. Em ambos os sistemas, consideram-se estágios iniciais aqueles onde o tumor ainda está restrito ao colo uterino e estágios avançados todos os demais (26,42).
Definir o estágio da doença é definir quão avançada ela se encontra no momento do diagnóstico. E isso é importante na definição do prognóstico de cada paciente. No estágio IA, um estágio inicial da doença, onde o CECCU é microscópico e microinvasivo, com infiltração estromal pela neoplasia menor que 5mm, a sobrevida em cinco anos é de 97 a 100%. Já no estágio IV, um estágio avançado da doença, onde o tumor invade bexiga ou reto, e ou se estende para além da pelve diretamente ou por metástase a distância, tal sobrevida é menor que 15%(32).
G1 G2 G3
2.5- EPIDEMIOLOGIA DO CARCINOMA INVASIVO DE COLO UTERINO
O câncer de colo uterino é um importante problema de saúde pública pois sua incidência é maior entre mulheres jovens, em idade produtiva e fértil. Há algumas décadas, o câncer de colo uterino chegou a representar a primeira causa de morte por câncer entre as mulheres do mundo. Com os avanços da ciência, especialmente com o advento do exame de Papanicolaou (citologia cérvico-vaginal) e a sua implementação em programas de rastreamento, houve uma redução das taxas de mortalidade por esse tipo de neoplasia, mas ela ainda é a segunda mais frequente entre mulheres de países em desenvolvimento, onde mais de 80% dos casos de câncer de colo uterino acontecem(1,31). Por isso, ele ainda é uma causa significante de morbidade, de perda de produtividade e de elevação de custos de atendimento em saúde(43).
A incidência do câncer de colo uterino varia muito entre os países do mundo, sendo baixa entre países desenvolvidos e elevada entre países em desenvolvimento(1,43). Essa diferença deve-se aos fatores sociais distintos encontrados nos diversos países, tais como níveis de educação e conhecimento sobre autocuidado, de renda familiar e de acesso a recursos de prevenção e terapêutica(43). E em um mesmo país, fatores sociais também têm papel fundamental no acometimento da população pelo carcinoma de colo uterino. Isso fica claro quando avaliamos, por exemplo, os casos da doença nos EUA, onde mulheres negras, hispânicas e imigrantes são as mais acometidas(44,45).
No Brasil, a incidência varia entre as diferentes regiões do país, sendo de 9,9/100 mil nas Regiões mais desenvolvidas, e de 15,7/100 mil nas localidades menos desenvolvidas(2). A taxa de mortalidade, no geral, apresenta queda no país. Mas isso não é percebido em todas as regiões, nem em todas as faixas etárias. Em estudo feito por Vale e colaboradores, a região Norte e a região Nordeste apresentam uma tendência de elevação nas taxas de mortalidade de 2010 a 2012. E somente as faixas etárias de 40 anos ou mais apresentam diminuição dessas taxas, visto que nas faixas etárias mais jovens, tais taxas permanecem inalteradas no decorrer dos anos estudados (Figuras 9 e 10) (46).
Figura 9: Tendências de taxas de mortalidade por câncer de colo do útero ajustadas no Brasil e regiões, de 2003 a 2012. Percebe-se que na região Norte ocorreu aumento na taxa de mortalidade entre os anos de 2003 e 2012. E na região Nordeste, embora a taxa de mortalidade tenha diminuído entre 2003 e 2010, de 2010 a 2012, observa-se tendência de aumento. APC = mudança de porcentagem anual; p = valor de p. Fonte: Vale e colaboradores(46).
Figura 10: Tendências de taxas de mortalidade por câncer do colo do útero ajustadas no Brasil e regiões a partir de 2003 até 2012, por faixas etárias. Observa-se que, embora tenha acontecido uma diminuição na taxa de mortalidade nas faixas etárias de 40 anos ou mais, não houve mudança significativa em tal taxa nas faixas etárias menores de 40 anos. Rate = taxa de mortalidade média ajustada no período; APC = mudança de porcentagem anual; p = valor p. Fonte: Vale e colaboradores(46).
No Piauí, entre 2011 e 2012, o número de casos de colo uterino invasor aumentou em 9,75%(14). Tal Estado, no período de 2002 a 2012, apresentou um dos maiores aumentos da taxa de morbimortalidade com câncer de colo uterino do país, e isso se manteve na tendência estimada para o período de 2016-2017(47). Atualmente, o Piauí apresenta a quinta maior taxa de mortalidade por esse tipo de câncer entre os Estados Brasileiros, ficando atrás do Amazonas, Amapá, Maranhão e Tocantins (Tabela 1)(48).
Tabela 1: Taxas brutas de mortalidade por câncer de colo uterino, por 100.000 mulheres, pelas unidades da federação do Brasil, entre 2014 e 2015.
ESTADOS TAXA BRUTA DE MORTALIDADE
Acre 7,54 Alagoas 6,25 Amapá 11,04 Amazonas 15,78 Bahia 5,14 Ceará 5,87 Distrito Federal 6,29 Espírito Santo 6,55 Goiás 6,54 Maranhão 9,55 Mato Grosso 5,94
Mato Grosso do Sul 5,69
Minas Gerais 3,95 Paraná 5,54 Paraíba 6,43 Pará 7,64 Pernambuco 6,35 Piauí 7,79
Rio Grande do Norte 5,42
Rio Grande do Sul 5,58
Rio de Janeiro 6,2 Rondônia 6,6 Roraima 6,28 Santa Catarina 5,01 Sergipe 6,82 São Paulo 3,68 Tocantins 8,38
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informação sobre Mortalidade - SIM
MP/Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE
MS/INCA/Conprev/Divisão de Vigilância(48).
O carcinoma invasivo de colo uterino ainda é frequente em países em desenvolvimento como o Brasil. Países em desenvolvimento respondem por 85% dos casos novos e 88% das mortes com esse tipo de câncer(49). Tanto a incidência quanto a mortalidade são menores em países desenvolvidos onde existem programas de rastreamento bem-sucedidos. Tais programas detectam lesões precursoras precocemente e fazem o acompanhamento e a intervenção, quando necessário, antes de aparecer a invasão(31). Um exemplo de programa bem sucedido é o adotado pelos Estados Unidos, onde a mortalidade por câncer de colo uterino teve uma redução de 74% desde o início da sua implantação(50). Isso acontece porque o programa de rastreamento, quando bem implementado, é efetivo na prevenção do CECCU, tipo histológico mais comum, que representa mais de 70% dos casos de câncer dessa topografia(40).
A prevenção depende de uma ação multifacetada composta por estratégias de prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção primária consiste em evitar fatores de risco ao desenvolvimento de lesões precursoras. Envolve educação sexual e vacinação contra o HPV. A prevenção secundária consiste em diagnosticar precocemente e tratar adequadamente lesões precursoras. Pode ser feita por estratégias de rastreamento, que vão desde de inspeção visual do colo uterino, passando por métodos de citologia, pesquisa de HPV, até utilização de biomarcadores. A maioria dos programas de rastreamento bem-sucedidos do mundo baseia-se em citologia cérvico-vaginal. E a prevenção terciária consiste em tratar de maneira eficaz o câncer(49).
Para tentar diminuir a incidência da doença no país, o governo brasileiro começou a investir em prevenção primária através da vacinação de meninas de 9 a 13 anos e meninos de 11 a 13 anos, respectivamente em março de 2014 e em janeiro de 2017, gratuitamente, com uma vacina tetravalente que previne infecções pelos subtipos virais 6,11,16 e 18 de HPV. No entanto, estudo sugere que aproximadamente 1/3 dos casos de carcinoma de colo uterino e lesões precursoras no nosso país estão associados a subtipos de HPV não abordados pela vacina tetravalente(20). Além disso, a OMS reforça que, mesmo com o esquema de vacinação, não se pode deixar de fazer o rastreamento por citologia, visto que há pelo menos duas-três gerações de mulheres sem vacinação, já que a vacina é indicada para adolescentes, e que a cobertura da vacinação não é ótima
na maioria dos países que a adotam(11,21). Um outro dado importante é que a adesão à vacinação ainda é menor que o desejado em algumas regiões do país, sendo que apenas 49,5% da população alvo foi vacinada com duas doses da vacina tetravalente em Roraima(51). No Piauí, estima-se que 32,2% das meninas entre 11 e 13 anos não tenha sido vacinada(52).
A principal ferramenta para prevenção secundária no mundo é o exame de Papanicolaou, que é a citologia exfoliativa da ectocérvice, JEC e endocérvice, fixada em álcool, corada por coloração de Papanicolaou e coletada durante exame de inspeção visual do colo uterino (Figura 11). Vários países do mundo adotam programas de rastreamento, dentre eles o Brasil. Nesses programas, o exame de Papanicolaou é oferecido para mulheres que pertençam à população alvo definida por cada programa, sintomáticas ou assintomáticas. A queda na incidência da doença provocada pelo rastreamento é diretamente vinculada à frequência do rastreamento e a proporção da população alvo coberta por ele(49).
Figura 11: Ilustração mostrando as etapas da coleta do material para exame de Papanicolaou. Na etapa 1, observa-se a passagem do espéculo para inspeção visual do
Espátula de Ayre
colo uterino e para iniciar a coleta. Na etapa 2, observa-se a coleta, que se faz com espátula de Ayre e com a escova cervical, utilizadas, respectivamente para coleta de amostra da ectocérvice e da endocérvice. No exame de Papanicolaou convencional, faz-se a etapa 3, distendendo-faz-se o material na lâmina, com uma parte da lâmina faz-sendo usada para distender a escova cervical e outra parte para a distender a espátula de Ayre. No exame de Papanicolaou em meio líquido, faz-se a etapa 4, onde o material coletado pela espátula e pela escova é “lavado” no meio líquido utilizado pela técnica. Fonte: Karjane e colaboradores(53).
A definição da população alvo do rastreamento para câncer de colo uterino varia entre os programas adotados nos diversos países e é objeto de constantes discussões no que diz respeito à idade mínima e máxima da população alvo(3,45,54). No Brasil, a implantação do PNCCC aconteceu em 1998. O programa define que a população alvo, constituída por mulheres de 25 a 64 anos, deve ser rastreada anualmente até os dois primeiros exames negativos e, a partir daí, trienalmente com exame de citologia cérvico-vaginal(39). Um programa de rastreamento que também adota essa população alvo é a Inglaterra, onde discutiu-se se iniciar esse rastreamento aos 20-24 anos diminuiria o número de diagnósticos de carcinoma de colo uterino em mulheres de 20 a 29 anos. A Inglaterra, desde 2003, só chama para iniciar o rastreamento mulheres com 25 anos ou mais, abandonando o rastreamento em mulheres de 20 a 24 anos. Para isso, analisam a faixa etária de 20 a 29 anos para que se tenha a certeza de que a ausência de rastreamento de mulheres de 20 a 24 anos não estaria levando a um aumento do número de casos de câncer e de estágios avançados da doença entre mulheres de 20 a 29 anos(7,55). Nessa análise, percebeu-se que 61% dos casos nessa faixa etária eram IA e 30% eram IB, ou seja, 91% das mulheres eram diagnosticadas em estágio inicial, com a doença ainda microinvasiva ou ainda restrita ao colo uterino. E 69% dos tratamentos em mulheres até 29 anos eram conservadores, sem perda de capacidade reprodutiva(7).
Essa discussão de qual a idade ideal para se iniciar o rastreamento de câncer é muito importante para o Brasil, visto que por aqui a vida sexual se inicia cada vez mais cedo, com quase 20% dos adolescentes de 10-14 anos já apresentando vida sexual ativa, e média de início de atividade sexual aos 14,9 anos(56). Seria importante também para tentar elucidar o porquê de as taxas de mortalidade em mulheres mais jovens não
diminuírem ao logo dos anos (46). Infelizmente, nenhum estudo avalia especificamente o câncer de colo uterino em mulheres de 20 a 29 anos no Brasil.
Para saber o impacto do programa de rastreamento e se a definição da população alvo está adequada, é importante acompanhar como se comportam na população a incidência do câncer, a sua taxa de mortalidade e se o diagnóstico está sendo feito em estágios iniciais ou avançados da doença (7). Por isso, um passo importante para as políticas de rastreamento é a análise de casos de carcinoma de colo uterino. Aqui no Brasil, embora a incidência e a mortalidade tenham diminuído com a implantação do PNCCC, elas ainda não atingem os níveis encontrados em países desenvolvidos e com programas de rastreamento bem implementados. E ainda há um grande número de casos diagnosticados já em estágios avançados da doença (57). Esses dados fazem crer que o PNCCC precisa ser aperfeiçoado. E isso é reforçado por estudos que mostram que tal programa exibe baixa sensibilidade e baixa adesão da população alvo, que fica em níveis inferiores ao recomendado pela OMS(11,16). Acredita-se que a baixa sensibilidade seja causada pelo grande percentual de exames insatisfatórios ou satisfatório com limitações. Enquanto na Tailândia esses casos com falhas na amostra representam 1,82% das citologias cérvico-vaginais coletadas, em algumas regiões do Brasil eles chegam a representar até 36% dos casos, o que pode proporcionar um aumento do número de exames falso-negativos e prejudicar o sistema de saúde e o seguimento da saúde das mulheres(19,58). E acredita-se que a cobertura inferior ao recomendado pela OMS da população alvo seja causada por níveis mais baixos de conhecimento sobre o teste entre as mulheres pobres, população de maior risco para a doença, e por menor acesso aos serviços de saúde onde o teste é realizado(59).
A prevenção terciária compreende o tratamento do câncer invasivo oferecido para pacientes da qualquer idade. O tratamento pode ser por cirurgia ablativa, radioterapia e/ou quimioterapia. O ideal é que esses serviços sejam integrados aos serviços de atenção primária, para facilitar o encaminhamento rápido das pacientes diagnosticadas com câncer e para facilitar o seguimento pós-tratamento. O tratamento deve ser oferecido de acordo com o estágio da doença(60). No Piauí, no período de 2010 a 2015, período em que as pacientes do presente estudo foram diagnosticadas e iniciaram seus tratamentos, o Hospital São Marcos era o único serviço público credenciado para
tratamento para o câncer de útero por cirurgia, quimioterapia e radioterapia (61). Isso dificulta o acesso de mulheres que morem fora da região desses municípios ao tratamento da patologia.
2.7- BIOMARCADORES DE PROGNÓSTICO
Como o câncer de colo uterino geralmente tem uma evolução lenta, havendo um longo período entre o aparecimento de lesões precursoras e o desenvolvimento de um carcinoma invasor, a implementação de exames de triagem podem proporcionar o diagnóstico de lesões em uma fase onde o tratamento seguro e acessível está disponível. Embora o rastreamento por inspeção visual do colo uterino e pelo exame de Papanicolaou apresentem bons resultados e bom custo-benefício, sabe-se que não existe um método único e infalível de rastreamento que consiga ser altamente sensível, específico, prático e acessível. Por isso, tem-se buscado a identificação de marcadores que possam complementar a avaliação citológica/histológica padrão para determinar a presença de câncer nos tecidos(62). Como isso, tem-se pesquisado biomarcadores que possam tanto aumentar a sensibilidade dos métodos de rastreamento como tentar identificar, diante de lesões precursoras ou carcinomas, quais têm mais chances de evoluir rapidamente e com pior prognóstico(22).
Um biomarcador é uma característica que pode ser mensurada objetivamente para indicar se um processo patológico está em seu curso normal ou se uma intervenção terapêutica teria adequada resposta(62). Os biomarcadores podem ser utilizados para rastrear e detectar precocemente um câncer, para auxiliar no diagnóstico, para definir prognóstico, para prever se um tratamento será eficaz ou para monitorar a sua eficácia, e para identificar alvos moleculares de novas terapias(63).Portanto, para descobrir se um caso de câncer é mais agressivo, pode-se pesquisar um biomarcador para definição de prognóstico. Dos biomarcadores de prognóstico em evidência atualmente, destacamos o IMP3 e o SOX4, por serem biomarcadores já validados para CECCU em estudos anteriores(23,24,64).
A IMP3 é uma proteína oncofetal que desempenha um papel importante na embriogênese, sendo expressa em células fetais normais mas não se expressa, ou se
expressa apenas em baixos níveis, em células adultas humanas normais(65). Sua função ainda não foi completamente elucidada. Porém, ela tem sido estudada em vários tipos de câncer, incluindo o CECCU. Nas células do CECCU, sua superexpressão está sendo relacionada a incrementos da invasão e migração dessas células e a um pior prognóstico(24,64).
Os genes SOX são responsáveis por codificar proteínas com domínios característicos de fatores de transcrição. Eles se expressam em vários tecidos em desenvolvimento. Já foram identificadas cerca de 20 proteínas SOX, dentre elas a SOX4(66). Essa última é uma proteína que está relacionada ao desenvolvimento embrionário, à decisão sobre o destino celular, à diferenciação e à oncogênese(67). A expressão aberrante do gene SOX4 é relacionada a transformação maligna do tumor e metástase, parecendo contribuir com a proliferação do carcinoma de colo uterino e diminuir a resposta a alguns agentes quimioterápicos(23).
Acreditamos que estudar essas proteínas no CECCU pode ajudar a definir se estamos diante de casos mais agressivos da doença.
3- JUSTIFICATIVA
Diante do exposto, acredita-se que seja importante estudar as pacientes diagnosticadas com CECCU na faixa etária entre 20 e 29 anos para avaliar a adesão ao programa de rastreamento brasileiro nessa faixa etária, em qual estágio está sendo feito o diagnóstico da doença, qual a sobrevida delas e para descobrir se os casos diagnosticados nessa idade apresentam desenvolvimento mais rápido, através da análise de biomarcadores associados ao desenvolvimento da doença e ao seu pior prognóstico.
Com esse estudo, acredita-se que seja possível entender a gravidade da doença nessa faixa etária. E isso pode trazer dados relevantes para o planejamento do PNCCC, além de poder orientar políticas públicas que otimizem os gastos com tratamento e diminuam a mortalidade e a morbidade provocadas pela doença.
Estudar essa faixa etária também é importante por se tratar de mulheres jovens, em idade fértil e produtiva. Vale lembrar que esse grupo específico de mulheres nunca foi foco de estudo semelhante em nosso país.
4- OBJETIVOS
4.1- OBJETIVO GERAL:
Avaliar o perfil epidemiológico, características histopatológicas, expressão de marcadores de malignidade, curva de sobrevida e qualidade do rastreamento entre pacientes diagnosticadas com Carcinoma de Células Escamosas de Colo Uterino (CECCU) na faixa etária de 20 a 29 anos.
4.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a) Descrever o perfil epidemiológico em pacientes com CECCU abaixo e acima de 30 anos;
b) Pesquisar o Estadiamento e a Gradação dos CECCU em pacientes abaixo e acima de 30 anos;
c) Identificar a expressão dos marcadores de malignidade IMP3 e SOX4 em CECCU de pacientes abaixo e acima de 30 anos;
d) Analisar a curva de sobrevida das pacientes com CECCU abaixo e acima de 30 anos;
e) Inferir a qualidade do rastreamento através da análise de todos os critérios anteriores e da adesão ao PNCCC.
5- PACIENTES E MÉTODOS
5.1- TIPO DE ESTUDO E LOCAL DE REALIZAÇÃO
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, descritivo e comparativo realizado em pacientes que receberam o diagnóstico histopatológico de CECCU no HSM de Teresina, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2015.
5.2- PACIENTES E TAMANHO AMOSTRAL
Figura 12: Fluxograma do Desenho do Estudo e do tamanho amostral em cada uma de suas etapas.
Etapa 03: Análise Imuno-histoquímico Etapa 02: Coleta em prontuário, SISCOLO e SIM. - Dados Epidemiológicos - Dados Clínicos - Dados Anatomopatológicos - Sobrevida em 2 anos Etapa 01: Definição da Amostra
Pacientes com CECCU diagnosticadas de 01/10 a
12/15 no HSM (n= 737)
Pacientes com 30 anos ou mais
(n= 708)
Pacientes selecionadas randomicamente entre as
708 da faixa etária de 30 anos ou mais e que preenchiam os critérios de
inclusão para essa etapa (n= 24) Pacientes com 20 a 29 anos (n= 29) Pacientes entre as 29 da faixa etária de 20 a 29 anos que preenchiam os critérios de inclusão para
essa etapa (n= 22)
Todas as 737 pacientes que receberam o diagnóstico histopatológico de CECCU no HSM de Teresina, de janeiro de 2010 a dezembro de 2015, tiveram seus dados pesquisados nos seus prontuários eletrônicos e arquivos da Anatomia Patológica do HSM e em mais dois sistemas de informação: o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e o SISCOLO. A escolha do Hospital supracitado deveu-se ao fato de ser ele o hospital responsável pela maioria dos diagnósticos e tratamento desta patologia no Estado do Piauí no período estudado, já que era, no período em questão, o único hospital credenciado pelo SUS para tratamento cirúrgico, quimioterápico e radioterápico de câncer.
Após a pesquisa dos prontuários, dividiu-se as pacientes com base em suas faixas etárias em dois grupos: o grupo de mulheres com 20 a 29 anos, que constituiu o grupo de casos de maior interesse no presente estudo, e o grupo de mulheres com 30 anos ou mais, que foi utilizado para que se obtivesse dados gerais da doença e para possibilitar a comparação dos grupos, a fim de descobrir se há uma diferença de agressividade da doença nas diferentes faixas etárias. Das 737 pacientes que participaram do estudo, 29 pertenciam à faixa etária de 20 a 29 anos e 708 pertenciam à faixa etária de 30 anos ou mais. Como não seria viável, nem necessário, realizar o exame imuno-histoquīmico nas 737 pacientes, calculou-se o número mínimo de pacientes necessárias para tal pesquisa com confiança de 95% e erro máximo de estimativa de 0,05%, chegando-se ao número mínimo de 46 pacientes necessárias para essa etapa (Figura 12). Foram utilizados critérios de inclusão para definir as amostras para a o exame imuno-histoquímico. Os critérios de inclusão utilizados no grupo de mulheres de faixa etária de 20 a 29 anos nessa etapa foram:
• Pertencer à faixa etária de 20 a 29 anos;
• Ter recebido o diagnóstico histopatológico de CECCU no HSM entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015;
• Ter dados suficientes para a realização da pesquisa registrados no prontuário;
• Ter bloco de parafina arquivado no serviço em condições adequadas à realização de exame imuno-histoquímico.
Os critérios de inclusão utilizados no grupo de mulheres de faixa etária de 30 anos ou mais nessa etapa foram:
• Pertencer à faixa etária de 30 anos ou mais;
• Ter recebido o diagnóstico histopatológico de CECCU no HSM entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015;
• Ter dados suficientes para a realização da pesquisa registrados no prontuário;
• Ter sido escolhida randomicamente entre as mulheres de 30 anos ou mais que preencham todos os critérios anteriores. Essa escolha randômica nessa etapa se justifica para que os grupos fiquem com uma quantidade semelhante de pacientes, já que a faixa etária de 30 anos ou mais tem muito mais pacientes que a de 20 a 29 anos, e por viabilidade financeira, visto que seria muito caro e desnecessário avaliar todas as centenas de pacientes deste grupo;
• Ter bloco de parafina arquivado no serviço em condições adequadas à realização de exame imuno-histoquímico.
5.3- COLETA DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS, DADOS CLÍNICOS, DADOS ANATOMOPATOLÓGICOS E DE SOBREVIDA EM 2 ANOS.
Dados epidemiológicos, clínicos e anatomopatológicos relacionados ao estágio da doença foram obtidos nos prontuários eletrônicos das pacientes no HSM e no SISCOLO. Os dados epidemiológicos coletados foram idade, nível educacional, profissão, cidade de origem, adesão ao PNCCC e número de citologias cérvico-vaginais prévias. Os dados clínicos e anatomopatológicos foram coletados para avaliar a agressividade da doença no momento do diagnóstico. Tais dados compreendem o estágio, gradação e morte até dois anos após o diagnóstico. O estadiamento da doença foi feito no momento do diagnóstico, com base nos sistemas FIGO e TNM definido pela AJCC, considerando-se
estágios iniciais os estágios I do sistema FIGO e Tis e T1 do sistema TNM/AJCC, que são os estágios onde o câncer encontra-se restrito ao colo uterino. E considerou-se avançado todos os demais (Tabela 2).
A mortalidade foi observada até 2 anos após o diagnóstico para que ambos os grupos pudessem ser avaliados igualmente. Esse período de tempo foi estabelecido porque, se considerássemos apenas a mortalidade sem definir o número de anos a serem avaliados, pacientes diagnosticadas em 2010 teriam 7 anos de seguimento e análise de mortalidade, enquanto as pacientes diagnosticadas em 20015 teriam apenas 2 anos de seguimento e análise de mortalidade, visto que os dados foram coletados no final do ano de 2017. Dados de mortalidade foram coletados no sistema do HSM e no SIM, Sistema de Informações de Mortalidade do governo brasileiro, alimentado pelas autoridades de saúde com dados coletados nas declarações de óbito de todos os indivíduos falecidos no período.
Em suma, com a análise dos prontuários e a coleta de dados no SIM e no SISCOLO pretendeu-se:
- Coletar informações sobre condições socioeconômicas que nos permitam conhecer o perfil epidemiológico das pacientes;
- Confirmar o diagnóstico histopatológico e obter dados clínicos e anatomopatológicos, especialmente estadiamento e gradação, na tentativa de definir quão avançada estava a doença no momento do seu diagnóstico nas pacientes e confirmar o diagnóstico histopatológico;
- Desenhar a curva de sobrevida em 2 anos das pacientes dos grupos etários estudados.
Tabela 2: Estadiamento do Carcinoma de Colo Uterino pelo Sistema FIGO e pelo TNM da AJCC.
Fonte: AJCC e FIGO(26,42).
5.4- ESTUDO IMUNO-HISTOQUÍMICO
Após a análise dos dados epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos e de sobrevida em 2 anos, os blocos de parafina foram selecionados para a análise imuno-histoquímica. O exame histopatológico de todas as pacientes da faixa etária de 20 a 29
FIGO TNM Características Histopatológicas
TUMOR(T)
0 Tx
0 T0
0 Tis Neoplasia in situ, ou seja, células neoplásicas restritas à superfície epitelial.
1 T1 Células neoplásicas já infiltram o estroma, no entanto, a neoplasia está restrita ao colo uterino.
1ª T1a Infiltração tem profundidade de no máximo 5 mm e extensão de no máximo 7mm.
T1a1 Infiltração tem profundidade inferior a 3 mm e extensão menor que 7mm. T1a2 Infiltração tem profundidade entre 3 e 5 mm e extensão menor que 7mm. 1B T1b O câncer já pode ser visto sem o microscópio, mas é restrito ao colo
uterino.
1B1 T1b1 O câncer já pode ser visto, mas não é maior que 4cm.
1B2 T1b2 O câncer pode ser visto, é maior que 4 cm mas ainda é restrito ao colo. II T2 O Câncer já cresceu além do colo uterino mais ainda não infiltra parede
da pelve nem a porção inferior da vagina.
IIA T2a O câncer não se disseminou para os tecidos ao lado do colo uterino. IIA1 T2a1 O câncer já pode ser visto, mas não é maior que 4cm.
IIA2 T2a2 O câncer já pode ser visto e é maior que 4cm.
IIB T2b O câncer se disseminou para os tecidos ao lado do colo uterino.
III T3 O câncer se disseminou para a parte inferior da vagina ou para paredes da pelve. Ele pode bloquear os ureteres.
IIIA T3a O câncer se disseminou para a parte inferior da vagina, mas não para paredes da pelve.
IIIB T3b O câncer se disseminou para paredes da pelve e/ou bloqueia ureteres. IVA T4 O câncer se disseminou para bexiga e/ou reto ou está se disseminando
para fora da pelve.
LINFONODOS REGIONAIS (N) Nx Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Não há comprometimento de linfonodos regionais pela neoplasia. IIIB N1 Há comprometimento de linfonodos regionais pela neoplasia.
METÁSTASE À DISTÂNCIA (M) M0 Não há disseminação da neoplasia para linfonodos, tecidos ou órgãos
distantes.
IVB M1 Há disseminação da neoplasia para linfonodos, tecidos ou órgãos distantes.
