UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
LUÍS FERNANDO NOGUEIRA TOFANI
ANÁLISE DA PACTUAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO
Piracicaba 2016
LUÍS FERNANDO NOGUEIRA TOFANI
ANÁLISE DA PACTUAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO
Dissertação de Mestrado Profissional apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestre em Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO LUÍS FERNANDO NOGUEIRA TOFANI E ORIENTADA PELO PROF. DR. MARCELO DE CASTRO MENEGHIM
Piracicaba 2016
DEDICATÓRIA
Esta dissertação é dedicada a todos aqueles - gestores, trabalhadores, usuários, conselheiros de saúde, militantes de movimentos sociais, acadêmicos e agentes políticos - que incluem no seu cotidiano a defesa do Sistema Único de Saúde – SUS e a construção do direito universal à saúde no Brasil.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas por meio do seu Magnífico Reitor, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu Diretor, Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques.
À Coordenadora dos Cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, Profa. Dra. Cinthia Pereira Machado Tabchoury.
Ao corpo docente da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, em especial aos professores Marcelo de Castro Meneghim (orientador) e Antonio Carlos Pereira (coordenador do curso),
Aos meus colegas da turma 2013 do Mestrado Profissional em Odontologia em Saúde Coletiva pela possibilidade de crescimento profissional, pessoal e acadêmico.
Aos companheiros do Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo – COSEMS/SP, parceiros e protagonistas nesta história.
PERSEVERANÇA
Ana Jacomo
Jogo minha rede no mar da vida e às vezes, quando a recolho, descubro que ela retorna vazia. Não há como não me entristecer e não há como desistir. Deixo a lágrima correr, vinda das ondas que me renovam, por dentro, em silêncio: dor que não verte, envenena. O coração marejado, arrumo, como posso, os meus sentimentos. Passo a limpo os meus sonhos. Ajeito, da melhor forma que sei, a força que me move.
Guardo a minha rede e deixo o dia dormir. Com toda a tristeza pelas redes que voltam vazias, sou corajosa o bastante para não acostumar com essa idéia. Se gente não fosse feita para ser feliz, Deus não teria caprichado tanto nos detalhes. Perseverança não é somente acreditar na própria rede. Perseverança é não deixar de acreditar na capacidade de renovação das águas. Hoje, o dia pode não ter sido bom, mas amanhã será outro mar. E eu estarei lá na beira da praia de novo.
RESUMO
Objetivo: Analisar o processo de pactuação na Comissão Intergestores Bipartite das Redes Regionais de Atenção à Saúde no estado de São Paulo a fim de identificar suas potencialidades, fragilidades e desafios. Procedimentos Metodológicos: Estudo documental dos registros de reuniões da Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo no período de 2011 a 2013 através de análise de conteúdo na modalidade temática. O material foi analisado pelas categorias identificadas através de leitura flutuante: Relação Interfederativa,Tempo e Pactuação de Redes Temáticas nas Redes Regionais de Atenção à Saúde. Resultados: A partir da deliberação da CIB-SP que estabeleceu como prioridade a estruturação das redes, a citação das RRAS e Redes Temáticas foi constante nas atas estudadas. Foram evidenciadas diferenças nas pactuações entre as Redes Temáticas, entre as RRAS e nos tempos: A Rede Cegonha foi a primeira a iniciar o processo de pactuação e a rede temática com maior número de RRAS com planejamento regional aprovado; a pactuação da Rede de Urgência e Emergência foi iniciada paralelamente à Rede Cegonha, entretanto no período estudado houve aprovação de Planos Regionais em menos da metade das RRAS; a Rede de Atenção Psicossocial também teve pactuação em menos da metade das RRAS no período estudado, destacando-se que o tempo entre a publicação da normativa federal e a pactuação do Termo de Referência na CIB-SP foi de um ano; a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência apenas quatro das dezessete RRAS do estado de São Paulo pactuaram e, ainda, não houve pactuação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. A frequência de situações de consenso é bastante superior nos registros, embora sejam identificadas algumas situações de debate e dissenso.Apesar de ter havido pactuação na grande maioria das RRAS, verifica-se heterogeneidade no processo, mesmo com os ritos administrativos estruturados propostos. Conclusões: A pactuação das Redes de Atenção à Saúde no estado de São Paulo tem sido efetivada de forma processual e sob coordenação central da CIB-SP. Apesar da ativação do planejamento regional descentralizado, observaram-se diferenças nos tempos e nas pactuações tanto nas regiões de saúde quanto nas redes temáticas.
Palavras-chave: Atenção à saúde. Federalismo. Regionalização. Gestão em saúde. Sistema
ABSTRACT
Objective: to analyze the process of pact on Intergestores Bipartite Commission of Health Care Regional Networks in Sao Paulo State in order to identify their potential, weaknesses and challenges. Methodological Procedures: documental study on the records of the Intergestores Bipartite Commission meetings of São Paulo in the period from 2011 to 2013 by content analysis on thematic mode. The material was analysed by categories identified through floating reading: interfederative relationship, time and pacts of thematic networks in regional health care networks. Results: from the deliberation of the Intergestores Bipartite Commission that has set as a priority the creation of networks, the quotation of regional health care networks and thematic networks was constant in the acts studied. Were highlighted differences in the settlements between the thematic networks, between the regional health care networks and in the times: Cegonha Network was the first to begin the process of agreement and the thematic network with the largest number of regions with approved regional planning; the agreement of urgent and emergency network was initiated in parallel with the Cegonha Network, however in the period there was approval from plans in less than half of the regions; psychosocial network also had agreement in less than half of the regions in the studied period, highlighting that the time between the publication of the federal regulations and the agreement the term of reference in Intergestores Bipartite Commission was one year; rehabilitation network were in four of seventeen regions, and there was no agreement on chronic diseases network. The frequency of consensus is much higher in the records, although are identified some situations of debate and dissent. Although there had been agreement on the vast majority of regional health care networks, the process is heterogeneous, even with structured administrative phases proposed. Conclusion: the agreement for health care networks in São Paulo has been carried out in order and under the coordination of the Intergestores Bipartite Commission. Despite the activation of regional decentralized planning, differences were observed in times and pacts in regions and in thematic networks.
Key Words: Health care (Public health). Federalism. Regional health planning. Health
LISTA DE SIGLAS
CGR – Colegiado de Gestão Regional CG REDES – Comitê Gestor de Redes CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIB/SP – Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo CIR – Comissão Intergestores Regional
COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde DRS – Departamento Regional de Saúde
GT – Grupo de Trabalho
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano PDI – Plano Diretor de Investimento PDR – Plano Diretor de Regionalização PIB – Produto Interno Bruto
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RATS - Relevance, Appropriateness, Transparency, Soundness RRAS – Rede Regional de Atenção à Saúde
SAMU – Serviço de Atendimento Médico de Urgência SES – Secretaria de Estado da Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde U/E – Urgência e Emergência
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 Artigo: Análise da pactuação das Redes de Atenção à Saúde no Estado de São Paulo 13 3 CONCLUSÃO 31 REFERÊNCIAS 33 BIBLIOGRAFIA 34 ANEXOS 36
Anexo 1 – Submissão do Artigo 36
Anexo 2 - Declaração de Direitos Autorais 37
Anexo 3 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 38
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1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde – SUS é definido como uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde, com comando único em cada esfera de gestão (Brasil, 1988). Em seu processo de construção, inúmeras normativas têm induzido arranjos organizativos como a descentralização, a municipalização, a regionalização, a gestão interfederativa, o controle social e as redes de atenção à saúde caracterizando inovações na estrutura de estado e na administração pública no Brasil (Viana e Machado, 2009).
Recentemente, com base na literatura científica e em experiências internacionais, a organização da assistência em redes de atenção à saúde tem materializado a diretriz organizativa da hierarquização do sistema de saúde (Mendes, 2010)
Em especial no estado de São Paulo, esta diretriz tem se desenvolvido com a implantação das Redes Regionais de Atenção à Saúde – RRAS, definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado num determinado território (Comissão IntergestoresBipartite de São Paulo, 2011).
Neste contexto, a partir da questão central “como tem se desenvolvido a construção das Redes de Atenção à Saúde?” estruturou-se estudo com o objetivo de analisar o processo de pactuação na Comissão Intergestores Bipartite das Redes Regionais de Atenção à Saúde no estado de São Paulo a fim de identificar suas potencialidades, fragilidades e desafios.
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2 ARTIGO
ANÁLISE DA PACTUAÇÃO DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO
Artigo submetido ao periódico: Revista de Saúde Pública (Anexo 1)
Luís Fernando Nogueira Tofani Marcelo de Castro Meneghim Antonio Carlos Pereira Fábio Luiz Mialhe
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a organização do Sistema Único de Saúde - SUS tem como modelo as Redes de Atenção à Saúde – RAS.aEste formato vem sendo utilizado em alguns países em processo de transição epidemiológica onde predominam condições e agravos crônicos.10,15,29,b,c,dNa realidade, a proposta de organização de sistemas de saúde em redes é centenária, já que foi apresentada no Relatório Dawson, publicado na Inglaterra em 1920.e
As principais justificativas para a implantação das RAS são: o aumento da incidência e prevalência de doenças crônicas, a maior perspectiva de avanços na integralidade e construção de vínculos e os custos crescentes no tratamento das doenças.28 Assim, melhores resultados epidemiológicos e de integralidade do cuidado em saúde vêm sendo obtidos através da organização de redes constituídas por diversos pontos de atenção à saúde, com centralidade da atenção básica, sistemas logísticos e de apoio.21
a
Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2010 dez 31; 251(1): 88-91.
b
Marchildon, GP. Canada: health systems intransitions. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2005. c
Mendes EV. Revisão Bibliográfica sobre as Redes de Atenção à Saúde. Belo Horizonte: Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, 2007.
d
Peray, JL. Redes hospitalarias y integración de niveles assistenciales. Bogotá: Secretaria de Salud de Bogotá, 2003. e
Dawson B. Informe Dawson sobre el future de losserviciosmedicos y afines. Washington: OrganizaciónPanamericana de La Salud, 1964.
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Um dos principais desafios para o SUS no Brasil como arcabouço institucional de gestão de uma agenda de política pública, encontra-se no eixo das relações intergovernamentais.12 Devido à característica organizativa do país como república federativa, considerando-se a autonomia entre os entes municipais, estaduais e a união, há necessidade de processos de cooperação interfederativa solidária para a formulação de políticas de saúde e o compartilhamento de responsabilidades.7 Neste contexto, surgiram as comissões intergestores como foros de negociação e pactuação entre gestores.f
Em São Paulo, a agenda da Comissão Intergestores Bipartite (CIB-SP) tem sido pautada pela organização das RAS, estruturadas através de redes temáticas: Rede Cegonha,g Rede de Atenção à Urgência,h Rede de Atenção Psicossocial,i Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiênciaj e Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas.k,l A partir da deliberação que constituiu as Redes Regionais de Atenção à Saúde - RRAS, foram desencadeados processos regionais de planejamento.m,n,o,p
f
Brasil. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.Diário Oficial da União. 2011 29 jun; 123(1): 1-3.
g
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a Rede Cegonha. Diário Oficial da União. 2011.
h
Ministério da Saúde. Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011. Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção à Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2011.
i
Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 2011.
j
Ministério da Saúde. Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, 2012.
k
Ministério da Saúde. Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, 2013.
l
Ministério da Saúde. Portaria nº 483, de 1 de abril de 2014. Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado.Diário Oficial da União, 2014.
m
Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo. Deliberação CIB-SP nº 56 de 23 de novembro de 2011. Recomenda que todas as RRAS no estado de São Paulo iniciem o processo de organização da rede de atenção à gestante e à saúde da criança. Diário Oficial do Estado de São Paulo. 2011 nov 24; 220 (1):44.
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Portanto, fica evidente que a organização das ações e serviços em redes de atenção à saúde tem sido induzida pelo Ministério da Saúde, estimulando-se processos de planejamento e pactuação regionais. Desta forma, este estudo tem como objetivo analisar o processo de pactuação na CIB das RRAS no estado de São Paulo, a fim de identificar suas potencialidades, fragilidades e desafios.
MÉTODO
Esta pesquisa foi desenvolvida no estado de São Paulo, localizado no sudeste do Brasil, com uma população de 42.673.386 milhões de habitantes,q Índice de Desenvolvimento Humano - IDH de 0,783,r e alta concentração de serviços de saúde que integram o Sistema Único de Saúde, cuja gestão é compartilhada pela Secretaria de Estado da Saúde e os 645 municípios que o compõem.
Este estudo tem caráter qualitativo, tendo sido organizado de acordo com o checklist RATS (Relevance, Appropriateness, Transparency, Soundness), ou seja, relevância, adequação, transparência e solidez na confecção do texto.s
A questão central “como foi o processo de pactuação das Redes de Atenção à Saúde no estado de São Paulo?” foi escolhida pela atualidade da temática na política pública de
n
Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo. Deliberação CIB-SP nº 7 de 8 de fevereiro de 2012. Aprova o Termo de Referência para a Estruturação da Rede de Urgência e Emergência no Estado de São Paulo. Diário Oficial do Estado de São Paulo. 2012 fev 9; 27 (1): 26.
oComissão Intergestores Bipartite de São Paulo. Deliberação CIB-SP nº 83 de 14 de novembro de 2012. Aprova o Termo de
Referência para a Estruturação da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no SUS/SP. Diário Oficial do Estado de São Paulo. 2012 nov 15; 216 (1):34.
p
Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo. Deliberação CIB-SP nº 87 de 3 de dezembro de 2012. Aprova o Termo de Referência para Implantação das Redes Regionais de Atenção Psicossocial no âmbito das RRAS. Diário Oficial do Estado de São Paulo. 2012 dez 4; 226 (1):59.
q
Fundação Sistema Estadual de Análises de Dados. São Paulo: SEADE. [acesso 2014 set 20]. Disponível em:
http://www.seade.gov.br
r
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Brasília: IBGE. [acesso 2014 set 20]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br
s
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saúde, pelas eventuais especificidades do “caso São Paulo” e pelas possibilidades de aperfeiçoamento das práticas futuras de organização do SUS a partir dos resultados evidenciados.
A pesquisa foi desenvolvida através de estudo documental dos registros das reuniões da Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo – CIB/SP, pois os documentos permitem acrescentar a dimensão do tempo à compreensão do social, embora este não possa exigir deles precisões suplementares.5
O universo do estudo foi constituído pelas 32 atas das reuniões da CIB/SP mediante busca no sítio www.saude.sp.gov.br. Os documentos de acesso público foram incluídos para análise sempre que identificados, através do localizador de palavras do sistema Microsoft Office Word 2007, a palavra “rede” ou a sigla “RRAS”. O período do estudo compreende os anos de 2011 a 2013, quando concentrou-se a pactuação das Redes de Atenção à Saúde. Houve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, protocolo 119/2014.
Utilizou-se o método de Análise de Conteúdo na modalidade temática com o objetivo de confirmar ou não os pressupostos da pesquisa através de procedimentos sistemáticos de descrição do conteúdo das mensagens.1 A partir da identificação dos vocábulos e sua codificação, efetuou-se a transcrição das unidades temáticas para tabelas de categorização organizadas pelas categorias identificadas através de leitura flutuante.1 A análise consistiu em comparar as frequências das unidades temáticas colocando em relevo as informações obtidas e propondo inferências e interpretações relacionando-as com quadro teórico.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
O processo de pactuação das Redes Temáticas iniciou-se em São Paulo em 2011t com a definição territorial e populacional das RRAS. Foram analisadas todas as atas das reuniões da CIB/SP do período do estudo, pois em todos os documentos identificou-se o vocábulo “Rede” ou a sigla “RRAS”. Foram identificadas 136 unidades temáticas, sendo os resultados apresentados em três categorias gerais de análise: Relação Interfederativa, Tempo e Pactuação.
1) Relação Interfederativa
As deliberações na CIB/SP ocorrem apenas por consenso,upois a produção das políticas públicas de saúde deve acontecer pela relação interfederativa cooperativa entre os representantes da Secretaria de Estado e a representação das Secretarias Municipais.22 Desta forma definiu-se como sub-categorias para análise da relação interfederativa a frequência de situações de consenso ou dissenso nas unidades temáticas referentes às pactuações das redes temáticas. Foi observada, conforme demonstrado na tabela 1, maior frequência de consensos em relação aos dissensos.
Para o exercício da coordenação federativa é imprescindível a formalização de espaços de dissenso nos Colegiados de Gestão Regional e na própria CIB.7 O Decreto 7.508 que regulamentou a Lei Orgânica da Saúde considera as comissões intergestores como instâncias de pactuação consensual entre os entes federativos para a construção de regras da gestão compartilhada do SUS.u Estudo sobre a CIB do estado do Rio de Janeiro concluiu que as Comissões Intergestores têm desempenhado papel fundamental na operacionalização das diretrizes nacionais e na descentralização do sistema de saúde.16
t
Comissão Intergestores Bipartite de São Paulo. Deliberação CIB-SP nº 36 de 21 de setembro de 2011. Constitui as Redes Regionais de Atenção à Saúde no Estado de São Paulo. Diário Oficial do Estado de São Paulo. 2011 set 22; 180 (1):51. u
Brasil. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências.Diário Oficial da União. 2011 29 jun; 123(1): 1-3.
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Tabela 1 – Frequência de Consensos e Dissensos nas Pactuações das Redes Temáticas na CIB-SP, 2011-2013 REDE TEMÁTICA CEGONHA (n) % URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (n) % PSICOSSOCIAL (n) % PESSOA COM DEFICIÊNCIA (n) % TOTAL (n) % CONSENSO 19 34 10 17,8 10 17,8 9 16,1 48 85,7 DISSENSO 2 3,6 1 1,8 2 3,6 3 5,3 8 14,3 TOTAL 21 37,6 11 19,6 12 21,4 12 21,4 56 100
No material deste estudo, a frequência de situações de consenso é superior a de situações de dissenso. Em redes interfederativas, somente decisões consensuais entre os entes implicados “nesse fazer” estão legitimados para definir as responsabilidades destes na saúde.27 Assim, fica evidenciada a presença de componentes do federalismo cooperativo no processo de pactuação das RRAS em São Paulo. Percebe-se ainda que a presença de situações de dissenso indica a legitimidade do espaço de pactuação da CIB-SP. Em outros estudos, tem sido demonstrada a ocorrência de componentes do federalismo cooperativo e a ausência de fatores restritivos à autonomia formal dos entes federativos.22 Em sua dinâmica de funcionamento, identificou-se: institucionalidade avançada, negociações diversificadas aderentes à realidade estadual e compartilhadas, relações políticas cooperativas e interativas, além de elevada capacidade de atuação.17 Nesta pesquisa, a presença de situações de dissenso reforça a autonomia dos entes federativos, assim como a alta freqüência de consensos indica a presença do federalismo cooperativo dos entes na relação bipartite.
2) Tempo
Observa-se que durante a pactuação das RAS houve formulação de um método organizado em etapas, identificadas como categorias específicas para análise: Formação de Grupo Condutor Estadual, Pactuação do Termo de Referência, Pactuação do Plano Regional e Desdobramentos. Os Grupos Condutores foram instituídos pela CIB/SP com o objetivo de acompanhar, monitorar e apoiar os grupos regionais na operacionalização das fases de implementação das Redes. Já os Termos de Referência são documentos que expressam estratégias e compromissos para a implantação das redes temáticas.
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Para análise dos tempos em que ocorreram as pactuações, observou-se a distribuição das freqüências destas etapas no decorrer dos anos, conforme apresentado na tabela 2. Os Grupos Condutores e Termos de Referência concentraram-se nos dois primeiros anos do estudo. Já a pactuação dos Planos Regionais concentrou-se nos segundo e terceiro anos do estudo.
Tabela 2 – Frequência das etapas de pactuação das RAS no estado de São Paulo segundo o ano.
ETAPAS 2011 2012 2013 GRUPO CONDUTOR 2 2 0 TERMO DE REFERÊNCIA 2 2 0 PACTUAÇÃO 1 12 11 DESDOBRAMENTOS 0 22 60
Os desdobramentos também ocorreram nos segundo e terceiro anos, com crescimento significativo de unidades temáticas identificadas. Estas constatações reforçam que as RAS pautaram a CIB/SP no período e que houve processo ativo e crescente de pactuações. Por desdobramento entende-se a formação de novas unidades, valendo-se de elementos das já existentes11. Na tabela 3 observa-se que dentre os desdobramentos da pactuação das redes, encontrou-se maior frequência de unidades temáticas referentes a processos de habilitação e credenciamento de serviços. Estas constatações reforçam que as RAS pautaram a CIB/SP no período e que houve processo ativo e crescente de pactuações.
Tabela 3 – Freqüência dos desdobramentos das pactuações das RAS no estado de São Paulo distribuídas por subcategoria e ano.
ANO CREDENCIAMENTO HABILITAÇÃO (n) % FINANCIAMENTO INVESTIMENTOS (n) % OFICINAS CURSOS (n) % REVISÃO ADEQUAÇÃO DO PLANO (n) % REVISÃO COMPLEMENTAÇÃO DO TERMO DE REFERÊNCIA OU NOTA TÉCNICA (n) % TOTAL (n) % 2011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2012 11 13,5 7 8,5 1 1,2 2 2,4 1 1,2 22 26,8 2013 36 43,9 8 9,8 1 1,2 13 15,9 2 2,4 60 73,2 TOTAL 47 57,4 15 18,3 2 2,4 15 18,3 3 3,6 82 100
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Ao se analisar a cronologia das pactuações das Redes Temáticas pelas diversas RRAS observa-se certa estruturação e formalismo, embora diferentes tempos. Estes ritos administrativos podem ter facilitado ou dificultado os processos a depender dos contextos loco-regionais, fato este explicitado pelos diferentes tempos de pactuação. Guerreiro Ramos25 fundamentou como proposta teórico-metodológica para análise da administração pública as Teorias da Possibilidade (P) e da Necessidade (N). A Teoria N fundamenta-se em autores que estão sob a égide da estrutura. Já a Teoria P fundamenta-se na força da ação sobre a estrutura. Desta forma, quando a CIB-SP propõe um método estruturado desconsidera a substantividade das ações e as opções humanas. Portanto, os instrumentos disponibilizados pela CIB-SP para o planejamento regional das redes, não prescindem da ação dos gestores e técnicos locais para viabilização das pactuações. Ou, no mínimo, tal rede de relações ficaria como que “subsumida” à lógica “publicizante” construída em espaços coletivos. Algo como se as funções administrativas pensadas por Fayol9 pudessem ser deslocadas, integralmente, do sentido vertical em que tradicionalmente são pensadas para outro mais horizontalizado, normativo, compartilhado, produtivo, nos espaços coletivos de gestão.4
3) Pactuação
De cinco Redes Temáticas propostas pelo Ministério da Saúde houve pactuação de quatro delas no estado de São Paulo. A Rede Temática de Atenção às Doenças Crônicas não foi pactuada. A Rede Cegonha teve a maior freqüência de pactuações, seguida pelas Redes de Urgência e Emergência e Psicossocial, sendo a Rede de Atenção às Pessoas com Deficiência com menor freqüência de pactuações, conforme apresentado na figura 1.
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Figura 1– Pactuação das Redes de Atenção à Saúde por Redes Temáticas e RRAS no estado de São Paulo, 2011-2013.
Duas RRAS não pactuaram nenhuma Rede Temática e três RRAS pactuaram quatro Redes Temáticas. Desta forma, em relação à pactuação das Redes Temáticas nas Redes Regionais de Atenção à Saúde, diferenças foram evidenciadas, seja entre as diferentes Redes Temáticas, seja entre as RRAS.
3.1) Rede Cegonha
A Rede Cegonha foi a primeira a iniciar o processo de pactuaçãom sendo a rede temática com o maior número de RRAS com planejamento regional aprovado. Teve como objetivo implementar um novo modelo de atenção à saúde da mulher com capacidade de reduzir a mortalidade materna e infantil.g
Essa necessidade de transformações no modelo de atenção materno-infantil no Brasil foi evidenciada por Cavalcanti3 que construiu um Modelo Lógico da Rede Cegonha e observou que fica evidente o entendimento de que a mulher deve estar no centro do processo, implicada e vivendo a experiência da gravidez, do parto e da maternidade com segurança. Outros estudos reforçam a necessidade de um modelo de atenção materno-infantil nesses moldes, pois os procedimentos realizados ou não são adequados19 ou as práticas da medicina brasileira predominantemente de partos cesáreos se contrapõem à pluralidade da categoria mulher entendida pelos adeptos do ideário do parto humanizado.2
0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 R ED ES TE M Á TICA S RRAS
22
Embora a Rede Cegonha aponte para reorganização do cuidado materno-Infantil, no material das atas da CIB/SP encontrou-se grande número de citações referentes a estruturação e financiamento, mas nenhuma unidade temática referente à transformação do modelo assistencial ou avaliação do impacto sobre as taxas de mortalidade, conforme demonstrado na tabela 2. Donabedian6 propôs modelo para avaliação da qualidade de serviços de saúde com três componentes: estrutura, processo e resultado. Não foram encontradas citações nas unidades temáticas identificadas sobre processo de trabalho em saúde ou mesmo avaliação de resultados.
3.2) Rede de Atenção à Urgência e Emergência
A Rede de Atenção às Urgências foi instituída com a finalidade de articular e integrar os equipamentos de saúde, objetivando ampliar e qualificar o acesso dos usuários em situação de urgência e emergência de saúde, de forma ágil e oportuna.hImportante destacar que a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU a partir de 2003 já favoreceu esta organização, uma vez que exigiu centrais de regulação e articulação de serviços.18
Em São Paulo, a pactuação da Rede de Atenção às Urgências foi iniciada paralelamente à Rede Cegonha, entretanto houve aprovação de Planos Regionais em menos da metade das RRAS. Trecho extraído da ata da reunião da CIB que aprovou o Termo da Referência desta rede temática indica divergências que podem ter dificultado o desenvolvimento dos Planos Regionais:
“... o documento foi elaborado pelo Grupo Condutor de Urgência e tem o objetivo de orientar os municípios na elaboração dos Planos Regionais de Urgência. Explica que houve divergências em relação a alguns pontos e que não houve tempo hábil para discuti-las. ...relata que houve uma grande discussão na reunião do Conselho de Representantes do COSEMS e reitera a importância de aprovar o Termo de Referência neste mês para subsidiar o trabalho dos municípios. Propõe que a CIB possa aprovar no mérito o documento e que o Grupo Condutor possa encontrar um consenso em relação às divergências... coloca que os pontos de divergência são de fácil resolução, reiterando a importância de aprovação do Termo...”. (Ata 11) As divergências citadas não são descritas, mas podem estar relacionadas a lacunas identificadas, uma vez que a organização de um sistema integrado de atenção às urgências requer investimentos nos diversos níveis (atenção básica, especializada, hospitalar), articulação de serviços no território e mecanismos efetivos de regulação.18 Em relação às
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Centrais de Regulação de Urgência, estas podem realizar ações efetivas e ágeis, facilitando o acesso aos serviços, mas suas práticas ainda são pouco efetivas e dependentes de mecanismos não formais de ação.13 Ainda, a ênfase em componentes específicos da política - SAMU, UPA – parece insuficiente diante da complexidade destas questões.18
3.3) Rede de Atenção Psicossocial
A Rede de Atenção Psicosssocial foi instituída no ano de 2011.i Essa rede teve sua pactuação em menos da metade das RRAS no período estudado. É importante destacar que no estado de São Paulo o tempo entre a publicação da normativa federal e a pactuação do Termo de Referência foi de um ano, sendo este maior do que para as redes Cegonha e de Urgência.
Uma hipótese para este tempo maior, pode estar relacionada à dificuldade de consenso sobre a política pública de saúde mental. Trecho da ata da reunião da CIB/SP, onde este termo foi pactuado, relata este histórico:
“...coloca que ao longo do ano o Grupo Condutor trabalhou no desenvolvimento do Termo de Referência de Saúde Mental que trás hoje para apreciação e aprovação da CIB... relembra que o grupo vem discutindo a proposta já alguns meses, que ocorreram divergências ao longo das reuniões, porém, chegou-se a um consenso e a proposta aqui apresentada foi aprovada no grupo”. (Ata 21)
O “cuidado em rede”, na saúde mental, pressupõe uma ação dos trabalhadores em redes rizomáticas, que tem por base a ideia de que todos são protagonistas no processo e, assim, os movimentos são partilhados e articulados entre si.24 Também, o papel da gestão nesse processo propõe o estreitamento das relações entre os serviços, intensificando a articulação entre a atenção primária, os serviços substitutivos e a atenção hospitalar.23
Os motivos das divergências não são relatados, mas podem ter se reproduzido nos debates regionais, retardando ou dificultando as pactuações, uma vez que a política de atenção psicossocial tem por princípio o redirecionamento do modelo assistencial em saúde mental, a desinstitucionalização dos usuários com transtornos mentais e estratégias de redução de danos para usuários que fazem uso de crack, álcool e outras drogas. Com o pressuposto ético da cidadania do sujeito em sofrimento psíquico e sua inserção na comunidade e na família, a Reforma Psiquiátrica propôs mudanças no modelo assistencial23, portanto, uma abordagem também processual de transformação de práticas.
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3.4) Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência
Quanto à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, apenas quatro das dezessete RRAS do estado de São Paulo a pactuaram no período deste estudo. Assim como a Rede Psicossocial, a pactuação do Termo de Referência desta rede temática ocorreu apenas ao final de 2012,com o objetivo de uma rede de serviços de reabilitação integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender às pessoas com demandas decorrentes de deficiência física, auditiva, intelectual, visual, ostomia e múltiplas.j
Entretanto, há relatos de debates e dificuldades encontradas nestas pactuações nas atas estudadas:
“... coloca as dificuldades que estão sendo enfrentadas para organizar essa rede, dentro do Estado. Informa que o Grupo Condutor, na última reunião, definiu que será modificada a estratégia de condução do processo de construção dessa rede. Processo este que está lento, com respostas ainda não adequadas, em relação à organização de todo o Estado”. (Ata 27)
Novamente são indicadas dificuldades que não são descritas. A pactuação pode ter sido dificultada pela proposta de implantação de novos serviços especializados, os Centros Especializados de Reabilitação – CER, definidos como pontos de atenção ambulatorial especializados em reabilitação que realizam diagnóstico, tratamento, concessão, adaptação e manutenção de tecnologia assistiva, em contraposição aos serviços filantrópicos historicamente constituídos que atuam na área de atenção às pessoas com deficiência e possuem uma legitimidade ideológica, tendo por detrás jogos de poder e a manutenção das estruturas e interesses vigentes.28
3.5) Rede de Atenção às Doenças Crônicas
Como não houve pactuação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas em São Paulo no período do estudo, esta não se constituiu objeto deste estudo. Entretanto, é necessário destacar que a atenção às doenças crônicas, necessidade evidenciada pela transição epidemiológica, constitui uma das principais justificativas para a organização de Redes de Atenção à Saúde, como descreve Mendes:21
“A partir das experiências internacionais e nacional, pode-se afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerência entre a situação de condição de saúde brasileira de tripla carga de
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doença, com o forte predomínio relativo das doenças crônicas, e o sistema de atenção à saúde praticado fragmentado e voltado para as condições e para os eventos agudos. Esse descompasso configura a crise fundamental do sistema público de saúde no país que só será superada com a substituição do sistema fragmentado pelas redes de atenção à saúde.”
3.6) Redes Regionais de Atenção à Saúde
Em São Paulo, a deliberação para estruturação das RRAS aproximou os conceitos de Região de Saúde e de Rede de Atenção à Saúde, desencadeando o processo descentralizado de planejamento regional das redes temáticas.
Ao se analisar a distribuição de pactuações bipartites das redes temáticas pelas RRAS no estado de São Paulo, fica evidente que também houve diferenças entre regiões. Apesar de ter havido pactuação na grande maioria das RRAS, verifica-se heterogeneidade no processo: das dezessete RRAS, apenas três pactuaram as quatro redes temáticas e em duas não houve pactuação.
É a partir do Pacto pela Saúdev que se reafirma a Regionalização como elemento basilar do SUS e assume esta diretriz como “o eixo estruturante do Pacto de Gestão”.7 Entretanto, a construção de redes interfederativas de saúde, compostas pelos entes autônomos que se sabem interdependentes e que se interconectam e compartilham o poder, e devem conjuntamente gerir, de maneira coordenada e compartilhada, um sistema de saúde único27 não é tarefa fácil. A regionalização no SUS tem base normativa bem definida e representa manifestação legítima do federalismo cooperativo amparada no direito sanitário brasileiro.8 Entretanto, alguns fatores têm sido identificados como limitantes nestes processos: a rotatividade dos secretários de saúde, a baixa autonomia perante o executivo municipal, a eventual qualificação técnica insuficiente e o atravessamento político partidário, além do financiamento insuficiente e a subordinação a interesses privados.26 Ainda, a CIR pode permanecer como recinto burocrático, com pautas induzidas por política nacional/estadual, com insuficiência de espaço para diálogo sobre as causas dos problemas específicos da região.14 Em São Paulo, percebe-se também que a esfera estadual apresenta dificuldades para assumir a efetiva coordenação do
vMinistério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diário Oficial da União, 2006.
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processo de regionalização, restringindo-se ao papel de gestor da prestação de seus próprios serviços.20
Fleury e Ouverney,12 ao analisar os principais avanços e desafios do SUS como arcabouço institucional de gestão, relatam as tensões presentes nos eixos das relações institucionais, concluindo que os principais desafios estão relacionados ao eixo das relações intergovernamentais, apontando para a necessidade de fortalecimento dos atores e para a horizontalização das relações de poder. Isso demonstra que, para além dos aspectos estruturais, não se pode negligenciar a dinâmica do exercício do poder.7 A questão é que a concepção funcional/moral é um problema, por que não há arranjo institucional, por mais público e coletivo que seja, que consiga capturar ou circunscrever a complexidade das relações institucionais. Algo transborda desses espaços e se realiza nos territórios da micropolítica organizacional.4
Como limitação deste estudo apresenta-se a natureza do material que compõe o universo, uma vez que os documentos analisados são registros formais de reuniões, cujos conteúdos podem não expressar todo o debate realizado e nem sempre permitem o aprofundamento de variáveis contextuais que compõem os resultados observados, apontando para a necessidade de pesquisas futuras com o objetivo de identificar as questões que tem influenciado este processo no campo de micropolítica da gestão interfederativa.
Enfim, observa-se que a pactuação das Redes de Atenção à Saúde no estado de São Paulo tem sido efetivada de forma processual e sob coordenação central da CIB-SP. Percebe-se grande ênfase dada às questões de estruturação das redes, havendo poucas referências a mudanças nos processos de trabalho e no modelo assistencial em saúde. Observaram-se diferenças nos tempos e nas pactuações tanto nas regiões de saúde quanto nas redes temáticas, apontando para questões loco-regionais ou divergências conceituais quanto à modelagem da política de saúde que tem interferido neste processo.
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3 CONCLUSÃO
Este estudo possibilitou identificar as dificuldades da organização do Sistema Único de Saúde - SUS em redes de atenção, com o objetivo de apoiar a discussão e avaliação sobre o impacto da implantação das RAS no cenário estadual e nacional. Ao se analisar o processo de pactuação das Redes Regionais de Atenção à Saúde no estado de São Paulo identificou-se que a partir da deliberação da CIB-SP que estabeleceu como prioridade a estruturação das redes, a citação das RRAS e Redes Temáticas foi constante nas atas estudadas, demonstrando ativação dos processos de planejamento, debate e pactuação. As Redes de Atenção à Saúde pautaram a CIB-SP no período havendo processo ativo e crescente de pactuações, bem como grande volume de desdobramentos identificados. Foram evidenciadas diferenças nas pactuações seja entre as Redes Temáticas, seja entre as RRAS. Quanto às redes temáticas observamos: a Rede Cegonha foi a primeira a iniciar o processo de pactuação e a rede temática com maior número de RRAS com planejamento regional aprovado; a pactuação da Rede de Urgência e Emergência foi iniciada paralelamente à Rede Cegonha, entretanto no período estudado houve aprovação de Planos Regionais em menos da metade das RRAS, havendo trechos que relatam divergências nesta pactuação que podem ter dificultado o desenvolvimento dos Planos de Ação Regionais; a Rede de Atenção Psicossocial também teve pactuação em menos da metade das RRAS no período estudado, destacando-se que o tempo entre a publicação da normativa federal e a pactuação do Termo de Referência na CIB-SP desta rede temática foi de um ano, devido à dificuldade de consenso sobre a política pública de saúde mental no estado; a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência apenas quatro das dezessete RRAS do estado de São Paulo a pactuaram, sendo que assim como a Rede Psicossocial, a pactuação do Termo de Referência desta rede temática ocorreu apenas ao final de 2012 e há inúmeros relatos de debates e dificuldades encontradas nestas pactuações; e, não houve pactuação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no estado de São Paulo no período do estudo. Entretanto, não se pode deixar de observar que a atenção às doenças crônicas, necessidade evidenciada pela transição epidemiológica, constitui uma das principais justificativas para a organização de Redes de Atenção à Saúde. Houve diferenças entre regiões na distribuição de pactuações bipartites das redes temáticas pelas RRAS no estado de São Paulo. Apesar de ter havido pactuação na grande maioria das RRAS, verifica-se heterogeneidade no processo.
Como potencialidade identificou-se a ação coordenada pela CIB - SP de planejamento regional descentralizado das Redes de Atenção à Saúde por redes temáticas de
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forma crescente e alicerçada em bases normativas e conceituais. Por fragilidade é indicada a heterogeneidade do processo no estado que pode representar a manutenção de iniqüidades regionais. O desafio, portanto, é a identificação e intervenção sobre as questões que impedem ou retardam a pactuação em determinadas regiões ou áreas temáticas. Sugere-se a realização de pesquisas futuras com outras metodologias para melhor compreensão dos fatores que interferiram no processo, bem como a avaliação do real impacto da implantação das redes de atenção à saúde sobre as condições de saúde da população.
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ANEXOS
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