Análise do alinhamento pélvico na incontinência urinária de esforço

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – UFSM CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA E REABILITAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM REABILITAÇÃO FÍSICOMOTORA. ANÁLISE DO ALINHAMENTO PÉLVICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. MONOGRAFIA. Sandra Beatriz Aires dos Santos. Santa Maria, RS, Brasil. 2013.

(2) ANÁLISE DO ALINHAMENTO PÉLVICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. Sandra Beatriz Aires dos Santos. Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora, Área de Concentração em Abordagem Integralizadora da Postura Corporal, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito para a obtenção do grau de Especialista em Reabilitação Físico-Motora. Orientadora: Profª. Dr. Hedioneia Maria Foletto Pivetta Co-orientadora: Profª. Dr. Ana Fátima Viero Badaró. Santa Maria, RS, Brasil. 2013.

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(4) AGRADECIMENTOS. Quero agradecer, em primeiro lugar, a Oxalá “Deus” e a mãe Oxum “senhora de meu Ori”, pela força e coragem durante toda esta longa caminhada. Agradeço também a todos os professores que me acompanharam durante a especialização, em especial ao Profª Drª Hedioneia Maria Foletto Pivetta e à Profª Drª Ana Fátima Viero Badaró, responsáveis pela realização deste trabalho. Aos os meus colaboradores e incentivadores que estiveram comigo durante todo este ano. Em especial ao Técnico em Radiologia Mateus Silva Trindade, aos médicos Ginecologistas: Drª Lia Mara Zamberlan Montagner, Dr. Clóvis Blattes Flores, Drª Clarissa Piccinin Frizzo, ao médico Radiologista Dr. Paulo Roberto de Oliveira de Jesus, ao estatístico Prof.Dr.Luiz Felipe Dias Lopes e à Fisioterapeuta Ana Carla Piovesan, que gentilmente se propuseram a colaborar com este trabalho. Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, aos meus amados pais (Maria e Clovis), minha irmã Roselaine e meu sobrinho Giovani. E o que dizer a você Romario?. Obrigada pela paciência, pelo incentivo, pela força e principalmente pelo carinho. Valeu a pena toda distância, todo sofrimento, todas as renúncias... Valeu a pena esperar.... Hoje colho os frutos de meu empenho e dedicação!. " Ìyá Òsún de a Idunnu na Ònà da Ààyè." (...Mãe Oxum de a felicidade na estrada da vida...). Ora yê yê ô !.

(5) RESUMO. Monografia de Pós-Graduação Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora Universidade Federal de Santa Maria ANÁLISE DO ALINHAMENTO PÉLVICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. AUTORA: SANDRA BEATRIZ AIRES DOS SANTOS ORIENTADORA: HEDIONEIA MARIA FOLETTO PIVETTA CO-ORIENTADORA: ANA FÁTIMA VIERO BADARÓ Data e local da Defesa: Santa Maria, 29 de Novembro de 2013. O objetivo deste estudo foi analisar o alinhamento pélvico em mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). A Incontinência Urinária é entendida como a perda involuntária de urina que causa problemas sociais ou de higiene. Buscouse analisar a relação entre a IUE e o alinhamento pélvico, em mulheres com idade entre 40 e 57 anos, divididas em dois grupos. As pacientes foram submetidas. à. aplicação. de. um. questionário. (adaptado) específico. em. Uroginecologia e exame de raios-X. Os dados foram tratados estatisticamente. Os resultados da pesquisa sugerem que existe relação entre o alinhamento pélvico e a IUE, quando há associação de alterações de angulações entre os ângulos X - Y e entre os ângulos X – Z, mas quanto às alterações de ângulos independentes não houve resultado significativo para IUE.. Palavras-chaves: Saúde da Mulher. Incontinência Urinária de Esforço. Pelve. Radiografia..

(6) ABSTRACT Monografia de Pós-Graduação Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora Universidade Federal de Santa Maria. ANALYSIS OF PELVIC ALIGNMENT IN URINARY INCONTINENCE AUTORA: SANDRA BEATRIZ AIRES DOS SANTOS ORIENTADORA: HEDIONEIA MARIA FOLETTO PIVETTA CO-ORIENTADORA: ANA FÁTIMA VIERO BADARÓ Data e local da Defesa: Santa Maria, 29 de Novembro de 2013.. The purpose of this study was to analyze the pelvic alignment in women with stress urinary incontinence (SUI). The Urinary incontinence is defined as the involuntary loss of urine that causes social or hygienic problem. We sought to examine the relationship between the SUI and pelvic alignment, in women aged between 40 and 57 years old, divided into two groups. The patients underwent a questionnaire (adapted) specific in Urogynecology and take X-rays. The data were treated statistically. The survey results suggest that there is a relationship between the SUI and pelvic alignment, when the association of changes in angles between the angles X - Y and X angles between - Z, but on changes in the independent angles there was no significant result for SUI. Keywords: Women's Health. Urinary Incontinence. Pelvis. Radiography..

(7) SUMÁRIO. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 07 ARTIGO - RELAÇÃO ENTRE O ALINHAMENTO PÉLVICO E A INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO ........................................................ 11 Resumo .............................................................................................................. 11 Abstract............................................................................................................... 12 Introdução .......................................................................................................... 13 Metodologia ....................................................................................................... 14 Resultados .......................................................................................................... 17 Caracterização da amostra utilizada ................................................................... 17 Análise do alinhamento pélvico ......................................................................... 19 Discussão .......................................................................................................... 21 Conclusão ........................................................................................................... 23 Referências bibliográficas .................................................................................. 24 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 27 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 28 ANEXOS ....................................................................................................................... 29 ANEXO A - Referências ósseas do Animati Workstation ................................... 30 ANEXO B - Comprovante do SIE ....................................................................... 31 ANEXO C - Parecer do Comitê de Ética............................................................. 33 ANEXO D - Normas da Revista Saúde (síntese)................................................ 35.

(8) 7. INTRODUÇÃO A Incontinência Urinária (IU) é uma disfunção, definida como a queixa de qualquer perda involuntária de urina (ABRAMS et al., 2002), condição que pode gerar afastamento social, afetivo e abstinência sexual, com significativo prejuízo à qualidade de vida. A IU faz parte de um grupo de afecções denominadas Disfunções do Assoalho Pélvico (DAP), disfunções estas que frequentemente coexistem e têm diversas etiologias (ABRAMS et al., 2002). Trata-se de um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades e, por constituir implicações sociais, causando desconforto e perda de autoconfiança, interfere negativamente na qualidade de vida de muitas delas. Existem vários tipos de IU sendo a Incontinência Urinária de Esforço (IUE) definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda urinária involuntária através do canal uretral íntegro, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor. É a condição mais frequente de IU na mulher (ABRAMS et al., 2002). A abordagem terapêutica da IU requer o olhar integral da mulher, levando-se em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como o conhecimento profissional consistente da anatomia, fisiologia e biomecânica corporal feminina, de modo a contemplar as possíveis relações entre modificações posturais e a IU (POLDEN; MANTLE, 2000). A IUE está geralmente associada à inabilidade dos músculos do assoalho pélvico, os quais têm como principal função a de resistir ao aumento da pressão abdominal. Esses músculos constituem-se em estruturas importantes para a continência urinária, sendo responsáveis pelo fechamento da pelve inferior (MORENO 2004). A pelve, por sua vez, mantém estreita relação com as demais estruturas corporais, entre estas se destacam a coluna vertebral e os membros inferiores. A manutenção de uma postura correta da região pélvica, ou seja, uma pelve estaticamente equilibrada e alinhada nos planos frontal, sagital e horizontal, torna-se um fator de contribuição para a continência (BIENFAIT, 2000). Além disso, uma pelve em retroversão levará o músculo levantador do ânus (um dos principais músculos do assoalho pélvico) a um constante estado de contração. O desequilíbrio.

(9) 8 pélvico em anteversão e consequente aumento da lordose lombar vão desencadear maior tensionamento e distensão perineal, podendo prejudicar sua funcionalidade (BIENFAIT, 1995). Os desequilíbrios pélvicos podem levar a um déficit muscular da musculatura perineal e colaborar, negativamente, para a continência, já que o mecanismo esfincteriano estará prejudicado (PERRY; HULLET, 1998). Diante disso, a proposta deste estudo foi a de analisar o alinhamento pélvico de mulheres adultas e verificar se há relação entre as alterações nos ângulos pélvicos e a IUE. Para isso, tomou-se a proposta de verificar os ângulos da pelve através de exames radiológicos digitalizados, realizados no Hospital Universitário de Santa Maria-RS. O estudo constituiu em uma pesquisa analítica observacional com delineamento transversal, com grupo controle. Previamente ao início da coleta de dados, as voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de dados se deu durante os meses de maio a outubro de 2013 através do preenchimento do questionário (adaptado) específico em Uroginecologia (SOUZA; CARVALHO, 2007) e do exame radiológico nas posições perfil e ânteroposterior ambos em ortostáse. Foi utilizada a ferramenta Animati Workstation¹, onde após o operador demarcar os pontos e referências anatômicas são calculados os ângulos e medidas pré-estabelecidas. Ainda há recursos de melhoramento de nitidez, das imagens por meio de zoom e da mudança do contraste, facilitando sua interpretação. A amostra foi constituída por 32 mulheres, divididas em Grupo Controle (GC) e Grupo Experimental (GE).. Para garantir maior confiabilidade na análise dos. dados, foram excluídas do GC cinco imagens radiográficas digitalizadas por ficar fora dos padrões de qualidade para a pesquisa, apresentarem medidas imprecisas ou devido à baixa qualidade da técnica radiográfica empregada na incidência. Ao total, foram usadas 12 que apresentam IUE (GE) e 15 continentes (GC), todas com idade entre 40 e 57 anos.. ________________ ¹ Integrada ao Animati PACS - sistema de ferramentas para auxiliar o processo de diagnóstico por imagens, a Animati Workstation pode ser acessada de qualquer lugar, pela internet, e recebe os exames automaticamente e oferece um conjunto completo de ferramentas para a interpretação das imagens. O sistema foi criado pela Animati, empresa da Incubadora Tecnológica de Santa Maria..

(10) 9 Ainda, a proposta inicial foi buscar dados em um período de quatro meses, mas por termos conseguido um número muito pequeno de mulheres, esse prazo foi prorrogado por mais cinco meses. Colaboraram, para este estudo: O Técnico em Radiologia Mateus Silva Trindade; os Médicos Ginecologistas Drª Lia Mara Zamberlan Montagner, Dr. Clóvis Blattes Flores e Drª. Clarissa Piccinin Frizzo; o Médico Radiologista Dr. Paulo Roberto de Oliveira de Jesus. A Fisioterapeuta Ana Carla Piovesan e o Prof. Dr. Luiz Felipe Lopes realizaram a estatística. A seguir será apresentado o referencial teórico que fundamentou este estudo, constituído pela abordagem anatomofisiológica da pelve, os padrões de normalidade e possibilidades de investigação desses aspectos e o perfil das mulheres participantes do estudo. Para a International Continence Society, a incontinência urinária é a perda involuntária de urina, demonstrável objetivamente e que constitui um problema higiênico. e. social. (OLIVEIRA;. GARCIA,. 2011).. Tem. causa. multifatorial,. comprometendo a qualidade de vida. A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais frequente de perda involuntária de urina na mulher. Para delinear o perfil uroginecológico das mulheres avaliadas, foi preenchido o questionário (adaptado) específico em Uroginecologia (SOUZA; CARVALHO, 2007). Para a análise do equilíbrio pélvico em perfil, utilizamos os seguintes parâmetros para definir o que pode ser considerado o alinhamento normal da pelve: Estabelece-se uma linha horizontal entre o cóccix e o púbis (linha A), uma vertical entre o púbis e a Espinha Ilíaca Ântero-Superior (EIAS), chamada linha B; e uma linha C, traçada entre o cóccix e a 5ª vértebra lombar. No caso do alinhamento pélvico ântero-posterior, mediante a mensuração de angulações pélvicas formadas pelas linhas A e B formando um ângulo X (90º) e entre A’ e C formará um ângulo Y (60º). (ROLF, 1990). O centro de gravidade do corpo humano se encontra ligeiramente à frente da segunda vértebra sacral (SMITH et al. 1997), localiza-se aí a melhor posição para o centro do equilíbrio da pelve. O que se espera é que o centro de força recaia sobre o centro tendineo do períneo. Em vista anterior da pelve, tracemos uma linha horizontal que passa entre a EIAS (linha E) e uma vertical que passa entre a 5ª vértebra lombar e a Sínfese púbica (linha F) formando um ângulo Z de 90º. Estas formam duas “superfícies” que servirão de apoio para o peso corporal. Este peso.

(11) 10 será recebido pela pelve de duas maneiras, uma pelo sacro, apoiando a coluna vertebral; e outra pelas cristas ilíacas, que apoiarão as vísceras (PIRET; BÉZIERS, 1992). Kendall et al. (2007) apontam que é necessário definir a posição neutra da pelve na postura padrão, descrita como aquela que as EIAS está no mesmo plano vertical da sínfise púbica. Os autores salientam que, devido às variações estruturais da pelve, não é prático descrever uma posição neutra baseando-se em um ponto anterior e um ponto posterior específico que estão no mesmo plano horizontal. No entanto, as espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores encontram-se aproximadamente no mesmo plano. Entretanto, a EIAS e a Espinha Ilíaca PósteroSuperior (EIPS) encontra-se aproximadamente no mesmo plano horizontal. Esta monografia apresenta o artigo intitulado “Relação entre o Alinhamento pélvico e a Incontinência Urinária de Esforço”, formatado conforme a Revista Saúde, publicação acadêmico-científica publicada pelo CCS-UFSM em formato online, que divulga estudos de produção científica das áreas de Enfermagem, Medicina, Fisioterapia, Farmácia, Terapia ocupacional e áreas afins e está classificada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível Superior (CAPES) como QUALIS B3 na Área de Educação Física. As normas da revista para publicação encontram-se no ANEXO A. O artigo aborda o estudo do alinhamento pélvico e o perfil das mulheres participantes do estudo, através da análise das variáveis e assim como as relações do alinhamento com a IUE..

(12) ARTIGO RELAÇÃO ENTRE O ALINHAMENTO PÉLVICO E A INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO * Sandra Beatriz Aires dos Santos ** Hedioneia Maria Foletto Pivetta *** Ana Fátima Viero Badaró1. Resumo O ser humano, no processo evolutivo, sofreu inúmeras modificações quanto à postura e descarga de peso, até se tornar um bípede. Com isso, algumas estruturas, como a coluna e o assoalho pélvico, tiveram que se adaptar para manter o equilíbrio e a estabilidade óssea e músculo-tendínea. Sabemos que o equilíbrio da pelve é essencial á continência urinária, então se buscou identificar a relação entre a Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e alinhamento pélvico, em mulheres adultas. O trabalho se constituiu de aplicação de um questionário (adaptado) específico em Uroginecologia e exame de Raios-X, em uma amostra constituída por 27 mulheres, divididas e dois grupos – Controle e Experimental, todas com idade entre 40 e 57 anos. Os resultados foram submetidos a testes estatísticos, com nível de significância de 5%. Os resultados da pesquisa sugerem que existe relação entre o alinhamento pélvico e a IUE. Descritores: Pelve, Incontinência Urinária, Saúde da Mulher, Radiografia.. * Fisioterapeuta e pós graduanda na UFSM. ** Doutora em Educação e docente do curso de Fisioterapia da UFSM. *** Doutora em Ciências da Saúde pela UNB e docente do curso de Fisioterapia da UFSM..

(13) RELATIONSHIP BETWEEN PELVIC ALIGNMENT AND THE STRESS URINARY INCONTINENCE. Abstract The human in the evolutionary process has undergone numerous changes regarding posture and weight bearing until it became a biped. With this, some structures such as the spine and the pelvic floor had to adapt to maintain balance and stability and bone -tendon muscle. We know that the balance of the pelvis is essential urinary continence will then attempt to identify the relationship between the Stress Urinary Incontinence (SUI) and pelvic alignment in adult women. The work consisted of a questionnaire ( adapted) specific in Urogynecology and X- ray examination in a sample of 27 women and two divided groups - Control and Experimental , all aged between 40 and 57 years. The results were subjected to statistical tests with significance level of 5 %. The survey results suggest that there is a relationship between the SUI and pelvic alignment. Descriptors: Pelvis, Urinary Incontinence, Women's Health, Radiography..

(14) Introdução Incontinência urinária (IU) é um problema que afeta mulheres de todas as idades1. A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida como uma perda involuntária de urina pela uretra, anatomicamente normal, resultante de uma disfunção do equilíbrio vésico-esfincteriano, quando a pressão vesical excede a pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor, ocorrendo, em regra, aumentos da pressão intra-abdominal2. Essa disfunção acaba por causar problemas sociais e/ou de higiene na pessoa, tornando-se de suma importância seu estudo e a discussão das alternativas de tratamento. A IUE é considerada multifatorial e apresenta como fatores de risco o parto traumático com o uso de fórceps e/ou episiotomias; deficiência estrogênica, condições associadas ao aumento da pressão intra-abdominal; tabagismo; diabetes; neuropatias e histerectomia prévia3. O bom equilíbrio da bacia pélvica depende da condição postural4. A postura estática. é. mantida. pela. integração. dos. músculos. que. funcionam. como. estabilizadores do corpo, contraindo-se apenas para manter a harmonia articular, permitindo que o indivíduo permaneça em ortostase5. Em posição ereta surgem, portanto, as consequências das retrações de músculos da estática6. A manutenção de uma postura correta da região pélvica torna-se um fator de contribuição para a continência nas situações de aumento da pressão intra-abdominal7. Os desequilíbrios pélvicos podem levar a um déficit de força da musculatura perineal e colaborar negativamente para a continência, já que o mecanismo esfincteriano também estará comprometido8. A continência urinária depende do equilíbrio entre as forças de expulsão e as de retenção (tonicidade dos esfíncteres lisos e estriados e resistência uretral) e da posição intrapélvica da uretra proximal em relação ao colo vesical, onde os aumentos da pressão intra-abdominal devem ser transmitidos diretamente à uretra9. As fibras do músculo levantador do ânus, ligadas à fáscia endopélvica, formam uma rede de sustentação muito importante para a manutenção da continência, pois, durante a contração muscular, por circundar a vagina e a porção distal da uretra, essa rede vai tracionar a uretra em direção ao púbis e comprimi-la contra a parede vaginal, mantendo, assim, a luz uretral ocluída10..

(15) Diante do exposto, este estudo teve como objetivo investigar o alinhamento pélvico em mulheres adultas, a fim de se tentar obter a relação de diferentes alinhamentos com a presença ou não de IUE.. Metodologia. A amostra foi proveniente do Ambulatório de Ginecologia e Ambulatório de Fisioterapia de um Hospital Escola, da rede pública federal, localizado em Santa Maria, Rio Grande do Sul. Eram pacientes com diagnóstico médico de IUE e também mulheres continentes. As que haviam realizado avaliação urodinâmica, exame que busca registrar alterações relacionadas ao armazenar e/ou expulsar urina; e as que não apresentavam o diagnóstico de IUE, foram encaminhadas pelo médico ginecologista do Ambulatório de Ginecologia. Participaram da pesquisa 27 mulheres com idade entre 40 e 57 anos, divididas em dois grupos, sendo 15 com IUE, denominado Grupo controle (GC) e 12 continentes que integraram o Grupo Experimental (GE). O estudo possui abordagem analítica observacional com delineamento transversal11, com grupo controle, e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição responsável, sob protocolo número 263.224/2013. Previamente ao início da coleta de dados, as voluntárias assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de dados se deu entre os meses de maio a outubro de 2013, através do preenchimento do questionário (adaptado) específico em Uroginecologia12, com o objetivo de delinear o perfil uroginecológico das mulheres avaliadas e de exame radiológico nas posições perfil e ântero-posterior, ambos em ortostáse. A análise do alinhamento pélvico em perfil foi realizada segundo Rolf (1990), que considera uma linha horizontal entre o cóccix e o púbis (linha A), uma vertical entre o púbis e Espinha Ilíaca Ântero-Superior (EIAS) (linha B); e uma linha traçada entre o cóccix e a 5ª vértebra lombar (linha C). A análise do alinhamento pélvico ântero-posterior foi realizado mediante a mensuração de angulações pélvicas formadas pelas linhas A e B’, formando o ângulo X (90º), e entre as linhas A’ e C formando o ângulo Y(60º)..

(16) Figura 1. Vista lateral da pelve direita (redesenhada). Fonte: ROLF, 1990.pg109. Em vista anterior da pelve, foi mensurado o ângulo formado por uma linha horizontal que passa entre EIAS (linha E) e um vertical que passa entre a 5ª vértebra lombar e a Sínfese púbica (linha F), formando um ângulo Z (90º), que avalia a lateralização da pelve. A avaliação foi realizada sempre pelo mesmo técnico em radiologia, para melhor padronização da amostra, utilizando-se do Software Animati Workstation.. Figura 2. Vista anterior e posterior da pelve (redesenhada). Fonte: ROLF, 1990, p. 86.. Animati Workstation é a ferramenta de visualização avançada do Animati PACS (Sistema de Arquivamento e Comunicação de Imagens Diagnósticas). Esta ferramenta, desenvolvida pela Animati, empresa da Incubadora Tecnológica de Santa Maria, é utilizada para análise de imagens com fins diagnósticos e fornece várias opções de medidas lineares angulares e de área em imagens de Raio-X digital como observado no exemplo que segue..

(17) Figura 3. Pelve em vista ântero-posterior e perfil gerada pelo software Animati Workstation. Os critérios de exclusão foram mulheres que sofreram traumas graves, como fraturas. em. qualquer. segmento. corporal,. com. problemas. neurológicos,. musculoesqueléticos, reumatológicos referidos e detectáveis pelo médico que fez o encaminhamento, com fixação por placas, parafusos, uso de prótese metálica nos membros inferiores, pelve e coluna vertebral. Aquelas que estiverem em tratamento clínico ou fisioterapêutico para IUE, que realizaram algum tipo de tratamento fisioterapêutico para pelve, com diagnóstico médico de escoliose estrutural, aquelas com referência a realização de cirurgias anteriores, doenças musculoesqueléticas e anomalias congênitas, gestantes e ou recusa em participar da pesquisa. Também foram excluídas do GC cinco imagens radiográficas digitalizadas, por apresentarem medidas imprecisas, devido a baixa qualidade da técnica radiográfica empregada na incidência e que ficaram fora dos padrões de qualidade para a pesquisa. A análise estatística dos dados foi realizada por meio do teste Shapiro Wilk para testar a normalidade dos dados. Como os dados seguiram a normal foi aplicado o Teste t para amostras independentes, Qui-quadrado e correlação de Pearson. Para o estudo das frequências das variáveis “tipo de parto” e “escolaridade” foi utilizado a estatística descritiva de frequência. Foi utilizado o aplicativo SPSS for Windows®, versão 14.0 e adotado um nível de significância de 5%..

(18) Resultados A apresentação dos dados coletados está organizada a partir de dois itens de análise, sendo o primeiro referente à caracterização da amostra e o segundo ao alinhamento pélvico. Foram consideradas para a caracterização as variáveis idade, IMC, tipo de partos e escolaridade. O segundo item apresenta as angulações obtidas na avaliação do alinhamento pélvico das mulheres com e sem IUE.. Caracterização da amostra utilizada. Foram avaliadas 27 mulheres, em que 15 continentes constituíram o GC e 12 constituíram o GE, estas com IUE, provenientes do ambulatório de ginecologia de um hospital de ensino que pertence ao Sistema Único de Saúde (SUS). O GC apresentou média de idade de 50,9 anos e IMC de 29,2 Kg/cm2; a maioria (66,6%) é da raça branca e 40% solteiras. Quanto à profissão 13,3% do lar, 20% serviços gerais, 13,3% trabalhadoras do comércio (vendedoras), 13,3% cabeleireira, 6,6% costureira, 26,6% empregada doméstica e 6,6% técnica em enfermagem. Já o GE a média de idade foi 50,2 anos, IMC de 27,7Kg/cm2, 83,3% são da raça branca e 100% casadas.. Destas, 75% do lar, 8,3% agricultora e 16,6%. serviços gerais. Quanto ao tipo de parto, 26,7% tiveram parto vaginal, 33,3% das mulheres do GC tiveram tanto partos vaginais quanto cesarianas. Já o GE apresentou 50% das mulheres com partos vaginais e 25% com ambos os tipos de parto. A Tabela 1 apresenta os tipos de parto com as frequências e comparação intergrupos.. Tabela 1. Comparação entre tipo de parto por mulher do GC e GE. Tipos de parto. Vaginais. Frequência Grupo GC n (%). Grupo GE n (%). 4 (26,7). 6 (50,0).

(19) Cesarianas. 4 (26,7). 3 (25,0). Ambos. 5 (33,3). 3 (25,0). Nulíparas. 2 (13,3). 0 (0). n=número de sujeitos.. Entretanto, ao analisarmos a variável parto, o GC mostrou que as mulheres tiveram 46 gestações, 37 partos e nove abortos. Do total de partos, registraram-se nove do tipo vaginal e igual número de cesarianas, e sete delas tiveram mais de dois partos. Já as mulheres do GE tiveram 31 gestações, 28 partos e sete abortos. Neste caso, sete delas tiveram parto tipo vaginal e seis foram submetidas a cesarianas, e apenas três mulheres tiveram mais de dois partos. Quanto à escolaridade, o GC apresenta 46,6% das mulheres com ensino fundamental incompleto e 26,7% ensino médio completo. No GE, 75% têm o ensino médio incompleto apresentado na Tabela 2.. Tabela 2. Escolaridade das participantes do GC e GE Nível. Frequência GC n (%). GE n(%). Ensino fundamental incompleto. 7 (46,7). 1 (8,3). Ensino fundamental completo. 1 (6,7). 2 (16,7). 1 (6,7). 9 (75,0). Ensino Médio ou antigo 2ª grau completo. 4 (26,7). 0 (0). Superior incompleto. 1 (6,7). 0 (0). Pós-graduação. 1 (6,7). 0 (0). Ensino Médio ou antigo 2ª grau. n=número de sujeitos.. incompleto.

(20) Análise do Alinhamento Pélvico. A medida dos ângulos pélvicos do GC e GE quanto aos ângulos X, Y e Z são apresentadas na Tabela 3. O alinhamento pélvico em perfil foi verificado pelas medidas dos ângulos X (90º) e Y (60º), o que define o alinhamento normal da pelve. Em vista anterior ângulo Z de 90º. A análise descritiva das angulações encontradas no grupo estudado encontra-se na mesma tabela.. Tabela 3. Análise Descritiva – ângulos. Variáveis. N. Mínimo. Máximo. Média. DP. GC â X 90º. 15. 89,70. 109,80. 96,31. 5,58. GC â Y 60º. 15. 50,70. 68,80. 60,52. 4,62. GC â Z 90º. 15. 87,60. 91,60. 89,65. 1,13. GE â X 90º. 12. 86,80. 99,90. 94,35. 4,22. GE â Y 60º. 12. 52,40. 96,20. 65,60. 10,77. GE â Z 90º. 12. 66,30. 91,80. 87,74. 6,86. n=número total de sujeitos – DP=desvio padrão. A Tabela 4 apresenta as médias dos ângulos X, Y e Z das mulheres dos dois grupos, quando comparados os ângulos. O Teste t para amostras independentes analisou as angulações de ambos os grupos, demonstrando que os resultados foram similares, ou seja, sem significância estatística..

(21) Tabela 4. Médias do GC e GE quanto aos ângulos X, Y e Z. GC. GE. T. P. (média e DP). (média e DP). â X 90º. 96,31±5,58. 94,35±4,22. 1,003. 0,326. â Y 60º. 60,52±4,62. 65,60±10,77. -1,652. 0,111. â Z 90º. 89,65±1,13. 87,74±6,86. 1,006. 0,297. T=resultado do teste ‘t’ – P=nível de significância. A Tabela 5 apresenta as correlações das angulações da pelve comparando o GC e GE. Obteve-se correlação negativa forte r= -0,919, p=0,000 no GE nos ângulos Z e Y. Obteve-se correlação negativa moderada r= -0,605, p= 0,037 GE ângulo X e Y. Quanto as alterações de ângulos independentes entre si não houve resultado significativo para IUE, entretanto quando há associação de alterações de angulações os testes mostraram forte correlação para IUE.. Tabela 5. Diferença de angulações entre os grupos R. P. GC â Z e Y. -0,919. 0,000. GE â X e Y. -0,605. 0,037. R=valor de Pearson – P=nível de significância.

(22) Discussão A investigação realizada caracterizou-se por mulheres com média de idade de 50 anos e IMC elevado (GC = 29,1Kg/cm2 e GE = 27,7Kg/cm2), o que indica, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2004), que tanto as mulheres do GC como aquelas do GE estão com sobrepeso. Em uma pesquisa que avaliou a influência da menopausa no IMC em 1.506 mulheres entre 20 e 59 anos no Rio de Janeiro, observou-se que aproximadamente 40% das mulheres apresentaram algum grau de sobrepeso13. Em outro estudo realizado na população urbana do município de Ijuí-RS, verificou que a incontinência urinária é uma situação que se associa ao grau de obesidade; o estudo evidenciou que quanto maior o grau de obesidade maior a frequência de IUE e que com o aumento do IMC, a frequência de incontinência urinária também aumenta. Os autores verificaram ainda que o grau de obesidade aumenta a incidência de hipertensão. arterial. sistêmica,. diabetes. mellitus,. doença. cardiovascular. e. incontinência urinária14. Estudos indicam que a baixa escolaridade influencia na demora em procurar o tratamento para a doença, uma vez que pode haver o entendimento de que a IU é uma. consequência. natural. do. processo. de. envelhecimento15.. Estimativas. demonstram que apenas 50% das pessoas com IU procuram o serviço de saúde por causa deste motivo, o que leva à conclusão que a baixa escolaridade de idosos é um dos fatores de risco para IU16. Entretanto, nesta pesquisa, os dados referentes a escolaridade não corroboram com o descrito, uma vez que, se verificou que 46,6% das mulheres do GC apresentam ensino fundamental incompleto, ou seja, menos de cinco anos de estudo e 75% do GE tinham ensino médio incompleto. Em relação ao tipo de parto, há uma maior porcentagem de partos vaginais quando analisados ambos os grupos, em que 26,7% das mulheres do GC e 50% das mulheres do GE, realizaram parto vaginal. Tanto a gestação quanto o parto são considerados fatores de risco para a incontinência urinária, pois proporcionam mudanças anatômicas e funcionais no trato urinário feminino. As elevações bruscas da pressão intra-abdominal também.

(23) constituem fatores de risco de IUE, o que ocorre no período gestacional e é intensificado no momento do parto quando este for vaginal17. Em nosso estudo, os resultados não corroboram com os estudos já citados. Visto que o GC, ou seja, o grupo continente teve maior número de gestações (19,49% a mais que o GE) e partos (27,55% a mais que o GE). A prevalência de IU é maior entre mulheres e a IUE atinge preferencialmente mulheres com antecedente de algum tipo de parto, ainda que este tenha sido cesáreo, sugerindo ser o trabalho de parto o principal fator associado à ocorrência dessa queixa18,19. Quanto ao alinhamento pélvico, na mulher, a pelve é em geral antevertida em relação à posição da pelve masculina. Nela, as espinhas ilíacas ântero-superiores estão niveladas com as espinhas ilíacas póstero-inferiores (alinhamento horizontal) ou até um centímetro abaixo, sob relativo controle dos músculos iliopsoas. A posição dos ilíacos possui estreita relação com as curvas fisiológicas da coluna vertebral, especialmente a articulação lombossacral, solidária aos macromovimentos pélvicos. Já as articulações sacro-ilíacas têm a característica de micromovimentos, que ajustam o sacro em relação aos ilíacos20. Uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal contribui para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal. Neste estudo, o GE apresentou maior grau de retroversão pélvica demonstrado pelo aumento do ângulo X. Já o ângulo Y também apresentou aumento o que pode sugerir alteração no posicionamento do sacro, o que requer novas análises de outras angulações. Tendo em vista os pontos de fixação do músculo levantador do ânus, este considerado o principal músculo de sustentação do assoalho pélvico, considera-se que uma pelve em retroversão acarretará maior tensão deste músculo o que pode levar a prejuízos funcionais dessa musculatura21. Ainda no GE observou-se diminuição do ângulo Z, o que indica lateralização da pelve para a direita. Em estudo buscando a associação do posicionamento da pelve e da lordose lombar com incontinência urinária por esforço (IUE), não foram encontradas diferenças significativa na simetria da pelve ou na lordose lombar nas mulheres que apresentam a disfunção. Foram verificadas algumas alterações posturais em ambos.

(24) os grupos, mas sem diferença significativa. No mesmo estudo, a análise da báscula de pelve por fotogrametria indica tendência à anteversão pélvica entre as mulheres do grupo controle sem IUE. Os dados obtidos por radiografia e fotogrametria são distintos, mas complementares; no conjunto da amostra, apenas uma fraca correlação foi encontrada entre a medida da lordose lombar por fotogrametria e o ângulo sacral medido por radiografia22. Não foram encontrados outros estudos que investigaram o alinhamento pélvico com RX utilizando as angulações escolhidas para essa pesquisa.. Conclusão. O estudo realizado nos planos sagital e frontal da pelve para analisar o alinhamento pélvico teve como características principais: mulheres na faixa etária de 50 anos, em sua maioria da cor branca, com ensino fundamental incompleto (GC), ou seja, menos de cinco anos de estudo, e ensino médio incompleto (GE). Os resultados sugerem relação entre alterações angulares associadas entre si, o que se refere ao prejuízo do alinhamento pélvico, e a incontinência urinária de esforço. No entanto, não foram encontrados na literatura, até o momento, trabalhos semelhantes que viabilizassem o estabelecimento de um paralelo comparativo com nossos achados..

(25) Referências Bibliográficas. 1. Faria K, Pedrosa LAK. Avaliação da qualidade de vida e função sexual de mulheres com e sem incontinência urinária. Rev. Eletr. Enf. [Internet].2012 2. Oliveira E, Zuliani LMM, Ischicava J, Silva SV, Albuquerque SSR, Souza, AMB, Barbosa PC. Avaliação dos fatores relacionados à ocorrência da incontinência urinária feminina. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v.56, n. 6, p. 688-690, 2010. 3. Guarisi T, Pinto-Neto, AM, Osis MJ, Pedro AO, Costa-Paiva LHS, Fagundes A. Procura de serviço médico por mulheres com incontinência urinária. Revista brasileira de ginecologia e obstetrícia 2001; 23(7): 439-43. Disponível em: URL:<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v23n7/11322.pdf>. Acessado. em:. 25. de. novembro 2013. 4. Etiene MA, Watman MC. Disfunções sexuais femininas. São Paulo: LMP, 2006. 5. GARDINER, M. D. Manual de Terapia por Exercícios. Editora Santos. 1ª Edição. São Paulo – SP. 1995. 6. Souchard PE. Le rôle de la rééducation posturale globale (RPG) dans les pathologies respiratoires. Créateur de la RPG, Université de Thérapie Manuelle. Rev Mal Respir. 2005. 22 : 524-5 7. Bienfait M. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo: Summus, 2000. 8. Perry JD, Hullet TL. Urinary incontinence and pelvic muscle rehabilitation index. Northeastern Gerontological Society. New Jersey: New Brunswick, 1998. 9. Rodrigues NC, Scherma D, Mesquita RA, Oliveira J. Exercícios perineais, eletroestimulação e correção postural na incontinência urinária – estudo de casos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.18, n.3, p. 23-29, jul./set., 2005. 10. Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, p. 387-392, out./dez.2006..

(26) 11. Marques AP, Peccin MS. Pesquisa em Fisioterapia: a prática baseada em evidências e modelos de estudos. Fisioterapia e Pesquisa. 2005;11(1):43-8. 2. 12. Souza GA, Carvalho RS. Avaliação da capacidade de contração muscular do assoalho pélvico feminino em diversas posições. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Fisioterapia) - UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA , Belém do Pará.2007. 13. Sichieri R, Lins APM. Influência da Menopausa no Índice de Massa Corporal.instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro, RJ. Arq Bras Endocrinol Metab vol 45 nº 3, 2001. 14. Rasia J, Berlezi EM, Bigolin SE, Schneider RH. A relação do sobrepeso e obesidade. com. desconfortos. musculoesqueléticos. de. mulheres. pós-. menopausa. Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento humano 2007; 4(1):28-38. 15. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento. Cadernos de Atenção Básica, Brasília, n. 19, Série A. Normas e Manuais Técnicos – 2010. 16. Bolina AF, Dias FA, Santos NMF, Tavares DMS.. Incontinência Urinária. Autorreferida em Idosos e seus Fatores Associados. Rev Rene; v.14 n.2 p.354-63. 2013. 17. Reis AO, Câmara CNS, Santos SG, Dias TS. Estudo comparativo da capacidade de contração do assoalho pélvico em atletas de voleibol e basquetebol.Rev Bras Med Esporte vol.17 no.2 São Paulo Mar./Apr. 2011. 18. Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog, AR, Mallett VT. Epidemiology. and. natural. history. of. urinary. incontinence.. International. Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, Norway, v.11, p. 301-319, 2000. 19. Borges JBR, Guarisi T, Camargo ACM, Gollop TR, Machado RB, Borges PCG. Incontinência urinária após parto vaginal ou cesáreo. Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, São Paulo, n. 8, p.192-196, 2010. 20. BIENFAIT, M. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo, Summus, 1987. 21. Bienfait M. Os Desequilíbrios Estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. 2ª ed. São Paulo: Summus Editorial, 1995..

(27) 22. Araújo THP, Francisco TLTP, Leite RF, Iunes DH. Posicionamento da pelve e lordose lombar em mulheres com incontinência urinária de esforço. Fisioterapia e Pesquisa, v. 17, n. 2, p. 130-13s5, 2010. 23. Rolf IPR. Rolfing: A Integração das Estruturas Humanas. São Paulo, SP: Martins Fontes, 1990..

(28) 27. CONCLUSÃO O objetivo desse estudo foi analisar o alinhamento pélvico em mulheres com Incontinência Urinária de Esforço (IUE). Os resultados obtidos demonstraram que existem importantes relações entre as alterações de ângulos da pelve e a IUE. Considera-se que as alterações da pelve consistem em um dos fatores que levam o surgimento da IUE, entretanto, essa patologia é multifatorial e outras causas podem estar envolvidas. Sugere-se que os profissionais da saúde, especialmente os fisioterapeutas, tenham entendimento sobre os aspectos biomecânicos da pelve e suas alterações incrementando o tratamento destinado as mulheres portadoras dessa manifestação. Este estudo oferece suporte para melhores esclarecimentos a respeito do tratamento fisioterapêutico em IU, através de uma nova abordagem da paciente. Um tratamento efetivo requer uma abordagem sensível, que considere a mulher como um todo buscando reencontrar a boa morfologia corporal e solucionar os problemas ligados a ela. Isto constitui uma forma interessante de tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) a necessidade de uma cirurgia ou do uso de fármacos para voltar a ter uma continência normal. As limitações encontradas no desenvolvimento dessa pesquisa foram a dificuldade de coleta dos dados e na seleção da amostra, carência de publicações específicas na forma de artigos científicos que abordem a temática. Durante o estudo houve boa adesão das participantes, ainda que limitada pela idade e os critérios rígidos de exclusão. Os resultados da pesquisa serão apresentados as participantes através de um informativo (folder) que será alocado no local onde foi realizada a pesquisa (ambulatório de ginecologia do HUSM). A partir dessa pesquisa, como sugestão, estudos futuros poderiam verificar o direcionamento dos vetores de força sobre o assoalho pélvico correlacionando as alterações angulares e a presença de IUE. Também é de interesse investigar outros fatores de risco associados ou não as alterações no alinhamento pélvico das mulheres..

(29) 28. Referências Bibliográficas ABRAMS, P.; CARDOZO, L.; FALL, M.; GRIFFITHS, D.; ROSIER; P.; ULMSTEN, U.; VAN KERREBROESCK, P.; VICTOR, A.; WEIN, A. The standardization of terminology of lower urinary tract dysfunction: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society. 2002. Disponível em: <http://www.icsoffice.org/Publications/ICI_3/v2.pdf/abram.pdf>. Acessado. em. 24/11/2013. BIENFAIT, M. Fisiologia da Terapia Manual. São Paulo: Summus, 2000. BIENFAIT, M. Os Desequilíbrios Estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. 2ª ed. São Paulo: Summus Editorial, 1995. KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G.; RODGERS, M. M.; ROMANI, W. A. Músculos: Provas e Funções - com postura e dor. 5. ed. São Paulo: Manole, 2007. MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia 1. ed. Barueri: Manole,2004 PERRY, J. D.; HULLET, T. L. Urinary incontinence and pelvic muscle rehabilitation index. Northeastern Gerontological Society. New Jersey: New Brunswick, 1998. PIRET, S.; BÉZIERS, M. M. A Coordenação Motora. São Paulo: Summus.1992. POLDEN M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos; 2000. ROLF, I. P. Rolfing: A Integração das Estruturas Humanas. São Paulo, SP: Martins Fontes, 1990. SMITH, L. K.; WEISS, E. L.; LEHMKUHL, L.D. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5. ed. São Paulo: Manole, 1997. SOUZA, G. A. ; CARVALHO, R. S. Avaliação da capacidade de contração muscular do assoalho pélvico feminino em diversas posições. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharel em Fisioterapia) - UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA , Belém do Pará.2007..

(30) 29. ANEXOS.

(31) 30 ANEXO A - Referências ósseas do Animati Workstation.

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(34) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA/ PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA Título da Pesquisa: ANÁLISE DO ALINHAMENTO PÉLVICO NA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Pesquisador: Hedionéia Maria Foletto Pivetta Área Temática: Versão: 1 CAAE: 13286713.0.0000.5346 Instituição Proponente: Universidade Federal de Santa Maria/ Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Patrocinador Principal: Financiamento Próprio DADOS DA NOTIFICAÇÃO Tipo de Notificação: Outros Detalhe: Adequação do parecer consubstanciado Justificativa: O parecer apresenta objetivos que não são relativos ao projeto apresentado. Data do Envio: 30/04/2013 Situação da Notificação: Aguardando revisão do parecer do colegiado DADOS DO PARECER Número do Parecer: 263.224 Data da Relatoria: 30/04/2013 Apresentação da Notificação: A notificação é um pedidos de correção no parecer consubstanciado realativo ao projeto. Objetivo da Notificação: Corrigir a parte descrita no parecer consubstanciado do projeto que se refere a um outro projeto Avaliação dos Riscos e Benefícios: . Comentários e Considerações sobre a Notificação: A notificação faz sentido uma vez que o objetivo correto do projeto é: Objetivo Primário: Investigar o alinhamento pélvico em mulheres com Incontinência Urinária de Esforço.. Endereço: Av. Roraima, 1000 - Prédio da Reitoria 2º andar Bairro: Cidade Universitária - Camobi CEP: 97.105-900 UF: RS Município: SANTA MARIA Telefone: (55)3220-9362 E-mail: cep.ufsm@gmail.com Página 01 de 02.

(35) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA/ PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E Continuação do Parecer: 263.224. Objetivo Secundário: Delinear o perfil das participantes do estudo. Verificar as angulações pélvicas da amostra selecionada. Correlacionar o alinhamento pélvico com a Incontinência Urinária de Esforço Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória: . Recomendações: Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações: Devido a impossibilidade de refazer o parecer consubstanciado essa notificação se dá para indicar que as correções solicitadas foram aceitas pelo CEP que reconhece o envio incorreto do parecer. Situação do Parecer: Aprovado Necessita Apreciação da CONEP: Não Considerações Finais a critério do CEP: O CEP pede desculpas a pesquisadora responsável pelo projeto e espera que esse equivoco no envio do parecer consubstanciado não tenha causado ou cause algum problema para o desenvolvimento adequado da proposta de pesquisa.. SANTA MARIA, 05 de Maio de 2013. Assinador por: Félix Alexandre Antunes Soares (Coordenador). Endereço: Av. Roraima, 1000 - Prédio da Reitoria 2º andar Bairro: Cidade Universitária - Camobi CEP: 97.105-900 UF: RS Município: SANTA MARIA Telefone: (55)3220-9362 E-mail: cep.ufsm@gmail.com Página 02 de 02.

(36) 35 ANEXO D - Normas da Revista Saúde (síntese) DIRETRIZES PARA AUTORES INFORMAÇÕES GERAIS Os artigos para publicação devem ser enviados exclusivamente à Revista Saúde da Universidade Federal de Santa Maria, não sendo permitida a apresentação simultânea a outro periódico, quer na íntegra ou parcialmente, exceto resumos ou relatórios Os. preliminares. manuscritos. publicados deverão. em. ser. anais. de. reuniões. encaminhados. científicas.. em. português.. Na Revista podem ser publicados artigos escritos por especialistas de outras áreas, desde. que. o. tema. seja. de. interesse. para. a. área. da. Saúde.. Todos os autores deverão ser cadastrados na página da Revista Saúde (Santa Maria). A Revista Saúde não cobra taxas para a submissão de artigos. O nome completo de cada autor, instituição de origem, país, e-mail devem ser informados APENAS nos metadados. O encaminhamento do manuscrito, anexos e o preenchimento de todos os dados, são de inteira responsabilidade do autor que está submetendo o manuscrito. Os agradecimentos por ajuda financeira, assistência técnica e outros auxílios para a execução do trabalho NÃO DEVERÃO ser mencionados no momento da submissão. Quando do aceite do trabalho, os autores serão orientados sobre a forma de proceder para realizar a sua inserção. Opiniões. e. conceitos. emitidos. nos. manuscritos. são. de. exclusiva. responsabilidade dos autores, bem como a exatidão e procedência das citações, não refletindo necessariamente a posição/opinião do Conselho Diretor e Conselho Editorial da Revista Saúde. A Revista não assume a responsabilidade por equívocos gramaticais, e se dá, portanto, ao direito de solicitar a revisão de português aos autores. Tipos de trabalhos aceitos para publicação e critérios adotados para seleção Artigos originais: são contribuições destinadas a divulgar resultados de pesquisa.

(37) 36 científica, original, inédita e concluída. O conteúdo do manuscrito deve ser apresentado da seguinte forma: INTRODUÇÃO deve ser breve, apresentar a questão norteadora, justificativa, revisão da literatura (pertinente e relevante) e objetivos coerentes com a proposta do estudo. METODOLOGIA: indicar os métodos empregados, a população estudada, a fonte de dados e os critérios de seleção, os quais devem ser descritos de forma objetiva e completa. Inserir o número do protocolo e data de aprovação do projeto de pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa. Deve também referir que a pesquisa foi conduzida de acordo com os padrões éticos exigidos. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os resultados devem ser descritos em sequência lógica. Quando apresentar tabelas e ilustrações, o texto deve complementar e não repetir o que está descrito nestas. A discussão, que pode ser redigida junto com os resultados, deve conter comparação dos resultados com a literatura e a interpretação dos autores. CONCLUSÃO. OU. CONSIDERAÇÕES. FINAIS:. As. conclusões. ou. considerações finais devem destacar os achados mais importantes comentar as limitações. e. implicações. para. novas. pesquisas.. Devem obedecer ao limite de 20 páginas no total do artigo. AGRADECIMENTOS, APOIO FINANCEIRO OU TÉCNICO, DECLARAÇÃO DE. CONFLITO. DE. INTERESSE. FINANCEIRO. E/OU. DE. AFILIAÇÃO.. É. responsabilidade dos autores as informações e autorizações relativas aos itens mencionados acima. PREPARO DOS MANUSCRITOS Os trabalhos devem ser redigidos de acordo com o Estilo Vancouver, norma elaborada pelo ICMJE (http://www.icmje.org). Devem ser encaminhados em Word for Windows, fonte Arial 12 , espaçamento 1,5, com todas as páginas numeradas, configurados em papel A4 e com as quatro margens de 2,5 cm..

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