Programa de Pós-Graduação
Stricto Sensu
em Psicologia
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: UM ESTUDO SOBRE O
PROCESSO DIAGNÓSTICO MULTIDIMENSIONAL
Brasília - DF
2014
Autora: Luciene Lourenço Mota
LUCIENE LOURENÇO MOTA
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: UM ESTUDO SOBRE O PROCESSO DIAGNÓSTICO MULTIDIMENSIONAL
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Stricto Sensu em Psicologia da
Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Psicologia.
Orientadora: Profª. Drª. Lêda Gonçalves de Freitas
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M9 17d Mota, Luciene Lourenço.
Deficiência intelectual: um estudo sobre o processo diagnóstico
multidimensional. I Luciene Lourenço Mota - 2014.
98 f. ; 30 em
Dissertação (mestrado) - Universidade Católica de Brasília, 2014. Orientação: Profa. Dra. L êda Gonçalves de Freitas
1. Psicologia. 2. D eficiências do desenvolvimento. 3. D eficiência
intelectual. 4 . Diagnóstico. 5. Equipe interdisciplinar. I. Freitas, L êda
Gonçalves de, orient. II. T ítulo.
CDU 159.953.5
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Dissertação de autoria de Luciene Lourenço Mota, intitulada “Deficiência
Intelectual: um estudo sobre o processo diagnóstico multidimensional”, apresentada como
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Psicologia da Universidade Católica de Brasília, em 26 de junho de 2014, defendida e aprovada pela Banca Examinadora abaixo assinada:
____________________________________ Profª. Drª. Lêda Gonçalves de Freitas
Orientadora
Mestrado em Psicologia - UCB
____________________________________ Profª. Drª. Cristina Massot Madeira Coelho
Examinadora Externa Mestrado em Educação - UNB
____________________________________ Profª. Drª. Erenice Natália Soares de Carvalho
Examinadora Interna Mestrado em Psicologia - UCB
____________________________________ Profª. Drª. Cláudia Cristina Fukuda
Examinadora Suplente Mestrado em Psicologia - UCB
Em primeiro lugar, a Deus, Senhor da minha vida, que me sustenta e orienta todos os dias. Obrigada por ter permitido que eu chegasse até aqui.
Ao meu esposo, Marco Antonio, por estar ao meu lado, mesmo nos momentos mais difíceis. Ao meu filho, Luiz Henrique, por ser fonte de inspiração, sentido e alegria. À minha mãe, Eva Maria, meu exemplo de coragem e de fé. A todos os meus familiares, por terem tolerado e compreendido a minha ausência. Obrigada pelo apoio de vocês.
Aos meus amigos e colegas do Mestrado em Psicologia da Universidade Católica de Brasília (UCB), pelas longas discussões ao longo do processo. Em especial, agradeço a Luciana Melo, a Adriane Gallo, a Janaína B. Oliveira e a Gicileide Ferreira.
Às minhas colegas na docência e também companheiras de mestrado Ana Carolina, Renata Lúcio e Juliana Lacerda. Partilhamos dos mesmos sonhos. Tivemos em comum o desejo de aprofundar nossos conhecimentos, enfrentando as dificuldades de quem reside distante da UCB.
Aos professores do Mestrado em Psicologia da UCB. Particularmente, àqueles com quem convivi e cujas paciência e dedicação instigaram meu desejo de aprender: Dr. Vicente de Paula Faleiros, Dr. Benedito Rodrigues dos Santos, Drª. Maria Aparecida Penso, Drª. Cláudia C. Fukuda e Drª. Júlia S. Bucher-Maluschke.
Aos funcionários da UCB, pela gentileza diante das dúvidas burocráticas.
À professora Drª. Erenice Natália S. de Carvalho, por ter tornado o meu caminho menos tortuoso. Seus ensinamentos e amizade foram fundamentais. Muito obrigada.
À Drª. Cristina Massot Madeira Coelho e ao Dr. Alcides Leandro da Silva, ambos da Universidade de Brasília (UNB), pela colaboração na conclusão desta pesquisa.
À Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Unaí (Apae) e seus funcionários, em especial, aos profissionais que participaram desta pesquisa. Agradeço a grandiosa contribuição, sem a qual este estudo não seria possível.
Temos a obrigação moral de remover as barreiras à participação e de investir recursos financeiros e conhecimento suficientes para liberar o vasto potencial das pessoas com deficiência. Os governantes de todo mundo não podem mais negligenciar as centenas de milhões de pessoas com deficiência cujo acesso à saúde, reabilitação, suporte, educação e emprego tem sido negado, e que nunca tiveram a oportunidade de brilhar.
Referência: MOTA, Luciene Lourenço. Deficiência Intelectual: um estudo sobre o processo
diagnóstico multidimensional. 2014. 98f. Dissertação de Mestrado em Psicologia –
Universidade Católica de Brasília – UCB, Brasília, 2014.
A concepção de deficiência intelectual mudou muito nas últimas décadas e o caminho para seu diagnóstico também. Este estudo teve como objetivo geral investigar a atuação de uma equipe interdisciplinar com base na utilização do Sistema 2010 no processo de avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência intelectual. Os objetivos específicos foram: analisar os instrumentos, o delineamento e o fluxo dos procedimentos no processo de diagnóstico da deficiência intelectual; conhecer a percepção da equipe interdisciplinar sobre a avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência intelectual realizada por tal equipe; e revelar o nível de articulação entre as diferentes áreas que integram a equipe na perspectiva da interdisciplinaridade. Os pressupostos que fundamentaram esta investigação defendem que a deficiência intelectual deve ser caracterizada por limitações significativas no funcionamento intelectual e no comportamento adaptativo expresso nas habilidades adaptativas conceituais, sociais e práticas. Em face dessa caracterização contextualizada da deficiência intelectual, propõe-se que o processo de avaliação diagnóstica ocorra por meio de um modelo multidimensional e por uma equipe interdisciplinar que também direcione os apoios necessários a um melhor funcionamento do indivíduo. Escolheu-se, para esta dissertação, o modelo metodológico proposto pela Associação Americana de Deficiências Intelectual e do Desenvolvimento (AADID), que recomenda uma avaliação diagnóstica contextualizada da pessoa com deficiência intelectual. O estudo foi realizado com sete profissionais de uma equipe de avaliação da pessoa com deficiência intelectual de uma Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Apae), localizada na cidade de Unaí, Minas Gerais. Para a construção dos dados, utilizou-se a abordagem qualitativa, com base na análise de fontes documentais e na aplicação de questionário estruturado, juntamente com entrevista semiestruturada aos participantes. Os resultados demonstraram que a equipe estudada utilizou as orientações propostas no Sistema 2010 ao realizar a investigação da deficiência intelectual; sistematizou o processo de avaliação, elaborando 12 instrumentos práticos, interdisciplinares e multidimensionais; e estabeleceu critérios para o ingresso do público no processo. Observou-se que as informações contidas nos instrumentos estavam articuladas e se complementavam. Quanto ao trabalho interdisciplinar, os relatos dos participantes permitiram interpretar um bom nível de articulação e de participação efetiva dos membros da equipe. Os profissionais acreditam que o processo avaliativo realizado é funcional e satisfatório, porém, demanda maiores conhecimento, dedicação e disponibilidade de tempo por parte dos avaliadores. O Sistema 2010 é aplicável na prática e proporciona resultado fidedigno, facilitando o desenvolvimento de um cuidado direcionado e resolutivo à pessoa com deficiência intelectual. Assim, os objetivos propostos nesta dissertação foram alcançados, uma vez que, na análise do processo avaliativo, ficou evidente a utilização prática do Sistema 2010 e a atuação interdisciplinar da equipe.
The concept of intellectual disability has changed over the last decades and the way for the diagnosis as well. This study had as main objective to investigate the performance of an interdisciplinary team from the use of the 2010 AAIDD System in case of diagnostic assessment of people with intellectual disability. The specific objectives were: analyze the tools, the outlining and flow of the procedures in the process of diagnosis of intellectual disability; know the perception of the interdisciplinary team on the diagnostic assessment of people with intellectual disability, performed by such a team; and to unveil the level of coordination between the different areas that make up the team in an interdisciplinary perspective. The assumptions on which this research is based argue that intellectual disability should be characterized by significant limitations in intellectual functioning and in adaptive behavior expressed in conceptual, social and practical adaptive skills. Given this contextualized characterization of intellectual disability, it is proposed that the process of diagnostic assessment occurs using a multidimensional model and an interdisciplinary team that also target the necessary supports for best performance of the individual. For this Dissertation, the methodological model proposed by the American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) was chosen. The 2010 AAIDD System recommends a contextual diagnostic assessment of people with intellectual disability. The study was conducted with seven professionals of evaluation team of people with intellectual disability of an Association of Parents and Friends of Exceptional Children (Apae), in Unaí, Minas Gerais. To construction data, it was used the qualitative approach based on the analysis of document sources and a structured questionnaire coupled with a semi-structured interview to the participants. The results showed that the evaluation team used the guidelines proposed in the 2010 AAIDD System when the investigation of intellectual disability; systematized the assessment process, developing 12 practical, interdisciplinary and multidimensional instruments; and establishing criteria for admission of the public in the process. It was observed that the data contained in the instruments are articulated and complement each other. As regards the interdisciplinary work, the reports from the participants allowed to interpret a good level of articulation and effective participation of team members. The professionals believe that the conducted assessment process is both functional and satisfactory, but requires more knowledge, dedication and time availability from of the evaluators. The 2010 AAIDD System is applicable in practice and provides reliable result facilitating the development of a targeted and decisive care to people with intellectual disabilities. Thus, the objectives proposed in this dissertation were achieved, since the analysis of the diagnostic process of intellectual disability was evident the practical use of the 2010 AAIDD System and the interdisciplinary team performance.
AACD Associação de Assistência à Criança Deficiente
AADID Associação Americana de Deficiências Intelectual e do Desenvolvimento
AAMR Associação Americana de Retardo Mental
APA Associação Psiquiátrica Americana
APAE Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais
AVAPE Associação para Valorização de Pessoas com Deficiência
CID-10 Classificação Internacional das Doenças
CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
FEAPAES Federação das Apaes do Estado de Minas Gerais
FENAPAES Federação Nacional das Apaes
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PTI Projeto Terapêutico Individualizado
QI Quociente de Inteligência
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIAPAE Universidade Rede Apae
UCB Universidade Católica de Brasília
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 11
1 DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: CONTEXTO E CONCEPÇÕES ... 15
2 A INTERDISCIPLINARIDADE E A UTILIZAÇÃO DO SISTEMA 2010 DA AADID NO CONSTRUCTO DO DIAGNÓSTICO DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL... 26
2.1 CONTEXTO DA ATUAÇÃO DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR... 26
2.2 A REFERÊNCIA DO SISTEMA 2010 NO DIAGNÓSTICO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL... 30
3 MÉTODO... 3.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DA PESQUISA... 40 40 3.2 CAMPO DE PESQUISA E UNIVERSO DA INSTITUIÇÃO... 40
3.3 SUJEITOS–PARTICIPANTES... 42
3.4 INSTRUMENTOS DE PESQUISA... 44
3.5 PROCEDIMENTOS DE CONSTRUÇÃO DOS DADOS... 46
3.6 PROCEDIMENTOS PARA ANÁLISE DOS DADOS... 47
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO... 49
4.1 ANÁLISE DOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS NO PROCESSO DIAGNÓSTICO... 49
4.1.1 Identificação do sujeito e de sua família... 53
4.1.2 Queixa principal que motivou a procura pela avaliação diagnóstica... 54
4.1.3 História pregressa e atual, comorbidades e história familiar... 55
4.1.4 Necessidades básicas e atividades da vida diária e prática... 56
4.1.5 Desenvolvimento físico e cognitivo, exame físico e testes aplicados... 57
4.1.7 Escolaridade ... 59
4.1.8 Expectativas futuras quanto ao desenvolvimento do sujeito e observações durante a entrevista... 59
4.1.9 Exames complementares, programa terapêutico, intervenções e objetivos do tratamento... 60
4.1.10 Diagnóstico, conclusões e prognóstico... 61
4.2 INTEGRALIDADE DAS INFORMAÇÕES NOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO E RELAÇÃO COM O SISTEMA 2010 DA AADID... 62
4.2.1 Dimensão I: habilidades intelectuais... 63
4.2.2 Dimensão II: comportamento adaptativo... 64
4.2.3 Dimensão III: saúde... 65
4.2.4 Dimensão IV: participação... 67
4.2.5 Dimensão V: contexto... 67
4.3 O PROCESSO AVALIATIVO SEGUNDO OS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM A EQUIPE DIAGNÓSTICA... 71
4.3.1 Categoria 1: Articulação entre os profissionais da equipe avaliativa... 71
4.3.2 Categoria 2: Avaliação do processo diagnóstico segundo os profissionais da equipe... 75
4.3.3 Categoria 3: Atuação dos profissionais dentro da equipe de avaliação... 79
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 83 REFERÊNCIAS... APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)... APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO... APÊNDICE C – ROTEIRO DE ENTREVISTA... ANEXO A – INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL...
86
INTRODUÇÃO
O entendimento sobre desenvolvimento humano remete à ideia de evolução contínua ao longo do curso de vida . Essa evolução ocorre em diversos campos da existência, tais como afetivo, cognitivo, social e motor. Ao se abordar esse desenvolvimento, é preciso considerar a diversidade humana, a construção histórica e cultural do indivíduo, bem como sua relação
com a sociedade e com o ambiente que o rodeia. Esse desenvolvimento pode sofrer
interferências e manifestar-se fora dos padrões estabelecidos. É o que ocorre, por exemplo, na deficiência intelectual, quando a pessoa apresenta limitações nos seus funcionamento e comportamento, sendo geralmente diagnosticada na infância ou na adolescência.
A concepção de deficiência intelectual mudou ao longo dos séculos, e o caminho para se chegar ao seu diagnóstico também. A construção do diagnóstico é complexa e requer a consideração de vários fatores etiológicos, bem como a interferência de diversos atores inseridos nesse cenário. Nota-se que, no Brasil, podem ser encontradas diferenças quanto aos procedimentos aplicados, aos instrumentos utilizados, à precariedade no processo investigativo e à falta de formação apropriada dos agentes envolvidos na avaliação diagnóstica da deficiência intelectual.
A investigação da deficiência intelectual com base em um processo multidimensional é orientada pela Associação Americana de Deficiências Intelectual e do Desenvolvimento (AADID), referência internacional no assunto. A AADID sugere um modelo metodológico que recomenda uma avaliação diagnóstica funcionalista, sistêmica e bioecológica (AADID, 2010; CARVALHO, 2010b), além de apresentar uma definição bem específica e atualizada
sobre a deficiência intelectual caracterizando-a por “limitações significativas, tanto no
funcionamento intelectual, como no comportamento adaptativo expresso nas habilidades
adaptativas conceituais, sociais e práticas” (AADID, 2010, p. 5). Ainda segundo essa
associação, tal deficiência origina-se antes dos 18 anos de idade.
2002/2010 é que, nestes últimos, houve mudança do foco na deficiência para a necessidade de apoio, eliminando, assim, a classificação dos níveis de deficiência intelectual leve, moderado, severo e profundo. Além disso, os sistemas 2002/2010 propõem a mensuração da deficiência intelectual por instrumentos objetivos que considerem as habilidades adaptativas (FEAPAES, 2011; PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010).
Espera-se que as instituições que queiram oferecer atendimento especializado à pessoa com deficiência intelectual tenham, pelo menos, uma equipe multidimensional com membros treinados no atendimento e, especificamente, na investigação diagnóstica da deficiência. Essas equipes devem também ser responsáveis por direcionar os apoios a serem ofertados à pessoa com deficiência. Nesta perspectiva, profissionais de diversas áreas devem estar inseridos na equipe, incluindo aqueles da saúde, pois a deficiência intelectual também tem conotação na área da saúde, como consta na Classificação Internacional das Doenças (CID-10) da
Organização Mundial da Saúde (OMS, 2008) e no Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA, 2004) sobre a condição de transtorno mental. “O entendimento da Deficiência Intelectual como uma condição de saúde é fundamental para mantê-la na CID 10, com implicações significativas
para a política de saúde e acesso aos serviços de saúde” (CARULLA et al., 2011, p.175).
Devido à falta de padronização quanto aos profissionais envolvidos na avaliação e aos procedimentos utilizados e, ainda, considerando as diferenças no processo de investigação diagnóstica da deficiência intelectual em todo o Brasil é que se propôs este estudo. Questionamentos como a formação da equipe, o processo interdisciplinar, o fluxo de atendimento, os instrumentos utilizados, entre outros, surgem devido à falta de sistematizações no processo de investigação diagnóstica. Tais questões remetem à temática desta pesquisa: atuação de uma equipe interdisciplinar institucional e utilização do Sistema 2010 no processo de avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência intelectual.
Esta dissertação se desenvolveu com base no olhar sobre o modelo funcional e multidimensional proposto no Sistema 2010 da AADID. Como anteriormente citado, esse modelo recomenda que a avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência seja funcionalista e sistêmica, devendo incluir, nesse processo, as dimensões intelectual, relacional, adaptativa, organicista e contextual em que a pessoa está inserida, bem como os apoios a serem ofertados de forma individualizada e conforme a funcionalidade do indivíduo (AADID, 2010; CARVALHO, 2010b).
exata possível. Com base no resultado alcançado, podem-se propor apoios com diferentes graus de intensidade fundamentados nas limitações apresentadas pelo indivíduo. Conforme
descreve a Federação das Apaes do Estado de Minas Gerais (FEAPAES, 2011, p.10), “o
registro do diagnóstico destina-se a finalidades diversas, como elegibilidade para intervenção;
benefícios e assistência previdenciária; proteção legal; acesso às cotas de emprego e outras”.
Assim, a descrição do diagnóstico se torna um instrumento clínico que contribui para as propostas de terapias e de intervenções direcionadas à pessoa com deficiência intelectual, bem como o usufruto de direitos legalmente disponíveis.
Baseando-se no contexto apresentado, estão as seguintes questões de pesquisa que este estudo buscou responder: como é conduzido o processo de avaliação diagnóstica da pessoa
com deficiência intelectual por uma equipe interdisciplinar? Como essa equipe
multidimensional utiliza as orientações dispostas no Sistema 2010 da AADID durante o processo avaliativo? A atuação interdisciplinar dessa equipe propicia um resultado mais relevante?
O objetivo geral desta dissertação é investigar a atuação de uma equipe interdisciplinar com base na utilização do Sistema 2010 no processo de avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência intelectual. Os objetivos específicos são: analisar os instrumentos, o delineamento e o fluxo dos procedimentos no processo de diagnóstico da deficiência intelectual; conhecer a percepção da equipe interdisciplinar sobre a avaliação diagnóstica da pessoa com deficiência intelectual realizada por tal equipe; e revelar o nível de articulação entre as diferentes áreas que integram a equipe na perspectiva da interdisciplinaridade.
Os motivos que estimularam o desenvolvimento deste estudo surgiram na experiência da autora no âmbito de uma equipe de trabalho em uma instituição privada especializada no atendimento a pessoas com deficiência intelectual. Pretendeu-se, com este estudo, contribuir com uma reflexão mais profunda sobre a atuação multidimensional de uma equipe de avaliação e sobre a divulgação da proposta teórica do Sistema 2010 no construto do diagnóstico de deficiência intelectual, facilitando, assim, o desenvolvimento de um cuidado mais direcionado e resolutivo a esse público.
pessoas com deficiência intelectual e, especificamente, para a avaliação diagnóstica da deficiência.
1 DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: CONTEXTO E CONCEPÇÕES
O presente capítulo pretende a compreensão da deficiência intelectual por meio dos seus principais constructos. São diversas as concepções, os modelos e as abordagens referentes à pessoa com deficiência intelectual, uma vez que muito mudou desde a primeira tentativa de se estabelecer conceitos específicos a essa condição.
Segundo dados da OMS (2012), 10% da população em geral, ou 1 em cada 10 pessoas possui algum tipo de deficiência, seja ela intelectual, física, sensorial ou múltipla. A deficiência intelectual surge como a mais prevalente, chegando a acometer 50% de todas as pessoas com deficiências. Vasconcelos (2004) destaca que a deficiência intelectual é mais frequente nas pessoas do sexo masculino, o que pode ser atribuído às numerosas mutações dos genes encontrados no cromossomo X, as quais afetam o desenvolvimento intelectual. O mesmo autor ainda cita uma taxa de 4 a 34,1% de anormalidades cromossômicas em pessoas que possuem deficiência intelectual.
No Brasil, no ano de 1998, existiam, aproximadamente, 17 milhões de pessoas com deficiência. Destas, cerca de 8,5 milhões possuíam deficiência intelectual. Tais números foram encontrados em uma população, na época, de quase 170 milhões de brasileiros (SASSAKI, 2001). Na última projeção populacional publicada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2013), o Brasil contava, em julho de 2012, com uma população estimada em 194 milhões de habitantes. Proporcionalmente, estima-se que, nos dias de hoje, o quantitativo de pessoas com deficiência intelectual esteja em torno de 9,7 milhões de brasileiros.
das deficiências. Portanto, em consenso, estabelecem-se como valores internacionais para a deficiência os percentuais sugeridos pela OMS apresentados no início desta seção.
É fato que pessoas com diferentes tipos de deficiência sempre sofreram preconceitos comuns. Durante muito tempo, e por que não dizer até hoje, o conceito de deficiência intelectual foi confundido com o de doença mental, e ambos sempre causaram desconforto e geraram reações.
Na Grécia antiga, o culto à perfeição do físico e do intelecto levou à morte inúmeras crianças que nasciam com malformações, bem como se relegou ao abandono
pessoas consideradas privadas de suas plenas funções intelectuais e mentais – vale
lembrar que o termo „idiota‟ vem do grego e significa „indivíduo privado de‟ exercer
os plenos direitos da tão propalada democracia grega. Os hebreus associavam a presença de uma deficiência a uma impureza ou pecado, sendo isso um impeditivo inclusive aos serviços religiosos. Na Roma antiga, a Lei das Doze Tábuas dava direito ao patriarca de matar seus filhos com deficiências ou com malformações. Em decorrência, muitas crianças foram jogadas nos esgotos de Roma naquela época (PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010, p. 99).
Para a Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência,
pessoas com deficiênciasão aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física,
mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas (ONU, 2006). Neste estudo toma-se, como conceito principal de deficiência intelectual, aquele definido pela AADID (2010) e apresentado na introdução deste trabalho.
A História descreve que, contudo, nem todas as civilizações antigas viam as pessoas com deficiência de forma negativa. Relatos demonstram que algumas tribos de povos antigos, como os Olmecas, que habitaram o Golfo do México por volta de 1.500 a.C., consideravam sagradas as crianças que nascessem com alguma dismorfia, como ocorre nas pessoas com síndromes malformativas. Nesses povos, tais crianças eram veneradas. No entanto, ver como positiva a presença de uma pessoa com sinais de deficiência sempre foi algo limitado e raro de ocorrer. O mais comum, no processo da civilização humana, foi a exclusão das pessoas que possuíam algum tipo de deficiência (PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010).
Pode-se resumir o processo histórico quanto à integração social da pessoa com
deficiência intelectual em cinco fases: eliminação – período da antiguidade em que as pessoas
com deficiência eram eliminadas ou abandonadas ao nascerem, pois, na cultura da época, não havia meios de sua sobrevivência, que colocava em risco todo o grupo social em que nasciam;
tolerância cristã – quando, com base nos ensinamentos católicos, incorporou-se a ideia de
das noções teológicas de pecado, de castigo e de expiação; segregação – no início do capitalismo, com o avanço da medicina e com a criação dos manicômios, os deficientes eram vistos como improdutivos, desiguais e doentes; confinavam-se aqueles que incomodavam a
sociedade, tirando a pessoa com deficiência do convívio social; integração – após as duas
grandes guerras mundiais, nasceu a concepção de promoção da habilitação da pessoa com deficiência em instituições públicas ou privadas, para integrá-las à sociedade. Considerou-se aqui ser necessário retirar a pessoa do convívio social até que ela se tornasse apta a viver em sociedade. A integração carrega o princípio da normalização, no qual a pessoa com
deficiência deve adequar-se ao modelo vigente na sociedade; inclusão – na atualidade, a
sociedade percebe que deve adaptar para poder incluir a pessoa com deficiência sem retirá-la do convívio social, pois se entende que essa pessoa faz parte da sociedade e, como tal, deve se beneficiar das diferenças (DÉO; PEREIRA, 2012; MANTOAN, 2007; ARANHA, 2001; ARANHA, 1995).
Uma das primeiras definições apresentadas quanto à pessoa com deficiência intelectual ocorreu com os estudos de Philippe Pinel no século XIX. Ele utilizou o termo idiotismo para significar a carência ou a insuficiência intelectual de uma pessoa. Suas ideias foram ampliadas posteriormente por Esquirol, que definiu, à época, a etiologia da imbecilidade ou idiotismo como alteração nos processos maturacionais do organismo (CARVALHO; MACIEL, 2003). Esses foram os primeiros passos na busca de se compreender melhor a origem e o desenvolvimento da deficiência intelectual.
espacial, musical, corporal-cinestésica, interpessoal e intrapessoal. Posteriormente, considerou mais três tipos de inteligências: pictórica, naturalista e existencialista. Segundo sua teoria, todo ser humano nasce dotado dessas diversas facetas da inteligência, mas poderá desenvolvê-las, com maior ou com menor intensidade, conforme a interação entre o seu potencial genético, os estímulos socioculturais, as oportunidades e as experiências no decorrer da vida. Assim, embora as diferentes inteligências possam atuar independentemente umas das outras, também agem de modo inter-relacionado, possibilitando a execução de tarefas determinadas. Em outras palavras, a Teoria das Inteligências Múltiplas justifica que uma pessoa que aprende facilmente a multiplicar números não é, obrigatoriamente, mais inteligente do que outra que tenha habilidades em outro tipo de inteligência (PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010; ZYLBERBERG; NISTA-PICCOLO, 2008; GARDNER, 1994).
Retomando a compreensão sobre deficiência intelectual, observa-se que essa é uma condição bastante complexa quanto às suas conceituação e nomeação. A definição da
expressão deficiência intelectual sofreu alterações importantes ao longo dos tempos. Devido
ao crescimento do movimento inclusivo por todo o mundo, palavras e conceituações mais apropriadas à realidade de valorização dos seres humanos foram e estão ainda sendo incorporadas ao discurso daqueles que defendem os direitos das pessoas com deficiência intelectual.
Cronologicamente, várias terminologias já foram reproduzidas na busca de se designar, semanticamente, a condição de deficiência intelectual. Muitos conceitos já foram propostos e a pessoa com essa deficiência cognitiva já foi chamada de inválida, de incapaz, de oligofrênica, de cretina, de imbecil, de idiota, de débil, de subnormal, de mongoloide, de criança eterna, de excepcional, de retardada mental (nomenclatura ainda utilizada pela CID- 10), de deficiente mental, de especial, de pessoa com déficit intelectual, com dificuldades de aprendizagem, com necessidades especiais, com atraso mental, entre outras. No Brasil,
expressões como incapacidade intelectual, deficiência mental, retardo mental e deficiência
intelectual ainda são entendidas como sinônimos pelos brasileiros. Assim, optou-se, ao longo
deste trabalho, pela expressão deficiência intelectual. Entre outros motivos, essa é a
designação oficial utilizada na Convenção Sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (BRASIL, 2009).
A OMS, em 2007, implantou um projeto cujo objetivo principal foi identificar recursos e serviços relativos à deficiência intelectual em todo o mundo. Participaram, na época, 147 países, representando 95% da população mundial. O relatório desse projeto
para designar a pessoa com deficiência intelectual, seguida de dificuldades intelectuais, incapacidade mental, dificuldade mental, dificuldades de aprendizagem, dificuldades desenvolvimentais e deficiência mental (BELO et al., 2008).
Na prática, existem cinco fatores que devem ser levados em conta ao se eleger uma terminologia: em primeiro lugar, ela deve ser específica, deve se referir a uma entidade única, deve permitir a diferenciação de outras entidades e deve melhorar a comunicação. Um segundo aspecto diz que os diversos grupos implicados, isto é, indivíduos, famílias, escolas, profissionais de saúde, advogados devem utilizar essa terminação de forma consistente. Em terceiro lugar, a nomenclatura deve representar, de forma adequada, o conhecimento atual e deve poder incorporar novos conhecimentos segundo os avanços científicos. Um quarto fator aponta que a terminação deve ser suficientemente forte em sua operacionalização para permitir seu uso com múltiplos propósitos, incluindo definir, diagnosticar, classificar e planejar os apoios. Por fim, o quinto aspecto sugere que a terminação, ao nominar um grupo de pessoas, deve refletir um componente essencial que é comunicar valores, especialmente para um grupo. Este último aspecto de se colocar um nome tem levado a diversas discussões, com muitos indivíduos afirmando que a terminação retardo mental não comunica dignidade e respeito e que, de fato, dá lugar à desvalorização dessas pessoas (SCHALOCK et al., 2007).
Sendo assim, atualmente, há uma tendência de se usar a expressão deficiência
intelectual para designar o nome da condição. A expressão deficiência intelectual é de uso recente na literatura e veio substituir deficiência mental e retardo mental. Provavelmente, essa mudança atende a múltiplas demandas, pois retrata mudanças conceituais mais recentes e é mais precisa para denominar a condição, além de representar a reivindicação das associações
dos próprios indivíduos com esse tipo de deficiência. A palavra intelectual seria mais
apropriada por se referir ao funcionamento do intelecto de forma específica e não ao funcionamento da mente como um todo. A utilização do termo deficiência, por sua vez, seria mais adequada inclusive por esclarecer a confusão ainda existente entre doença e deficiência (WEHMEYER; OBREMSKI, 2010; SCHALOCK et al., 2007; SASSAKI, 2005). A utilização de uma linguagem comum e específica à deficiência intelectual também pode contribuir para a superação de mal-entendidos entre os diversos profissionais que lidam com esse público, contribuindo, inclusive, para a construção de pesquisas e para o planejamento e a execução de ações.
influências históricas, socioculturais e científicas que conduziram a teorias próprias sobre o desenvolvimento humano. Entre os enfoques direcionados a explicar a deficiência intelectual, podem-se citar, como aqueles que ainda prevalecem:
a) Concepção Organicista: de base etiológica e sintomatológica, explicada por alterações
genéticas, neuropatológicas e neurofisiológicas, destaca a causalidade orgânica como determinante de déficits no funcionamento intelectual. Nesta abordagem, orienta-se que a pessoa com deficiência receba intervenções clínicas e reeducativas a fim de melhorar o quadro psicopatológico, no sentido de compensar a deficiência, apesar de esta ser entendida como irreversível (CARVALHO, 2010a; SCHALOCK et al., 2007; PEDROMÔNICO, 2002; MISÉS, 1977). Esta concepção é uma abordagem amplamente aplicada por grande parte da medicina ocidental.
b) Concepção Psicométrica: com base em critérios psicométricos de aferição da
inteligência por testes psicológicos, entende a deficiência como uma perturbação generalizada que interfere na personalidade da pessoa, resultando em dificuldades na realização de determinadas tarefas ou provas. A debilidade mental seria um déficit global, congênito e irreversível, diagnosticada quando a pessoa avaliada fosse submetida a um determinado teste e obtivesse uma mensuração entre 0,5 e 0,7 de Quociente de Inteligência (QI). É um enfoque também de base organicista (PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010; SCHALOCK et al., 2007; ZAZZO, 1976).
c) Concepção Evolutiva: defende a semelhança entre a criança com deficiência e seus
pares quanto ao desenvolvimento, ao comportamento e à aprendizagem, considerando que as diferenças observadas seriam de natureza exclusivamente quantitativa. Segundo este enfoque existiriam, na deficiência intelectual, déficits no desenvolvimento que são resultados de atraso maturacional que, consequentemente, produziriam o ritmo mais lento do desenvolvimento cognitivo da criança em relação aos seus pares, bem como a incapacidade de alcançar níveis superiores nas funções intelectuais (CARVALHO, 2010a; RABELLO; PASSOS, [2007?]).
d) Concepção Construtivista: admite, com base nos estudos de Jean Piaget e seus
possibilitado por um desenvolvimento cognitivo pleno (CARVALHO, 2010a; RABELLO; PASSOS, [2007?]; PIAGET, 1983).
e) Perspectiva Histórico-Cultural: explica, com base nos estudos defectológicos de L.
Vygotsky, a deficiência como resultado das respostas sociais do meio ao seu defeito, sendo uma condição social e culturalmente provocada. Para Vygotsky, deve-se dar ênfase na educação social da criança com deficiência, na expectativa de se alcançar a compensação dessa mesma deficiência (VYGOTSKY, 1995).
f) Perspectiva Psicanalítica: caracteriza-se pelas multiplicidade e diversidade de
explicações dinâmicas da deficiência intelectual com base nos conhecimentos da psicanálise e na influência de uma sintomatologia deficitária associada à perturbação do desenvolvimento global da criança, constituindo um transtorno psicopatológico (CARVALHO, 2010a; RABELLO; PASSOS, [2007?]).
g) Perspectiva Comportamental: baseia-se nos estudos de Skinner, que defendia o
controle do comportamento por meio de variáveis reforçadoras, valorizando recursos e procedimentos contingenciais para a alteração do comportamento. A deficiência é entendida, nesta perspectiva, como resultado de um padrão deficiente de comportamento. Condições físicas e sociais do contexto passam a ser centrais na explicação da deficiência intelectual (SKINNER, 1991).
h) Perspectiva Social: focaliza a influência do grupo social na concepção de deficiência,
que seria, aqui, socialmente construída, com variações em cada cultura. Nesta perspectiva, o grupo social é quem estabelece os limites da normalidade e os critérios atribuídos à anormalidade. Esta abordagem dá importância à influência de elementos sociais, como estereótipos, mitos e crenças, que contribuem para posturas discriminatórias e preconceituosas em relação à pessoa com deficiência. Neste caso, não são as condições orgânicas, psicopatológicas ou psicométricas que influenciam a visão de deficiência na perspectiva social, mas os critérios e os limites instituídos socialmente e mantidos pelo grupo social majoritário, modulador das normas e das referências (CARVALHO, 2010a; SCHALOCK et al., 2007).
i) Perspectiva Funcional e Multidimensional da AADID: considera, com base em um
sistemas de classificação e o paradigma de apoio individualizado na definição e na caracterização da deficiência intelectual (AADID, 2010; SCHALOCK et al., 2007).
Essa multiplicidade de concepções revela a complexidade e a multidimensionalidade da deficiência intelectual, demonstrando o pluralismo de correntes teóricas que inviabilizam qualquer tentativa de formar consenso sobre o assunto ou de orientar metodologias únicas ou convergentes para o seu atendimento (CARVALHO, 2010a). Contudo, percebe-se que as diversas modificações de conceitos e de nomenclatura sobre a condição de deficiência intelectual visaram a desestigmatizar a pessoa com deficiência. Com uma abordagem baseada na interação da pessoa com o meio ambiente e com a comunidade em que ela vive, as deficiências, em especial a intelectual, têm deixado de receber o título de condição absoluta e estática para serem compreendidas como dinâmicas e possíveis de serem transformadas.
A antiga AAMR, fundada desde 1876, substituiu formalmente, em 2007, sua designação para AADID. Essa instituição, com sede em Washington, EUA, lidera o campo de estudo sobre deficiência intelectual e é referência internacional no assunto. Busca definir conceituações, classificações, modelos técnicos e orientações de intervenção em diferentes áreas. Dedica-se à produção de conhecimentos, os quais ela publica e divulga em manuais. Eles contêm avanços e informações relativas a terminologias e a classificações no âmbito da deficiência intelectual e do desenvolvimento. Em 1992, a AADID, então chamada AAMR, propôs uma alteração no conceito de deficiência intelectual que foi essencial para modificar o pensamento da época. A essa mudança conceitual contextualizada se deu o nome de Sistema 1992 que, posteriormente, foi atualizado para Sistema 2002. Nesse sistema, a deficiência
intelectual passou a ser definida como uma condição caracterizada por “limitações
significativas no funcionamento intelectual e na conduta adaptativa relativa às habilidades
práticas, sociais e conceituais, com início até os 18 anos de idade” (AAMR, 2002, p. 8).
Posteriormente, em 2010, foi divulgada uma nova versão do sistema, a qual prevalece até hoje: o Sistema 2010. O atual modelo proposto pela AADID consiste em uma concepção multidimensional, funcional e bioecológica de deficiência intelectual, agregando sucessivas inovações e reflexões teóricas e empíricas em relação a seus modelos anteriores (FEAPAES, 2011; CARULLA et al., 2011; AADID, 2010; CARVALHO, 2010b; PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010; WEHMEYER; OBREMSKI, 2010; AAMR, 2002).
com limitações no funcionamento cognitivo geral. As afecções que limitam o funcionamento cognitivo têm sido identificadas como deficiências cognitivas. A cognição é um processo mental de conhecimento que compreende aspectos como a consciência, a percepção, o raciocínio e o juízo. Outras deficiências cognitivas incluem as lesões traumáticas cerebrais, os transtornos da aprendizagem e a demência associada ao Mal de Alzheimer. A deficiência intelectual se distingue de outras deficiências cognitivas em razão de fatores como o alcance da deficiência (geral) e a idade da aparição (antes dos 18 anos). Como a deficiência intelectual se manifesta no período de desenvolvimento, ela é também considerada um transtorno do desenvolvimento e poderá ser diagnosticada somente se as limitações no funcionamento humano se manifestarem durante o período de desenvolvimento (WEHMEYER; OBREMSKI, 2010).
Quanto à identificação da deficiência, um único aspecto não deve ser considerado como indicativo desta. É preciso haver uma série de sinais associados para se chegar ao diagnóstico da deficiência intelectual. Normalmente, suspeita-se da existência de uma deficiência intelectual quando a criança apresenta atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor (demora na aquisição de habilidades como sentar, andar, falar) ou quando há dificuldades ou prejuízos marcantes no aprendizado escolar.
As causas da deficiência intelectual podem ser diversas, mas aparecem basicamente como genéticas, bioquímicas e infecciosas. A despeito dos recentes avanços nos instrumentos de investigação, a etiologia da deficiência intelectual permanece desconhecida em 30% a 50% dos casos. Embora não se conheça a etiologia em grande parte dos casos, as categorias gerais de eventos que podem levar ao desenvolvimento da deficiência intelectual incluem infecções e intoxicações no período gestacional, como o uso de álcool e de outras drogas; traumatismo ou lesões cerebrais sofridas durante os períodos pré-natal, natal ou pós-natal; nutrição inadequada nos primeiros anos de vida ou distúrbios metabólicos hereditários; doença cerebral pós-natal visível; distúrbios gestacionais, como prematuridade; influências ambientais; anormalidades cromossômicas, como síndrome de Down e síndrome do X frágil, entre outras (HOCKENBERRY; WILSON, 2011; BERMÚDEZ et al., 2008; VASCONCELOS, 2004).
Carvalho (2010a) e a AAMR (2002) definem a etiologia como um conceito
multifatorial composto por quatro categorias de fatores de risco – biomédico, social,
comportamental e educacional – que interagem reciprocamente ao longo do tempo, em todo o
(relacionados a processos biológicos), sociais (relacionados às interações familiares e sociais), comportamentais (relacionados a comportamentos potencialmente causais) e educacionais (relacionados à indisponibilidade de apoios educacionais). Esses fatores estariam presentes em, aproximadamente, 50% das pessoas com deficiência intelectual. Carulla et al. (2011) ainda relatam que a deficiência intelectual apresenta alta comorbidade com outros transtornos mentais frequentemente diagnosticados.
Sem suportes necessários, o surgimento da deficiência pode comprometer o bem-estar social e econômico do indivíduo e de sua família, levando, muitas vezes, à pobreza por meio de vários canais, incluindo o impacto adverso sobre a educação, o emprego, a renda e maiores despesas para tratar a deficiência. Por isso, prevenir a ocorrência de todos os tipos de deficiência é essencial. A preocupação com a etiologia da deficiência intelectual deve estar condicionada à prevenção da deficiência. Existem basicamente três tipos de prevenção: a primária, a secundária e a terciária. A prevenção primária é a prevenção de uma situação que pode direcionar ao desenvolvimento da deficiência intelectual, como, por exemplo, o consumo de drogas por parte da mãe gestante. A prevenção secundária envolve ações que previnem que uma condição já existente possa causar a deficiência. Em outras palavras, são ações para detectar um determinado problema em seu estágio inicial em um indivíduo, prevenindo ou reduzindo sua difusão ou seus efeitos de longo prazo, por exemplo, apoiando mulheres com deficiência intelectual no acesso a exames de câncer de mama. Por fim, a prevenção terciária compreende medidas para reduzir o impacto de uma afecção já estabelecida, restaurando a função e reduzindo as complicações relacionadas à afecção, como ações de reabilitação para crianças com deficiência múltipla. Descobrir a causa das deficiências pode parecer desnecessário, mas é muito importante para apoiar as pessoas com deficiências a fim de obterem-se resultados mais positivos principalmente em matéria de saúde, incluindo o funcionamento intelectual melhorado. A prevenção das deficiências precisa ser vista como uma estratégia multidimensional que inclui a prevenção das barreiras incapacitantes e a prevenção e o tratamento dos problemas de saúde subjacentes (OMS, 2012; WEHMEYER; OBREMSKI, 2010; AAMR, 2002).
Por um lado, entre os motivos que estimularam o surgimento dessas associações, podem-se citar a pouca oferta de serviços especializados oferecidos pelo poder público às pessoas com deficiência e o número elevado de indivíduos que necessitam dessa assistência. Por outro lado, recentemente, em 2011, o Governo Federal lançou o Plano Nacional do Direito da Pessoa com Deficiência, mais conhecido como Viver sem Limite. Esse plano surgiu como compromisso assumido pelo país ao participar da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, da Organização das Nações Unidas (ONU), em 2006. Sua proposta é que os governos federal, estaduais e municipais coloquem em prática diretrizes assumidas na convenção por meio da articulação de políticas governamentais de acesso à educação, à inclusão social, à atenção à saúde e de acessibilidade.
Especificamente na atenção à saúde, o plano sugere que, até o fim de 2014, seja implantado e ampliado o atendimento às pessoas com deficiência no Sistema Único de Saúde (SUS), com foco na integralidade das ações de saúde e na organização da rede de serviços. Para tanto, o governo espera qualificar todas as equipes de atenção básica, criar centros especializados em reabilitação, qualificar os serviços já existentes, criar serviços de atenção odontológica para as pessoas com deficiência, entre outros. Observa-se, assim, a preocupação governamental em criar uma rede que articule todos os serviços de saúde voltados à pessoa com deficiência; que garanta ações de promoção à saúde, à identificação precoce de deficiências, à prevenção de agravos, ao tratamento e à reabilitação. Dessa forma, o poder público busca recuperar o atraso em termos de atenção à saúde da pessoa com deficiência e ampliar o acesso aos serviços em todo o país (BRASIL, 2011; BRASIL, 2009).
A deficiência intelectual é uma condição relevante como causa de incapacidade, que acarreta dificuldades clínicas e sociais ao indivíduo e à sua família, gerando grandes custos
econômicos nos sistemas de saúde e social (CARULLA et al., 2011; BERMÚDEZ et al.,
2 A INTERDISCIPLINARIDADE E A UTILIZAÇÃO DO SISTEMA 2010 DA AADID NO CONSTRUCTO DO DIAGNÓSTICO DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
Este capítulo busca contextualizar o surgimento da atividade interdisciplinar, principalmente em equipes que prestam atendimento em saúde, e sua importância no atendimento à pessoa com deficiência intelectual. Também versará sobre a utilização do modelo conceitual proposto pela AADID identificado como Sistema 2010 como base conceitual na identificação da deficiência intelectual.
2.1 CONTEXTO DA ATUAÇÃO DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR
Com o desenvolvimento da humanidade e do conhecimento humano, os saberes aprendidos foram se organizando e se dividindo em compartimentos, normalmente chamados de disciplinas. Como herança do mecanicismo e da necessidade crescente de especialização em assuntos específicos, foram surgindo diversas profissões em todos os setores, inclusive na área da saúde. Porém, em se tratando do atendimento ao ser humano, os problemas não acontecem dentro dos limites de conhecimento de uma única disciplina.
Nenhuma disciplina por si só dá conta do objeto a que perseguimos, porque ele envolve, ao mesmo tempo e concomitantemente, as relações sociais e o social propriamente dito, as expressões emocionais e afetivas assim como o biológico que, em última instância, traduz, através da saúde e da doença, as condições e razões sócio-históricas e culturais dos indivíduos e grupos (MINAYO, 1991, p. 70).
Assim, surge a necessidade de se adotar uma abordagem que envolva diversas disciplinas ou profissões de modo integrado no atendimento em saúde. Atualmente, é proposto o trabalho interdisciplinar entre os profissionais como forma de se alcançar a excelência na prestação de serviços. O conceito de interdisciplinaridade surgiu por volta da década de 1960, como forma de ultrapassar e de atravessar o conhecimento fragmentado. Falar em interdisciplinaridade na saúde significa dialogar, procurar construir o conhecimento, estabelecer zonas de concordância e de discordância. Os fenômenos em saúde, em sua maioria, são complexos e até mesmo crônicos, e tais fenômenos demandam um trabalho em conjunto na busca de interpretá-los.
A proposta de uma atuação interdisciplinar é desafiadora, possível e desejável e envolve uma readaptação do olhar de cada profissional para entender a diversidade e buscar
proposta requer, dos profissionais, atuações em moldes mais amplos que superem os questionários fechados e que busquem uma abrangência contextual que inclua, por exemplo, as influências nos modos de interação familiar, os reflexos ambientais e sociais (MUSZKAT, 2010).
Faz-se interessante trazer o conceito de disciplinaridade apresentado por Japiassu (1976), que a define como área homogênea de conhecimento com fronteiras bem delimitadas. Por um lado, a disciplinarização controla a produção do discurso e cria, de maneira ilusória, uma identidade específica que perpetua, constantemente, as regras. Por outro, vê-se que
vocábulos como multidisciplinaridade, pluridisciplinaridade, interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade surgiram com o objetivo de superar o conhecimento fragmentado positivista. Os dois primeiros termos designam a prática que ocorre quando especialistas reunidos abordam determinado tema comum sob seu ângulo particular, isto é, apenas uma justaposição de opiniões e não uma integração real entre as disciplinas. Porém, a pluridisciplinaridade implica uma maior relação entre as disciplinas. A interdisciplinaridade propõe uma atitude diferente a ser assumida diante do problema, substituindo uma compreensão fragmentária para uma concepção unitária do homem. Ela busca estabelecer conexões, integrações e correspondência entre as disciplinas, colocando-se como equilíbrio entre a análise fragmentada e a síntese simplificadora (VILELA; MENDES, 2003; MINAYO, 1991). Assim, a interdisciplinaridade descreve um processo de trabalho escolhido no enfrentamento dos problemas que envolvem o ser humano e a coletividade. A transdisciplinaridade tem uma essência superior à interdisciplinaridade, mas difícil de ser alcançada, uma vez que pode superar todos os limites da interdisciplinaridade. A transdisciplinaridade não se restringe apenas às interações e à reciprocidade entre as disciplinas. Ela propõe a ausência de fronteiras entre elas. A cooperação é tamanha que consideraria o aparecimento de uma nova macrodisciplina (COSTA, 2007; VILELA; MENDES, 2003).
aglomeração de áreas profissionais, independentemente da relação entre elas, já pode ser considerada multidisciplinaridade, sem, necessariamente, existir um trabalho em equipe.
No Brasil, o desafio da interdisciplinaridade na área da saúde surgiu com o advento da Reforma Sanitária, que culminou na criação do SUS, e da Reforma Psiquiátrica Brasileira, ocorridas a partir de 1980. Com tais movimentos, abriu-se o processo de construção histórica da atuação de outras profissões, e não apenas da figura médica. Entre as décadas de 1980 e 1990 do século passado, as equipes de saúde ganharam relevância como estratégia de alcançar integralidade das ações e melhor qualidade dos serviços. Apesar de todo o incentivo governamental, o setor de saúde ainda não conseguiu ultrapassar a barreira que impede o desenvolvimento de um trabalho interdisciplinar (WAIDMAN; ELSEN, 2005). Talvez isso aconteça porque ainda não se superou a dominação do modelo biomédico nem as concepções reducionistas das ciências sociais, conforme aponta Minayo (1991). Gomes e Deslandes (1994), por sua vez, citam os possíveis obstáculos ao trabalho interdisciplinar no setor de saúde brasileiro: a presença forte da tradição positivista e biocêntrica no atendimento aos problemas de saúde; os espaços de poder cristalizados pela rigidez disciplinar; a falha na comunicação entre as instituições de ensino e pesquisa; e as dificuldades próprias à experiência interdisciplinar, como a operacionalização de conceitos, de práticas e de métodos entre as disciplinas. O que se percebe é a necessidade de se reformular a prática da saúde com base na lógica interdisciplinar em função da complexidade do objeto da saúde e da necessidade de se ampliar a visão de mundo e das necessidades humanas.
Desta forma, o modelo multiprofissional tradicional torna-se um desafio a ser superado, pois privilegia o indivíduo compartimentalizado. Nesse modelo, as diversas categorias profissionais trabalham paralelamente, porém, de forma isolada, havendo pouca discussão e troca entre elas, o que gera uma atenção também fragmentada. O enfrentamento da complexidade dos problemas de saúde da população requer que as várias profissões trabalhem em conjunto, com base na integração dos campos de conhecimentos acumulados nas diversas categorias profissionais e também do saber da comunidade, este último reconhecido como importante fonte de conhecimento. Essa inter-relação entre trabalhadores e usuários da saúde é também conhecida como produção social da saúde (LEITE; VELOSO, 2008; COSTA, 2007).
uniforme no funcionamento da saúde mental é a intervenção em equipe, a qual deveria oferecer integração, coerência e articulação às ações, pois o contrário impossibilita a atuação com eficácia e com qualidade. Os trabalhadores dessa área devem estar integrados em uma equipe que tenha objetivos em comum. Contudo, percebe-se que os profissionais possuem diferenças quanto ao tipo de informação e de intervenção que podem fazer. Na área de saúde mental, principalmente, deveriam ser capacitados para organizar suas atuações de acordo com as características e as prioridades de cada problema. A composição da equipe poderia variar segundo as necessidades de uma população e a disponibilidade e o interesse institucional. A equipe não é um fim em si mesmo, mas um instrumento que está também em função do nível de formação dos profissionais que a constituem. A excelência de uma equipe surge quando ela age de maneira interdisciplinar. Neste caso, os profissionais socializam seus saberes e intercalam parte de suas práticas de forma coordenada. Desta maneira, pode-se conseguir uma ação terapêutica global mais coerente e evitar a proliferação de intervenções profissionais isoladas ou excessivas (TRULLENQUE, 2010; WAIDMAN; ELSEN, 2005).
Para se afirmar que um determinado grupo de profissionais realiza um trabalho em equipe, é necessário considerar alguns elementos no processo de trabalho. Como processo, o trabalho em equipe exige o repensar dos papéis e das relações de poder entre seus membros, os quais possuem múltiplas possibilidades de significados. A interdisciplinaridade surge como necessidade interna, quer devido à complexidade do objeto, quer devido ao modo de trabalhar as relações de poder implícitas na disciplinarização (LEITE; VELOSO, 2008; COSTA, 2007). Apesar disso, na prática, é muito mais complexa e difícil a aplicação da interdisciplinaridade, principalmente no setor de saúde. Algumas profissões, com o aval da sociedade, tentam se sobrepor às outras. O resultado disso é que, muitas vezes, prevalecem as concepções de um determinado profissional em detrimento das ideias e das sugestões dos outros profissionais. Minayo (1991) aponta, por exemplo, a dominação do modelo biomédico nos serviços de saúde. Essa dominação é responsável pela manutenção de privilégios e de poder de determinadas profissões que mantêm o espírito de concorrência em relação às demais e prejudicam outras formas de conhecimento.
(2008), apontou que profissionais que trabalham na área de saúde pública reconhecem a importância do caráter interdisciplinar em suas práticas. No entanto, os resultados revelaram que esses trabalhadores desenvolvem basicamente trabalhos isolados ou em pares, não havendo interação entre os saberes nem consideração ao saber da comunidade. Os autores constataram ainda que a proposta da interdisciplinaridade está presente mais na filosofia do que no fazer cotidiano das equipes de saúde, uma vez que essas equipes se mostraram restritas à atuação multidisciplinar.
Várias áreas do conhecimento deveriam participar do processo de diagnóstico da deficiência intelectual, que é algo dinâmico e deve se dar na investigação da presença de limitações significativas na conduta adaptativa (conceitual, social e prática); na identificação, no investigado, de pontos fortes e fracos em cinco dimensões (habilidades intelectuais, conduta adaptativa, funções sociais, saúde e ambiente e cultura); e ainda na identificação do tipo e da intensidade dos apoios necessários nas áreas do desenvolvimento humano, da educação e aprendizagem, da vida no local e na comunidade, do trabalho, da saúde e segurança, da conduta e socialização, além da proteção e defesa (AADID, 2010; CARVALHO, 2010b; ALMEIDA, 2004).
Em função dessas diversas etapas na elaboração do diagnóstico e da exigência do conhecimento em cada área citada é que se propõe a construção do diagnóstico da pessoa com deficiência intelectual por uma equipe interdisciplinar. Os profissionais das áreas de saúde, de educação e de serviço social que oferecerão os apoios necessários ao deficiente intelectual deverão fazê-lo com base na condição de interdependência necessária entre os seres humanos. Ao conceber a interdependência, cria-se uma possibilidade de transformar a consciência humana e, daí, elaborar uma atuação interdisciplinar desejável (PILLA; LACERDA JUNIOR, 2010; BERMÚDEZ et al., 2008; ALMEIDA, 2004).
A seguir, apresentam-se as características do Sistema 2010. Tal sistema é indicado pela AADID (2010) como referência na construção do diagnóstico da deficiência intelectual.
2.2 A REFERÊNCIA DO SISTEMA 2010 NO DIAGNÓSTICO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
habilidades sociais e por habilidades práticas que podem ser avaliadas com a utilização de instrumentos objetivos de mensuração); saúde (que busca elementos relacionados tanto aos fatores etiológicos da deficiência, como à saúde física e mental do investigado por meio de uma diversidade de exames físicos, imagéticos, laboratoriais e de dados históricos pessoal e familiar); participação (que avalia as interações sociais e os papéis vivenciados pela pessoa, bem como sua participação na comunidade em que vive por meio de observação e de depoimentos); e contextos (que considera e avalia as condições em que a pessoa vive, relacionando-as com qualidade de vida por intermédio da observância de práticas e de valores culturais; as oportunidades de educação, de trabalho e de lazer; bem como as condições contextuais de desenvolvimento da pessoa e as condições ambientais relacionadas ao bem-estar, à saúde, à segurança pessoal, ao conforto material, ao estímulo ao desenvolvimento e às condições de estabilidade).
Por essa abordagem, descrevem-se as capacidades e as limitações da pessoa relacionadas aos aspectos psicológicos e emocionais. Além disso, descreve-se o quadro clínico (saúde física) e indica-se a possível etiologia da deficiência, assim como descrevem-se o ambiente atual e o ambiente propício, o que facilita os continuados progresso e desenvolvimento da pessoa com deficiência. Tal abordagem denota uma orientação funcional da condição de deficiência com a classificação desta baseada na intensidade dos apoios necessários que, quando realizados, conduzirão ao melhor funcionamento do indivíduo (SANCHES-FERREIRA; SANTOS; SANTOS, 2012; DÉO; PEREIRA, 2012; AADID, 2010; CARVALHO, 2010b; PILLA; LACERDA JÚNIOR, 2010).
Pode-se ilustrar tal modelo conceitual de funcionamento humano proposto pela AADID conforme a Figura 1, que implica as cinco dimensões descritas no parágrafo anterior e considera o papel desempenhado pelos apoios no funcionamento, servindo de base teórica para o entendimento da deficiência intelectual.
Figura 1 – Estrutura Conceitual do Funcionamento Humano segundo o Sistema 2010
Fonte: AADID (2010, p. 6).
O modelo conceitual ilustrado acima evidencia a perspectiva ecológica e multidimensional de funcionamento humano. Destaca ainda o papel dos apoios individualizados na melhoria desse funcionamento, principalmente quando a pessoa apresenta limitações, como é o caso da pessoa com deficiência intelectual.
tudo, é uma pessoa com áreas fortes (potenciais) e com áreas que necessitam de apoio (SANCHES-FERREIRA; SANTOS; SANTOS, 2012).
Para se chegar ao entendimento do diagnóstico de deficiência intelectual proposto pela AADID, é preciso levar em consideração alguns aspectos:
a) Significado de funcionamento: ao se considerar os comportamentos funcionais da
pessoa, devem-se levar em consideração os fatores contextuais que os circunscrevem. O termo evidencia as capacidades da pessoa e sua relação com os contextos nos quais opera. Nesta perspectiva, a deficiência intelectual deixa de ser vista como um estado ou condição da pessoa para ser concebida como um estado de funcionamento (OMS, 2012; WEHMEYER; OBREMSKI, 2010).
A OMS propôs, em 2001, no processo de avaliação da deficiência intelectual, a utilização de um instrumento de classificação como complemento à Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Trata-se de um instrumento que ultrapassa a visão médica, inclui a perspectiva societal e ambiental e, assim como o Sistema 2010, adota o conceito de
funcionalidade (DÉO; PEREIRA, 2012; CARULLA et al., 2011; WEHMEYER;
OBREMSKI, 2010). Conforme a CIF (OMS, 2003), a funcionalidade humana abrange um conjunto de atividades da vida diária, englobando as funções e as estruturas do corpo, bem como as atividades da pessoa e sua participação social.
A concepção sobre funcionalidade está presente na proposta do Sistema 2010 (AADID, 2010), que orienta uma avaliação funcional apreendendo a interação pessoa-meio e direcionando a intensidade dos suportes necessários ao funcionamento individual. As limitações do indivíduo direcionam o apoio a ser recebido, pois, quanto maior for a limitação funcional, maior deverá ser o suporte, a fim de que a funcionalidade se mantenha em um determinado nível. A avaliação centrada apenas na pessoa, desconsiderando sua interação com o meio, não permitiria a proposta de funcionalidade/incapacidade (SANCHES-FERREIRA; SANTOS; SANTOS, 2012; DÉO; PEREIRA, 2012).
seja realizada uma intervenção de qualidade (OMS, 2012; WEHMEYER; OBREMSKI, 2010). O funcionamento intelectual deve ser avaliado como parte integrante do processo diagnóstico da pessoa com deficiência intelectual. Por isso, o entendimento do conceito de
inteligência também deve ocorrer sob um ângulo contextualizado.
b) Conceito de inteligência: a inteligência é uma habilidade mental que inclui o
raciocínio, o planejamento, o pensamento abstrato, a resolução de problemas, a compreensão de ideias complexas, a facilidade de aprendizagem conceitual e prática, entre outros aspectos. Tais habilidades permitem ao indivíduo interpretar aquilo que está à sua volta, conferindo-lhe sentido e direcionando seu agir (AADID, 2010; CARVALHO, 2010b; WEHMEYER; OBREMSKI, 2010; CARVALHO; MACIEL, 2003).
Com base na inteligência, a pessoa aprende com as experiências e supera obstáculos por meio do pensamento e da comunicação.
c) Conduta adaptativa: participa do conceito de deficiência intelectual no aspecto
prático da relação entre a pessoa e seu ambiente. É um elemento que engloba habilidades variadas e suas aplicações às demandas da vida cotidiana abrangendo três dimensões: a aprendizagem de conceitos (representada pelas habilidades de linguagem, de leitura e de escrita, de noções de valores e de dinheiro e de autodireção); as relações sociais (refletindo as habilidades de relacionamento interpessoal, de noções de responsabilidade, de autoestima, de credulidade, de ingenuidade, de capacidade de seguir as regras ou de obedecer às leis e de evitar a vitimização); as atividades práticas da vida (compreendendo atividades de vida diária, tais como alimentação, asseio pessoal, uso de vestimentas; atividades instrumentais da vida diária, como o manuseio de alimentos, utilização de transportes, uso de medicamentos; habilidades ocupacionais, como emprego, trabalho e lazer; e capacidade de estabelecer e de manter entornos seguros) (CARVALHO, 2010b; PILLA; LACERDA JÚNIOR, 2010).
d) Idade de surgimento da deficiência intelectual: a faixa etária na qual a deficiência
