Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761
Prevalência de disfagia em pacientes com esclerose múltipla através da
fibroendoscopia da deglutição (FEES)
Prevalence of dysphagia in patients with multiple sclerosis through fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
DOI:10.34117/bjdv6n5-548
Recebimento dos originais: 29/04/2020 Aceitação para publicação: 27/05/2020
Edson Junior de Melo Fernandes Mestre em ciências da Saúde Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: ed_2009@hotmail.com
Valeriana de Castro Guimarães Pós doutora em ciências da Saúde Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: valeriana.guimaraes@gmail.com
Denise Sisterolli Diniz Doutora em ciências da Saúde Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: sisterollide@gmail.com
Marcos Alexandre Diniz Carneiro Mestre em ciências da Saúde Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: marcosdcarneiro@hotmail.com
Inez Janaina Amaral Mestre em ciências da Saúde Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: inezjanaina@gmail.com
Valeria Barcelos Daher Graduação em Medicina
Instituição: Universidade Federal de Goiás
Endereço: R. 235, s/n - Setor Leste Universitário, Goiânia - GO, 74605-050 E-mail: valeriabdaher@gmail.com
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761 RESUMO
Introdução: Esclerose múltipla é uma doença caracterizada por episódios de desmielinização do SNC, causando sintomas muito variavéis sendo frequente a alteração da deglutição nessa população. Objetivo: Estimar a prevalência de disfagia e determinar se através da FEES pode-se precocemente , com níveis de funcionalidade intermediário, diagnosticar grau moderado de disfagia.
Método: Estudo transversal realizado entre novembro de 2016 e outubro de 2017, com 76 pacientes, com diagnóstico de EM. Foram excluídos pacientes de outras unidades de saúde, fora do período de abrangência do estudo, sem condições clínicas, com outras enfermidades associadas ou que não concordaram em participar do estudo.
Resultados: Através da FEES diagnosticou-se disfagia moderada em 22,4 % dos pacientes, sendo que alguns deles apresentaram nível intermediário de funcionalidade (EDSS 4,0-5,5).
Conclusão: A FEES demonstrou ser instrumento valioso no diagnóstico da disfagia moderada, devendo ser considerada sua realização de maneira precoce, mesmo em pacientes sem grandes alterações na sua funcionalidade, podendo auxiliar na prevenção das graves repercussões advindas da alteração da deglutição.
Palavras chaves: Fibroendoscopia da deglutição – Disfagia – Desordens da deglutição – Esclerose Múltipla.
ABSTRACT
Introduction: Multiple sclerosis is a disease characterized by episodes of demyelination of the CNS, causing very variable symptoms, being frequent the change in swallowing in this population.
Objective: To estimate the prevalence of dysphagia and to determine whether, through FEES, it can be early, with intermediate levels of functionality, to diagnose moderate degree of dysphagia.
Method: A cross-sectional study was conducted between November 2016 and October 2017, with 76 patients, diagnosed with MS. Patients were excluded from other health facilities, outside the study period, without clinical conditions, with other diseases associated or who did not agree to participate in the study.
Results: Moderate dysphagia was diagnosed in 22.4% of the patients, and some of these patients had an intermediate level of functionality (EDSS 4.0-5.5).
CONCLUSION: FEES has been shown to be a valuable tool in the diagnosis of moderate dysphagia, and should be considered early, even in patients with no major alterations in its functionality, and may help prevent serious repercussions resulting from swallowing disorders.
Keywords: Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing- Dysphagia · Swallowing disorders- Multiple sclerosis.
1 INTRODUÇÃO
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença de manifestações heterogêneas, atingindo de formas variadas o sistema nervoso central (SNC), sendo bastante prevalente a disfagia nesses pacientes. A deglutição pode ser comprometida por uma combinação de prejuízos em estruturas dos tratos cortico-bulbar e cerebelar, tronco encefálico e nervos cranianos, paresia dos nervos cranianos e alterações cognitivas na EM. 1-6
Da disfagia advem diversas complicações como pneumonia, aspiração laríngea, desnutrição, desidratação e óbito, sendo assim o diagnóstico de distúrbios da deglutição fundamentais nesses
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761 casos. Vários estudos apontam a prevalência dessas alterações entre 33-43% desta população. 1, 3, 4, 6-10
A avaliação fibroendoscópica da deglutição (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing-FEES) tem se consolidado com uma ferramenta eficiente e pouco invasiva para a avaliação da deglutição em diferentes patologias. Um método que não usa radiação, fácil acesso, menor custo, com boa avaliação da anatomia, mobilidade e sensilibidade faringea e laríngea. Entretanto, não quantifica a aspiração e não avalia a transição faringoesofágica e esôfago.6-10
Através da FEES podemos detectar a presença de escape precoce do bolo alimentar, resíduo após a deglutição, presença de penetração laringea, aspiração, entre outras alterações.11, Diante de
tais alterações detectadas, medidas importantes podem ser tomadas na condução de um paciente portador de EM , alterando seu prognóstico até mesmo a curto prazo.11-13
O presente estudo tem por objetivo identificar a prevalência de disfagia, e demais alterações, na avaliação FEES de pacientes com diagnóstico de Esclerose Múltipla em atendimento no Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, no Centro-oeste do Brasil.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Estudo transversal realizado no Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM) do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Goiás (UFG), na região Centro-Oeste do Brasil, no período de novembro de 2016 a outubro de 2017.
Para a definição da amostra, no período do estudo, constava no banco de dados do CRIEM o registro de 83 pacientes com diagnóstico de EM considerados elegíveis, desse modo, a amostra calculada com intervalo de confiança de 99%, foi de 76 pacientes, sete pacientes não compareceram a consulta durante o período da pesquisa.
Adotou-se como critério de inclusão indivíduos acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico definido de EM, em atendimento no referido Centro e que concordaram com a pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos os pacientes de outras unidades de saúde e/ou fora do período de abrangência do estudo, aqueles sem condições clínicas, com outras enfermidades associadas, bem como aqueles que não concordaram em participar do estudo.
A coleta de dados ocorreu no CRIEM, no mesmo dia da consulta médica. O grau de incapacidade neurológica foi avaliado pela Expanded Disability Status Scale (EDSS), aplicada por
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761 um neurologista qualificado para sua realização. Os participantes foram divididos em 3 grupos de EDSS de acordo com as alterações de marcha: grupo 1 (EDSS ≤ 3,5) sem alterações de marcha, grupo 2 (EDSS 4,0-5,5) com acometimento da marcha mas sem necessidade de apoio e grupo 3 (EDSS ≥ 6,0) com marcha alterada e necessidade de apoio.
Para realização da FEES o paciente foi posicionado sentado de maneira confortável para a avaliação da deglutição, sendo informado mais uma vez detalhadamente sobre o exame. Foi considerado como sinais de disfagia moderada a presença de penetração laríngea ou retenção. Demais alterações isoladas foram aceitas como sinais de disfagia leve, bem como, seria considerado disfagia grave se houvesse aspiração ao exame. 6-8
A análise dos dados foi realizada com um processador Intel Core i7 3537- U (2.50 GHz), utilizando o software Minitab 17.3. Foram realizadas estatísticas descritivas com o objetivo de apresentar a distribuição da frequência nas diversas variáveis estudadas. Em seguida, foram utilizados testes de normalidade para determinar se seriam utilizados testes paramétricos ou não paramétricos para associar as variáveis. Foi utilizado o teste Qui-quadrado para comparar as variáveis. Para todos os testes fixou-se nível 95% de confiança, sendo considerado p<0,05.
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás, pelo parecer CAAE 44421315.0.0000.5078.
3 RESULTADOS
O estudo foi composto por 76 pacientes, sendo a maioria dos indivíduos do sexo feminino (75%), com idade variando entre 22 e 71 anos. Através do calculo da razão de prevalência (RP) detectada por regressão de Poisson, não houve diferença significante de presença de disfagia nos grupos etários. Em relacao aos tempo de disgnostico da EM, não houve diferença significativa na prevalência da disfagia. Foi analisado se a queixa de disfagia teria relação com a disfagia detectada no exame (FEES), e não encontrou-se significância estatistica entre essas variaveis conforme demonstrado na tabela 1.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761
Tabela 01 – Distribuição dos dados demográficos em relação ao Tipo de EM. CRIEM, Goiânia, Goiás - Brasil 2017.
n (%) Prevalência Disfagia n (%) IRR*(IC95%) Valor p Sexo Masculino 19 8 (42,1) 1,00 Feminino 57 28(49,1) 1,17(0,64-2,11) 0,611
Faixa etária (anos)
20-39 24 9(37,5) 1,00 40-59 44 23(52,3) 1,39(0,77-2,52) 0,272 >= 60 8 4(50,0) 1,33(0,56-3,18) 0,517 Diagnóstico >=10 anos < 10 (não) 48 20(41,7) 1,00 >=10 (sim) 24 14(58,3) 0,98(0,95-1,02) 0,314 Queixa de disfagia Não 30 12(40,0) 1,00 Sim 46 24(52,2) 1,30(0,77-2,20) 0,318
O exame iniciou-se pela avaliação anatômica-funcional das regiões da faringe e laringe. Foi encontrado hemiparalisia da laringe em um paciente com histórico de tireoidectomia, provável origem da paralisia. Em seguida foi avaliada a sensibilidade laríngea, sendo que a mesma estava reduzida em 36 pacientes (47,4.%). As alterações encontradas e o cálculo da razão de prevalência foram demonstrados na tabela 2.
Tabela 2- Alterações na FEES e razão de prevalência na presença de disfagia.
AMOSTRA DISFAGIA RP bruta (IC95%)
N (%) N (%)
SEM RETENÇÃO 55 (72,3) 15 (27,3) 0,27 (0,18-0,42)
RETENÇÃO PARA LIQUIDO 1 (1,3) 1 (100,0) 1,00
RETENÇÃO PARA PASTOSO 3 (3,9) 3 (100,0) 1,00
RETENÇÃO PARA SOLIDO 14 (18,4) 14 (100,0) 1,00
ESCAPE NÃO 47 (61,8) 7 (14,9) 0,15 (0,08-0,29) SIM LIQUIDO 2 (2,6) 2 (100,0) 1,00 SIM PASTOSO 4 (5,3) 4 (100,0) 1,00 SIM SOLIDO 12 (15,8) 12 (100,0) 1,00 DEGLUTIÇÕES PARA LIMPAR A FARINGE MENOS DE 3 56 (73,7) 16 (28,6) 1,00 MAIS DE 3 20 (26,3) 20 (100,0) 1,00 PENETRAÇÃO
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761 NÃO 61 (80,3) 21 (34,4) 0,34 (0,24-0,49) SIM 15 (19,7) 15 (100,0) 1,00 SINAIS DE REFLUXO LARINGOFARINGEO NÃO 27 (35,5) 8 (29,6) 1,00 SIM 49 (64,5) 28 (57,1) 1,93 (1,03-3,62) SENSIBILDADE LARINGEA NORMAL 40 (52,6) 8 (20,0) 1,00 REDUZIDA 36 (47,4) 28 (77,8) 3,89 (2,04-7,40)
A presença ou ausência de disfagia de acordo com a FEES foi comparada nos diferentes grupos de EDSS, sendo encontrada disfagia até mesmo no grupo com poucas alterações funcionais e marcha normal (EDSS ≤ 3,5), mas a análise estatistica revela um maior risco de disfagia no grupo 3 (EDSS ≥ 6,0) com marcha alterada e necessidade de apoio. Tabela 3.
Tabela 3 – Razão de prevalência da disfagia , através da regressão de Poisson, demonstrando maior risco significativo de disfagia em pacientes com edss ≥6.
n (%) Prevalência Disfagia n (%) RP(IC95%) Valor p 0-3,0 24 8(33,3) 1,00 3,5-5,5 34 16(47,1) 1,41(0,72-2,77) 0,315 ≥6 18 12(66,7) 2,00(1,04-3,86) 0,039
Ao analisar a classificação da disfagia e os diferentes gupos de EDSS, observou-se disfagia moderada no grupo intermediário de EDSS (4,0-5,5) e disfagia leve no grupo 1 (Tabela 4 e gráfico 1). O exame foi bem tolerado pelos pacientes, não sendo observado maiores dificuldade na parte técnica devido se tratar de um exame portátil.
Tabela 04 – Correlação entre os escores de EDSS e disfagia moderada.
Disfagia_Moderada
Total
EDSS não Sim IRR IC95% Valor de p
3,5-5,5 27 7 34 1,00
79,4% 20,6% 100,0% 2,70 1,23-5,92 0,013
>=6 8 10 18
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Grafico 1- Comparação entre EDSS e Disfagia
4 DISCUSSÃO
Foi constatada uma prevalência de disfagia de 47,36 % nos pacientes com Esclerose Múltipla (EM) acompanhados pelo serviço especializado de referência na região, o que corrobora com a literatura.6,14,15 A FEES nos permitiu graduar a gravidade dessas alterações da deglutição sendo que
em 22,36% dos pacientes apresentavam disfagia moderada, ou seja, com risco real de aspiração traqueal e de graves repercuções aos pacientes.
Não existe um padrão para a disfagia na EM, e suas características dependerão dos sistemas funcionais afetados.10,12,13 O escore EDSS permite graduar, através dos diferentes sistemas, o quão
afetado se encontra o indivíduo pela EM, sendo que quanto maior o escore mais acometido e menos funcionalidade terá o indivíduo. Alguns estudos associam uma maior incidência de alterações da deglutição com um escore mais elevado do EDSS, corroborando com o que foi encontrado: pacientes com EDSS maior ou igual a 6,0 apresentaram maior chance de disfagia moderada.6
O papel da avaliação fibroendoscópica da deglutição no diagnóstico e manejo da disfagia vem sendo ratificada ao longo dos anos. Uma taxa muito baixa de complicações e a capacidade de ser portátil são vantagens relatadas, além de ser comparável aos resultados da videofluoroscopia da deglutição. Porém a falta de protocolos bem definidos, assim como de uma classificação estabelecida internacionalmente, são alguns pontos desfavoráveis desse exame.6-8
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.5, p.31282-31291 may. 2020. ISSN 2525-8761 O diagnóstico de disfagia pode ser um fator importante quando realizado precocemente, prevenindo as consequências dessa disfunção. A FEES permite avaliar a deglutição de forma objetiva e com pouca morbidade aos pacientes, analisando as diferentes consistências alimentares e possibilitando realizar manobras facilitadoras da deglutição. Outros estudos devem ser realizados no sentido de avaliar o resultado de tais intervenções após a FEES. 7,8,11
Em se tratando de análise de pacientes ambulatoriais, de seguimento de rotina, se justifica a ausência de casos de disfagia grave na amostra, ao mesmo tempo que nos chama a atenção para alta prevalência de disfagia moderada (22,36% da amostra). Demonstrou-se a importância do diagnóstico pela FEES nesses casos, possibilitando uma intervenção preventiva. Observou-se que a FEES pode precocemente, antes mesmo de aparecerem outras alterações funcionais mais severas como, necessidade de apoio na marcha, diagnosticar alterações moderadas na deglutição que podem determinar risco e maior morbidade a essa população.
Apesar de necessitarmos protocolos mais bem definidos internacionalmente e estudos maiores e de seguimento por tempo mais prolongado, deve se cogitar a indicação precoce, antes de perdas funcionais maiores, de instrumentos como a FEES para melhor diagnóstico e manejo da deglutição nos pacientes com esclerose múltipla.
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