E N F E R M A G E M E M F E B R E T I F Ó I D E
C l é l i a M a i n a r d i *
I n t r o d u ç ã o
N a s r e g i õ e s d e c l i m a q u e n t e , c o m o é e m g e r a l o c l i m a da m a i o r - p a r t e do B r a s i l , o n d e o s s e r v i ç o s d e s a n e a m e n t o d e i x a m m u i t o a d e s e j a r , a f e b r e t i f ó i d e a p r e s e n t a -s e -s o b a f o r m a e n d ê m i c a e e p i d ê m i c a , c o m g r a n d e -s p r e j u í z o -s s ó c i o - e c o n ô m i c o s p a r a a n a ç ã o .
O a g e n t e c a u s a d o r d a f e b r e t i f ó i d e p e r t e n c e a o g ê n e r o S a l m o n e l l a . É u m b a c i l o , p e r i t r í q u i o , d e g r a n d e m o t i l i d a d e f l a g e l a r G r a m n e g a t i v o e p o r t a n t o p o u c o s e n s í v e l à s s u l f a s , a o s a n t i b i ó t i c o s c o m u n s e a o s c o r a n t e s do g r u p o d a s t r i f e n i l m e t a n a s . Ê s e n s í v e l , p o r é m a u m a n t i b i ó t i c o d e l a r g o e s p e c t r o , o c l o r a n f e n i c o l , c o n s i d e r a d o , p o r i s s o , o m e d i c a m é n t o e s p e c í f i c o n a c u r a da f e b r e t i f ó i d e .
O m e i o i d e a l d e c u l t u r a d a s a l m o n e l a é o a i c a l i n o ; b i l e , s a n g u e , e n z i m a s i n t e s t i n a i s , u r i n a a l c a l i n a , a g a r , g e l a t i n a s . No o r g a n i s m o v i v e e p r o l i f e r a n o s s e g u i n t e s ó r g ã o s : v e s í c u l a b ü i a r , i n t e s t i n o d e l g a d o , p r i n c i p a l m e n t e n o s g â n g l i o s m e s e n t é r i c o s , f í g a d o , b a ç o , m e n i n g e s , l i q u o r , p e l e , s o b a f o r m a d e e m b o l i a s s é p t i c a s ( m a n c h a s a r r o x e a d a s ) , e r a r a m e n t e n o s p u l m õ e s .
A á g u a , e m c o n d i ç õ e s n o r m a i s , n ã o é b o m
m e i o d e c u l t u r a . E s t e b a c i l o é s e n s í v e l à s s o l u ç õ e s a q u o s a s d e h i p o c l o r i t o de, s ó d i o , m e s m o q u a n d o d i l u í d a s . A c l o r a ç ã o d a á g u a d i f i c u l t a s u a s o b r e v i v ê n c i a e i n i b e s u a p r o l i f e r a ç ã o . Sua s o b r e v i v ê n c i a no m a t e r i a l d e e s g o t o é d e 4 a 5 s e m a n a s , m a i s ou m e n o s ; n a s á g u a s d e p o u c a c o r r e n t e z a , p o l u í d a s e c o n t a m i n a d a s p e l o s d e j e t o s h u m a n o s , d e a t é 3 m e s e s . No g e l o , e m e s t a d o l a t e n t e v i v e m e s e s . N o s j a r d i n s e h o r t a s a d u b a d a s c o m d e j e t o s h u m a n o s s o b r e v i v e 20 a 30 d i a s ; na a r e i a ú m i d a e q u e n t e , a t é m e s e s ; n a s r o u p a s s u j a s c o m f e z e s d e d o e n t e s v i v e m u i t o s d i a s . N o s f o m i t e s de u m m o d o g e r a l é r a r o . N o s p o r t a d o r e s , m e s e s ou a n o s .
A t e m p e r a t u r a i d e a l p a r a s u a s o b r e v i v ê n c i a e s t á e n t r e 36 e 3 7 ° C, m a s e m e s t a d o l a t e n t e r e s i s t e a t e m p e r a t u r a d e 4 ° C , d u r a n t e m e s e s
(gelo).
O b a c i l o t í f i c o é i n a t i v a do p e l o c a l o r a 4 6 ° C e d e s t r u í d o a o s 5 6 ° C e m 60 m i n u t o s , p o r é m , à t e m p e r a t u r a d e 1 0 0 ° C , é e x t e r m i n a d o e m 15 m i n u t o s . É u m a e r o b i o f a c u l t a t i v o ; e x i s t e t a n t o no i n t e s t i n o n o r m a l c o m o no p a t o l ó g i c o .O s a l i m e n t o s m a i s i n c r i m i n a d o s p e l a c o n t a m i n a ç ã o s a o : v e r d u r a s , l e i t e , á g u a , a l g u m a s f r u t a s ( m o r a n g o s ) , s o r v e t e s ,
gelo,
e t c . No l e i t e c r u p r o l i f e r a s e m a l t e r a r - l h e a c o r , g o s t o ou c o a g u l á - l o ; n o s s u b - p r o d u t o s do l e i t e , q u e i j o e m a n t e i g a , p o d e v i v e r m e s e s ; n a s o s t r a s d e á g u a s c o n t a m i n a d a s , d e d u a s a t r e s s e m a n a s .d a q u e a p r o f u n d i d a d e s a o o s m a i s r i c o s e m g e r m e s ; à m e d i d a que a p r o f u n d i d a d e do s o l o a u m e n t a , d i m i n u i a c a p a c i d a d e d e c o n t a m i n a ç ã o a t é t o r n a r - s e q u a s e e s t é r i l . O g e r m e m n ã o é t r a n s m i t i d o p e l o a r .
O r e f e r i d o b a c i l o é s e n s í v e l a c e r t o s t i p o s de d e s i n f e t a n t e s c o m o h i d r ó x i d o d e c á l c i o , f o r m o l e c l o r o , quan do u s a d o s na p r o p o r ç ã o d e 5 a 10% d u r a n t e 2 h o r a s , s e n d o p o r i s s o u s a d o no t r a t a m e n t o d o s d e j e t o s h u m a n o s d o s p a c i e n t e s . N a f a l t a d e q u a l q u e r d o s d e s i n f e t a n t e s a c i m a citados» p o d e m o s u s a r á g u a c o m s a b ã o , d e t e r g e n t e s s a p o n á c e o s , ou m e s m o c r e o l i n a , n a p r o p o r ç ã o d e u m a c o l h e r d e s o p a p a r a u m l i t r o d e á g u a .
N a s f o s s a s n e g r a s , n a f a l t a d o s d e s i n f e t a n t e s j á e n u m e r a d o s , é e f i c a z o q u e r o s e n e . R o u p a c o n t a m i n a d a c o m f e z e s e u r i n a é r e c o m e n d á v e l d e i x a r d e m o l h o d u a s h o r a s e m u m a s o l u ç ã o a q u o s a d e á c i d o f é n i c o a 2%, ou e m c l o r o ou f o r m o l a 5% d u r a n t e 2 h o r a s , e d e p o i s f e r v ê - l a s 10 a 15 m i n u t o s . Na f a l t a d e q u a l q u e r d e s i n f e t a n t e c a s e i r o , d e i x á - l a d e m o l h o e m á g u a e s a b ã o e m p ó , d u r a n t e 2 h o r a s .
C o m p o s i ç ã o a n t i g e n i c a d o b a c i l o
P a r a o d i a g n ó s t i c o d a f e b r e t i f ó i d e h á d o i s r e c u r s o s : c u l t u r a e r e a ç ã o d e W i d a l .
te n e c e s s á r i o a e n f e r m e i r a c o n h e c e r a c o m p o
s i ç á o a n t i g e n i c a d o b a c i l o p a r a e n t e n d e r o s e x a m e s s o r o l ó g i c o s e o p o d e r i m u n i z a n t e d a s v a c i n a s ; c o m p r e e n d e r t a m b é m o v a l o r d a r e a ç ã o d e W i d a l , q u e é u m e x a m e e s p e c í f i c o p a r a o d i a g n ó s t i c o , p r o g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o d a f e b r e t i f ó i d e .
O b a c i l o d a f e b r e t i f ó i d e p o s s u i a n t í g e n o s fla g e l a r e s e s o m á t i c o s , c o n h e c i d o s p e l o n o m e d e " O " , " H " e
" V i " .
O a n t í g e n o " O " é s o m á t i c o , t e r m o r r e s i s t e n t e e s ó s e d e s t r o i p e l a f e r v u r a d u r a n t e d u a s h o r a s . A g l u t i n a -s e e m fino-s g r u m o -s , q u e -s e f o r m a m l e n t a m e n t e a p ó -s 24 h o r a -s d e i n c u b a ç ã o a
379c.
E u m a n t í g e n o e x t r a í d o do c o r p o c e l u l a r , d e g r a n d e v i r u l e n c i a , r e s p o n s á v e l p e l o s f e n ó m e n o s t ó x i c o s a p r e s e n t a d o s p e l o p a c i e n t e .O a n t í g e n o " H " , t e r m o l á b i l , a g l u t i n a - s e e m g r a n d e s ñ o c o s , a p ó s u m a ou d u a s h o r a s d e i n c u b a ç ã o a
379c .
£ o m e n o s v i r u l e n t o d e t o d o s e e n c o n t r a - s e a p e n a s n a s c u l t u r a s m ó v e i s ( c i l i a d o s ) , p o u c o r e s i s t e n t e a o c a l o r e a o á l c o o l , c o n s e r v a n d o - s e b e m e m s u s p e n s õ e s d e f o r m o l .
O a n t i g e n o " V i " , e x t r a í d o da s u p e r f í c i e do c o r p o da b a c t é r i a , t e m s u a v i r u l e n c i a d i s c u t i d a p o r m u i t o s a u t o r e s e é p e s q u i s a d o na é p o c a da c o n v a l e s c e n ç a , p a r a d e t e r m i n a r ó s p o s s í v e i s p o r t a d o r e s c r ô n i c o s d e s a l m o n e l a s . E m c u l t u r a s r e p i c a d a s o a n t í g e n o " V i " p e r d e s u a v i r u l e n c i a . Se gundo a m a i o r i a d o s a u t o r e s , a i n f e c c i o s i d a d e e t o x i c i d a d e do b a c i l o d e p e n d e m d o s f a t o r e s " O " e " V i " .
N a r e a ç ã o d e W i d a l , q u a n d o a t i t u l a g e m ( T ) de a n t í g e n o s " O " e " H " é e l e v a d a , c o n f i r m a - s e o d i a g n ó s t i c o d e f e b r e t i f ó i d e ; q u a n d o o a n t í g e n o " O " e r e l a t i v a m e n t e e l e v a do e m r e l a ç ã o a o " H " , c o s t u m a - s e d i z e r q u e o p a c i e n t e e s t á c o m f e b r e t i f o i d e e m f r a n c a e v o l u ç ã o .
Q u a n d o a t i t u l a g e m " H " é b e m m a i s a c e n t u a d a , o d o e n t e e s t á e m f a s e d e c o n v a l e s c e n ç a , c o m g r a n d e p o d e r _i m u n i t á r i o , o q u e é , c o m u m n o s p a c i e n t e s r e c é m c u r a d o s ou ou n o s i n d i v í d u o s r e c e n t e m e n t e v a c i n a d o s .
P a r a m e l h o r i n t e r p r e t a r o s r e s u l t a d o s da rea_ ç ã o d e W i d a l t r a n s c r e v e r e m o s a q u i a l g u n s d a d o s d e u m a t a b e l a da B a c t e r i o l o g í a d e O t t o B i e r
sobre
a t i t u l a g e m d a s 6 a l m oT " O " T " H " I N T E R P R E T A Ç Ã O
1:100
-
S u s p e i t o d e F . T i f ó i d e1:200
-
I n f e c ç ã o p e l o b . t i f ó d i c o e m i n í c i o 1:400 1:800 I n f e c ç a o no e s t a g i o m a i s a v a n ç a d o-
1:25 . R e a ç ã o n e g a t i v aP a r a fins d e d i a g n ó s t i c o u s a - s e , a l é m da r e a ç ã o d e W i d a l , a h e m o c u l t u r a . D a m o s a b a i x o a p o r c e n t a g e m a p r o x i m a d a d e r e s u l t a d o s p o s i t i v o s da R e a ç ã o de Widal e da h e m o c u l t u r a , da p r i m e i r a à q u a r t a s e m a n a .
1? 2a
3a
4a
H e m o c u l t u r a 100 75 50 20
R . W i d a l 20 50 75 100
A q u e s t ã o d o s a n t i g e n o s t e m i m p o r t â n c i a t a m b é m na i m u n i z a ç ã o , p o i s p a r t i n d o d e s t a s s u b s t â n c i a s t e m o s o s a n t i c o r p o s " O " ' H " e " V i " . A r e a ç ã o d e Widal n a d a m a i s é do q u e a p e s q u i s a d e a g l u t i n i n a s e s p e c í f i c a s à f e b r e t i f ó i d e .
A s c o p r o c u l t u r a s p o d e m s e r p o s i t i v a s na l f s e m a n a e a p a r t i r da 4a
s e m a n a .
R e s e r v a t ó r i o e f o n t e s d e i n f e c ç ã o
O r e s e r v a t ó r i o é o h o m e m d o e n t e , o p o r t a d o r c o n v a l e s c e n t e , ou o s a d i o . U r i n a e f e z e s d o s d o e n t e s e
p o r t a d o r e s s a o a f o n t e . Os p o r t a d o r e s f e c a i s s a o e m m a i o r n ú m e r o do que o s u r i n a r i o s . O e s t a d o de p o r t a d o r e m a i s f r e q ü e n t e e n t r e m u l h e r e s a d u l t a s do que e m h o m e n s .
A m a i o r ou m e n o r g r a v i d a d e da d o e n ç a d e p e n d e d e :
a) d a m a s s a de g e r m e s i n g e r i d o s ; b) d a v i r u l e n c i a do g e r m e ;
c) d e c o n d i ç õ e s do p a c i e n t e , . i d a d e ( é m a i s g r a v e e m c r i a n ç a s p e q u e n a s e p e s s o a s i d o s a s ) , e s t a d o g e r a l de s a ú d e , m a i s ou m e n o s d a r e s i s t ê n c i a à i n f e c ç ã o , e s t a fa f í s i c a ou p s í q u i c a e da a s s o c i a ç ã o a o u t r o s g e r m e s ou infec ç ã o .
P r e v a l ê n c i a : A f e b r e t i f ó i d e é difundida no m u n d o i n t e i r o , p o r é m m a i s f r e q ü e n t e n o s p a í s e s e m d e s e n v o l v i m e n t o . M a i o r n ú m e r o d e c a s o s o c o r r e m e n t r e n ó s , n o s m e s e s d e v e r ã o , m a s t a m b é m e m é p o c a s c h u v o s a s n o s m e s e s d e i n v e r n o ; s a o a s c h a m a d a s e p i d e m i a s h í d r i c a s d e i n v e r n o .
A c a u s a é a f a c i l i d a d e d e p o l u i ç ã o e con
t a m i n a ç ã o d a s á g u a s ( p o ç o s , a ç u d e s , r e s e r v a t ó r i o , r i o s ) p e I a s e n x u r r a d a s q u e a r r a s t a m o m a t e r i a l d a s u p e r f í c i e do s o l o , p a r a o s m a n a n c i a i s d e á g u a .
A a ç ã o do c a l o r , p o r s u a v ê z , a u m e n t a a sede e m a i o r q u a n t i d a d e d e á g u a é i n g e r i d a , c o m g r a n d e s p o s s i b i l i d a d e s d e s e r d e g l u t i d a r e d o b r a d a c a r g a d e b a c i l o s . No v e r ã o há m a i o r p r o l i f e r a ç ã o d e m o s c a s , o que d e t e r m i n a m a i o r c o n t á g i o .
t i n g i d o s e r á o d a s c r i a n ç a s p e q u e n a s e l a c t a n t e s .
A i n c i d e n c i a d a m o l e s t i a d e p e n d e t a m b é m do í n d i c e s a n i t a r i o da c o m u n i d a d e , e s t a d o ou p a í s . O m a l a t a c a d e p r e f e r e n c i a a s c l a s s e s m e n o s f a v o r e c i d a s do p o n t o d e v i s t a e c o n ó m i c o - s o c i a l e a v a c i n a n e m s e m p r e é s u f i c i e n t e p a r a p r e v e n i r a m o l é s t i a ( v a c i n a s à s v e z e s f a l í v e i s ) ; a s m e d i d a s p r o f i l á t i c a s d e g r a n d e a l c a n c e d e p e n d e m d a e n g e n h a r i a e m e d i c i n a s a n i t á r i a s , c o m p l e m e n t a d a s p e l a e d u c a ç ã o do p o v o .
M o d o s d e t r a n s m i s s ã o : - O m a i s c o m u m m o d o d e t r a n s m i s s ã o é o i n d i r e t o . O s p r i n c i p a i s v e í c u l o s s ã o a á g u a e o s a l i m e n t o s . E n t r e o s a l i m e n t o s p o d e m o s c i t a r v e r d u r a s ( a g r i ã o , a l m e i r ã o , a l f a c e ) , l e i t e e d e r i v a d o s , m a r i s c o s , o s t r a s e f r u t a s . S ã o t a m b é m g r a n d e s r e s p o n s á v e i s p e l a c o n t a m i n a ç ã o i n d i r e t a , m ã o s s u j a s , m o s c a s e fal t a d e h i g i e n e .
N a s z o n a s p e r i f é r i c a s d a c a p i t a l e do in t e r i o r e n a s z o n a s r u r a i s o s h a b i t a n t e s p r e c i s a m s e r o r i e n t a d o s n a c o n s t r u ç ã o d e f o s s a s e d e p o ç o s . O r i e n t a ç ã o d e v e s e r d a d a q u a n t o à l o c a l i z a ç ã o , p r o f u n d i d a d e , l a r g u r a , m a t e r i a l d e c o n s t r u ç ã o a s e r e m p r e g a d o , p r o t e ç ã o do p o ç o , e t c .
O t a n q u e ou t i n a p a r a l a v a g e m d e r o u p a s u j a d e v e s e r l o c a l i z a d o d i s t a n t e do p o ç o .
O r i e n t a ç ã o n a s p e q u e n a s c o m u n i d a d e s s e r á e m r e l a ç ã o à a u t o - d e p u r a ç á o d a s á g u a s n a t u r a i s p o l u í d a s , r e s t a u r a ç ã o à s s u a s c o n d i ç õ e s p r i m i t i v a s d e p u r e z a , t o r n a n d o a s e s t á v e i s e i n ó c u a s à s s u b s t a n c i a s e s t r a n h a s a o s e u m e i o .
O l e i t e p o d e s e r c o n t a m i n a d o p e l a s m a o s do o r d e n b a d o r ou p e l o m a n i p u l a d o r do v a s i l h a m e ou m e s m o p e l a m i s t u r a do l e i t e c o m á g u a c o n t a m i n a d a .
O m a i o r p e r i g o d o s l e g u m e s e v e r d u r a s é a a d u b a ç ã o ou i r r i g a ç ã o c o m á g u a p o l u í d a p o r d e j e t o s h u m a n o s .
E m r e g i õ e s e n d ê m i c a s ou e p i d ê m i c a s d e f e b r e t i f ó i d e t o d o s o s i n d i v í d u o s a c i m a de 2 a n o s d e i d a d e de v e m s e r v a c i n a d o s e d e v e m s e r e v i t a d o s o s a l i m e n t o s c r u s , que o f e r e c e m p e r i g o à s a ú d e .
A s v e r d u r a s i n g e r i d a s c r u a s d e v e m p e r m a n e c e r e m i m e r s a o na á g u a u n s 10 m i n u t o s ; d e p o i s d e f o r t e m e n t e s a c u d i d a s , d e v e m s e r l a v a d a s , folha p o r folha , e m á g u a c o r r e n t e e , n o s l u g a r e s o n d e a á g u a é s u s p e i t a , d e v e m p e r m a n e c e r e m á g u a c o m l i m ã o , v i n a g r e ou á g u a i o d a d a ( 30 g o t a s de u m a s o l u ç ã o de iodo a 5% e m 1 l i t r o d e á g u a , d u r a n t e u n s 10 m i n u t o s a n t e s de i r à m e s a .
O l e i t e e s e u s d e r i v a d o s d e v e m s e r p a s t e u r i z a d o s .
A á g u a d e c o n s u m o n a o c l o r a d a d e v e s e r f e r v i d a , a r e j a d a e f i l t r a d a . A s á g u a s d e s u p e r f í c i e ou de s u b s o l o s ã o c o n d e n a d a s . O m e l h o r p o ç o é o a r t e s i a n o . O s p o ç o s c o m u n s d e v e m s e g u i r a s n o r m a s s a n i t á r i a s .
P a t o l o g i a
r i a e a o s d e m a i s ó r g ã o s . N a p r i m e i r a s e m a n a e s t ã o p r e s e n t e s no s a n g u e e n a s f e z e s , d e p o i s s e a l o j a m n a v e s í c u l a b i l i a r e s ã o e n v i a d a s a o i n t e s t i n o d e l g a d o e d e s t e a o i n t e s t i n o g r o s s o . N e s t a é p o c a a s c o p r o c u l t u r a s e a s h e m o c u l t u r a s s ã o p o s i t i v a s . J á a p a r t i r d a s e g u n d a s e m a n a , e m v i r t u d e da f o r m a ç ã o g r a dual d e a n t i c o r p o s e s p e c í f i c o s , a r e a ç ã o de Widal é p o s i t i v a e a h e m o c u l t u r a n e g a t i v a .
A m u c o s a i n t e s t i n a l n a f e b r e t i f ó i d e infla m a - s e e u l c e r a - s e p o d e n d o c h e g a r à n e c r o s e , c o m l e s õ e s v a s c u l a r e s h e m o r r á g i c a s e p e r f u r a ç ã o d a s ú l c e r a s .
No d e c o r r e r da m o l é s t i a o s i s t e m a r e t í c u l o - e n d o t e l i a l r e a g e c a u s a n d o i n f l a m a ç ã o do f í g a d o , b a ç o e m e d u l a ó s s e a ; é nes$a f a s e q u e a s d e s c a r g a s d e b a c i l o s n a s fe z e s s ã o p o u c o e v i d e n t e s . A é n d o t o x i n a t í f i c a t e m c e r t a p r e d i l e ç ã o p e l o s i s t e m a n e r v o s o , o c e n t r a l e p e r i f é r i c o , a s s i m c o m o p o r s u a s c o n e x õ e s e n d o c r i n a s .
O t ó x i c o b a c t e r i a n o p r o d u z v a s o c o n s t r i ç ã o e s p a s m ó d i c a d a s a r t é r i a s , t r a z e n d o c o m o c o n s e q ü ê n c i a a n ó x i a d o s c a p i l a r e s e p e r t u r b a ç ã o d e s u a s p e r m e a b i l i d a d e . T a m b é m h á u m e s t a d o i n f l a m a t o r i o e c a t a r r a l d a m u c o s a in t e s t i n a l e d o s e l e m e n t o s l i n f ó i d e s .
S e g u n d o e s t a t í s t i c a s a p r e s e n t a d a s n a b i b l i o g r a f i a e s p e c i a l i z a d a , 3% d o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m ú l c e r a s c o m p e r f u r a ç õ e s , 7% h e m o r r a g i a s , h a v e n d o s o m e n t e 3% d e l e t a l i d a d e g r a ç a s a o s a n t i b i ó t i c o s .
Q u a d r o c l i n i c o
O p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o d a m o l é s t i a é e m m é d i a d e 8 a 14 d i a s , p o d e n d o , e m a l g u n s c a s o s , a t i n g i r 30 d i a s . E s t e p e r í o d o d e i n c u b a ç ã o é a s s i n t o m á t i c o e é s e g u i d o p o r u m a f a s e p r o d õ m i c a c o n s t i t u i d a p e l a i n v a s ã o m i c r o b i a n a . S e g u e - s e u m a f a s e d e e s t a d o t i f o s o , ou f a t í g i o , e f i n a l m e n t e a c o n v a l e s c e n ç a .
C o m o u s o p r e c o c e d e a n t i b i ó t i c o s , e s t a s f a s e s não s e g u e m a o r d e m c l á s s i c a d e s c r i t a p e l o s a n t i g o s .
O i n i c i o d a m o l é s t i a g e r a l m e n t e é l e n t o e i n s i d i o s o , s e n d o s ú b i t o e m c a s o s e x c e p c i o n a i s . O p a c i e n t e q u e i x a - s e d e s e n s a ç ã o de f a d i g a g e r a l , q u e c a d a d i a s e a c e n t u a m a i s . A p r e s e n t a c e f a l é i a f r o n t a l i n c o m o d a t i v a e p e r s i s t e n t e , l i g e i r a s d o r e s a b d o m i n a i s à a p a l p a ç ã o , a n o r e x i a , in s ô n i a , s e n s a ç ã o d e n á u s e a s e à s v e z e s v ô m i t o s . H á e s t a d o s fe b r i s c o m e x a r c e b a ç ã o v e s p e r t i n a ; a f e b r e e l e v a - s e d e 1 a 1, 5 g r a u à t a r d e e d u r a n t e a n o i t e , c a u s a n d o s e n s a ç ã o d e f r i o e m a l - e s t a r g e r a l , r e g r i d e p e l a m a n h ã e e l e v a - s e n o v a m e n t e à t a r d e , ¿ s t e é o p e r í o d o d a s o s c i l a ç õ e s a s c e n d e n t e s .
O p e r í o d o s e g u i n t e é o e s t a c i o n a r i o , " e s t a do t i f o s o " ou f a s t i g i o , c a r a c t e r i z a d o p e l a f e b r e a l t a , t i p o c o n t í nuo q u e d u r a m a i s ou m e n o s u m a s e m a n a ; a p a r t i r d a í h á o d e c l í n i o , c a i n d o a f e b r e e m l i s e g r a d a t i v a m e n t e , m e i o gzau p o r d i a .
q u e a c u r v a i n i c i a l s o b e a o s p o u c o s e s o c h e g a a o s 4 0 ? C a o fim de u m a s e m a n a m a i s ou m e n o s ; a s s i m p e r m a n e c e a l g u n s d i a s p a r a d e p o i s d e s c e r g r a d a t i v a m e n t e e m l i s e . N e s t e p e r í o do d a s o s c i l a ç õ e s a s c e n d e n t e s , o l e u c o g r a m a a p r e s e n t a u m a l e u c o c i t o s e , c o m d e s v i o à e s q u e r d a .
No p e r í o d o , d e e s t a d o t i f o s o ou f a s t i g i o , e m q u e a f e b r e p e r m a n e c e e l e v a d a e e s t a c i o n a r i a o l e u c o g r a m a a p r e s e n t a u m a l e u c o p e n i a o c a s i o n a d a p e l a a ç ã o d a s t o x i n a s s o b r e o s ó r g ã o s h e m a t o p o i é t i c o s . A p ó s e s t e p e r í o d o h á o d e c l í nio da f e b r e q u e c a i e m l i s e g r a d a t i v a m e n t e . N e s t a o c a s i ã o , h á u m a e l e v a d a t a x a d e a n t i c o r p o s e s p e c í f i c o s no s a n g u e . A r e a ç a o d e W i d a l é d e 100% p o s i t i v a e c o m e ç a m a a p a r e c e r o s e o s i n ó f i l o s q u e e s t a v a m d i m i n u i d o s ou m e s m o a u s e n t e s , o q u e é u m b o m p r o g n ó s t i c o . A t e m p e r a t u r a t o m a d a d e 4 e m 4 ho r a s , e m g r á f i c o c o m c o l u n a s m u i t o p r ó x i m a s , a p r e s e n t a - s e e m p i c o s .
O d o e n t e s e n t e - s e d i a a d i a e n f r a q u e c i d o , f i s i o n o m i a a b a t i d a , d e s a n i m a d o , g e s t o s l e n t o s , p r e g u i ç a p s í q u i c a , s e m v i v a c i d a d e no r a c i o c í n i o .
D u r a n t e o p e r í o d o d e f e b r e e l e v a d a m a s e m " p l a t e a u " , o p a c i e n t e a p r e s e n t a - s e o b n u b i l a d o e f i c a indife r e n t e a o m e i o q u e o c e r c a , c o m o s l á b i o s s e c o s , b o c a e n t r e a b e r t a , d e l i r a n t e , p r o s t r a ç ã o p r o f u n d a i n t e n s a e p r o g r e s s i v a , que c h e g a a o m á x i m o no fim de d u a s ou t r ê s s e m a n a s da m o l é s t i a .
O d o e n t e t o r n a - s e i n d i f e r e n t e , a p á t i c o , s o n o l e n t o , o l h a r i n e x p r e s s i v o , v a g o , r o s t o e m a g r e c i d o , f i s i o n o m i a p a r a d a . E m c a s o s m a i s g r a v e s a p r e s e n t a i n c o n t i n e n c i a fe c a l e u r i n a r i a , d e l í r i o q u e n ã o s e r e l a c i o n a c o m a e l e v a ç ã o da t e m p e r a t u r a .
a ) a n o r e x i a c o n s t a n t e ; b) s e d e i n t e n s a ;
c) b o c a s e c a e l í n g u a s a b u r r o s a .
Q u a n d o o p a c i e n t e não é t r a t a d o ou p r o c u r o u r e c u r s o s t a r d i a m e n t e , a t e r c e i r a s e m a n a da m o l e s t i a é o p e r í o d o d e m a i o r i n t o x i c a ç ã o , c o m a d i n a m i a , t r e m o r e s , d e l i r i o s .
D e v i d o à f e b r e e à e m i s s ã o de f e z e s l í q u i d a s ou s e m i - l í q u i d a s , o p a c i e n t e d e s i d r a t a - s e l e n t a m e n t e . E v a c u a d e d u a s a s e i s v e z e s n a s 24 h o r a s , f e z e s e s v e r d e a d a s , f é t i d a s , s e m e l h a n t e s à s o p a d e e r v i l h a , ou a m a r e l a s b o r b u l h a n t e s , p a r e c i d a s c o m c a l d o de m e l ã o .
N e s t a s e m a n a p o d e m a p a r e c e r c o m p l i c a ç õ e s c o m o e n t e r o r r a g i a s , p e r f u r a ç ã o d e ú l c e r a s c o m peritoni_ t e , m e n i n g i s m o e o u t r o s s i n t o m a s g r a v e s . Nao h a v e n d o c o m p l i c a ç õ e s o p a c i e n t e c a m i n h a p a r a a c o n v a l e s c e n ç a e a c u r a . À s v e z e s há r e c a í d a .
O p u l s o do p a c i e n t e m e s m o c o m f e b r e e l e v a d a é n o r m a l ou l i g e i r a m e n t e a b a i x o do n o r m a l e à s v e z e s d i s e r ó t i c o . Q u a n d o a s p u l s a ç õ e s s a o e m r i t m o a c e l e r a d o , h á s u s p e i t a d e m i o c a r d i t e .
Na p r i m e i r a s e m a n a da m o l é s t i a o p a c i e n t e s o f r e d e p r i s ã o d e v e n t r e c o m m e t e o r i s m o d i s c r e t o , g a r g a r e j a n t e à a p a l p a ç ã o , ou a c e n t u a d o t i m p a n i s m o , que l h e di f i c u l t a a r e s p i r a ç ã o ( g a s e s e x c e s s i v o s c o m a t o n i a m u s c u l a r do a b d o m e ) . 70% d o s p a c i e n t e s a p r e s e n t a m e s p l e n o m e g a l i a . N o s c a s o s b e n i g n o s ou d e m é d i a g r a v i d a d e o s s i n t o m a s s ã o l e v e s .
D u r a ç ã o n o r m a l da m o l é s t i a : d e 4 a 6 s e m a n a s s e t u d o c o r r e r b e m .
No p e r í o d o d e d e c l í n i o h á o s c i l a ç õ e s d e s c e n d e n t e s d a t e m p e r a t u r a . O d o e n t e d o r m e m e l h o r , d e s a p a r e
c e o e s t u p o r e a i n d i f e r e n ç a a o m e i o . A l i n g u a v o l t a a s e r ú m i d a . P o r a l g u n s d i a s a i n d a a p r e s e n t a f e b r í c u l a à t a r d e ( 37
a 37,59C).
No p e r í o d o d e c o n v a l e s c e n ç a a t e m p e r a t u r a v o l t a a o n o r m a l , r e a p a r e c e o a p e t i t e e m e l h o r a a d i s p o s i ç ã o g e r a l .
T e r m i n o l o g i a u s a d a e m f e b r e t i f ó i d e
"a) R e c i d i v a - q u a n d o a f e b r e v o l t a a n t e s d e c o m p l e t a r 10 d i a s d e a p i r e x i a .
b) R e c a í d a - é a v o l t a de t o d o s o s s i n t o m a s o b s e r v a d o s no p r i m e i r o a t a q u e , a p ó s t e r m i n a d o o p e r í o d o d e c o n v a l e s c e n ç a :
c) R e c r u d e s c e n c i a - e l e v a ç ã o d a t e m p e r a t u r a e a g r a v a ç ã o d o s s i n t o m a s j á na f a s e de d e c l í n i o ( a n t e s ou no i n í c i o da c o n v a l e s c e n ç a ) .
T r a t a m e n t o
M e d i r a t e m p e r a t u r a p e l o m e n o s t r e s v e r e s a o d i a , de m a n h ã , à t a r d e e à n o i t e .
C o n t a r o p u l s o e a r e s p i r a ç ã o no m e s m o horario d a t e m p e r a t u r a . ' A r e s p i r a ç ã o é g e r a l m e n t e p r o f un d a e e s p a ç a d a q u a n d o o p a c i e n t e a p r e s e n t a f e b r í c u l a e s u p e r f i c i a i e a c e l e r a d a n a f e b r e e l e v a d a .
M e d i r a p r e s s ã o a r t e r i a l d u a s v e z e s a o d i a . G e r a l m e n t e o p a c i e n t e é b i p o t e n s o , a p r e s e n t a b u l h a s c a r d í a c a s a p a g a d a s , f r a c a s , d e v i d o à a ç ã o d a s t o x i n a s c i r c u l a n t e s q u e d i f i c u l t a m o t r a b a l h o c a r d í a c o .
A c e f a l é i a e s t á s e m p r e p r e s e n t e d e v i d o à a ç ã o d a s t o x i n a s c i r c u l a n t e s
sobre
o s i s t e m a n e r v o s o , k p r e c i s o , n e s t e c a s o , d e i x a r o q u a r t o s e m i - e s c u r o , s i l e n c i o s o e em o r d e m . Na f a s e a g u d a d a m o l é s t i a d e v e - s e c o n s e r v a r o p a c i e n t e e m r e p o u s o q u a s e a b s o l u t o e , s e e s t e e s t i v e r a g i t a d o , m a n t e rvigilancia
c o n t í n u a e r e s t r i n g i - l o ; m u d á - l o c u i d a d o s a m e n t e de p o s i ç ã o de 3 e m 3 h o r a s , s e m a s u a c o o p e r a ç ã o , p a r a e v i t a r que f a ç a q u a l q u e r e s f o r ç o , p r e v e n i n d o a s s i m r o t u r a s de a l ç a s i n t e s t i n a i s , p e r f u r a ç ã o d e ú l c e r a s p r o f u n d a s , o u h e m o r r a g i a s . A s p o s i ç õ e s r e c o m e n d a d a s s a o o s d e c ú b i t o s d o r s a l e l a t e r a l , d i r e i t o e e s q u e r d o . Nao é r e c o m e n d á v e l c o l o c á - l o n a p o s i ç ã o de F o w l e r ( s e n t a d o ) n a f a s e a g u d a d a m o l é s t i a , p o i s o fígado e o b a ç o a u m e n t a d o s e a s a l ç a s i n t e s t i n a i s u l c e r a d a s n a o d e v e m s o f r e r o p e s o e a p r e s s ã o de o u t r o s ó r g ã o s . A t é o p e s o de c o b e r t o r e s de l ã é p r e j u d i c i a l ; s e o p a c i e n t e s e n t i r f r i o , u s a r a q u e c e d o r e s do a m b i e n t e ou c o b e r t o r e s l e v e s ( e l e t r i e o s ) . O d o e n t e s ó p o d e s e n t a r - s e na c a m a ou l e v a n t a r - s e c o m o r d e m m é d i c a ( e s c r i t a ) .H i g i e n e o r a l d e v e s e r f e i t a d i v e r s a s v e z e s a o d i a . Com ó l e o de o l i v a ou m a n t e i g a de c a c a u r e m o v e m s e l e n t a m e n t e a s c r o a t a s d a l í n g u a s a b u r r o s a e u m i d e c e m - s e
o s labios r e s s e c a d o s p e l a f e b r e e p e l a d e s i d r a t a ç ã o . O b a n h o e a t o a l e t e d a t a r d e d e v e m s e r f e i t o s no l e i t o , p o r é m n a fa s e d e c o n v a l e s c e n ç a o d o e n t e d e v e r á i r a o c h u v e i r o .
A t r o c a d e r o u p a d e c a m a e d o p a c i e n t e d e v e s e r d i á r i a . A c a m a , d e p r e f e r ê n c i a d u r a e r e t a d e v e s e r
seca,
b e m l i m p a , s e m p r e g a s ou r u g a s p a r a e v i t a r d e s c o n f o r t o e e s c a r a s d e d e c ú b i t o .A d i e t a n o i n í c i o d e v e s e r l í q u i d a , d e p o i s p a s t o s a , s e m p r e l i v r e d e r e s í d u o s , s e r v i d a e m p e q u e n a s p o r ç õ e s ; a q u a n t i d a d e d e g o r d u r a s e d e c o n d i m e n t o s d e v e s e r p e q u e n a p a r a e v i t a r o a c e l e r a m e n t o p e r i s t á l t i c o e a s o b r e c a r g a do f í g a d o . O e x c e s s o d e a l i m e n t o e x e r c e p r e s s ã o s o b r e ~ a s a l ç a s i n f l a m a d a s , a c e l e r a o p e r i s t a l t i s m o e f a v o r e c e o m e t e o r i s m o , q u e é p r e j u d i c i a l a o p a c i e n t e . O
bolo
a l i m e n t a r e x a g e r a d o p a s s a c o m d i f i c u l d a d e p e l a a l ç a i n t e s t i n a l j á d i m i n u i d a e m s e u c a l i b r e d e v i d o à i n f l a m a ç ã o , e c p m i s t o a g r a v a - s e o e s t a d o d a s ú l c e r a s j á e x i s t e n t e s , p r o v o c a n d o d o r , m a l e s t a r , e l e v a n d o a t e m p e r a t u r a do d o e n t e .O e x c e s s o d e h i d r a t o s d e c a r b o n o f a v o r e c e o t i m p a n i s m o ; o s g a s e s c o m p r i m e m o d i a f r a g m a , o p a c i e n t e s e n t e f a l t a d e a r e r e s p i r a c o m d i f i c u l d a d e . A m e d i d a q u e c a m i n h a p a r a a c o n v a l e s c e n ç a a d i e t a p a s s a d e p a s t o s a a g e r a l .
O f e r e c e r a o p a c i e n t e l í q u i d o s s o b a f o r m a d e l i m o n a d a s , c h á , l e i t e d e s n a t a d o , s u c o s d e c a r n e d e s e n g o r d u r a d o e á g u a .
d i c a d o s .
A e n f e r m e i r a d e v e o b s e r v a r o n ú m e r o d e e v a c u a ç õ e s do p a c i e n t e e a s c a r a c t e r í s t i c a s d a s f e z e s .
G e r a l m e n t e na f e b r e t i f ó i d e a s f e z e s s ã o l í q u i d a s ou s e m i - d i a r r ê i c a s , s e m t e n e s m o s , p u x o s , e ó l i c a s , a p r e s e n t a n d o , c o m u m e n t e , e s t r i a s d e s a n g u e v i v o .
A s f e z e s s a o m u i t o f é t i d a s , d e v i d o a des_ c a m a ç ã o do epitelio d a m u c o s a i n t e s t i n a l , à s n e c r o s e s , a o r o m p i m e n t o d e a r t e r í o l a s e v é n u l a s e a b a c i l o s m o r t o s .
Na f a l t a d e u m a e s t a ç ã o de t r a t a m e n t o d o s d e j e t o s h u m a n o s , no h o s p i t a l , t r a t á - l o s p e l o f o r m o l ou c l o r o a 10%, d u r a n t e 2 h o r a s , a n t e s d e d e s p e j á - l o s no e s g ô t o g e r a l .
O v a s i l h a m e s a n i t á r i o do p a c i e n t e é de u s o i n d i v i d u a l e d e v e s e r i d e n t i f i c a d o c o m s e u n o m e , e n f e r m a r i a e l e i t o . Na a l t a h o s p i t a l a r o s o b j e t o s s ã o d e s i n f e t a d o s , l a v a d o s e a u t o c l a v a d o s .
E m r e l a ç ã o à m e d i c a ç ã o o c u i d a d o d e en f e r m a g e m é s e g u i r c o m b o m s e n s o a o r d e m m é d i c a , v e r i f i c a n d o a t e m p e r a t u r a do p a c i e n t e a n t e s de d a r o c l o r a n f e n i c o l e a n o t a n d o a d o s e d a d a e a s r e a ç õ e s a p r e s e n t a d a s . A d o s e i n i c i a i d e c l o r a n f e n i c o l e a s d o s e s d e m a n u t e n ç ã o d i á r i a s s ã o t a m b é m a n o t a d a s no g r á f i c o .
O g r á f i c o d a t e m p e r a t u r a é de g r a n d e i m p o r t a n c i a , p o i s é u m a u x i l i a r v a l i o s o no c o n t r o l e d o t r a t a m en t o e e v o l u ç ã o d a d o e n ç a .
Na f a s e d e c o n v a l e s c e n ç a , e m que o r e p o u s o é r e l a t i v o , o p a c i e n t e c o o p e r a a j u d a n d o no b a n h o no 1 e i t o a t é q u e p o s s a t o m á - l o s o z i n h o . N e s s a f a s e , i n i c i a - s e a 1 u do e a l a b o r t e r a p i a , p a r a m e l h o r h i g i e n e m e n t a l do d o e n t e .
P o d e - s e i n i c i a r t a m b é m a o r i e n t a ç ã o pa r a a a l t a h o s p i t a l a r , p r i n c i p a l m e n t e r e l a c i o n a d a à d i e t a , t r a t a m e n t o d o s d e j e t o s , i m u n i z a ç ã o e h i g i e n e .
N
o s c a s o s d e e p i d e m i a s ou e n d e m i a s , a p ó s a a l t a d e f i n i t i v a e a s u p r e s s ã o c o m p l e t a d o s a n t i b i ó t i c o s , p o i s o c l o r a n f e n i c o l i m p e d e a f o r m a ç ã o de a n t i c o r p o s e s p e c í f i c o s , c o m e ç a - s e a i m u n i z a ç ã o p e l a v a c i n a a n t i - t i f ó i d i c a p o r que a p r ó p r i a m o l é s t i a n ã o dá i m u n i d a d e d u r a d o u r a . A v a c i n a , e m b o r a a s v e z e s f a l í v e l , d e v i d o a s u a m á c o n s e r v a ç ã o , n u m e r o d e d o s e s i n e x a t a s ou i n t e r v a l o s i n a d e q u a d o s , n ã o d e v e d e i x a r d e s e r u s a d a .
A e d u c a ç ã o s a n i t á r i a d e v e s e r f e i t a e m c o l a b o r a ç ã o c o m o s S e r v i ç o s de E n g e n h a r i a e d e M e d i c i n a Sa n i t á r i a s , q u e d e v e m p r o v e r a s c i d a d e s d e á g u a c l o r a d a , e s g ô t o s a p r o p r i a d o s , d e s t i n o e t r a t a m e n t o a d e q u a d o do l i x o , h i g i e n e d o s a l i m e n t o s , c o n t r o l e d o s v e t o r e s .
E m u m p r o g r a m a d e e d u c a ç ã o s a n i t á r i a s ã o i m p o r t a n t e s a s s e g u i n t e s n o r m a s :
- c a r t e i r a d e s a ú d e p a r a o s m a n i p u l a d o r e s d e a l i m e n t o s ;
- f i s c a l i z a ç ã o e r e p a r o s n e c e s s á r i o s n o s d e p ó s i t o s d e á g u a d e c o n s u m o , c a i x a s , a ç u d e s , m i n a s , f o n t e s , e t c ;
- f i s c a l i z a ç ã o s a n i t á r i a r i g o r o s a n a f a b r i c a ç ã o d e g e l o , s o r v e t e s , l a t i c í n i o s , p a s t e u r i z a ç ã o do l e i t e e e s t e r i l i z a ç ã o do v a s i l h a m e que c o n t é m o l e i t e ;
c o s ;
- f i s c a l i z a ç ã o s a n i t á r i a d o s a l i m e n t o s in g e r i d o s c r u s : p r o c e d ê n c i a , t r a n s p o r t e , c o n s e r v a ç ã o e m a n i p u l a ç á o ;
- c o n t r o l e , v i g i l â n c i a e o r i e n t a ç ã o d o s p o r t a d o r e s d e f e b r e t i f ó i d e ;
- f i s c a l i z a ç ã o d o s r e s e r v a t ó r i o s e d a s f o n t e s d e i n f e c ç a o da m o l é s t i a ;
- v a c i n a ç ã o d e t o d o s o s h a b i t a n t e s d e á r e a s e n d ê m i c a s ou e p i d ê m i c a s ;
- i n t e r d i ç ã o d e á g u a s s u s p e i t a s ;
- o r i e n t a ç ã o a o s c o n t a c t o s í n t i m o s ( f a m í l i a d e d o e n t e s ou p o r t a d o r e s ) ;
- o r i e n t a ç ã o na c o n s t r u ç ã o d e p o ç o s d e á g u a e d e f o s s a s n e g r a s ;
- c o m b a t e a o s v e t o r e s , p e l o u s o de i n s e t i c i d a s , l i m p e z a d o s q u i n t a i s , c r e m a ç á o do l i x o , p r o t e ç ã o d o s a l i m e n t o s , t e l a s n a s j a n e l a s e p o r t a s ;
- c o n t r o l e d o s v e n d e d o r e s d e a l i m e n t o s j á p r e p a r a d o s ( d o c e s ou s a l g a d o s ) : u s o o b r i g a t ó r i o d e a v e n t a l , g o r r o , u n h a s a p a r a d a s e l i m p a s , t e l a s c o b r i n d o o s a l i m e n t o s e u s o d e p i n ç a p r ó p r i a p a r a p e g á - l o s ;
R e f e r e n c i a s B i b l i o g r á f i c a s
A Z E V E D O , J . M (neto) - T r a t a m e n t o d e á g u a s d e a b a s t e c i m e n t o . São P a u l o , E d . da U S P , 1 9 6 6 .
B A R R E T O , J . d e B . - C o m p e n d i o d e h i g i e n e . R i o d e J a n e i r o , G u a n a b a r a , 1 9 5 1 .
B I E R , O . G. - B a c t e r i o l o g í a e i m u n o l o g i a e s u a s a p l i c a ç õ e s n a m e d i c i n a e h i g i e n e . , Sao P a u l o , M e l h o r a m e n t o s , 1966.
BOYD, W . - C o m p e n d i o d e p a t o l o g i a g e r a l e a n a t o m i a p a t o l ó g i c a . R i o d e J a n e i r o , G u a n a b a r a K o o g a n , 1 9 5 4 .
B U R T O N , B . T . - N u t r i c i ó n h u m a n a : u m t r a t a d o c o m p l e t o s o b r e n u t r i c i ó n en l a e n f e r m e r í a . W a s h i n g t o , O r g a n i z a ç ã o P a n a m e r i c a n a d e l a S a l u d , 1 9 6 6 .
C E C I L , L . R . |y o t r o s J- T r a t a d o d e m e d i c i n a i n t e r n a . 2a
e d . M é x i c o , I n t e r a m e r i c a n a , 1 9 5 0 .
E H L E R S . V . M - S a n e a m i e n t o u r b a n o y r u r a l M é x i c o , I n t e r a m e r i c a n a , | l 9 6 l | .
GR AS, J . - B a s e s f u n d a m e n t a l e s d e i m u n o l o g i a . B a r c e l o n a , T o r a y , 1 9 6 5 .
HARRISON, T . R . T . je o u t r o s j - M e d i c i n a i n t e r n a . 4 * e d . R i o d e J a n e i r o , G u a n a b a r a K o o g a n , 1 9 5 6 .
H I L L E B O E , H . E . |e | L A R I M O R E , G . W . - M e d i c i n a p r e v e n t i v a : p r i n c í p i o s d e p r e v e n ç ã o a p l i c á v e i s a o c o r r ê n c i a e e v o l u ç ã o d a s d o e n ç a s . R i o d e J a n e i r o , A l i a n ç a p a r a o P r o g r e s s o , 1 9 6 5 .
ç a s t r a n s m i s s í v e i s : r e l a t ó r i o oficial da A s s o c i a ç ã o A m e r i c a n a d e S a ú d e P ú b l i c a . W a s h i n g t o n , O r g a n i z a ç ã o P a n A m e r i c a n a da S a ú d e , 1960.
PESSOA, S. B . - P r o b l e m a s b r a s i l e i r o s d e h i g i e n e r u r a l I São P a u l o , J o s é M a g a l h ã e s | , 1 9 4 9 .
R O M E I R O , T . V. - T r a t a d o de p a t o l o g i a m é d i c a . 3a
e d . r e v : R i o d e J a n e i r o , G u a n a b a r a Koogan, 1 9 5 2 .
VERONESI, R . - D o e n ç a s i n f e c c i o s a s e p a r a s i t á r i a s . 3a e d . r e v . a t u a l , e a u m . Rio de J a n e i r o , G u a n a b a r a Koogan, 1964.
MAINARDI, C . - E n f e r m a g e m
e m f e b r e t i f ó i d e . R e v i s t a da E s c o l a d e E n f e r
