Luana Cristina Wilvert
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PELOS INDICADORES NUTRICIONAIS ISOLADOS E COMPOSTOS
DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE: COMPARAÇÃO COM PLETISMOGRAFIA POR DESLOCAMENTO DE AR
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Mestre em Nutrição.
Orientadora: Profa. Elisabeth Wazlawik, Dra.
Florianópolis 2017
LUANA CRISTINA WILVERT
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL PELOS INDICADORES NUTRICIONAIS ISOLADOS E COMPOSTOS
DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE: COMPARAÇÃO COM PLETISMOGRAFIA POR DESLOCAMENTO DE AR
Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Nutrição, e aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina.
Florianópolis, 20 de julho de 2017. ________________________ Prof.ª Patrícia Faria Di Pietro, Dr.ª
Coordenadora do Curso ________________________ Prof.ª Elisabeth Wazlawik, Dr.ª Orientadora e Presidente da banca Universidade Federal de Santa Catarina
Banca Examinadora:
_______________________ Prof.ª Amanda Bagolin do Nascimento, Dr.ª
Universidade do Sul de Santa Catarina ________________________ Prof.ª Sandra Soares Melo, Dr.ª
Universidade do Vale do Itajaí ________________________ Prof.ª Yara Maria Franco Moreno, Dr.ª Universidade Federal de Santa Catarina
Dedico este trabalho àqueles que me apoiaram nesta jornada, especialmente meus pais e meu namorado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus pela vida e por me permitir concluir mais uma etapa em minha vida.
Aos meus pais, Anisia e Idelso, que deram o melhor de si em minha criação; obrigada por todo amor, suporte e incentivo. Ao meu namorado, João, agradeço por seu amor que me faz tão bem e por acreditar em mim, me incentivando em todos os momentos.
À minha orientadora, professora Elisabeth Wazlawik, agradeço pelo apoio, amizade, paciência; por dividir seu conhecimento e por colaborar com minha formação pessoal e profissional.
Às colegas do Laboratório de Nutrição Clínica, Angela, Aline e Marina, obrigada pelo constante apoio, disponibilidade e parceria em diferentes etapas da construção deste trabalho, principalmente durante a coleta de dados. Agradeço ainda pelos momentos de descontração e afeto.
Às minhas amigas e colegas de mestrado, em especial, Priscila, Rafaella e Suellen, por tornarem esses dois anos muito mais agradáveis e por dividirem a experiência de viver este desafio. Tenho um grande carinho por vocês.
Aos colegas pesquisadores do Programa de Pós-Graduação em Educação Física, João Antônio e Luiz Rodrigo, agradeço pelo auxílio durante o treinamento para a realização adequada da calibração e avaliação por pletismografia por deslocamento de ar.
Às professoras Amanda Bagolin do Nascimento, Elizabeth Nappi Corrêa, Sandra Soares Melo e Yara Maria Franco Moreno obrigada por aceitarem fazer parte da minha banca examinadora.
À direção e funcionários da clínica Apar Vida e da Unidade de Tratamento Dialítico do Hospital Universitário, por concordarem com a realização da pesquisa nestes locais. Agradeço, especialmente, aos pacientes, que gentilmente aceitaram participar do estudo.
Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina pelo apoio para que o estudo se concretizasse e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela concessão de bolsa de estudos.
Enfim, a todos que colaboraram de alguma forma com o desenvolvimento deste trabalho, meu muito obrigada!
RESUMO
WILVERT, Luana Cristina. Avaliação do estado nutricional pelos indicadores nutricionais isolados e compostos de pacientes em hemodiálise: comparação com pletismografia por deslocamento de ar. Florianópolis, 2017. 128p. Dissertação (Mestrado em Nutrição) - Programa de Pós-graduação em Nutrição, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2017.
Introdução: O comprometimento do estado nutricional é uma condição prevalente em pacientes em hemodiálise (HD), podendo levar à desnutrição e consequentemente a desfechos desfavoráveis. Nesse contexto, ocorrem alterações na composição corporal, que podem ser mensuradas por técnicas sofisticadas e precisas. No entanto, na prática clínica, têm seu uso limitado. Assim, é necessário identificar quais indicadores nutricionais disponíveis estão relacionados à composição corporal, especialmente com a massa de gordura (MG).
Objetivos: O objetivo do estudo foi comparar do diagnóstico do estado nutricional de pacientes em HD por meio de indicadores nutricionais isolados e compostos com a pletismografia por deslocamento de ar (PDA) e verificar a relação dos indicadores nutricionais com a MG. Além disso, verificar a concordância da MG por dobras cutâneas (DC) (MG-DC) com a MG obtida por PDA (MG-PDA) e avaliar a prevalência de desnutrição pelos indicadores nutricionais.
Métodos: Estudo transversal, realizado em duas clínicas de nefrologia localizadas na região da capital de Santa Catarina. Participaram pacientes adultos e idosos, de ambos os sexos, que realizavam HD há pelo menos três meses, entre novembro de 2016 e maio de 2017. Foram avaliados os indicadores nutricionais isolados que consideram somente um parâmetro de medida: índice de massa corporal (IMC), MG-DC, circunferência muscular do braço (CMB) e albumina sérica; e os indicadores nutricionais compostos que consideram mais de um parâmetro de medida: avaliação subjetiva global (ASG), escore de desnutrição-inflamação (malnutrition inflammation score - MIS) e rastreamento de risco nutricional 2002 (nutritional risk screening 2002 - NRS 2002). Adotou-se como referência o diagnóstico do estado nutricional pela PDA e a MG-PDA para as correlações. Os critérios de normalidade foram determinados por Shapiro-Wilk. Os testes Qui-quadrado, t de Student e Mann Whitney foram aplicados para análises bivariadas. O coeficiente kappa foi utilizado para verificar a concordância dos indicadores no diagnóstico do estado nutricional, e a correlação de Pearson ou Spearman
teste t pareado para comparar os valores de MG e massa livre de gordura (MLG) por DC (MLG-DC) com a PDA. Foi considerado significativo p<0,05.
Resultados: Foram avaliados 31 pacientes (58% homens) com média de idade de 55,5 DP 14,3 anos e tempo de HD de 3 meses a 18 anos (mediana 27,8 meses). Após comparação com o diagnóstico do estado nutricional por PDA, a MG-DC obteve boa concordância (k=0,652), a CMB moderada (k=0,466) e o IMC (k=0,289) e a ASG (k=0,223) fraca concordância. O IMC (r=0,924), a MG-DC (r=0,910) e a CMB (r=0,722) mostraram correlação forte com a MG-PDA, a ASG correlação moderada (r=0,498) e o NRS 2002 correlação fraca (r=0,356). Encontrou-se um CCI forte para a MG (kg) (0,889) e MLG (kg) (0,901) por DC e PDA, sem diferença entre as médias obtidas pelas diferentes técnicas (p>0,05). A prevalência de desnutrição variou de 3,2% (% MG-DC) a 45,2% (MIS).
Conclusão: Dentre os indicadores simples, os indicadores nutricionais mais relacionados com a composição corporal por PDA foram a MG-DC, a MLG-DC, o IMC e a CMB. Os valores de MG-DC e MLG-DC concordaram com a PDA, mostrando-se apropriados para mensurar a composição corporal. A adequada avaliação do estado nutricional por meio de indicadores nutricionais acessíveis na prática clínica, auxiliará no suporte nutricional apropriado, visando preservar a composição corporal.
Palavras-chave: Doença renal crônica. Hemodiálise. Estado nutricional. Desnutrição. Indicador nutricional. Massa de gordura. Pletismografia por deslocamento de ar.
ABSTRACT
WILVERT, L.C. (2017). Evaluation of nutritional status by isolated and composite nutritional indicators of hemodialysis patients: compare with air displacement plethysmography. Florianópolis, 2017. 128p. Thesis (Master in Nutrition) – Nutrition Post Graduation Program. Federal University of Santa Catarina.
Background: The impairment of nutritional status is a prevalent condition in hemodialysis (HD) patients, which can lead to malnutrition and consequently to unfavorable outcomes. In this context, alterations occur in body composition, which can be measured by sophisticated and precise techniques. However, clinical practice is limited. Thus, it is necessary to identify which available nutritional indicators are related to body composition, especially with fat mass (FM).
Objectives: The objective of the study was to compare the diagnosis of the nutritional status of patients in HD by means of isolated nutritional indicators and compounds with air displacement plethysmography (ADP) and to verify the relationship between nutritional indicators and FM. In addition, to verify the agreement of skinfolds (ST) with FM obtained by ADP (FM-ADP) and to evaluate the prevalence of malnutrition by nutritional indicators.
Methods: This cross-sectional study was carried out in two nephrology clinics located in the region of the capital of Santa Catarina. Participants were adult and elderly patients of both sexes who had been on HD for at least three months between November 2016 and May 2017. Isolated nutritional indicators were evaluated, considering only one parameter: body mass index (BMI) , FM-ST, mid-arm muscle circumference (MAMC) and serum albumin; and composite nutritional indicators that consider more than one measurement parameter: global subjective assessment (SGA), malnutrition-inflammation score (MIS), and nutritional risk screening 2002 (NRS 2002). The diagnosis of nutritional status by the ADP and the FM-ADP for correlations was adopted as reference. Normality criteria were determined by Shapiro-Wilk. The Chi-square, Student t and Mann Whitney tests were applied for bivariate analysis. Kappa coefficient was used to verify the agreement of the indicators in the diagnosis of nutritional status and the correlation of Pearson or Spearman to verify the correlation of the indicators with the FM-ADP. Bland-Altman Plots, intraclass correlation coefficient (ICC) and paired t-test were used to compare the values of FM and fat free mass (FFM) by ST (FFM-ST) with the ADP. It was considered significant p
of 55.5 SD 14.3 years and HD time from 3 months to 18 years (median 27.8 months) were evaluated. Compared with the diagnosis of nutritional status by ADP, FM-ST obtained good concordance (k = 0.652), moderate concordance MAMC (k = 0.466) and BMI (k = 0.289) and SGA (k = 0.223) poor concordance. The BMI (r = 0.924), FM-ST (r = 0.910) and MAMC (r = 0.722) showed a strong correlation with the FM-ADP, the SGA moderate correlation (r = 0.498) and the NRS 2002 poor correlation (r = 0.356). A strong ICC was found for FM (kg) (0.889) and FFM (kg) (0.901) for ST and ADP, without difference between the means obtained by the different techniques (p> 0.05). The prevalence of malnutrition ranged from 3.2% (% FM-ST) to 45.2% (MIS).
Conclusion: Among the simple indicators, the nutritional indicators most related to the body composition by ADP were FM-ST, FFM-ST, BMI and MAMC. FM-ST and FFM-ST values agreed with the ADP, and were appropriate for measuring body composition. The adequate evaluation of the nutritional status through nutritional indicators accessible in clinical practice will help in the appropriate nutritional support, aiming at preserving the body composition.
Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Nutritional status. Malnutrition. Nutritional indicator. Fat mass. Air displacement plethysmography.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Estadiamento e classificação da doença renal crônica. ... 26 Quadro 2 - Estudos que utilizaram a pletismografia por deslocamento de ar na avaliação do estado nutricional de pacientes em hemodiálise. .... 35 Quadro 3 - Pontos de corte para classificação do índice de massa corporal para pacientes com doença renal crônica. ... 46 Quadro 4 - Equações para densidade corporal com coeficientes para sexo e idade. ... 47 Quadro 5 - Pontos de corte para classificação da porcentagem de gordura para pacientes com doença renal crônica. ... 48 Quadro 6 - Pontos de corte para classificação da circunferência muscular do braço para pacientes com doença renal crônica. ... 50 Quadro 7 - Pontos de corte para classificação da concentração sérica de albumina para pacientes com doença renal crônica. ... 51 Quadro 8 - Pontos de corte para classificação da avaliação subjetiva global. ... 52 Quadro 9 - Pontos de corte para classificação do escore de desnutrição-inflamação (malnutrition-inflammation score – MIS) ... 54 Quadro 10 - Pontos de corte para classificação do rastreamento de risco nutricional 2002 (Nutritional Risk Screening - NRS 2002). ... 55 Quadro 11 - Variáveis descritivas, classificação e nível de medida. .... 55 Quadro 12 - Variáveis testadas, classificação e nível de medida. ... 56 Quadro 13 - Variável referência, classificação e nível de medida. ... 57
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS – Acquired immunodeficiency syndrome (Síndrome da imunodeficiência adquirida)
ASG – Avaliação subjetiva global
BIA – Bioelectrical impedance analysis (Análise por Impedância Bioelétrica)
CB – Circunferência do braço
CCI – Coeficiente de correlação intraclasse CMB – Circunferência muscular do braço DC – Dobras cutâneas
DCB – Dobra cutânea bicipital DCSE – Dobra cutânea subescapular DCSI – Dobra cutânea suprailíaca DCT – Dobra cutânea tricipital DP – Diálise peritoneal DRC – Doença renal crônica
DXA - Dual energy X-Ray absorptiometry (Densitometria de dupla energia de raios X)
HD – Hemodiálise
IMC – Índice de massa corporal
ISRNM- International Society of Renal Nutrition and Metabolism (Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo)
MG – Massa de gordura
MG-BIA - Massa de gordura por análise por impedância bioelétrica MG-DC – Massa de gordura por dobras cutâneas
MG-PDA – Massa de gordura por pletismografia por deslocamento de ar MIS – Malnutrition-inflammation score (Escore de desnutrição-inflamação)
MLG – Massa livre de gordura
MLG-DC – Massa livre de gordura por dobras cutâneas
MLG-PDA – Massa livre de gordura por pletismografia por deslocamento de ar
NKF-KDOQI – National Kidney Fundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Fundação Nacional do Rim - Iniciativa de Qualidade em Resultados de Doença Renal)
NRS 2002 – Nutritional risk screening 2002 (Rastreamento de risco nutricional 2002)
PDA – Pletismografia por deslocamento de ar TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido TFG – Taxa de filtração glomerular
WHO – World Health Organization (Organização Mundial da Saúde) % MG - Porcentagem de massa de gordura
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 19 2. OBJETIVOS ... 23 2.1 OBJETIVO GERAL ... 23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 23 3. REFERÊNCIAL TEÓRICO ... 25
3.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA ... 25
3.1.1 Hemodiálise ... 27
3.2 ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE ... 28
3.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE... 30
3.3.1 Indicadores nutricionais isolados ... 31
3.3.1.1 Índice de massa corporal ... 31
3.3.1.2 Massa de gordura ... 32
3.3.1.2.1 Dobras cutâneas ... 33
3.3.1.2.2 Pletismografia por deslocamento de ar ... 34
3.3.1.3 Circunferência muscular do braço ... 37
3.3.1.4 Albumina sérica ... 37
3.3.2 Indicadores nutricionais compostos ... 38
3.3.2.1 Avaliação subjetiva global ... 38
3.3.2.2 Escore de desnutrição-inflamação (Malnutritition-inflammation Score - MIS) ... 39
3.3.2.3 Rastreamento de risco nutricional 2002 (Nutritional Risk Screening - NRS 2002) ... 40
4. SUJEITOS E MÉTODOS ... 43
4.1 DELINEAMENTO ... 43
4.3.2 Avaliação do estado nutricional ... 45
4.3.2.1 Indicadores nutricionais isolados ... 45
4.3.2.1.1 Índice de massa corporal ... 45
4.3.2.1.2 Massa de gordura ... 46
4.3.2.1.2.1 Dobras cutâneas ... 46
4.3.2.1.2.2 Pletismografia por deslocamento de ar ... 48
4.3.2.1.3 Circunferência muscular do braço ... 49
4.3.2.1.4 Albumina sérica ... 50
4.3.2.2 Indicadores nutricionais compostos ... 51
4.3.2.2.1 Avaliação subjetiva global... 51
4.3.2.2.2 Escore de desnutrição-inflamação (malnutritition-inflammation score – MIS) ... 52
4.3.2.2.3 Rastreamento de risco nutricional 2002 (Nutritional risk screening - NRS 2002) ... 54
4.4 MODELO DE ANÁLISE ... 55
4.4.1 Definição das variáveis e de seus indicadores ... 55
4.5 CONTROLE DA QUALIDADE DOS DADOS ... 57
4.6 ANÁLISE DOS DADOS ... 58
5. ARTIGO ... 59
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 89
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 91
APÊNDICES ... 109
19
1. INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é considerada um problema de saúde pública caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função renal (NKF-KDOQI, 2002), no qual nos estágios finais, recomenda-se o início de uma terapia renal substitutiva (TRS) (GONÇALVES, 2010). No Brasil, 0,06% da população está em tratamento dialítico (SESSO et al., 2016), sendo que 91% destes, realizam hemodiálise (HD) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013).
Pacientes em HD estão sujeitos a desenvolver alterações metabólicas e nutricionais, desta maneira, é comum apresentarem desnutrição (FOUQUE et al., 2008). Assim, a avaliação nutricional regular nesses pacientes se faz necessária, principalmente, para detectar adequadamente o risco nutricional ou a desnutrição, que depois de identificados, podem permitir uma intervenção nutricional, a cada paciente (OLIVEIRA et al., 2010a; IKIZLER et al., 2013; CARRERO et al., 2013). Diversos estudos confirmam a importância da avaliação clínica, da composição corporal, das análises laboratoriais e do uso de diferentes indicadores para que o diagnóstico nutricional seja mais preciso (FIEDLER et al., 2009; CHENG et al., 2009; BEBERASHVILI et al., 2010; CANO et al., 2011; HOU et al., 2012).
O conhecimento a respeito de mudanças na composição corporal de pacientes que realizam HD são contraditórias e limitadas na literatura. Ainda, são identificados pacientes com diminuição nos estoques corporais de proteína e de gordura, característica da protein-energy wasting ou desnutrição energético-proteica (FOUQUE et al., 2008), ao passo que há estudos que relatam aumento da massa de gordura (MG) e diminuição da massa livre de gordura (MLG) (USVYAT et al., 2013; KEANE et al., 2016; MARCELLI et al., 2016).
Nesta população, em relação a MG, verifica-se que as alterações neste compartimento, tanto a redução quanto o aumento, foram associadas ao aumento de mortalidade (KALANTAR-ZADEH, K., et al, 2006). Deste modo, uma reserva adequada de MG é vantajosa para estes pacientes, visto que a gordura armazenada pode vir a suprir o balanço energético negativo e poupar, em parte, as reservas proteicas, em situações de gasto energético elevado (ROSENBERGER et al., 2014). Entretanto, a maior quantidade de MG pode vir a predispor ao risco de eventos ateroscleróticos e morte cardiovascular (KAZORY et al., 2013).
Assim, o efeito de alterações na MG em pacientes em HD continua a ser contestado (ROSENBERGER et al., 2014).
Até o momento, não há um indicador nutricional universalmente recomendado para avaliar o estado nutricional de pacientes em HD (FÜRSTENBERG; DAVENPORT, 2010), embora algumas técnicas tenham sido consideradas referências na avaliação da composição corporal (NKF-KDOQI, 2000; KAMIMURA et al., 2003; FLAKOLL et al., 2004; FOUQUE et al., 2008; LAMARCA et al., 2014). Uma delas é a pletismografia por deslocamento de ar (PDA); técnica segura e não invasiva, que considera o volume corporal obtido por meio do deslocamento de ar (RIBEIRO; CALANTONIO, 2009). É considerada referência para determinar a MG (MG-PDA) em diferentes populações (GONZÁLEZ-AGUERO et al., 2011; BOSAEUS et al., 2014), inclusive em HD (FLAKOLL et al., 2004; RODRIGUES et al., 2012; VEJA; SRIVATHS et al., 2017), contudo, como demanda um custo elevado, nem sempre é apropriada para campo ou uso clínico (NORTON; OLDS, 1996).
Dentre os indicadores nutricionais isolados do estado nutricional, os quais utilizam apenas um parâmetro de medida na avaliação (JONES; WOLFENDEN; WELLS, 2004), temos como exemplos o índice de massa corporal (IMC), a MG por dobras cutâneas (DC) (MG-DC), a circunferência muscular do braço (CMB) e a albumina sérica. E, como indicadores nutricionais compostos, que incluem mais de um parâmetro de medida na avaliação (FERNANDES; MARSHALL, 2013), utilizando indicadores objetivos e subjetivos, destaca-se a avaliação subjetiva global (ASG), o escore de desnutrição-inflamação (malnutrition-inflammation score - MIS) e o rastreamento de risco nutricional 2002 (nutritional risk screening – NRS 2002). Os referidos indicadores têm sido utilizados na pesquisa e na prática clínica (OLIVEIRA et al., 2010a).
As alterações no IMC (WHO, 2008), calculado a partir de critérios antropométricos, são consideradas no processo de avaliação do estado nutricional de pacientes em HD (CABEZAS-RODRIGUEZ et al., 2013), no qual, o IMC inferior a 23 kg/m² identifica os pacientes com DRC como desnutridos (FOUQUE et al., 2008). Em relação a MG, a estimativa de MG a partir de quatro DC (DURNIN; WOMERSLEY, 1974) tem se mostrado um bom indicador do estado nutricional em pacientes em HD (KAMIMURA et al., 2003; RODRIGUES et al., 2012; LAMARCA et al., 2014).
A CMB, obtida a partir da dobra cutânea tricipital (DCT) e da circunferência do braço (CB), estima a massa magra do corpo
21 (VANNUCHI et al., 1996), tendo correlação moderada positiva com a MLG por DXA (NOORI et al., 2010) e correlação positiva com o AF (OLIVEIRA et al., 2010). O indicador bioquímico, albumina sérica, mostrou-se útil na avaliação nutricional (HONDA et al., 2006; BEBERASHVILI et al., 2014), sendo ainda um forte preditor de sobrevivência em pacientes em HD (KATO et al., 2010; HSIAO et al., 2016; CAETANO et al., 2016).
Em relação aos indicadores nutricionais compostos, a ASG, desenvolvida inicialmente para pacientes cirúrgicos pré-operatórios (DETSKY et al., 1987), identificou o estado nutricional em pacientes em HD (STEIBER et al., 2007, CHENG et al., 2009). A partir deste indicador, foi elaborado o MIS, especialmente para pacientes em HD, que considera como um dos critérios, o tempo de tratamento hemodialítico (KALANTAR-ZADEH et al., 2001a). E ainda, o NRS 2002, estabelecido inicialmente para pacientes hospitalizados (KONDRUP et al., 2003a), que também tem sido empregado para identificar a desnutrição nessa população específica (FIEDLER et al., 2009; NAFZGER et al., 2015; FÜHR; WAZLAWIK; GARCIA, 2015).
Os integrantes do Laboratório de Nutrição Clínica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) têm estudado a avaliação do estado nutricional de pacientes em HD (GARCIA, 2012; GARCIA et al., 2013; FÜHR, 2013; SZUCK, 2014; FÜHR; WAZLAWIK; GARCIA, 2015; SZUCK et al., 2016; SILVA, 2016). A presente proposta inseriu-se como continuidade das pesquisas e apresentou como diferencial a utilização da PDA, uma técnica de referência para avaliar o compartimento de MG, mas com uso limitado na prática clínica.
Assim, considerando que não foram encontrados estudos que compararam o IMC, a CMB, a albumina sérica, bem como a ASG, o MIS e o NRS 2002 com a PDA nos pacientes adultos e idosos em HD, até o momento, e tendo em conta que o comprometimento do estado nutricional de pacientes em HD pode acarretar no desenvolvimento e no agravo de desfechos clínicos desfavoráveis, justificou-se a necessidade de avaliar o estado nutricional de pacientes em HD por indicadores nutricionais simples, disponíveis e de baixo custo na prática clínica, e compará-los com a PDA, a fim de colaborar com o tratamento desta população.
23
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Comparar o estado nutricional pelos indicadores nutricionais isolados e compostos de pacientes em hemodiálise com pletismografia por deslocamento de ar.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar o estado nutricional por meio de indicadores nutricionais isolados: índice de massa corporal, massa de gordura por dobras cutâneas, circunferência muscular do braço e albumina sérica;
Avaliar o estado nutricional por meio de indicadores nutricionais compostos: avaliação subjetiva global, escore de desnutrição-inflamação e rastreamento de risco nutricional 2002;
Avaliar o estado nutricional por meio da técnica de referência: pletismografia por deslocamento de ar;
Verificar a prevalência de desnutrição por meio dos indicadores nutricionais isolados, compostos e referência;
Verificar a correlação de indicadores nutricionais isolados e compostos com a massa de gordura por pletismografia por deslocamento de ar;
Verificar a correlação da circunferência muscular do braço e albumina sérica com a massa livre de gordura por pletismografia por deslocamento de ar;
Verificar a concordância entre os valores de massa livre de gordura e massa de gordura por dobras cutâneas e pletismografia por deslocamento de ar.
25
3. REFERÊNCIAL TEÓRICO
3.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os rins são órgãos responsáveis por desempenhar diferentes funções no organismo humano a fim de manter a homeostase. Algumas dessas funções são a remoção de líquidos e resíduos resultantes do metabolismo orgânico, a manutenção do equilíbrio ácido-básico, a produção e secreção de hormônios e enzimas, a formação de urina e a manutenção do volume extracelular e de sua composição (GUYTON; HALL, 2006).
A Fundação Nacional do Rim dos Estados Unidos da América - Iniciativa de Qualidade em Resultados de Doença Renal (National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - NKF-KDOQI) determina a DRC como presença de lesão renal e/ou taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73m² por um período de três meses ou mais. A lesão renal pode ser estabelecida por anormalidades patológicas ou marcadores de lesão renal incluindo anormalidades na composição sanguínea, urinária ou de imagem nefrogênica (NKF-KDOQI, 2002).
O nível da TFG é adotado como a melhor medida da função renal em indivíduos sadios e doentes. Esta é classificada em seis estágios de acordo com a TFG, porém a categorização é de 1 a 5 (Quadro 1).
Geralmente até o estágio 4 é realizado um tratamento conservador por meio de orientações para modificação nos hábitos de vida e terapia medicamentosa e nutricional, a fim de conservar a função renal. No estágio 5, também denominado de doença renal terminal, ocorre acúmulo corporal sérico de ureia, creatinina, eletrólitos e água e na maioria das vezes, é indicada uma TRS. Entretanto, de acordo com as condições clínicas do paciente, pode-se iniciar a TRS no estágio 4 (NKF-QDOKI,2002; GONÇALVES, 2010; INKER et al., 2014).
Quadro 1 - Estadiamento e classificação da doença renal crônica.
Estágio Filtração glomerular
(mL/min) Grau de insuficiência renal
0 > 90 Grupos de risco para DRC, ausência de lesão renal 1 > 90 Lesão renal com função renal
normal 2 60 – 89 TFG levemente reduzida 3A 45 – 59 TFG moderadamente reduzida 3B 30 – 44 4 15 – 29 Redução acentuada da TFG 5 ˂ 15 DRC estando ou não em
terapia renal substituta
DRC- doença renal crônica; TFG- taxa de filtração glomerular. Fonte: NKF-KDOQI, 2002.
Apresentam-se como principais fatores de risco clínicos para o desencadeamento da DRC: doenças renais primárias, como doenças obstrutivas crônicas como fibrose retroperitoneal e bexiga neurogênica, glomerulonefrites crônicas, nefropatias ou pielonefrites tubulointersticiais crônicas decorrentes de infecções ou drogas; doenças sistêmicas, como hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus; malformações congênitas; doenças hereditárias e autoimunes; cálculos urinários; e baixo peso ao nascer. E como fatores de risco sociodemográficos: idade avançada, exposição a certas condições químicas e ambientais, baixa renda e educação deficiente (NKF-QDOKI, 2002).
A TRS pode acontecer por HD, diálise peritoneal (DP) ou transplante renal. Tanto a DP quanto a HD tem o propósito de suprir a função renal, eliminando os solutos e líquidos do sangue excedentes (LEVIN et al., 2008). A TRS que gera o maior benefício é o transplante renal, mas não são todos os pacientes que podem ser submetidos a este procedimento, pois existem contraindicações, e, além disso, não se dispõe de doadores suficientes (NKF-KDOQI, 2006).
Para dar início ao procedimento dialítico e para escolher o tipo de diálise a qual o paciente será submetido é preciso avaliar a sua situação
27 clínica, o estado nutricional, a velocidade de perda da função dos rins, o valor da TFG, e ainda, a presença e intensidade de uremia e a preferência do paciente (NKF-KDOQI, 2006).
No ano de 2010, aproximadamente 2,6 milhões de pessoas (0,04% da população) faziam uso de alguma TRS no mundo, enquanto que em 2030, estima-se que o número chegará a cerca de 5,4 milhões de pessoas, ou seja, mais que o dobro de pessoas em relação a 2010 (LIYANAGE et al., 2015). Este aumento previsto (LIYANAGE et al., 2015) deve ser impulsionado pelo envelhecimento da população e pelo aumento de casos de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus (LOZANO et al., 2012). Há previsão de ocorrer predominantemente em países em desenvolvimento, o que desafiará a capacidade econômica de muitos países (WILD et al., 2004). Em conjunto a esse crescimento, cabe ressaltar que as doenças cardiovasculares, outro grupo de doenças em ascensão, são a principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC (ARDHANARI; ALPERT; AGGARWAL, 2014).
Em relação ao número de pessoas em diálise no Brasil, estima-se que no ano de 2014, havia um total de 112.004 indivíduos (0,06% da população), sendo a maioria do sexo masculino (SESSO et al., 2016). Do ano de 2000 ao ano de 2014 ocorreu um expressivo crescimento de pessoas em diálise, visto que em 2000 o número de indivíduos em diálise foi de 42.695 (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013; SESSO et al., 2016). Das regiões do país, em 2014 a região sul destacou-se como a destacou-segunda região do Brasil com mais unidades de diálidestacou-se ativas (21% das unidades que responderam o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia), superada pela região sudeste (47%) (SESSO et al., 2016).
Segundo o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, no Brasil, em 2014, as principais doenças de base para a DRC foram a hipertensão arterial e o diabetes mellitus, correspondendo a 35% e 29% dos casos, respectivamente (SESSO et al., 2016). A TRS por HD apresenta destaque, visto que em 2014, envolveu 91% dos pacientes em TRS (SESSO et al., 2016).
3.1.1 Hemodiálise
A HD é um processo de filtragem e depuração artificial de substâncias tóxicas e excesso de líquidos do sangue por meio de uma máquina chamada dialisador, porém, essa máquina não substitui as funções endócrinas dos rins (LUGON; MATOS; WARRAK, 2010). Assim, a HD é definida como uma circulação extracorpórea a fim de
manter o equilíbrio ácido-básico, por meio de um acesso sanguíneo (geralmente fístula arteriovenosa), onde o sangue é separado da solução de diálise (dialisato) por uma membrana semipermeável para que a filtração seja efetuada. Após a depuração, o sangue retorna ao paciente (CANZIANI; DRAIBE; NADALETTO, 2004; NKF-KDOQI, 2006). O dialisato é uma solução eletrolítica com concentração parecida a do plasma de pessoas sem desordens na função renal. As modificações se dão pela membrana de diálise, ocorrem de modo bilateral e seguem princípios físicos de difusão, ultrafiltração e convecção (LUGON; MATOS; WARRAK, 2010).
A sessão de HD intermitente (convencional) é realizada em uma unidade de diálise por equipe especializada e, de maneira geral, dura em torno de três a quatro horas e acontece três vezes por semana, a fim de eliminar o excesso de líquidos e atingir o peso seco dos pacientes, sendo este, considerado o menor peso que o paciente tolera sem o aparecimento de complicações (MARTINS; SATO; RIELLA, 2013).
Embora benéfica, a HD pode provocar inflamação, como resultado da exposição do sangue a uma membrana bioincompatível, ou seja, que não representa fielmente o endotélio (LIBETTA et al., 2011). O dialisato tem sofrido alterações a fim de reduzir os efeitos colaterais da HD (LUGON; MATOS; WARRAK, 2010), entretanto, apesar da evolução das tecnologias e dos pacientes com DRC se beneficiarem com a HD, estes apresentam qualidade de vida comprometida, desenvolvendo, geralmente, desnutrição e outras complicações que afetam a sobrevida e agravam o quadro clínico (KAYSEN et al., 2004a; OLIVEIRA et al., 2010a).
3.2 ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM
HEMODIÁLISE
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (World Health Organization - WHO), o estado nutricional decorre da relação entre a ingestão alimentar, do estado geral de saúde e do ambiente físico (WHO, 2000). Quando não existe equilíbrio entre o consumo de nutrientes, energia e demanda corporal para garantir o crescimento, manutenção e funções específicas essenciais, há o desenvolvimento de desnutrição (WHO, 2001). Esta pode se desenvolver, ainda, a partir de dificuldade de absorção dos nutrientes, presença de hipercatabolismo ou inflamação sistêmica (KOPPLE, 1994).
29 O termo protein-energy wasting (desnutrição energético-proteica) tem sido utilizado para reportar-se ao prejuízo do estado nutricional de pacientes com DRC, onde ocorre declínio nos estoques de proteína e gordura do corpo que não pode ser sanado exclusivamente pela dieta (FOUQUE et al., 2008; FIEDLER et al., 2009). No presente trabalho, para caracterizar esta situação peculiar aos pacientes com DRC, utilizou-se o termo desnutrição.
Pacientes em HD tendem a apresentar uma ingestão alimentar diminuída, que pode resultar em dietas hipocalóricas e com déficit de nutrientes quando comparadas às recomendações. O consumo diminuído está ligado principalmente à presença de redução de apetite, dietas restritas ou pouco palatáveis, uremia, ingestão de medicamentos, aspectos sociais, psicológicos e emocionais, além de diálise inadequada (KALANTAR-ZADEH, 2002). A ingestão diminuída, tanto de proteína quanto de energia, contribui, significativamente, para o processo catabólico (NKF-KDOQI, 2002).
Luis e colaboradores (2016), ao avaliarem 91 pacientes em HD com média de idade de 67 anos na Espanha, e compararem os registros alimentares com as recomendações nutricionais para pacientes com DRC, concluíram que o consumo de energia, proteínas e fibras foi reduzido, sendo, no entanto, elevado em gordura saturada. Do mesmo modo, por meio de um estudo na Itália com 37 pacientes adultos e idosos, em HD três vezes na semana, verificou-se que tanto a energia quanto a proteína da dieta estavam abaixo do recomendado na maioria dos avaliados (70,2%). Identificou-se ainda, que a anorexia esteve presente em 53% dos pacientes com baixa ingestão de proteína e energia (BOSSOLA et al., 2005).
Outros aspectos estão envolvidos no desenvolvimento de alterações no estado nutricional, como a presença de doenças cardiovasculares, complicações do diabetes mellitus, infecções e repetidas hospitalizações (LEAL; LEITE JÚNIOR; MAFRA, 2008; IKIZLER, 2013). Alguns estão diretamente relacionados à DRC, incluindo aumento do gasto energético de repouso, inflamação persistente, perda de nutrientes durante a diálise, distúrbios endócrinos e o procedimento de diálise em si (FOUQUE et al., 2008).
Entretanto, apesar do procedimento de HD poder interferir negativamente no estado nutricional, os pacientes que o realizam apresentam melhora do estado nutricional, por meio da recuperação do apetite devido à inversão parcial do estado urêmico e a correção da acidose metabólica (LEAVEY et al., 2001; MARCELLI et al., 2016).
Pupim e colaboradores (2002) mostraram que o início da HD foi associado a uma evolução positiva significativa das concentrações de albumina, pré-albumina e da composição corporal.
Desta forma, em virtude das prováveis alterações no gasto energético e das situações que podem vir a interferir no estado nutricional (LEAVEY et al., 2001; KAMIMURA et al., 2004; KALANTAR-ZADEH et al., 2006; MARCELLI et al., 2016), é aconselhável que estes pacientes tenham o estado nutricional avaliado de maneia periódica e frequente (NKF-KDOQI, 2002; SEGALL et al., 2009).
3.3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE
PACIENTES EM HEMODIÁLISE
Diferentes indicadores nutricionais têm sido empregados para avaliar o estado nutricional de pacientes em HD, entretanto, ainda, discute-se sobre suas vantagens e limitações (ESPINOSA et al., 2010). A escolha do indicador depende de sua praticidade, disponibilidade, finalidade e habilidade profissional (CARRERO; WANNER, 2016). Consequentemente, para o emprego na prática clínica, recomenda-se que sejam confiáveis, simples, de fácil acesso e de custo reduzido (KAMIMURA et al., 2004; FÜRSTENBERG; DAVENPORT, 2010).
Um indicador nutricional clinicamente útil precisa ser capaz de identificar o problema, prever resultados clinicamente importantes, como o risco de morbidade e mortalidade, além de ser apropriado para identificar os pacientes que carecem de intervenção nutricional e para avaliar a resposta às intervenções realizadas (JEEJEEBHOY, 1998).
Dessa forma, com o intuito de minimizar a desnutrição e aprimorar o tratamento, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida (OLIVEIRA et al., 2010a), recomenda-se que sejam utilizados diferentes indicadores nutricionais com o intuito de diagnóstico nutricional mais preciso (NKF-KDOQI, 2000; CUPPARI; KAMIMURA, 2009).
Szuck e colaboradores (2016), no Brasil, encontraram variação de 27% a 69% na prevalência de desnutrição de acordo com o indicador nutricional utilizado. Foram encontrados valores distintos relacionados à prevalência de desnutrição em outros estudos (BOSSOLA et al., 2005; CUPPARI; KAMIMURA, 2009; VOGT; CARAMORI, 2016), chegando a atingir mais de 90% da amostra (OLIVEIRA et al., 2010a). Essas disparidades são decorrentes das diferenças do estado nutricional dos pacientes nos diferentes estudos e as distintas técnicas e pontos de corte adotados (CUPPARI; KAMIMURA, 2009; GRACIA-IGUACEL, 2013).
31 Como não há um protocolo ou indicador ideal para avaliar o estado nutricional de pacientes em HD (FÜRSTENBERG; DAVENPORT, 2010), algumas técnicas, como a PDA, têm sido consideradas referências na avaliação da composição corporal de pacientes em HD (FLAKOLL et al., 2004; RODRIGUES et al., 2012).
Deste modo, dentre os indicadores nutricionais comparados com a PDA, neste estudo, foram verificados os isolados: IMC, MG-DC, CMB e albumina sérica; e os compostos: ASG, MIS e o NRS 2002.
3.3.1 Indicadores nutricionais isolados
3.3.1.1 Índice de massa corporal
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2008), o IMC é definido como o peso em quilos dividido pela altura em metros ao quadrado. É considerado um indicador simples, frequentemente empregado para classificar o estado nutricional, sendo relevante, também, para pacientes em HD (CABEZAS-RODRIGUEZ et al., 2013). Valores de IMC inferiores a 23 kg/m² classificam pacientes com DRC com desnutrição, diferente do critério utilizado para a população geral (FOUQUE et al., 2008). Este ponto de corte foi adotado, pois pacientes em HD com IMC abaixo deste valor apresentaram menor taxa de sobrevida ao longo de 12 meses (KOPPLE et al., 1999; NKF-KDOQI, 2000; FOUQUE et al., 2007).
O IMC apresentou correlação positiva moderada com a % MG por BIA (MG-BIA) (AATIF et al., 2013) e correlação positiva forte com a MG-PDA em pacientes pediátricos e adultos jovens em HD (VEGA; SRIVATHS, 2017). No entanto, não foi encontrada correlação entre o IMC e a massa celular corporal no grupo pré-diálise, HD e controle (indivíduos sem DRC) (RYMARZ et al., 2016).
Apesar de comumente utilizado e de indicar alterações na saúde, nefrologistas e nutricionistas reconhecem as limitações do IMC na DRC devido a ele não diferenciar os compartimentos de composição corporal (CARRERO; AVESANI, 2015; MARCELLI et al., 2016), e ser influenciado pela retenção hídrica (CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013). Marcelli e colaboradores (2015) apontaram que o valor de IMC adequado não descarta risco nutricional ou desnutrição por outros indicadores, sendo importante considerar a MG e a MLG.
Estudos têm mostrado que valores superiores de IMC podem exercer papel protetor em pacientes em HD (KALANTAR-ZADEH et al., 2006; HUANG et al., 2010; CAETANO et al., 2016), sendo associado com a maior sobrevida, ao passo que valores reduzidos (WHO, 2008) foram considerados preditores de pior prognóstico e de risco de mortalidade (MAFRA et al., 2007).
3.3.1.2 Massa de gordura
A % MG reflete os estoques de gordura corporal e é considerada indicador de saúde e estado nutricional (GHOSH et al., 2009), capaz de caracterizar a desnutrição quando o indivíduo apresenta depleção severa deste compartimento (FOUQUE et al., 2007; BROSS et al., 2010). Nos pacientes em HD, a estimativa de MG é relevante, visto que inúmeros fatores que prejudicam o estado nutricional podem acarretar em alterações na composição corporal (KAMIMURA et al., 2004). Além disso, pacientes com menor MG tem mais dificuldade em lidar com o estresse catabólito da HD (KALANTAR-ZADEH et al., 2006) e apresentam maiores chances de agravos à saúde (VANNUCHI et al., 1996).
Estudo que analisou as mudanças longitudinais na composição corporal em 8.227 pacientes com idade média de 61,46 (DP 14,65 anos), incidentes no tratamento de HD, no decorrer de dois anos, verificou que os pacientes apresentaram aumento do IMC, juntamente com a MG e diminuição da MLG (MARCELLI et al., 2016). Do mesmo modo, Mathew et al. (2015) verificaram aumento da MG após 24 meses da realização da primeira avaliação nutricional em 41 pacientes em diálise.
No estudo de Kakiya et al. (2006), o aumento da MG e da MLG estiveram associadas a melhores prognósticos em uma coorte de 808 pacientes em HD, com idade média de 55 anos. A MLG não foi significativamente associada com as 147 mortes ocorridas durante os 53 meses de seguimento e a MG mais elevada mostrou-se preditor de menor risco de morte, excluindo-se os pacientes que foram a óbito por motivo cardiovascular (HUANG et al., 2010).
Segall et al. (2009), consideraram a % MG-BIA como um dos melhores preditores de sobrevida em pacientes em HD, após um ano de seguimento. De forma semelhante, Bross et al. (2010) consideraram que pequenas modificações na MG por DXA possuem importância significativa na sobrevida. Este efeito de proteção explica-se, provavelmente, pelo fato de a adiposidade conferir reservas de energia nos pacientes em HD, postergando estágios avançados de desnutrição (KALANTAR-ZADEH, 2010), condição
33 denominada paradoxo da obesidade, podendo apresentar implicações clínicas relevantes (PARK et al., 2014).
A estimativa da composição corporal é um importante indicador que deve ser considerado no diagnóstico nutricional (DRAIBE; CENDOROGLO; NADALLETO, 2000; ZAMBOM et al., 2001), visto que na população em HD, diferentes condições podem ocasionar modificações na composição corporal (KAMIMURA et al., 2004; ESSIG; VRTOVSNIK, 2008). Assim, tem-se a PDA que é considerada uma técnica sofisticada e de referência na avaliação da MG (FLAKOLL et al., 2004; RODRIGUES et al., 2012), e de modo mais acessível, a MG-DC, que também manifesta destaque (KAMIMURA et al., 2003; NOORI et al., 2011).
3.3.1.2.1 Dobras cutâneas
Considerada de baixo custo, rápida e prática (KAMIMURA et al., 2004), o somatório de DC, que inclui a DCT, dobra cutânea bicipital (DCB), subescapular (DCSE) e suprailíaca (DCSI), é uma técnica frequentemente utilizada para mensurar a % MG em pacientes em HD (KAMIMURA et al., 2003; CARRERO et al., 2007; CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013). Para esta população, aconselha-se a utilização de equação preditiva, específica para sexo e idade proposta por Durnin e Wormersley (1974) (NKF-KDOQI, 2000).
A MG-DC tem apresentado resultados similares de composição corporal em relação a técnicas de referência, em pacientes em HD. No Brasil, Rodrigues et al. (2012) compararam a MG-DC e MG-BIA com a MG-PDA. A partir dos resultados, averiguou-se que somente a MG-DC não apresentou diferença significativa em relação à PDA (p>0,05), sendo considerada mais adequada para avaliar a composição corporal do que a BIA. De modo semelhante, Kamimura e colaboradores (2003), evidenciaram que a % MG-DC apresentou coeficiente de correlação forte com a DXA (r=0,94; p<0,05), e sugeriram a % MG-DC como indicador vantajoso, mesmo quando analisada separadamente por sexo.
Na Polônia, a % MG-DC correlacionou-se fortemente com a DXA (r=0,87) em 48 pacientes em HD com idade média de 59,8 (DP 15,5; p<0,001), sendo que a diferença entre as médias obtida pelas duas técnicas não foi significativa (p=0,249) (RYMARZ; SZAMOTULSKA; NIEMCZYK, 2017).
Além de indicador prognóstico e específico para avaliação nutricional de pacientes em HD, sugere-se que valores mais elevados de
% MG-DC possam estar associados a maior sobrevida nesses pacientes (KAKIYA et al., 2006; STOSOVIC et al., 2011a).
3.3.1.2.2 Pletismografia por deslocamento de ar
A PDA é considerada uma alternativa à pesagem hidrostática baseada na divisão dos componentes do corpo em dois compartimentos químicos distintos: MG e MLG (MCCRORY et al., 1995). Apresenta-se como uma técnica segura, não invasiva, que considera o volume corporal obtido por meio do deslocamento de ar (RIBEIRO; CALANTONIO, 2009). Todavia, o equipamento é sofisticado, de alto custo e necessita de pessoal treinado para obter determinações confiáveis e precisas, o que torna o seu uso limitado (FIELDS; GORAN; MCCRORY, 2002).
Tem se mostrado adequada para populações específicas como crianças e idosos, que apresentam dificuldade em cumprir os protocolos estabelecidos por outras técnicas, como a pesagem hidrostática e DXA, por não submergir os pacientes em água, não expô-los a radiação e por suportar estruturalmente pacientes obesos (NORTON; OLDS, 1996; FLAKOLL et al., 2004; HEYMSFIELD; LOHMAN; WANG, 2005).
Na Espanha, González-Aguero e colaboradores (2011), empregaram a PDA como modelo para avaliar a precisão de três equações de predição para estimar a % MG em 28 crianças e adolescentes com síndrome de Down. Bosaeus et al. (2014) utilizaram a PDA para verificar a precisão da ressonância magnética quantitativa e da BIA para determinar a MG de pacientes eutróficos e obesos, na Suécia.
Na população em HD ou DP nos Estados Unidos da América, Flakoll e colaboradores (2004), recomendaram tanto o uso da DXA como da PDA para estimar a MG em comparação com a BIA. De modo semelhante, no Brasil, a PDA foi utilizada como parâmetro de referência para a avaliação da composição corporal em comparação com a BIA e com as DC em pacientes adultos em HD (RODRIGUES et al., 2012). Por sua vez, Vega e Srivathis (2017) compararam a MG-BIA com a PDA, em uma população pediátrica e de adultos jovens em HD, nos Estados Unidos da América.
A descrição dos estudos que utilizaram a PDA na avaliação da composição corporal em pacientes em HD, em comparação com outros indicadores, encontra-se no Quadro 2.
35
Quadro 2 - Estudos que utilizaram a pletismografia por deslocamento de ar na avaliação do estado nutricional de pacientes em hemodiálise.
Autores/local Amostra Objetivo do
estudo Resultados e conclusões FLAKOLL et al., 2004 Estados Unidos da América 38 pacientes em HD ou DP, ambos os sexos, avaliados por BIA e PDA.
Idade média de 51,3 anos (DP 2,2).
47 pacientes em HD ou DP, ambos os sexos, avaliados por BIA e DXA.
Idade média de 52,7 anos (DP 2,3).
Comparar a BIA com duas técnicas: PDA e DXA.
DXA (r=0,84) e PDA (r=0,74) pareceram mais confiáveis para estimar a MG em pacientes em TRS, em comparação com a BIA.
A BIA subestimou a MG e superestimou MLG. RODRIGUES et al., 2012 Brasil 60 pacientes em HD, ambos os sexos. Idade média de 41,7 anos (DP 9,1). Avaliar a MG e a MLG por BIA e DC antes e após a HD. Técnica de referência: PDA. DC: resultados similares de MG à PDA (% - p=0,254; kg - p=0,126) e de MLG (% - 0=201; kg - p=0,195) pós HD.
BIA: concordância baixa na amostra total e por sexo; subestimou MG e superestimou MLG.
VEGA; SRIVATHS, 2017 Estados Unidos da América 15 pacientes pediátricos e adultos jovens em HD. Comparar medidas de MG por BIA em relação à PDA, em uma população pediátrica em HD. E, correlacionar indicadores antropométricos (IMC, CB e DCT) com a PDA.
BIA: não houve diferença na avaliação de MG com a PDA, mas BIA subestimou MG em obesos (p=0,005).
IMC, CB e DCT: correlação positiva forte com a PDA (p<0,001).
PDA: útil na avaliação da composição corporal em pacientes pediátricos em HD.
HD- hemodiálise; DP- diálise peritoneal; BIA- impedância bioelétrica; PDA- pletismografia por deslocamento de ar; DXA- densitometria de dupla energia de raios X; MG- massa de gordura; MLG- massa livre de gordura; TRS- terapia renal substitutiva; IMC- índice de massa corporal; CB- circunferência do braço; DCT- dobra cutânea tricipital.
37
3.3.1.3 Circunferência muscular do braço
A CMB, obtida por meio das medidas de DCT e CB, é capaz de estimar a MLG (VANNUCHI et al., 1996) e avaliar o estado nutricional do paciente (BLACKBURN; THORNTON, 1979). Mostrou-se moderadamente correlacionado de maneira positiva com a MLG detectada por Densitometria de dupla energia de raios X (Dual energy X-Ray Absorptiometry – DXA) (r= 0,54; p<0,001), em estudo com 118 pacientes em HD, com idade média de 56 anos (DP 12,4), nos Estados Unidos da América (NOORI et al., 2010). De modo similar, Aatif et al. (2013) avaliaram a prevalência de desnutrição e correlacionaram técnicas distintas de avaliação nutricional em 40 pacientes hemodialisados com idade média de 50,7 anos (DP 16,5), em Marrocos. A CMB teve correlação positiva fraca com o índice de tecido magro por BIA (r=0,39; p=0,012) (AATIF et al., 2013).
No estudo de Rambod et al. (2009), após acompanhamento dos pacientes em HD por um período de cinco anos, a CMB mostrou-se correlacionada de maneira fraca e negativa com o MIS (r=-0,19; p<0,001). No estudo de Garcia et al. (2013), referente à avaliação de 138 pacientes em HD com idade média de 55,4 anos (DP 15,2), foi observado que os pacientes do sexo masculino classificados como desnutridos pela força do aperto da mão apresentaram diminuição da CMB e da MLG. Ainda, valores diminuídos de CMB foram associados a casos de óbito em pacientes em HD (STOVIC et al., 2011a).
3.3.1.4 Albumina sérica
A albumina sérica é a mais abundante das proteínas plasmáticas, com taxa de degradação diária de 4% (GATTA; VERARDO; BOLOGNESI, 2012) e meia-vida longa de 15 a 19 dias. Em pessoas saudáveis cerca de 10 a 15 g de albumina são produzidas diariamente pelo fígado. Além da síntese hepática, suas concentrações são refletidas no sangue e nos estoques de proteína visceral (OMRAN, 2000; SELBERG; SEL, 2001; ARQUES; AMBROSI, 2011). Dentre suas funções, atua no transporte de substâncias na corrente sanguínea, apresenta funções antioxidantes, anti-inflamatórias e relacionadas à manutenção da pressão oncótica plasmática (ARQUES; AMBROSI, 2011).
A albumina sérica foi um indicador válido na detecção de desnutrição em pacientes em HD (KOVESDY; KALATAR-ZADEH, 2009), entretanto, sua validade como marcador de avaliação nutricional permanece questionável (ARAUJO et al., 2006; ANTUNES et al., 2010), uma vez que a redução da síntese de albumina pode se dar a partir do estado inflamatório. Além disso, a hidratação dos indivíduos, relaciona-se à concentração da albumina (KAYSEN et al., 2004).
Este indicador mostrou-se positivamente correlacionado com a massa muscular medida por tomografia computadorizada, em 188 pacientes em HD (KAIZU et al., 2003). Stosovic e colaboradores (2011b) ao avaliarem a albumina como indicador nutricional em pacientes em HD, comparando-a com indicadores antropométricos, encontraram correlação fraca com a MLG-DC e CMB, não havendo correlação com a % MG-DC.
Foram encontrados valores de albumina sérica significativamente reduzidos, em pacientes em HD desnutridos de acordo com a ASG e o MIS, e no grupo de pacientes que foi a óbito em relação ao grupo sobrevivente, após um ano de seguimento (VOGT; CARAMORI, 2016; CAETANO et al., 2016). Ainda, no estudo de Piccoli et al. (2014) os valores de albumina sérica estavam mais baixos quando os pacientes foram classificados como gravemente desnutridos pela ASG.
Honda e colaboradores (2006), em estudo com 176 pacientes em estágio terminal de DRC com idade média de 54 anos (DP 12), verificaram que, além de preditor de desnutrição, a albumina sérica foi preditor de doenças cardiovasculares e mortalidade. Ainda, outros estudos, apontaram esse indicador como preditor de mortalidade em pacientes em HD (HONDA et al., 2006; KATO et al., 2010; LOPES et al., 2010; HSIAO et al., 2016; CAETANO et al., 2016).
3.3.2 Indicadores nutricionais compostos
3.3.2.1 Avaliação subjetiva global
A ASG foi desenvolvida com a finalidade de ser utilizada em indivíduos submetidos a processos cirúrgicos gastrointestinais (DETSKY et al., 1987), sendo considerado um indicador apropriado para a avaliação do estado nutricional de pacientes em HD (KALANTAR-ZADEH et al., 2001a; SEGALL et al., 2009), podendo identificar casos
39 de desnutrição (JONES; WOLFENDEN; WELLS, 2004; STEIBER et al., 2007; CHENG et al., 2009).
Com base na história clínica e exame físico do paciente, a ASG é subjetivamente classificada pelo avaliador, podendo o indivíduo ser classificado em: bem nutrido, moderadamente ou suspeito de ser desnutrido ou gravemente desnutrido (DETSKY et al., 1987). É um indicador amplamente utilizado e recomendado pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition), relacionado à morbidade (KALANTAR-ZADEH et al., 2001a) e à mortalidade em pacientes em HD (QURESHI et al., 2002; FIEDLER et al., 2009; VOGT; CARAMORI, 2016).
A ASG mostrou-se preditor de mortalidade em 163 pacientes brasileiros adultos em HD, durante um período de 15,5 meses (DP 5,4) de seguimento do estudo (VOGT; CARAMORI, 2016). O grupo de pacientes classificado na categoria C da ASG (gravemente desnutrido) apresentou IMC, CMB, albumina sérica e creatinina significativamente menores quando comparado ao grupo classificado na categoria A (bem nutrido). Valores de IMC e CMB do grupo C mantiveram-se significativamente menores quando comparados ao grupo B (moderadamente ou suspeito de ser desnutrido). Os pacientes da categoria A tiveram taxas de sobrevida mais elevadas do que os pacientes da categoria C durante o período de acompanhamento.
Entretanto, Cooper et al. (2002), analisaram a ASG comparada às taxas de nitrogênio corporal total de 76 pacientes em HD e DP, para então determinar a validade da ASG como um marcador do estado nutricional de pacientes em diálise. O estudo apontou que a ASG pode diferenciar pacientes severamente desnutridos de pacientes bem nutridos, mas não se mostrou um indicador confiável para diferenciar com precisão os diferentes graus de desnutrição determinado pelo indicador nutricional.
3.3.2.2 Escore de desnutrição-inflamação (Malnutritition-inflammation Score - MIS)
O MIS (KALANTAR-ZADEH et al., 2001a) é um indicador nutricional e inflamatório elaborado especialmente para pacientes renais, mediante a adaptação da ASG (KALANTAR-ZADEH et al., 1999). Seu uso tem sido indicado por compreender diferentes fatores de risco para estes indivíduos, como: história médica relatada, IMC, dados
bioquímicos (albumina sérica e capacidade total de ligação o ferro), tempo de HD, bem como, perda de peso, alterações de apetite e capacidade funcional (KALANTAR-ZADEH et al., 2001).
O MIS foi associado com inflamação, estado nutricional e qualidade de vida (RAMBOD et al., 2009), além de ter identificado pacientes em HD com maior risco de mortalidade (KALANTAR-ZADEH et al., 2001b; CARRERAS et al., 2008; RAMBOD et al., 2009; VOGT; CARAMORI, 2016) e de hospitalização (FIEDLER et al., 2009).
Hou e colaboradores (2012), em 84 pacientes chineses em HD com idade média de 50,7 anos (DP 16,3), compararam diferentes indicadores para verificar a desnutrição. O MIS mostrou-se mais sensível (r= 0,924, p<0,05) no diagnóstico de desnutrição do que a % MG-BIA. Outros estudos também mostraram que o MIS foi um bom indicador do estado nutricional nesses pacientes (YAMADA et al., 2008; CAMPBELL et al., 2013; SANTIN et al., 2016).
O MIS, juntamente com a ASG e o NRS 2002, foi empregado como referência para testar a acurácia e definir pontos de corte de desnutrição para a força do aperto da mão e para o ângulo de fase em pacientes em HD (GARCIA et al., 2013; GARCIA, 2012). Ainda, após avaliação do MIS e distribuição dos pacientes em três tercis segundo a pontuação, os pacientes incluídos no terceiro tercil (7-28 pontos) apresentaram concentrações inferiores de IMC, CMB e albumina sérica, em comparação com o primeiro tercil (1-5 pontos) e ainda, inferior IMC, CMB e DCT quando comparados com o segundo tercil (5-7 pontos) (VOGT; CARAMORI, 2016).
Beberashvili et al. (2013) compararam o desempenho longitudinal do MIS e do índice de risco nutricional geriátrico em pacientes em tratamento hemodialítico. Ambos mostraram-se válidos para avaliação longitudinal do estado nutricional em 75 pacientes com idade média de 64,8 anos (DP 11,9). No entanto, apesar de o MIS ser mais abrangente, foi considerado de menor reprodutibilidade devido a sua natureza subjetiva.
3.3.2.3 Rastreamento de risco nutricional 2002 (Nutritional Risk Screening - NRS 2002)
O NRS 2002, elaborado pela Sociedade Dinamarquesa de Nutrição Parenteral e Enteral, inicialmente para pacientes hospitalizados, inclui informações nutricionais, dados relacionados à perda de peso e ao
41 valor de IMC, e à gravidade da doença com o intuito de identificar o risco de desenvolvimento de desnutrição (KONDRUP et al., 2003a).
Tem sido utilizado para identificar pacientes susceptíveis de se beneficiarem de suporte nutricional (KONDRUP et al., 2003b) em diferentes circunstâncias clínicas (BOZZETTI, 2009; GAVAZZI et al., 2011) e na avaliação do estado nutricional de pacientes em HD, mas ainda não validado para esta população (NAFZGER et al., 2015).
O NRS 2002 indicou correlação moderada com a DCT (r= 0,51; p<0,01) em estudo que testou a relevância de diferentes indicadores nutricionais na detecção de desnutrição, com 40 pacientes em HD na Suíça (NAFZGER et al., 2015). Foi considerado um preditor superior de sobrevida e hospitalização comparado a marcadores laboratoriais isolados e a MG-BIA; e teve seu uso recomendado para identificar a desnutrição (FIEDLER et al., 2009).
Ainda, em 422 japoneses em HD, Yamada et al. (2008) testaram cinco técnicas de triagem nutricional (NRS 2002, mini avaliação nutricional – versão reduzida, ferramenta de triagem universal de desnutrição, ferramenta de rastreio de desnutrição e índice de risco nuticional geriátrico) para identificação do risto nutricional em comparação com o MIS. Após análise, sugeriu-se que o NRS 2002 foi a segunda técnica de triagem nutricional com melhor capacidade de discriminar o risco nutricional, após o índice de risco nutricional geriátrico.
43
4. SUJEITOS E MÉTODOS
4.1 DELINEAMENTO
Trata-se de um estudo transversal, visto que os dados foram coletados em um único momento e não houve seguimento dos pacientes.
A coleta de dados ocorreu de novembro de 2016 a maio de 2017 com pacientes de duas clínicas de nefrologia: Unidade de Tratamento Dialítico do Hospital Universitário (HU) Professor Polydoro Ernani de São Thiago, Florianópolis, Santa Catarina e Apar Vida Clínica de Rins, São José, Santa Catarina. As avaliações foram realizadas no Laboratório de Antropometria do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde, UFSC.
4.2 AMOSTRA
Foi utilizada uma amostra de conveniência por amostragem não probabilística determinada por saturação temporal, composta por 31 pacientes em HD, de ambos os sexos, que estavam sendo atendidos na Unidade de Tratamento Dialítico do HU-UFSC e na Apar Vida Clínica de Rins no período da coleta de dados, que se enquadraram nos critérios de inclusão e não inclusão, e que aceitaram participar do estudo (Figura 1). A amostra apresenta um poder de estudo de 70% e erro alfa de 5%, considerando a fórmula proposta por Browner, Newman e Hulley (2008). Inicialmente, o cálculo da amostra foi de 47 indivíduos com o objetivo de atingir um poder de estudo de 80%.
Os critérios de inclusão do estudo foram: possuir idade igual ou superior a 19 anos (WHO, 1989); possuir diagnóstico de DRC; realizar HD duas ou três vezes por semana num período ≥ três meses e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Como critérios de não inclusão, considerou-se: ser portador do vírus da imunodeficiência adquirida (Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS); apresentar diagnóstico de câncer; insuficiência cardíaca avançada, doença pulmonar crônica; peças de metal no corpo (estimuladores cardíacos, stents, pontos de metal); possuir membro atrofiado ou amputado; estar hospitalizado; incapacidade de entendimento ou comunicação.
Figura 1 - Fluxograma de seleção dos pacientes.
*Idade inferior a 19 anos, menos de três meses de hemodiálise, membros amputados ou atrofiados, peças de metal no corpo (estimuladores cardíacos,
stents, pontos de metal), neoplasia, incapacidade de comunicação,
hospitalização, portador do vírus da imunodeficiência adquirida, insuficiência cardíaca avançada e doença pulmonar crônica.
**Saúde debilitada, dificuldade em se locomover até a Universidade Federal de Santa Catarina, falta de interesse em participar.
4.3 PROTOCOLO DO ESTUDO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC, sob os números de parecer 1.769.239 e 2.047.135 (Anexo A), segundo a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares (BRASIL, 2012). De início, os pacientes foram esclarecidos e consultados quanto a sua participação voluntária na pesquisa. Após o aceite, solicitou-se a assinatura do TCLE.
45 4.3.1 Caracterização da amostra
Foi preenchido um formulário específico para inclusão de dados de caracterização e dados nutricionais da amostra (Apêndice B). As informações relacionadas a dados pessoais, demográficos e clínicos foram obtidas dos prontuários, enquanto que as informações faltantes foram questionadas aos profissionais das clínicas de nefrologia ou aos pacientes.
4.3.2 Avaliação do estado nutricional
As medidas para avaliação do estado nutricional foram feitas em um único momento, após a sessão de HD, no Laboratório de Antropometria do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde, UFSC. Elas foram realizadas pela presente pesquisadora treinada com o objetivo de garantir a confiabilidade das avaliações pelos diferentes indicadores do estado nutricional.
4.3.2.1 Indicadores nutricionais isolados
4.3.2.1.1 Índice de massa corporal
Para cálculo do valor de IMC, realizou-se a divisão do peso atual (kg) pela altura (m) elevada ao quadrado. O resultado foi expresso em kg/m² (WHO, 2008). Para a obtenção do peso, utilizou-se a balança digital InBody720® (Biospace Co. Ltd. Factory, Korea), com precisão de 100 g e capacidade máxima de 250 kg. Foi solicitado que o indivíduo estivesse descalço, em posição ereta no centro da plataforma, com seu peso distribuído igualmente entre os pés e com o mínimo de roupa (WHO, 1995).
A altura foi aferida com o estadiômetro portátil Alturaexata® (TBW, São Paulo, Brasil), com escala de 0,1 cm e comprimento máximo de 2,13 m. O paciente foi posicionado em pé, em posição ereta, descalço, com os pés unidos e peso distribuído entre os pés, braços pendentes ao lado do corpo e com a superfície posterior da cabeça, costas, nádegas e calcanhares encostados à escala de medida. A cabeça foi posicionada de modo que a linha de visão ficasse perpendicular ao corpo. Então, o paciente foi orientado a inspirar e manter-se na posição até a régua móvel
ser levada ao ponto mais alto da cabeça, exercendo pressão apenas sobre o cabelo e não sobre o mastóide (WHO, 1995).
Os pacientes foram classificados como desnutridos ou bem nutridos conforme classificação específica para pacientes com DRC (Quadro 3) (FOUQUE et al., 2008).
Quadro 3 - Pontos de corte para classificação do índice de massa corporal para pacientes com doença renal crônica.
IMC Classificação
˂ 23 kg/m² Desnutrido
≥ 23 kg/m² Bem nutrido
Fonte: Fouque et al., 2008.
4.3.2.1.2 Massa de gordura
4.3.2.1.2.1 Dobras cutâneas
Foram aferidas as seguintes DC para mesurar a % MG-DC: DCT, DCB, DCSE e DCSI. A DCT também foi empregada para o cálculo da CMB. A aferição foi feita no lado do braço do paciente que não apresentava fístula funcionante.
Foi utilizado um adipômetro científico Lange® (Beta Technology Incorporated Cambridge, Maryland), com escala de 0 a 60 mm, resolução de 1 mm, mola de pressão constante a 10 g/mm² a qualquer abertura. Cada dobra foi aferidas três vezes para que posteriormente fosse utilizada a média das três medidas para a análise. O aparelho avaliou a espessura do tecido adiposo subcutâneo em mm.
De início, demarcou-se o ponto médio do braço, na parte lateral do braço, sobre o músculo tríceps (LOHMAN, 1992) pela medida da distância entre a projeção lateral do acrômio da escápula e a borda inferior do olecrano da ulna, por meio de uma trena flexível e inelástica, em aço plano Cescorf® (Cescorf Equipamentos para Esporte Ltda - Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil), com tolerância de 0,1 mm em 1 m, estando o cotovelo flexionado a 90°.
Durante a aferição das dobras, o paciente manteve-se em pé com os braços relaxados e paralelos ao tronco. A dobra formada pela pele e pelo tecido adiposo foi segurada com os dedos polegar e indicador da mão esquerda da pesquisadora, a qual pinçou com o adipômetro no local
