RESUMO Os Centros de Atenção Psicossocial III são considerados estratégicos na reorien-tação do modelo assistencial em saúde mental, contudo, ainda carecem de mecanismos de avaliação sistemáticos. O presente estudo apresenta um conjunto de indicadores desenvolvi-dos em processo participativo para os Centros de Atenção Psicossocial III do estado de São Paulo. Foram elaborados 16 indicadores, agrupados em 8 temas: Atenção à situação de crise; Qualificação dos atendimentos grupais; Trabalho em rede; Gestão dos Centros de Atenção Psicossocial; Educação permanente; Singularização da atenção; Atenção às pessoas com de-ficiência intelectual; e Uso de medicação. Os indicadores foram testados nos serviços e cons-tituíram um conjunto potencialmente útil para subsidiar a avaliação, o monitoramento e a gestão dos Centros de Atenção Psicossocial III.
PALAVRAS-CHAVE Avaliação em saúde. Saúde mental. Serviços de saúde mental.
ABSTRACT Psychosocial Care Centers III (CAPs) are considered strategic in the reorientation of the care model in mental health. However, they still lack systematic evaluation mechanisms. This study presents a set of indicators developed in a participatory process for the Psychosocial Care Centers III of the state of São Paulo. Sixteen indicators, grouped into 8 themes were deve-loped: Attention to crisis situations; Qualification of group meetings; Networking; Management of Psychosocial Care Centers; Continuing education; Individualization of care; Care for people with intellectual disabilities; and Use of medication. The indicators were tested in services and are presented as a potentially useful tool to support the assessment, monitoring and management of Psychosocial Care Centers III.
KEYWORDS Health evaluation. Mental health. Mental health services.
Indicadores para avaliação dos Centros de
Atenção Psicossocial tipo III: resultados de
um desenho participativo
Evaluation Indicators for the Psychosocial Care Centers Type III:
results of a participatory design
Rosana Onocko-Campos1, Juarez Pereira Furtado2, Thiago Lavras Trapé3, Bruno Ferrari Emerich4, Luciana Togni de Lima e Silva Surjus5
1 Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp), Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Campinas (SP), Brasil.
rosanaoc@mpc.com.br
2 Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp), Instituto de Saúde e Sociedade – Santos (SP), Brasil.
juarezpfurtado@hotmail.com
3 Faculdade São Leopoldo
Mandic – Campinas (SP), Brasil.
thitrape@gmail.com
4 Universidade Estadual
de Campinas (Unicamp), Faculdade de Ciências Médicas (FCM) – Campinas (SP), Brasil.
brunoemerich@yahoo. com.br
5 Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp), Instituto de Saúde e Sociedade – Santos (SP), Brasil.
Introdução
A despeito de sua responsabilidade na quase totalidade dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, e na atenção individual, os ser-viços são insuficientemente considerados nos estudos em saúde. Pesquisas desenvolvidas pela clínica e pela epidemiologia raramente levam em conta a importância dos serviços sobre os fatores de risco na morbimortalida-de populacional ou sobre sua efetividamorbimortalida-de na assistência aos pacientes. A pesquisa sobre serviços de saúde considera o desafio de con-tribuir para a superação dessa insuficiente abordagem sistemática dos serviços, visando à contínua qualificação da assistência em saúde, sendo os processos avaliativos com-preendidos como uma das modalidades desse tipo de investigação (WALKER, 2014)
Os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) se destacam entre os serviços oriundos da reforma psiquiátrica no Brasil, sendo consi-derados ordenadores da rede de atenção em saúde mental e, mais recentemente, compo-nentes importantes da rede de atenção psi-cossocial, com efetividade reconhecida na assistência de pessoas com sofrimento psíqui-co grave (SALLES; BARROS, 2013). Estudo que aborda
o modelo normativo atual de saúde mental no Brasil evidencia que a política orientada pelas Redes de Atenção Psicossocial (Raps), do Ministério da Saúde, mantém o Caps como recurso central (TRAPÉ, 2015).
Na segunda metade da década de 1980, as origens dos Caps como serviços pioneiros na cidade de São Paulo (SP) e, logo depois, como rede substitutiva ao hospital psiquiá-trico na cidade de Santos (SP), constituíram ponto de inflexão nas práticas de assistência a pessoas com transtorno mental grave no in-terior do Sistema Único de Saúde (SUS). Os trabalhos de Pitta et al. (1995) e Libério (1999)
sobre a qualidade da atenção nos Caps, e de Bandeira et al. (2000), relativos à sobrecarga
dos trabalhadores desses serviços, configu-ram as primeiras iniciativas de avaliação sis-temática do novo modelo de assistência em
saúde mental em curso no Brasil, a partir da década de 1990.
Estudo de revisão (DANTAS; ODA, 2014) aponta, a
partir dos anos 2000, significativo aumento da produção em torno dos Caps. Para as autoras do estudo, a preponderância do que elas con-sideram pesquisas qualitativas e metodologias participativas vem dificultando o estabeleci-mento de indicadores de avaliação em saúde mental. No entanto, nas últimas décadas, instrumentos de natureza distinta daqueles enfocados pelas autoras vêm sendo ofertados pela Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial de Saúde (Opas/OMS) para tipos específicos de Caps e para políticas e sistemas de saúde mental no País, dirigidos a fomentar o uso de indicadores em saúde mental, porém, sem sucesso em promover efetiva apropriação e utilização dos mesmos.
No que concerne à gestão do SUS, o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS) e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) se destacam como iniciativas avaliativas de âmbito nacional para a saúde. Nos dois casos, observamos uma série de indicadores aplicados a um serviço ou rede de serviços, de modo a avaliar e induzir práticas. Na composição do IDSUS, não existe indicador relacionado à saúde mental. E no PMAQ-AB, encontramos quatro indicadores de práticas em saúde mental, com foco exclu-sivo no uso abuexclu-sivo de substâncias psicoativas. Trata-se de um escopo tímido, diante da com-plexidade das práticas em saúde mental e da organização dos serviços.
A OMS e seus escritórios regionais pro-duzem sistematicamente informes técnicos, relatórios e análises para subsidiarem a im-plementação de objetivos comuns e padrões para as políticas setoriais (OMS, 2013), buscando
programas de saúde mental, atenção primá-ria em saúde, recursos humanos, direitos dos usuários, reabilitação psicossocial e ações intersetoriais, entre vários outros. Em que pese a explícita intenção, nos instrumen-tos citados, de induzir boas práticas e, ao mesmo tempo, fomentar a transparência e a prestação de contas das iniciativas em saúde mental, o distanciamento entre formulado-res e eventuais usuários das propostas pode levar à não utilização das propostas ou ao uso descontextualizado das mesmas e à sua ‘tec-nificação’, conforme afirmado por Ardila e Stolkiner (2009), o que implica ignorar a partir
de onde e como se construíram certas ferra-mentas e suas respectivas intencionalidades. O propósito deste artigo é apresentar e dis-cutir um conjunto de 16 indicadores dirigidos ao monitoramento, à avaliação e à potencial qualificação dos Caps III, desenvolvidos a partir da colaboração entre avaliadores ligados a 2 universidades e 58 trabalhado-res e gestotrabalhado-res de Caps do tipo III, no estado de São Paulo. Estabeleceram-se os serviços como foco central da avaliação, privilegian-do efetiva troca de saberes entre agentes da academia e trabalhadores, levando-se em conta os diferentes contextos políticos e ins-titucionais nos quais os Caps estavam inseri-dos. Procurou-se delimitar questões cruciais aos serviços a serem avaliados e superar li-mitações, tais como o distanciamento entre formuladores e utilizadores, e os riscos da tecnificação dos instrumentos avaliativos.
Metodologia
A importância da inclusão de não especialis-tas em processos avaliativos (BARON; MONNIER, 2003), por meio da inserção dos agentes
envol-vidos com a intervenção avaliada, em parte ou em todos os momentos da avaliação, vem sendo ressaltada e implementada, seja por razões pragmáticas, ideológicas, com vistas a aumentar as chances de uso dos resultados da avaliação, ou para potencializar os efeitos
do próprio processo avaliativo, referido na li-teratura como process use (PRESKILL; ZUCKERMAN; MATTHEWS, 2013). Neste estudo, foram incluídos
trabalhadores e gestores de Caps III no pro-cesso de elaboração e definição de indicado-res para esses serviços, visando contemplar efetivamente as questões que perpassam o cotidiano dos trabalhadores e subsidiar a incorporação e posterior utilização dos indi-cadores pelas equipes envolvidas.
Como dispositivo para mediar a participa-ção e possibilitar a elaboraparticipa-ção dos indicado-res, foi proposto um curso sobre avaliação em saúde mental, com 120 horas de carga horária, ministrado regularmente ao longo de 11 meses. Os temas foram elencados a partir dos resulta-dos de uma pesquisa conduzida pelos mesmos pesquisadores, em momento anterior, que formulou e definiu um guia de boas práticas para organização da atenção dos Caps III: 1) Avaliação em saúde; 2) Atenção à crise; 3) Trabalho com grupos; 4) Território e saúde mental; 5) Gestão em saúde mental; 6) Projeto terapêutico individual; 7) Deficiência intelec-tual; 8) Medicação psiquiátrica; 9) Serviços residenciais terapêuticos; 10) Reabilitação psicossocial; e 11) Educação permanente. Foi ofertado aos grupos, como ponto de partida, um conjunto de indicadores desenvolvidos anteriormente para a rede de Caps III de uma cidade paulista (FURTADO; ONOCKO- CAMPOS, 2008).
A opção por definir indicadores a partir de questões oriundas de Caps do tipo III de-veu-se ao posicionamento estratégico desses serviços para a consolidação da reforma psiquiátrica e a implementação de uma rede de cuidados, de fato, substitutiva ao modelo asilar. Funcionando 24 horas por dia, 7 dias por semana, constituindo-se em referência para uma área igual ou superior a 150 mil ha-bitantes, respondendo ao cuidado contínuo de adultos com transtornos mentais graves, inclusive, nas situações de crise, este tipo de serviço lida com as questões inerentes aos demais tipos de Caps (I e II).
trabalhador. Estes foram selecionados in-ternamente pelas unidades, a partir de cri-térios pré-definidos: formação universitária (nível superior); desejo e disponibilidade para participar integralmente do projeto; e mais de seis meses de inserção nos serviços. Os 58 gestores e trabalhadores (5 unidades solicitaram mais de 2 vagas, pelo interesse das equipes em participar, o que foi liberado pela coordenação do curso, além de 3 vagas terem sido disponibilizadas a gestores da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo), de 25 (dos 26) Caps III paulistas existentes à época (1 dos Caps iniciou o processo e de-sistiu após o primeiro encontro, alegando dificuldades de agenda), foram divididos em 2 turmas, de acordo com a proximidade de suas cidades de origem em relação às 2 uni-versidades envolvidas.
Nos encontros presenciais, após expo-sições dialogadas pela manhã, conduzidas por convidados de reconhecido domínio sobre algum dos temas listados acima, realizavam-se os Grupos de Apreciação Partilhada (GAP), que eram apoiados por mestrandos e doutorandos de programas de pós-graduação das universidades-sedes. Cada GAP foi constituído por, aproximada-mente, dez alunos do curso, e acompanha-do, ao longo de todo o ano, por um mesmo apoiador. Tais grupos eram destinados a aprofundar as temáticas abordadas, na parte da manhã, e a esboçar indicadores ligados a esses mesmos temas, à tarde.
Os chamados GAP surgem da constatação de que um programa ou serviço não pode ser reduzido aos documentos escritos ou ao que foi preconizado por aqueles que os conce-bem ou os gerenciam, mas que outras fontes devem ser consideradas, incluindo a palavra que circula de maneira informal (ZÚÑIGA; LULY, 2005). Jalbert et al. (1997) propuseram e
experi-mentaram os GAP (Groupes d’Appréciation Partagée, no original, em francês), de modo a permitir a consolidação do sentimento de participação, assegurando a expressão do maior número possível de membros em
torno da reflexão e da avaliação da ação empreendida.
Trata-se de, por meio dos GAP, levar dife-rentes atores envolvidos com o programa ou serviço (trabalhadores, voluntários, usuários etc.) a partilharem sua análise da ação que realizam no serviço, contribuindo, assim, com a construção e o aprimoramento dessa ação coletiva. Parece-nos uma forma original para fomentar a reflexão dos serviços e sua au-toavaliação. (ZÚÑIGA; LULY, 2005, P. 11, TRADUÇÃO NOSSA).
A definição preliminar de possíveis indi-cadores deu-se a partir da convergência entre problemáticas percebidas pelos agentes em seu cotidiano, a reflexão induzida pelas exposições temáticas no interior dos GAP e o posterior confronto entre os indicadores propostos e as considerações das equipes de origem desses mesmos agentes, em seus respectivos muni-cípios, de modo a retroalimentar o processo. Além disso, realizaram-se 2 grandes encontros presenciais, envolvendo os 58 participantes, nas 2 universidades, no primeiro e no último mês do curso, para o estabelecimento de diretrizes e, no final, para alinhamento de propostas de indicadores até então concebidos e testados no interior de subgrupos.
Esta pesquisa foi submetida e apro-vada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), sob o parecer 410/2011. Contou com financiamentos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processo 2009/53130-3, e do International Development Research Centre (IDRC), do Canadá, processo 02 P-18737-2009.
Resultados
grupais; Trabalho em rede; Gestão dos Caps; Educação permanente; Singularização da atenção; Atenção às pessoas com deficiência intelectual; e Uso de medicação. Tanto as aulas teóricas, como os GAP e a proposição de indicadores ao longo do curso, foram or-ganizados em função desses eixos temáticos, identificados como centrais em pesquisa an-terior (ONOCKO-CAMPOS ET AL., 2009). Durante os
GAP, dezenas de indicadores foram sugeridas, debatidos e analisados. No final do processo, cada um desses temas foi contemplado com
um número, que variou entre um e três indi-cadores. Cada um dos indicadores teve seus componentes centrais desdobrados e detalha-dos, a saber: o nome do indicador; sua defini-ção (que problemática aborda); interpretadefini-ção (que aspecto permite avaliar); fonte de dados (onde obter as informações necessárias); período de aferição (intervalo de tempo entre uma aferição e a próxima); método de cálculo (o que deve compor numerador e denomina-dor do indicadenomina-dor); e observações complemen-tares para indicadores específicos.
Quadro 1. Indicadores de Centros de Atenção Psicossociais tipo III
Temas Nome do
Indicador Definição Interpretação Fonte de dados Período
Método de Cálculo Observações ATENÇÃO ÀS SITUAÇÕES DE CRISES Atendimento às situações de crise
N° de casos de pacientes em crise encami-nhados para outros serviços
Capacidade do Caps de ser resolutivo nas situações de crise
Livro de plan-tão, prontuário.
Mensal N° de pacientes em situação de crise encaminha-dos / N° total de pacientes em situação de crise
Considerar pacientes enca-minhados a ser-viços de urgência, hospitais gerais e hospitais universi-tários consequen-te de episódios de crise.
Atenção à famí-lia de paciente em crise
Ofertas tera-pêuticas à famí-lia do paciente em situação de crise
Capacidade do Caps em ampliar a clínica e cuidar do contexto afetivo e familiar dos usuários
Livro de plantão e prontuário
Mensal N° de núcleos fa-miliares de pacien-te em situação de crise atendidas / Total pacientes em situação de crise
Considerar aten-dimentos indivi-duais, grupais e compartilhados a algum membro responsável do núcleo familiar ampliado do usu-ário em crise.
QUALIFICA-ÇÃO DOS ATENDIMEN-TOS GRUPAIS
Participação nos grupos de família
Razão entre fa-mílias de usuá-rios que partici-pam de grupos a elas dirigidos e número total de pacientes do serviço
Extensão do cuidado para além do caso
Folhas de presença dos grupos
Trimestral N° de núcleos familiares partici-pantes dos grupos / N° de pacientes ativos
Considerar aten-dimentos grupais com a presença de algum membro do núcleo fami-liar ampliado do usuário vinculado ao serviço.
Qualificação dos atendimen-tos grupais
Análise e dis-cussão dos grupos pela equipe
Compromisso da equipe em monitorar e qualificar conti-nuamente suas práticas grupais
Livros Atas de reuniões, técni-cos responsá-veis pelo grupo
Quadro 1. (cont.) QUALIFICA-ÇÃO DOS ATENDIMEN-TOS GRUPAIS Projeto Tera-pêutico Singular (PTS) comparti-lhados
N° de PTS elaborados em conjunto com outros serviços e setores
Capacidade do Caps de efetivar trabalho cola-borativo com outros serviços e setores Técnicos de referência do Caps; anota-ções de prontu-ários; PTS
Semestral N° de PTS com-partilhados / N° total de PTS
Considerar PTS um projeto discu-tido pela equipe de referência, com ofertas terapêuti-cas orientadas a partir da necessi-dade do usuário e sua particu-laridade com a participação de outras instituições do território. GESTÃO DE CAPS Participação do gerente Participação efetiva do ges-tor nos espaços formais de gestão (conse-lhos, reuniões de equipe, assembleias, colegiados, supervisões) Capacidade do gerente do serviço em participar dos espaços formais de discussão e deliberação
Livro de ata, Agenda do gerente
Mensal N° de espaços em que gestor do serviço participa / Total de espaços definidos
Recursos hu-manos de nível superior
Proporção de número de horas de profis-sionais de nível universitário em relação a 100.000 hab. Investimento na estrutura dos Caps Planilha de Recursos Hu-manos
Semestral N° de horas de profissionais universitários / 100.000 habi-tantes EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE Investimento em ações de Educação Per-manente (EP)
Horas formais/ mês para edu-cação perma-nente em ativi-dades externas de interesse Investimento da unidade na realização da educação permanente de seus profissio-nais
Lista de presen-ça e certificado
Anual N° de horas de trabalho utilizadas para EP / Carga horária total de trabalho
Considerar EP, um conjunto de ações de educação for-mal e não forfor-mal relacionado ao objeto de trabalho dos Caps.
Oferta de su-pervisão clínico--institucional
Média mensal de horas de su-pervisão clínico--institucional para a equipe
Provimento de espaço para análise e reflexão das práticas clínico--institucionais pela equipe
Folha de fre-quência do supervisor, cronograma do serviço
Trimestral Nº total de horas de supervisão no trimestre / 3
SINGULARI-ZAÇÃO DA ATENÇÃO Formulação de Projetos Terapêuticos Singulares Proporção de usuários que tem PTS em relação aos usu-ários inseridos
Evidencia a capacidade do Caps em for-mular percurso específico e adaptado a seus usuários
Prontuário e formulário de PTS
Trimestral N° de PTS / N° de usuários ativos
Quadro 1. (cont.)
SINGULARI-ZAÇÃO DA ATENÇÃO
Revisão siste-mática de PTS na equipe
PTS discutido em equipe, em um determi-nado período, em relação ao número total de PTS desse mes-mo período
Aponta o en-volvimento da equipe no pro-cesso de contí-nua adaptação do serviço à evolução apre-sentada pelos usuários
Livros de regis-tro de reuniões, Livro Ata e Prontuário
Trimestral Nº de PTS discuti-do em equipe / Nº total de usuários com PTS
Quantidade de casos por refe-rência profissio-nal universitário
Identifica o nú-mero de pacien-tes dos quais se ocupa espe-cialmente cada profissional ou mini-equipe de referência
Possibilita verifi-car a adequação entre número de pacientes acompanhados e profissionais de referência Prontuários e RAAS (Regis-tro das Ações Ambulatoriais de Saúde)
Trimestral Nº de usuários do Caps / Quant. Prof. de referência
INDICADOR DE USO DE MEDICAÇÃO EM CAPS
Adesão do usuário à medi-cação
Medicação não retirada e devol-vida à farmácia ou ao posto de enfermagem
Adesão do usuário à medi-cação prescrita
Controle de dispensação da Farmácia e posto de enfer-magem
Mensal Quantidade de medicação não retirada no mês / Quantidade de medicação pres-crita no mês
ATENÇÃO ÀS PESSOAS COM DEFICIÊNCIA Inserção do usuário com Deficiência Intelectual (DI) no Caps Inserção do usuário com Deficiência Intelectual no Caps Acessibilidade do usuário com DI ao Caps
Triagem, censo, RAAS, pron-tuário
Semestral Número de usuários com diagnóstico de DI encaminhados ao Caps / Número total de usuários com DI inseridos no Caps
Considerar a DI como diagnóstico primário ou co-morbidade.
PTS de usuários com Deficiên-cia Intelectual compartilhados
Co-responsa-bilização pelo atendimento ao usuário com DI
Construção coletiva de PTS dos usuários com DI inseri-dos no Caps
Prontuário, registros de reunião de equi-pe e/ou mini--equipe (equipe de referência)
Semestral Quantidade de usuários com DI que tem PTS com-partilhado com instituições que atendem pessoas com DI / Quanti-dade de usuários com DI inseridos no Caps
Inserção de Pessoas com DI em Serviços Residenciais Terapêuticos Proporção de Moradores de Serviços Residenciais Terapêuticos com DI Especificidade de trabalho em SRT a partir da presença de moradores com DI
Censo das moradias, censo dos Caps, Áreas de Proteção do Ambiente Cul-tural (Apac)
Anual Número de
usuários com DI residentes em SRT anual / Número de usuários residen-tes em SRT anual
Atenção à situação de crise
A situação de crise foi um dos assuntos mais debatidos pelos participantes nos GAP e evi-denciou diferentes concepções sobre o tema. O papel substitutivo dos Caps, em geral, e dos Caps III, em particular, passa invaria-velmente pela capacidade de lidar com os momentos de crise de seus usuários. Por esta razão, o indicador de número 1 (Atendimento às situações de crise) valoriza a capacidade do serviço de responder localmente às con-dições agudas e suas eventuais situações extremas, evitando encaminhamentos para enfermarias ou prontos-socorros psiquiá-tricos. O indicador de número 2 (Atenção à família de pacientes em crise) valoriza a ca-pacidade do Caps de operar sobre aspectos que extrapolam o caso em si, considerando demandas e necessidades oriundas dos fa-miliares e o virtual compartilhamento, com estes, da atenção.
Qualificação dos atendimentos
grupais
A necessidade de incorporação de práticas que extrapolem a consulta individual é um paradigma que sustenta o modelo psicosso-cial e a reorientação da clínica para os ser-viços substitutivos. No entanto, justamente por serem consenso, os trabalhos grupais são implementados sem um acompanhamento sistemático, capaz de prover reformulações e sua contínua qualificação. Os indicado-res aqui definidos evidenciam a preocupa-ção dos trabalhadores em tornar as ofertas grupais objetos de discussão e eventual revisão pelas equipes, e, também, em extra-polar sua oferta para o entorno afetivo dos usuários – no caso, para os familiares.
Trabalho em rede
A articulação de instituições e profissionais constitui pedra angular da reorientação do modelo de atenção em saúde mental, sendo
a necessidade de trabalho em rede um hori-zonte compartilhado pela quase totalidade dos integrantes do processo de elaboração desses indicadores. O modo encontrado pelo coletivo responsável pela produção de tais indicadores, para evidenciar o efetivo trabalho compartilhado, deu-se por meio da relação entre projetos terapêuticos condu-zidos simultaneamente pelos Caps e demais serviços da saúde, ou de outros setores, com o número total de pessoas atendidas. Este indicador procura captar as capacidades de trabalho interprofissional e intersetorial, que traduzem para o plano operacional a noção de trabalho em rede.
Gestão dos Caps
Na elaboração dos indicadores, a indissocia-bilidade entre clínica e gestão foi reafirmada pela maioria dos participantes. A organiza-ção da gestão tem impacto direto no modo como as equipes se orientam, corroborando a necessidade de estratégias que integrem modos de gerenciamento e a clínica prati-cada nos serviços (ONOCKO CAMPOS ET AL., 2009).
Neste sentido, um dos indicadores dirigidos à gestão do Caps busca captar a participação do gerente nos diversos espaços de gestão e discussão coletiva, nos quais trabalhadores e usuários possam participar diretamente das decisões sobre os rumos da unidade. O segundo indicador, relativo à gestão, busca evidenciar a efetividade do gerente em prover a estrutura necessária ao funcio-namento do serviço, tendo sido definido o número de horas de trabalho de profissio-nais universitários por 100 mil habitantes na área adscrita, o parâmetro que refletiria a maior ou menor estruturação dos Caps.
Educação permanente
modo como é pensado e conduzido o modelo de atenção, a fim de agir sobre o processo saúde-doença. Isso equivale a dizer que a supervisão apresenta uma dimensão clínica e também política, na medida em que coloca em questão aspectos do processo de traba-lho e das relações institucionais. A conver-gência de análises sobre aspectos clínicos e institucionais oriundos das práticas dos trabalhadores constitui base para considerar a supervisão clínico-institucional como ele-mento integrante da educação permanente, juntamente com as horas dedicadas à forma-ção em espaços institucionais externos aos Caps. Os dois elementos – supervisão clíni-co-institucional e formação externa – foram definidos como indicadores para a formação contínua dos trabalhadores.
Singularização da atenção
O Projeto Terapêutico Singular foi consi-derado estratégia decisiva para a condução dos trabalhos, segundo o percurso de cada usuário. Para isso, foram elaborados três indicadores complementares, na medida em que, primeiramente, buscam apontar a quantidade de pacientes que possuem plano terapêutico formulado; em seguida, a periodicidade com que este mesmo plano é revisto e adaptado, considerando eventuais mudanças do usuário e de seu contexto; e, fi-nalmente, o terceiro indicador inquire sobre a quantidade de pessoas a cargo de cada técnico ou equipe de referência, proporção que influencia fortemente a efetiva singula-rização da atenção.
Atenção às pessoas com deficiência
intelectual
A fronteira entre deficiência intelectual e saúde mental é tênue (SURJUS; ONOCKO-CAMPOS, 2014), sobretudo, em pacientes egressos de
longas internações psiquiátricas. O modo como as demandas e necessidades atinen-tes à deficiência intelectual são ou não
contempladas pelos Caps constituem o foco dos dois primeiros indicadores desta temáti-ca, indagando sobre a inserção dessa clien-tela no serviço e sobre a elaboração de plano terapêutico específico para os usuários. Um terceiro indicador é relativo à inserção de pessoas com deficiência intelectual nos Serviços Residenciais Terapêuticos.
Uso de medicação
O debate sobre potencialidades e limitações do uso de medicação psiquiátrica na saúde mental é controverso (ONOCKO-CAMPOS ET AL.,
2013). Somente um indicador foi definido
para o tema, abordando a retirada ou não da medicação prescrita pelo usuário, nos servi-ços. Dimensões como o consentimento, por parte do usuário, a qualidade das prescrições e a utilização mais ou menos autônoma da medicação, apesar de terem permeado enfa-ticamente o debate em muitos GAP e nas ple-nárias, não atingiram o consenso necessário para a elaboração de respectivos indicadores.
Discussão
atravessam os sujeitos que acompanham –, requer esforços de relativização e de com-preensão do singular, gerando menor per-meabilidade às tentativas de objetivação e sistematização numérica de suas práticas em torno de indicadores.
No processo de construção desses ins-trumentos, observou-se frequente dificul-dade em objetivar e sintetizar, em torno de indicadores, ações de diversas naturezas desenvolvidas no interior dos Caps III. Tais dificuldades evidenciavam-se, dentre outras características, na inexistência de parâme-tros sobre aspectos conceituais fundamen-tais aos serviços. Um exemplo ilustrativo disso foi a recorrente indagação sobre o que, afinal, seria ‘crise’. Foram necessários exten-sos debates e discussões para se estabelecer um consenso entre concepções que, inicial-mente, eram tidas como bem estabelecidas, haja vista tratarem-se de questões enfrenta-das cotidianamente pelas equipes, em seus serviços. Tais indagações eram formuladas pelas equipes dos serviços, no momento em que lhes eram apresentadas as versões preli-minares dos indicadores. Tal situação parece demonstrar a necessidade de que um glos-sário seja elaborado e passe a acompanhar o conjunto de indicadores aqui discutido.
O curso permitiu que os principais temas que envolvem o cotidiano, a gestão e a clínica dos Caps, segundo pesquisadores e trabalha-dores, fossem considerados. Como parte do processo, os indicadores definidos foram submetidos a um crivo, que deveria assegu-rar características de ‘utilidade’ (suprindo as necessidades de informação prática dos grupos de interesse), ‘viabilidade’ (reque-rendo informações disponíveis e de fácil acesso) e ‘precisão’ (revelando informações tecnicamente adequadas). As análises dos indicadores coletivamente realizadas e as aplicações preliminares nos serviços de origem corroboraram desempenho satisfató-rio em relação a esses critésatisfató-rios, que, por sua vez, refletem, para esses instrumentos, parte dos parâmetros de definição de uma boa
avaliação, segundo a Associação Americana de Avaliação (FURTADO; LEPERRIERE, 2012).
A ênfase na articulação entre formulações advindas dos pesquisadores das universida-des e aquelas provenientes das práticas nos serviços, por um lado, possibilitou que temas dificilmente percebidos apenas com a visão do campo científico fossem contemplados, permitindo especial alinhamento entre a realidade vivida na prática dos serviços e a construção de instrumentos para observar e subsidiar eventuais mudanças. Por outro lado, essa proximidade conjuntural, se bem amplia a possibilidade de apropriação e uso dos indicadores pelas equipes dos Caps, si-multaneamente, lhes confere fragilidade frente às mudanças substanciais do contexto dos serviços. Além disso, deve-se ressaltar que um instrumento dessa natureza deverá, necessariamente, estar articulado com polí-ticas mais abrangentes, voltadas à contínua qualificação e ao acompanhamento dos ser-viços, uma vez que a fragilidade dos proces-sos de gestão em diverproces-sos níveis, a falta de estruturação e estabilidade das instâncias avaliativas do SUS e a ineficácia dos sistemas de informação criam cenário pouco favorá-vel à consolidação e à expansão de iniciativas como a que vimos apresentando (TRAPÉ, 2015).
O conjunto de integrantes do processo, oriundos do Caps, era composto, essen-cialmente, por profissionais com formação universitária na área da saúde, o que pode explicar a preponderância de indicadores de processo em relação àqueles de estrutura e resultado, ou mesmo do que foi chamado de indicadores soft por Saraceno, Frattura e Betolote (1993). Agentes importantes do
da perspectiva desses agentes. Identificamos isso como uma das fragilidades do processo aqui registrado.
Apesar disso, o percurso aqui abordado qualificou a participação, na medida em que permitiu a apropriação de parte do refe-rencial teórico da avaliação a um grupo não familiarizado com discussões sistemáticas sobre o tema. Deve-se considerar que os trabalhadores colaboraram na definição de questões, na elaboração e na aplicação pre-liminar dos indicadores, conferindo maior profundidade à participação, de acordo com proposta de Cousins e Chouirnard (2012).
Para estes autores, a extensão da partici-pação seria caracterizada pela diversidade de grupos participantes, e a profundidade, nessa mesma avaliação, pelo grau em que os agentes interferem no processo de formu-lação, levantamento e análise dos procedi-mentos envolvidos na avaliação. Ainda que tenhamos dado alguns passos para a avalia-ção – definiavalia-ção de questões e instrumentos – e não realizado todo o percurso avaliativo, garantimos efetiva colaboração em etapas decisivas do processo.
Conclusão
O processo empreendido para a elaboração dos indicadores conjugou esforços e, efetiva-mente, articulou ensino, pesquisa e extensão, do ponto de vista do espaço acadêmico. Do ponto de vista dos serviços, a opção por es-tratégia metodológica inclusiva e formativa fomentou a capacidade crítica de trabalha-dores e gestores, e o aprofundamento em questões importantes e comuns, de onde emergiram instrumentos para a objetivação e o acompanhamento dos problemas priori-zados. Tal objetivação se fez, contudo, pro-curando manter a visão de contexto. Afinal, indicadores são a expressão de um conceito, e a indissociabilidade entre ambos deve, ne-cessariamente, ser compreendida e conside-rada pelos agentes, superando a fetichização
ou tecnificação desses instrumentos. As discussões teóricas e os debates que prece-deram a formulação dos indicadores se mos-traram eficazes em tornar os participantes cientes das premissas que sustentam tais indicadores.
Participação e colaboração efetivas exigem tempo, espaços definidos e o esta-belecimento de vínculos entre os agentes de distintos campos. A complexa tarefa de desenvolver indicadores de avaliação em subárea da saúde sem tradição nesse sentido tornou-se possível por meio da constituição de um espaço institucional, representado pelo curso, de extensão no tempo, represen-tado por diversos encontros ao longo de um ano, permitindo intervalos para a maturação do debate e o estabelecimento de vínculos de confiança, por meio de espaços singulariza-dos de acompanhamento, nos GAP, apoiasingulariza-dos por um mesmo profissional, em toda a sua extensão.
A efetiva utilização dos indicadores desenvolvidos poderá contribuir para o desenvolvimento da cultura avaliativa – qua-lificação dos Caps e dos próprios instrumen-tos de avaliação – na medida em que podem ser confrontados com realidades diversas, fora do estado de São Paulo, e com situações imprevistas. Ofertamos esses indicadores à comunidade acadêmica, não com a preten-são de que se tornem os únicos ou os me-lhores, porém, na expectativa de estarmos contribuindo para a abertura de um diálogo e de uma construção necessária, na atual conjuntura da reforma psiquiátrica brasi-leira. Termos os desenvolvido e testado por meio de um processo inclusivo de trabalha-dores e gestores constitui o ponto forte de nossa pesquisa.
Colaboradores
Todos os autores contribuíram substancial-mente para a concepção e o planejamento; na
elaboração do rascunho e na revisão crítica do conteúdo, e participaram da aprovação da versão final do manuscrito. s
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Recebido para publicação em março de 2016 Versão final em setembro de 2016 Conflito de interesses: inexistente
