UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE ENFERMAGEM
Anna Karina Lomanto Rocha Silva
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
SIGNIFICADO PARA A(O) ENFERMEIRA(O)
SALVADOR 2006
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Anna Karina Lomanto Rocha Silva
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
SIGNIFICADO PARA A(O) ENFERMEIRA(O)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Bahia-UFBA, como requisito para obtenção do Grau de Mestre, na área de concentração, “O Cuidar em Enfermagem.”
Orientador Prof. Dr. Álvaro Pereira
SALVADOR 2006
Anna Karina Lomanto Rocha Silva
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM:
SIGNIFICADO PARA A(O) ENFERMEIRA(O)
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia como requisito para obtenção do Grau de Mestre em enfermagem na área de concentração “O cuidar em Enfermagem”.
Aprovada em 30 de dezembro de 2005
BANCA EXAMINADORA
Álvaro Pereira_____________________________________________________________
Doutor em Enfermagem, Professor da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia
Maria Betina Camargo Bub__________________________________________________
Doutora em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
José Lucimar Tavares_________________________________________________
Doutor em Enfermagem, Professor da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia
Climene Laura de Camargo___________________________________________________
Doutora em Enfermagem, Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia
AGRADECIMENTOS
A Deus fonte de luz e inspiração na qual me iluminou e me deu força nos momentos difíceis.
Ao meu orientador, Dr. Álvaro Pereira, pela paciência e dedicação nos momentos difíceis e o incentivo, a ajuda e orientação na construção deste trabalho.
À diretora de enfermagem do Hospital Aliança, Clézia Rios, pela utilização do hospital como lócus do estudo e ter-me motivado nessa caminhada e a crescer profissionalmente.
As minhas coordenadoras, Joana Gallo e Virginia Luz, que sempre me ajudaram nos turnos e escalas para que pudesse cursar o mestrado e realizar esta pesquisa.
A coordenadora Jacira Brasileiro que sempre me motivou a estudar sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem.
As minhas colegas de trabalho, que participaram das entrevistas.
A todo corpo docente da Pós-graduação da EEUFBA pela paciência e compreensão das minhas ausências no período crítico da gestação e licença maternidade.
As minhas primas, Dinalva e Vilma, pela ajuda ao cuidar da minha filha para que pudesse terminar este trabalho.
Aos meus colegas mestrandos, Emerson Garcia e Moelisa Queiroz pela convivência, amizade, respeito e cumplicidade durante o curso.
Enfim, a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desse sonho.
A minha amada e grande mãe que me ajudou e incentivou muito e cuidou da minha filhinha recém- nascida e prematura para que eu pudesse terminar esta pesquisa.
Ao meu pai, mesmo com a distância, sempre se preocupou, incentivando-me a crescer na vida profissional.
A minha tia Georgina Lomanto que é e sempre foi o espelho e o exemplo de toda a minha vida profissional. Obrigada pelo carinho, diálogos, troca de experiências, zelo, paciência, incentivo e dedicação.
Ao meu esposo Roberto pela paciência, incentivo, amor, carinho, respeito, dedicação e força.
A minha linda e preciosa filha Anna Carolina a razão de viver e a luz de inspiração para tudo em minha vida.
“Cuidar é um ato individual que prestamos a nós próprios, desde que adquirimos autonomia mas é, igualmente, um ato de reciprocidade que somos levados a prestar a toda a pessoa que temporária ou definitivamente, tem necessidade de ajuda para assumir as suas necessidades vitais.”
(COLLIÈRE, 1999)
RESUMO
Esta é uma pesquisa exploratório-descritiva, com abordagem qualitativa, que investigou o significado da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) enfermeira(o)s, tendo por objetivo compreender o significado atribuído por ela(e)s sobre a SAE. O estudo foi realizado em um hospital privado de médio porte na Cidade do Salvador, no período de junho a agosto de 2004, cujos sujeitos foram dez enfermeira(o)s de unidades de internação, que desenvolvem as etapas da SAE e concordaram participar do estudo. O critério de seleção foi, o de ter experiência na instituição e com a SAE como um instrumento de trabalho há mais de três anos. Utilizou como instrumento de coleta de dados um roteiro para entrevista semi- estruturada, cujos dados foram analisados com base no referencial do interacionismo simbólico, buscando a apreensão desses significados. Os resultados revelaram que a instituição implementa a SAE como um importante instrumento norteador da assistência com sucesso e eficácia. No entanto, existem algumas dificuldades relatadas pela(o)s enfermeira(o)s como a necessidade de otimização do trabalho. Dentre os significados atribuídos destacaram-se: a melhora da qualidade da assistência prestada ao cliente; a resistência a mudanças; a complexidade do processo; atendimento individualizado; a questão do tempo dispendido para desenvolver o modelo; a motivação da chefia de enfermagem e a SAE como direcionador do trabalho da(o) enfermeira(o). Diante disso recomendo a realização de estudos de caso, comparando a assistência prestada com a da SAE, a manutenção das reuniões, incentivado o aprofundamento dos conhecimentos, investigação sobre como os usuários percebem a qualidade dos cuidados através dessa metodologia e continuar investindo na motivação para desmistificar os simbolismos sobre a questão do tempo e preenchimento dos impressos necessários a efetivação do processo.
PALAVRAS-CHAVE: enfermagem; cuidar; pesquisa qualitativa; simbolismo
ABSTRACT
This is a explore-descriptive research, with qualitative boarding, that investigated the meaning of the Systematization of the Assistance of Enfermagem (SAE) nurses, having for objective to understand the meaning attributed by them on the SAE. The study it was carried through in a private hospital of average transport in the City of Salvador, in the period of June the August of 2004, whose citizens had been ten nurses of units of internment, that develop the stages of the SAE and had agreed to participate of the study. The election criterion was, to have experience in the institution and with the SAE as a work instrument has three years more than.
A script for half-structuralized interview used as instrument of collection of data, whose given they had been analyzed on the basis of the symbolic interaction, searching the apprehension of these meanings. The results had disclosed that the institution implements the SAE as an important instrument of the assistance successfully and effectiveness. However, some difficulties told for the nurses exist as the necessity to improve of the work. Amongst the attributed meanings they had been distinguished: the improvement of the quality of the assistance given to the customer; the resistance the changes; the complexity of the process;
human single attendance; the question of the spent time to develop the model; the motivation of commands of nursing and the SAE as direct of the work of the nurse. Ahead of this I recommend to the accomplishment of case studies, comparing the assistance given with the one of the SAE, the maintenance of the meetings, stimulated the deepening of the knowledge, inquiry on as the users perceive the quality of the cares through this methodology and to continue investing in the motivation to demystify the symbolisms on the question of the time and fulfilling of necessary printed matters the confirm of the process.
Key Words: nursing; to take care of; qualitative research; symbolism.
SUMÁRIO Resumo Abstract
1.INTRODUÇÃO 11
2.OCUIDARSISTEMATIZADO:ATRAJETÓRIACIENTÍFICA NOPROCESSODEENFERMAGEM
16
2.1OCUIDADOPROFISSIONAL 17
2.2 O PROCESSO DE ENFERMAGEM: A DIREÇÃO TÉCNICA DO
CUIDADO
19
2.3 OPROCESSODEENFERMAGEMESUASETAPAS 22
2.4 ASAEESUAREGULAMENTAÇÃO 28
3.TRAJETOMETODOLÓGICO 31
3.1 ABORDAGEMDOESTUDO 31
3.2 LOCUS 32
3.3 PRIMARYNURSING 34
3.4 SUJEITOSDAPESQUISA 37
3.5 COLETADEDADOS 37
3.6 ÉTICA 38
3.7 ANÁLISEDOSDADOS 39
3.8 INTERACIONISMOSIMBÓLICOCOMOREFERÊNCIAPARAANÁLISE 40
4.RETOMANDOOMODOINTERPRETATIVODOSDADOSA LUZDOINTERACIONISMOSIMBÓLICO
46
4.1 CARACTERIZANDOASETAPASDEFORMULAÇÃODAS
CATEGORIASNAANÁLISEDOSELF,DASAÇÕESEINTERAÇÕES.
51
4.1.1 ODOMÍNIOSIMBÓLICOSOBREASAE 53
4.1.2 SIGNIFICADOSATRIBUÍDOSAOSELFEÀINTERAÇÃOSOCIAL 64
5.CONSIDERAÇÕESFINAIS 82
6.REFERÊNCIAS 88
APENDICES 95
APÊNDICE A:TERMODECONSENTIMENTOPÓS-INFORMADO 96
APÊNDICE B:TERMODECONSENTIMENTOPÓS-ESCLARECIDO 97
APÊNDICE C:ROTEIRODEENTREVISTASEMI-ESTRUTURADA 98
ANEXOS 99
ANEXO A:FOLHADEROSTOPARAPESQUISAENVOLVENDO
SERESHUMANOS
100
ANEXO B:CARTADEAUTORIZAÇÃOPARAAREALIZAÇÃODA
PESQUISADAINSTITUIÇÃO
103
ANEXO C:ENTREVISTASTRANSCRITAS 104
UFBA
EE
2006
Ficha catalográfica: Bibliotecária Marilene Abreu S586
Silva, Anna Karina Lomanto Rocha
Sistematização da assistência de enfermagem: o significado para a enfermeira(o). Salvador: Escola de Enfermagem da UFBA, 2006.
94p. apêndices + anexos.
Dissertação (Mestrado) Escola de Enfermagem da UFBA.
Orientador: Prof. Dr. Álvaro pereira
1. Sistematização da assistência. 2. Enfermagem-sistematização de assistência. 3. Enfermeira-sistematização de assistência. I. Título
CDU: 616-083:65
INTRODUÇÃO
O processo do cuidar refere-se ao ato de prestar assistência, significando auxiliar alguém nas situações em que a pessoa não consegue ou tem dificuldades para satisfazer necessidades biológicas, psíquicas ou sociais. Para que esse processo se realize com qualidade e eficiência, é necessária a utilização de uma metodologia que auxilie a(o) enfermeira(o) a sistematizar, organizar e possibilitar a assistência de forma individualizada, gerando benefícios tanto para a(o)s enfermeira(o)s e clientes como para a instituição. Assim, não é possível conceber um serviço organizado e de qualidade que não tenha em funcionamento a SAE1.
A metodologia da assistência de enfermagem ao ser implementada oferece respaldo, segurança e direcionamento ao desempenho das atividades, contribuindo para a credibilidade, competência e visibilidade da enfermagem e, consequentemente, para a autonomia e satisfação profissional (CARRARO, 2001).
A resolução número 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem determina como atividade privativa e, portanto, obrigatória da(o) enfermeira(o), a implementação da SAE como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pela(o) enfermeira(o).
Nesse sentido:
A implementação da SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do cliente/cliente, devendo ser composta por: Histórico de Enfermagem, Exame Físico, Prescrição da Assistência de Enfermagem, Evolução da Assistência de Enfermagem, Relatório de Enfermagem (BRASIL, 2002).
Desse modo, este estudo, que tem por objeto o significado da sistematização da assistência de enfermagem para enfermeira(o)s, baseou-se nas observações realizadas durante minha vivência profissional, quando identificava em algumas instituições a incansável busca para a
1 - Sistematização da Assistência de Enfermagem
consolidação da SAE e em outras não identificava a incorporação dessa prática de modo satisfatório no processo do cuidar.
Segundo afirmações de Benedet e Bub (2001), os estudos mais atuais de enfermagem nessa área têm revelado a existência de inúmeros fatores que interferem na implementação da SAE, dentre os quais destaca as dificuldades encontradas por enfermeira(o)s para entender, incorporar e utiliza-la. De um modo geral, constata-se que, a maioria dos hospitais não utiliza a SAE como prática no serviço de Enfermagem e quando o faz identifica-se uma mudança lenta e resistente por parte da(o)s enfermeira(o)s para a incorporação dessa atividade no cotidiano das unidades onde atuam.
Porém, é possível afirmar que o cuidar sistematizado facilita o trabalho da enfermagem na medida em que as intervenções prescritas são direcionadas, exclusivamente, para aquele cliente, assegurando qualidade na assistência prestada, tornando-se, compatível com as necessidades específicas do indivíduo e da sua família.
O outro aspecto importante a ser ressaltado é o distanciamento paulatino da(o) enfermeira(o) do cuidado direto prestado ao cliente. Esse distanciamento pode estar relacionado ao grande número de tarefas burocráticas presentes no dia-a-dia as quais a forçam a delegar o cuidado direto aos técnicos e auxiliares de enfermagem, fortalecendo, ainda mais, a crescente desvalorização de suas ações inerentes de cuidado junto ao cliente.
É provável que o distanciamento da(o) enfermeira(o) do cuidado direto veio desde a época da graduação, pois é freqüente a observação, durante o ensino prático nas Escolas de Enfermagem, de inúmeros questionamentos levantados por estudantes que se negam a desenvolver atividades inerentes ao cuidado de enfermagem, a exemplo do banho no leito.
Durante a supervisão de práticas da disciplina do Curso de Graduação de algumas Escolas de Enfermagem, tive a oportunidade de vivenciar tais questionamentos e recusas. Muitos acadêmicos de enfermagem costumavam recusar a realização de outras atividades, tais como
dar alimentação, proceder a mudança de decúbito, massagem de conforto e auxílio na locomoção, acreditando que, no futuro, quando profissionais, não irão realizar essas atividades, as quais têm relevância incontestável tanto para o ser cuidado e quanto para o cuidador, e que, mesmo assim, costumam ser delegadas aos técnicos e auxiliares de enfermagem.
Conforme Waldow (2001), o cuidar humano envolve a ética, os princípios e valores que devem fazer parte do ensino, do cotidiano, do meio acadêmico e da prática profissional.
Refere, ainda, no que tange ao ensino da graduação, a habilidade manual, a capacidade de memorização, a postura e a mecânica corporal durante a realização de procedimentos técnicos de enfermagem, são aspectos considerados importantes, exigidos e avaliados com certo rigor pelos professores.
Fazendo um paralelo com o nosso ciclo vital, o cuidar é uma ação dinâmica que conhecemos desde a nossa infância, que, muitas vezes, começa com a preocupação de cuidar dos nossos brinquedos e estudos. Crescemos e passamos a cuidar da nossa casa, dos animais de estimação, das plantas, do carro, do marido, dos filhos, do nosso trabalho, dentre outras tantas formas de cuidar, muita delas inerentes ao nosso cotidiano profissional e que são indispensáveis ao bem-estar do cliente.
Ainda, segundo Waldow (2001), o cuidado humano em enfermagem engloba outras dimensões, pois, além de ser uma atividade técnica, centralizar nossas ações no cliente como um todo, exigindo, assim, além de conhecimento e ética; de envolver, também, habilidade intuição, devido às experiências presentes no cotidiano e no binômio vida e morte, que sendo subjetivas não podem ser generalizadas ou, mensuradas.
Com a utilização da SAE, a(o) enfermeira(o) atua buscando uma nova visão do ser humano na perspectiva holística, uma vez que prestar cuidado a uma pessoa inclui, sobretudo, saber ouvir, perceber, tocar e refletir, respeitando seus desejos, vontades, hábitos, costumes e
valores. Dessa forma, é necessário que o profissional conheça melhor o ser assistido, a fim de identificar problemas e programar cuidados específicos que o auxiliem na vivência do processo saúde-doença.
Sendo assim, a(o) enfermeira(o) ao realizar uma intervenção de enfermagem, necessitará olhar o ser cliente como um todo, a fim de promover um cuidado integral, considerando os dados subjetivos e objetivos que exprimem as necessidades e os problemas de saúde do cliente, para, então, planejar as intervenções de enfermagem, entendendo o cliente como um todo, buscando desenvolver ações demandadas, quase sempre, comum pensamento crítico acurado.
Mas, se por outro lado, mesmo a despeito do reconhecimento de todas essas “vantagens”
para a sua prática e a repercussão para o cliente, família, comunidade e até para a instituição hospitalar, a(o) enfermeira(o) não reconhecer o valor da SAE. Como estratégia de crescimento e valorização profissional/institucional, soeremos tentados a acreditar que a(o) enfermeira(o) assistencial não atribui, efetivamente, valores positivos a essa metodologia, exercendo uma prática centrada em ações empíricas, com pouco ou nenhum valor científico, mantendo-se descompromissada com o cliente, a instituição e a profissão, e que precisa dar um salto qualitativo em busca do seu espaço e reconhecimento da comunidade.
Certamente esse reconhecimento através da realização de ações efetivamente sistematizadas, cientificamente testadas e acompanhadas pelo conjunto de profissionais nas suas áreas de atuação, pois se esgota o tempo em que a experiência, por si só, traduzia o conhecimento de uma ciência profissional. Precisamos investir esforços em busca de métodos e processos que dêem reconhecimento científico, pessoal, profissional as nossas ações.
Com essa compreensão destaco como objeto deste estudo a seguinte questão: Qual o significado da Sistematização da Assistência de Enfermagem por enfermeira(o)s?
Para nortear este estudo tenho como objetivo:
• Compreender o significado atribuído por enfermeira(o)s à Sistematização da Assistência de Enfermagem.
Entendo que os resultados deste estudo possam contribuir, subsidiando propostas de implementação da sistematização da assistência de enfermagem a fim de melhorar a sua otimização. Devido essa relevância será divulgado para enfermeira(o)s, estudantes de graduação e pós-graduação para que conheçam, entendam e incorporem a SAE como forma de tornar as ações de enfermagem cada vez mais sistemática, promovendo um cuidar humanizado, contínuo, justo e com qualidade para o cliente.
2 O CUIDAR SISTEMATIZADO: A TRAJETÓRIA CIENTÍFICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
O cuidar tem sido vastamente discutido nos últimos 30 anos, porém, sempre esteve implícito e presente na História da Humanidade. Desse modo, na antigüidade, o cuidar era uma atividade ligada ao misticismo, face às diversas crenças, que utilizavam de porções mágicas com ou sem associação direta de práticas ligadas aos espíritos e à adoração aos deuses. Nos séculos XII e XIII, cuidar era uma prática valorizada, que se prestava ao alívio do sofrimento de doentes, visando à cura.
Com o surgimento do capitalismo, a saúde deixou de ter valor e se tornou um bem que pode ser comprado e vendido. O cuidado passou a ser utilizado como uma atividade comercial, lucrativa e, conforme Waldow (1998),“a Enfermagem no Brasil, não muito diferente de outros países, passou a desvalorizar o cuidado, atendendo a uma ideologia da cura. As ações curativas ocuparam a maior parte das atividades, utilizando-se tecnologias cada vez mais sofisticadas”.
Para Colliére (1989), cuidar é prestar cuidados, tomar conta, e, primeiro que tudo, um ato de vida, no sentido de que representa uma variedade infinita de atividades que visam manter, sustentar a vida e permitir-lhe continuar e reproduzir-se.
Segundo Waldow (1999), o cuidar é igual a assistir. É o ato de prestar assistência a alguém, sendo também percebido como presença, ajuda, proteção, habilidade técnica, cura, alívio, conforto e zelo a fim de manter o bem-estar, minimizando o sofrimento humano, buscando a dignidade.
Para que as ações de cuidado se tornem eficientes, deverá existir uma relação entre aquele que cuida e aquele que é cuidado, obtendo-se uma troca constante. O ser cuidador deve prestar o cuidado de forma que o ser cuidado sinta confiança.
Merhy (1997) ressalta que a confiança tem que ser mútua e necessária por quem cuida e por quem é cuidado. Afirma também, que a confiança significa estabelecer relações singulares entre o cuidador e quem está sendo cuidado as quais serão modificadas a cada encontro.
2.1 O CUIDADO PROFISSIONAL
A(o) enfermeira(o), quando cuida, deve assegurar ao ser assistido conforto, bem-estar, qualidade de vida, carinho e atenção. Para que ocorra essa ação, é imprescindível que ela tenha conhecimento técnico-científico adequado e vasto.
Na compreensão de que o cuidado prestado é avaliado pelo cliente, é a ele que devemos perguntar sobre os seus problemas, suas necessidades afetadas e se estas estão sendo satisfeitas ou não. Ao realizar as ações de enfermagem, a(o) enfermeira(o) terá a oportunidade de interagir e conhecer o cliente, oferecendo apoio, zelo, atenção, carinho, segurança, alívio da dor e suporte emocional. Poderá, também, realizar outras atividades, como educá-lo, confortá-lo e acalmá-lo, valorizando cada informação a fim de suprir suas necessidades físicas e emocionais, buscando centralizar as ações no cliente de forma integral. Muitas vezes, podemos observar que o cuidador não questiona o cliente sobre suas necessidades afetadas, não suprindo as deficiências, tornando as ações de enfermagem deficitárias e sem qualidade.
Assim, o cuidado só pode ser considerado cuidado profissional quando reflete a práxis do cuidar e não somente uma mera ação mecanicista do cuidado e da técnica. Segundo Waldow (2001), ao realizar uma intervenção técnica de enfermagem, sem estar presente de corpo, mente e espírito, a cuidadora ou cuidador não está realmente cuidando e, sim, realizando um procedimento e, nesse caso, o cliente torna-se um objeto de manipulação.
Partindo dessa premissa, o papel da(o) enfermeira(o), enquanto cuidadora ou cuidador, vai além da identificação dos sinais e sintomas e da execução de procedimentos (visão tecnicista), uma vez que ela deve procurar assisti-lo como um todo, respeitando seu querer, seus valores, e seus hábitos e suas crenças, procurando sempre avaliar a assistência prestada para garantir a eficiência e a eficácia do seu trabalho.
Segundo afirma Horta (1979), quando as necessidades bio-psico-sociais do cliente não são adequadamente atendidas, podem gerar situações de desconforto, que prolongam a causa da doença. Nesse contexto, é indispensável fazer notar que o não atendimento às necessidades básicas afetadas do ser cuidado poderá dificultar o processo de recuperação ou, até mesmo, piorar seu estado de saúde.
De um modo geral, na prática, pensar na enfermagem e no cuidar torna-se um desafio no contexto atual, pois é necessário e fundamental considerar-se a forma de como as ações de enfermagem têm sido realizadas, voltadas muito mais para a doença do que para o doente.
Constata-se que a maioria da(o)s enfermeira(o)s não pratica o cuidar em sua essência. Muitas têm uma visão meramente tecnicista e acham que as ações que se identificam como cuidar são: oferecer suporte técnico a quem precisa, realizar procedimentos como, por exemplo:
administração de medicamentos, banho, alimentação, entre outros. Porém, isso não é uma regra geral, pois existem, também, muita(o)s enfermeira(o)s que realizam o cuidado de forma integral e humanizada e que tomam por base o cuidar como a essência das ações profissionais.
A visão tecnicista, que pode ser observada entre muita(o)s enfermeira(o)s, deve-se mais a uma forma antiquada de agir e pensar nas ações e no objeto da nossa prática, o que se deve à herança do modelo biomédico, o qual teve grande influência no desenvolvimento da enfermagem. De acordo com esse modelo, a enfermagem era dependente do fazer médico e a assistência do cliente como ser humano era negligenciado.
Hoje, o referencial biomédico encontra-se ainda presente no que se refere ao estudo das doenças, dos sinais e sintomas, dos exames e tratamentos médicos. Persiste, também, face a ideologia capitalista, segundo a qual as pessoas priorizam os ganhos e a sobrevivência, o que para alguns, pode significar deixar de ser criterioso nas ações cuidativas e não vendo o outro como um todo e em todas as dimensões do seu mundo vida.
Sendo assim, cuidar do outro não só significa cuidar do corpo, mas cuidar também da mente e emoção, em conviver com as subjetividades que estão colocadas na relação entre a(o) enfermeira(o) e o cliente. Desse modo, a(o) enfermeira(o) vai buscar escutar os sentimentos e dialogar com esse ser que necessita ser ouvido e cuidado. Não vai tratá-lo como se fosse um objeto, mas um ser humano que necessita de ajuda.
Como afirma Collière (1989), a prática de enfermagem, a partir do meado do século XX, foi-se adaptando ao modelo biomédico, valorizando a tecnicidade. Os cuidados aos doentes passaram a ser denominado “a técnica” e depois “os cuidados técnicos”. Ressaltando, também, que era a doença que conduzia as ações de enfermagem.
Atualmente, estamos incorporando que o objeto da ação de enfermagem é o cuidar, saindo-se de uma enfermagem tecnicista e procurando a essência do cuidar. Como Collière (1989) afirma, cuidar é um ato de reciprocidade, que somos levados a prestar a toda pessoa que, temporária ou definitivamente, tem necessidade de ser ajudada e satisfazer suas necessidades vitais.
2.2 O PROCESSO DE ENFERMAGEM: A DIREÇÃO TÉCNICA DO CUIDADO
Assim, processo de cuidar é realizado de forma mútua entre o cuidador e a cuidadora e o ser cuidado. Waldow (1999) enfatiza que esse processo de cuidar pode ser conceituado
também como o desenvolvimento de ações, cuidado, atitudes e comportamentos com base em conhecimento científico, experiência, intuição e pensamento crítico, realizados para o cliente no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade, saúde e o bem estar. Afirma, ainda que o sentido de integridade e a plenitude física, social, emocional, espiritual e intelectual nas fases do viver e do morrer constitui um processo de transformação de ambos, cuidadora e o cuidador e o ser cuidado.
De forma simplificada, algumas definições referem que o cuidar ou assistir são modalidades de atendimento às necessidades humanas básicas. No entanto, segundo as definições de Horta (1979) e Waldow (1998), existe certa diferenciação entre esses termos.
Para Waldow (1998), o termo assistir significa ajudar ou, até mesmo, socorrer, ou seja, estar perto de alguém que necessite de ajuda, enquanto o termo cuidado tem significado mais amplo, quando se refere à preocupação, consideração, interesse, afeição, importar-se com, proteção, gosto, atenção, cautela, zelo, responsabilidade, preocupação, dentre outros. O toque e o sorriso, nesse sentido, são muito importantes, são formas de expressar a empatia e passar energia. A(O) enfermeira(o) enquanto cuidadora ou cuidador deverá minimizar as dores, as angústias, dúvidas e medos do ser cuidado a fim de contribuir, de forma efetiva, para o seu restabelecimento.
Para Horta (1979), a assistência ou assistir, prescinde à elaboração do processo de enfermagem, que a sistematizará, viabilizando ações do cuidar, de modo a atender as necessidades humanas básicas. Assim, essa autora define o Processo de Enfermagem como:
“A dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas que visa a assistência ao ser humano.”
Conforme ressalta Waldow (1998), em meados das décadas de 60 e 70 do século passado surgiram às teorias de enfermagem que, em sua essência, tinham a intenção de humanizar a assistência ou o cuidado. Algumas dessas teoricistas defenderam a idéia do cuidado integral e
incluíram em seus modelos teóricos as dimensões biológicas e psicossocial, inclusive a espiritual e o meio ambiente, enfatizando a direção e a prioridade das ações para o ser humano.
Nesse sentido, essas teorias vêm buscando valorizar o verdadeiro objeto de trabalho da enfermagem, que é o cuidar e não somente voltado à execução dos procedimentos e técnicas, problemas ou patologias.
A enfermagem, inicialmente, era praticada por freiras que prestavam assistência por caridade aos doentes e miseráveis nas Santas Casa. Nesse período, os cuidados prestados aos clientes eram puramente de cunho religioso e humanístico, não tendo embasamento científico e sim empírico. A assistência era realizada sem a utilização de uma metodologia de trabalho que pudesse orientar e nortear as ações e conforme as necessidades surgiam, eram então, tomadas às decisões.
A enfermagem moderna desenvolveu-se a partir do século XIX, quando Florence Nighingale trouxe novo enfoque para a profissão e para seu desenvolvimento científico. Para Friedlander (1981), foi a partir desse momento que a enfermagem iniciou a sua nova caminhada para a adoção de uma prática baseada em evidências e rica em conhecimentos científicos, abandonando a postura de ser uma atividade caritativa, intuitiva e empírica.
Ressalta, também, que foram surgindo e se desenvolvendo diversos conceitos, teorias e modelos específicos à enfermagem com a finalidade de prestar assistência e com ela planejar ações, determinar e gerenciar o cuidado, registrando tudo o que foi planejado e executado e, finalmente, avaliando essas condições e permitindo, gerar conhecimentos a partir das práticas vivenciadas, na realização do processo de enfermagem.
Desse modo, segundo Campedelli (1989), a expressão “Processo de Enfermagem” surgiu na literatura pela primeira vez em 1961, tendo como proposta sistematizar a assistência de
enfermagem e como fator primordial, o relacionamento interpessoal enfermeira(o)-cliente, a fim de promover um cuidar com qualidade.
Esse processo proporciona conhecer melhor o ser humano a ser cuidado, seus hábitos, costumes, crenças, promovendo um ambiente semelhante a sua casa, confortável, aconchegante, na tentativa de diminuir o estresse que a atmosfera hospitalar promove (medo da morte e do futuro, pânico, seqüelas, barulho, ansiedade, dentre outros), além da perda da identidade e da privacidade.
Uma retrospectiva histórica indica que o conceito de processo de enfermagem foi introduzido na década de 50 do século XX, como um processo sistematizado, compreendendo etapas como: histórico, planejamento e evolução, tendo por base o método científico da observação, mensuração, para obtenção e análise de dados, tornando-se parte do referencial conceitual dos currículos de enfermagem no mundo (DOENGES; MOORHOUSE e GEISSLER, 2003).
A aplicabilidade desse modelo vem sendo discutida, e o processo de enfermagem apresenta variações que, até hoje, sofre revisões, buscando melhor adaptação à realidade de alguns países.
Horta, em 1979, publicou no Brasil um livro sobre o processo de enfermagem baseado na teoria das necessidades humanas básicas de Maslow. Essa obra foi de grande relevância para a prática de enfermagem no Brasil e veio facilitar, organizar, direcionar as atividades de enfermagem, com vistas ao alcance da qualidade da assistência prestada, promovendo, assim, maior credibilidade e visibilidade profissional.
2.3 O PROCESSO DE ENFERMAGEM E SUAS ETAPAS
Segundo salientam Carraro et al (2001), “na enfermagem ou mesmo em outra área de conhecimento, agimos de acordo com um método, seguimos um modelo, mesmo que dinâmica e inconscientemente”. Afirmam, também, que esse método visa organizar e direcionar nosso desempenho, embora, inicialmente, possa parecer complexo. Depois de ele ser familiarizado, passa a facilitar nosso trabalho, assegurando maior qualidade na assistência prestada.
Nesse sentido, conforme afirma Kurcgant (1991), o processo de enfermagem fundamenta- se no método de resolução científica de problemas, e foi por isso que Horta (1979) propôs para seu processo as seguintes fases: histórico, diagnóstico, plano assistencial, prescrição, evolução e prognóstico de enfermagem.
O Histórico de Enfermagem- Para Horta (1979), pode também ser denominado de levantamento, avaliação e investigação, constituindo a primeira fase do processo. Pode ser descrito, ainda, como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.
Para Campedelli et al (1989), o histórico de enfermagem é o levantamento das condições do cliente através da utilização de um roteiro próprio, que deverá atender às especificidades as quis se destina. Ele tem a finalidade de conhecer os hábitos individuais e biopsicosociais, visando á adaptação do cliente ao hospital e ao tratamento, assim como á identificação de problemas. Essa identificação pode ser realizada através de uma entrevista informal e do exame físico.
O Diagnóstico de Enfermagem – Cruz (1995) ressalta que o diagnóstico de enfermagem surgiu na literatura norte-americana em 1950, quando foi proposto, dentre as
responsabilidades da(o) enfermeira(o), a identificação dos diagnósticos ou problemas de enfermagem. Para Carpernito (2002), o diagnóstico de enfermagem proporciona ser seleção das intervenções de enfermagem, visando alcançar resultados pelos qual a(o) enfermeira(o) é responsável. A partir da década de 70 do século passado, estudos foram realizados, com o objetivo de estabelecer uma classificação internacional dos diagnósticos de enfermagem.
Recentemente, a Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos estudos, dessa natureza publicou, em 1986, a primeira classificação internacional, denominada Taxonomia I, que usa a classificação a partir de padrões de respostas humanas; a Taxonomia II a partir de 2001 incorpora os padrões funcionais de Gordon, de 1998.
No Brasil, o diagnóstico de enfermagem foi introduzido por Horta na década de 60 do século XX e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem. Para Horta (1979), o diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do ser humano que precisa de atendimento e a determinação, pela(o) enfermeira(o), do grau de dependência desse atendimento em natureza e extensão. Para Jesus e Carvalho (1997), o diagnóstico de enfermagem tem sido considerado não apenas como uma etapa isolada de descrição de problemas, mas um conjunto da coleta de dados para o planejamento das ações, envolvendo julgamento, avaliação crítica e tomada de decisão.
Muita(o)s enfermeira(o)s deixam de realizar essa etapa do processo de enfermagem e, com isso, fragmentam os cuidados e os problemas do cliente, deixando de vê-los como um todo e, muitas vezes, prescrevendo cuidados que não têm relação com os problemas existentes.
Nesse sentido percebemos que, quando não realizamos essa etapa, perdemos muitas informações importantes e, nesse percurso, a(o) enfermeira(o) acaba esquecendo o significado da coleta de dados que realiza. Desse modo, as interpretações, avaliação dos resultados e as suas intervenções acabam sendo falhas.
O Plano Assistencial – refere-se à terceira fase do processo. É quando a(o) enfermeira(o) elabora as ações a serem realizadas para determinada pessoa, indo estar de acordo com o diagnóstico de enfermagem. Horta (1979) afirma que o plano assistencial é a determinação global da assistência de enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnóstico estabelecido.
A Prescrição de Enfermagem – Paim (1988) relata que a prescrição de enfermagem consiste em medidas de solução para os problemas identificados e registrados previamente pela(o) enfermeira(o), com a finalidade de atender às necessidades do cliente sob sua responsabilidade. Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial, através do roteiro diário que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento às necessidades humanas básicas e específicas de cada ser humano.
A Evolução de Enfermagem – Horta (1979) afirma que ela consiste no relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, sendo uma avaliação global do plano de cuidados. Cianciarullo (1996) relata que a evolução constitui-se o registro executado pela(o) enfermeira(o), do processo de avaliação das alterações apresentadas pelo cliente e dos resultados das ações de enfermagem planejadas e implementadas, relativas ao atendimento das necessidades básicas.
O Prognóstico de Enfermagem- Esta é a última fase do processo de enfermagem. Para Horta (1979), o prognóstico é a estimativa da capacidade do ser humano em atender às suas necessidades básicas afetadas após a implementação do plano assistencial e dos dados obtidos pela evolução de enfermagem.
Iyer et al (1993) enfatizam que a(o) enfermeira(o) utiliza as fases do processo para proporcionar cuidados de qualidade, centralizados no cliente. Esse método criterioso promove
a enfermagem e evita problemas associados à intuição ou à produção tradicional de cuidados.
As autoras afirmam, também, que se tem chamado a atenção para a aplicação do processo de enfermagem como um método de sistematizar a assistência, tanto no nível hospitalar, como nas consultas de enfermagem no ambulatório e na saúde pública.
Dessa maneira, o processo de enfermagem é uma metodologia de assistência que permite à enfermeira(o) o desenvolvimento de suas ações com responsabilidade e qualidade. È nosso compromisso realizar de observações importantes sobre o cliente, avaliar idéias, identificar problemas de saúde e desenvolver e planejar cuidados que eliminem ou minimizem os problemas, de forma a garantir a qualidade das ações de enfermagem.
O processo é também uma competência do raciocínio crítico, que orienta a(o) enfermeira(o) a fazer julgamentos sobre os cuidados prestados e a serem prestados. O pensar criticamente é um conjunto integrado de habilidades e atitudes que envolvem o pensar de modo reflexivo, explorando e observando cuidadosamente as situações de forma diferente e sob diversos aspectos, discutindo as idéias de forma organizada de modo a trocar e aprofundar conceitos.
Pimenta et al (1993) afirmam que, se houver falta de uma análise crítico-reflexiva e de racionalização sobre o processo de enfermagem poderá existir omissão de dados importantes, falha na identificação dos problemas, das necessidades afetadas do cliente, além da inconsistência na coleta de dados e na validação de dados e falhas nos registros que comprometem os resultados esperados. Informam, também, que a utilização do processo de enfermagem, na prática, não deve ser resumido em simples preenchimento de formulários e papéis mas, realizado, utilizando-se senso de observação acurado, crítica e avaliações constantes.
O processo de enfermagem apresenta-se como um método sistemático de prestação de
cuidados humanizados, vez que enfoca a obtenção de resultados desejados também sistematizados; é humanizado porque, à medida que planejamos e proporcionamos cuidados, consideramos os interesses, os ideais e os desejos do cliente (ALFARO-LEFEVRE, 2000).
Nesse sentido, segundo Araújo et al (1996), o processo de enfermagem permite um enfoque holístico no momento em que ajuda a assegurar que as intervenções sejam elaboradas para o indivíduo e não apenas para a doença.
Reiteramos que a implementação da assistência de enfermagem de forma sistematizada possibilita á enfermeira(o) exercer sua função, proporcionando um cuidar de forma global, coerente e responsável, tem como centro o cliente. A SAE melhora a comunicação entre a equipe multidiciplinar, evitando possíveis erros, omissões e repetições desnecessárias de ações e a(o)s enfermeira(o)s obtêm maior satisfação com os resultados de sua assistência e do seu cuidar.
Campedelli et al (1989) afirmam que, no processo de enfermagem, a assistência é planejada de modo a alcançar as necessidades específicas do cliente, cuja prescrição deve ser redigida de forma que todas as pessoas envolvidas no cuidar possam ter acesso ao plano de assistência.
Peixoto et al (1996) ressaltam que o processo de enfermagem é um instrumento que possibilita à enfermeira(o) tê-lo como um guia para a sua prática e pode favorecer a autonomia profissional, concretizando a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do cliente, como também documentar as ações desenvolvidas na prática profissional, visando à avaliação da assistência prestada.
Carraro et al (2001) enfatizam que a qualidade da Enfermagem está nas mãos da equipe, vez que a(o) enfermeira(o) ocupa o espaço de líder e coordenador. A metodologia da assistência de enfermagem é a instrumentalização primordial para que essa profissional
elabore e planeje cientifica e sistematicamente as intervenções da sua equipe. Ao ser implementada, a SAE oferece respaldo, segurança e direcionamento essencial para o desempenho das ações, contribuindo para a credibilidade, competência, visibilidade e qualidade da assistência oferecida ao cliente.
Dentre os impactos dos efeitos que a SAE gera na implementação da assistência, é de grande importância ressaltar a maior segurança e aptidão no autocuidado para os clientes, pois, com a utilização dessa metodologia, ocorre maior facilidade na avaliação das intervenções de enfermagem prestadas, proporcionando um planejamento direcionado, seguro e de forma organizada. Consequentemente, a equipe de enfermagem terá mais tempo para executa-las, enquanto, paralelamente, as ações vão sendo registradas, prescritas para o cliente de forma individualizada.
2.4 A SAE E SUA REGULAMENTAÇÃO
No Brasil, o processo de enfermagem assumiu a condição de metodologia que, a princípio, tinha por base teórica o modelo Horta. Somente após a eminência da regulamentação expressa na resolução COFEN (no 272/2002) e COREN-Ba (no 007/2000) sobre a sistematização é que a(o)s enfermeira(o)s passaram a utilizar a denominação SAE, que ainda não foi incorporada pelo conjunto das profissionais de enfermagem das instituições de saúde públicas ou privadas do estado da Bahia.
Essas resoluções também determinam como atividade privativa e, portanto, obrigatória da(o) enfermeira(o) a implementação da SAE como modelo assistencial a ser aplicado em todas as áreas de assistência à saúde pela(o) enfermeira(o). Segundo Horta (1979), o processo de enfermagem é uma atividade que só pode ser executada pela(o) enfermeira(o).
Desse modo, a SAE é fundamental na implementação do processo de cuidar em enfermagem, dado que fornece as bases para o desenvolvimento de uma enfermagem científica. Essa afirmação tem como suporte o fato de que o método científico utiliza lógica na busca e resolução dos problemas, oferecendo sustentação para as ações profissionais, conduzindo a reflexão sobre elas e evitando aquelas que são desnecessárias. Segundo Iyer (1993) e Campedelli et al (1989), a SAE fornece as bases para o desenvolvimento de uma enfermagem científica, assegurando aos clientes um cuidado de enfermagem individualizado, contínuo, atualizado, responsável e com qualidade, possibilitando acompanhamento adequado e correto, ao mesmo tempo em que estimula o cliente e sua família à participar dos cuidados, resultando na promoção de um ambiente seguro e terapêutico.
ALFARO-LEFEVRE (2000) aborda que, para implementar a SAE, a(o) enfermeira(o) necessita ter senso de julgamento, avaliação crítica, tomada de decisão e competência técnica.
A intenção é justificar e afirmar que a enfermagem é uma profissão exercida com base científica e que o cuidar compreende ação, ocupação, preocupação e envolvimento afetivo e, portanto, atitude.
Ressaltam Felisbino (1994) e ALFARO-LEFEVRE (2000) que a implementação da SAE, apresenta várias vantagens, como: promove a interação entre enfermeira(o)-cliente-familia e equipe de saúde; favorece o planejamento sistematizado das ações de enfermagem e sua implementação; fornece condições para avaliação dos cuidados prestados e contribui para a organização do trabalho.
No entanto ressalta Waldow (1998) que, na prática, a execução das ações de enfermagem são delegadas e isso limita a assistência, tendo em vista que assegura cuidados que devem ser da(o) enfermeira(o), são na verdade, executados por técnicos de enfermagem. Conforme afirma Waldow (2001), o afastamento gradativo da(o)s enfermeira(o)s do cuidar direto ao cliente é devido a diversos fatores. Trás, como exemplo, a liderança na equipe de
enfermagem, incluindo o grande número de tarefas. Afirma, também, que organizar é planejar tarefas, é controlar a equipe e os gastos de forma a tornar o serviço mais eficiente, prático e econômico. Sendo assim, o cuidar direto foi transferido, delegado para as demais categorias de enfermagem, contribuindo, ainda mais, para a desvalorização do cuidado no Brasil.
Nesse contexto, a implementação da SAE é um caminho que a(o) enfermeira(o) dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico, científico e humano na assistência ao cliente, o que deve caracterizar sua prática profissional, colaborando para a definição efetiva do seu papel.
Horta (1979) afirma que a autonomia profissional só será alcançada no momento em que toda a classe passar a utilizar, na prática de suas ações, a metodologia científica, o que só será obtida pela operação sistemática do processo de enfermagem.
Para Campedelli et al (1989), embora a maior parte da(o)s enfermeira(o)s tenham a percepção da necessidade de uma sistematização, a utilização de um método, na prática, ainda é pequena e, em muitos casos, ocorre de forma experimental. Mesmo nas unidades de enfermagem em que se conseguiu implantar a SAE, geralmente ela não se dá de forma definitiva, em razão das inúmeras dificuldades encontradas para sua operacionalização.
Iyer et al (1993) preconizam que, apesar das dificuldades encontradas na implementação e manutenção da SAE, nenhum esforço será inútil, quando a proposta é o desenvolvimento de uma enfermagem científica, que assegure aos clientes um cuidado de enfermagem contínuo, atualizado e responsável.
3 TRAJETO METODOLÓGICO
3.1 ABORDAGEM DO ESTUDO
Com a pretensão de investigar os significados atribuídos pela(o)s enfermeira(o)s à Sistematização da Assistência de Enfermagem, optei por desenvolver um estudo de abordagem qualitativa, que, conforme Minayo (2002), se preocupa com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, correspondendo a um espaço mais profundo das relações dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis.
Optei pela pesquisa qualitativa porque, por meio deste tipo de abordagem, é possível enfatizar o conhecer, compreender e interpretar o mundo dos significados, dos símbolos, da subjetividade e da intencionalidade, e, assim abordar a natureza do objeto deste estudo e alcançar o objetivo proposto.
Segundo Minayo e Sanches (1993), a pesquisa qualitativa oferece oportunidade de discutir e explorar a configuração de um fenômeno, aprofundando-o em seu contexto.
Os mesmos autores também afirmam que o dimensionamento do significado, a interpretação e a análise do fenômeno em estudo emergirão da palavra que expressa o cotidiano dos atores, envolvendo empatia, os motivos, as intenções, aspirações, hábitos, atitudes, opiniões, crenças e valores do referido fenômeno e a compreensão dos significados que os animam.
O objeto da pesquisa qualitativa enquanto ações e ou relações humanas tende a ser diferente, pois, segundo Minayo (1998), quer seja por razões culturais, de classe, de faixa etária ou qualquer outro motivo, essas características, peculiares a cada indivíduo, trazem uma
carga histórica, política e ideológica que não pode ser contida apenas em uma fórmula numérica ou em um dado estatístico.
Triviños (1987) refere que a pesquisa qualitativa torna possível desvendar ideologias ou lacunas que possam existir nos dispositivos legais, formando parte de uma visão mais ampla, refletindo a possibilidade de inferências na discussão e análise da pesquisa.
Dessa maneira, esta pesquisa foi desenhada com natureza exploratória, descritiva, sendo uma etapa inicial de investigação no meu processo de desenvolvimento profissional. GIL (1991) afirma que esta modalidade de pesquisa tem como finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, com vistas na formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores. Nesse sentido, considero que esta poderá vir a subsidiar e dar continuidade aos meus estudos futuros sobre a temática em questão.
A opção pela pesquisa descritiva deve-se ao fato da preocupação com a ocorrência e a descrição dos fenômenos intervenientes, presentes em um grupo de enfermeira(o)s. Segundo Gil (1991), a pesquisa descritiva tem como objetivo principal a descrição das características de determinada população ou fenômeno ou estabelecimento de relações entre variáveis.
Triviños (1987) refere que o foco principal do estudo descritivo é pretender conhecer com maior precisão os fatos e os fenômenos de determinada realidade. Lakatos e Marconi (1990) afirmam que a descrição do fenômeno de pesquisa deve também analisar os aspectos do registro, análise e interpretação da realidade com o objetivo de entender seu funcionamento no presente.
3.2 LOCUS
O estudo teve como campo de pesquisa um hospital privado de médio porte na cidade do Salvador. A utilização dessa instituição, para a pesquisa, deu-se ao fato que busquei
compreender o significado encontrado pela(o)s enfermeira(o)s na medida em que o Processo de Enfermagem já vem sendo implementado nessa instituição e pelas condições privilegiadas dos recursos humanos qualificados e materiais disponíveis para a efetivação destas etapas.
O hospital, no decorrer dos anos, sentiu a necessidade da implantação e implementação da SAE desde 1990, como objetivo de tornar a assistência sistematizada e fundamentar as suas ações a fim de minimizar iatrogenias e incapacidades dos cuidados de enfermagem, que estariam embasados em conhecimentos científicos em busca da excelência de atendimento dos seus clientes.
Utilizava-se, inicialmente, na prática, o histórico de enfermagem, a evolução de enfermagem, anotações, prescrição de enfermagem, plano de cuidados e plano de alta.
Atualmente, com as mudanças realizadas e pensando no prontuário eletrônico, foram feitas alterações e o hospital passou, a utilizar: a avaliação inicial, avaliação das necessidades básicas afetadas e de risco, plano assistencial, evolução, plano de cuidado, anotação, plano educacional. O processo de enfermagem nessa instituição é fundamentado na Teoria de Enfermagem de Wanda Horta, a qual está voltada toda a atenção para as necessidades humanas básicas afetadas do cliente de Maslow e para o auto-cuidado de Dorothea Orem.
É utilizado como instrumento para que a SAE aconteça de forma efetiva, o Programa Primary Nurse, no qual fica determinado a existência de uma enfermeira(o)s de referência para um determinado número de clientes, o que veio facilitar a assistência individualizada, com qualidade e um número mais limitado de clientes havendo, conseqüentemente, um olhar crítico, holístico do cuidar e uma relação mais próxima entre profissional, cliente e família.
Com a utilização dessa metodologia na instituição do estudo, foi evidenciado que a(o) enfermeira(o)s ganhou reconhecimento e respeito ao implementar o planejamento do cuidado;
os outros profissionais da equipe multidisciplinar reconheceram o valor e a profundidade da contribuição das “Primary Nurses”. Notou-se assim, um avanço dos cuidados, dos quais são
priorizadas as necessidades individuais dos clientes, havendo, conseqüentemente, melhoria na qualidade dos cuidados prestados. Outro aspecto importante foi a melhora da comunicação da equipe fato que contribuiu para a continuidade do cuidado.
Atualmente, está sendo criado um manual de protocolos de enfermagem, o qual irá padronizar as ações de enfermagem de acordo com as respectivas patologias. Já existe o Manual de Procedimentos Operacionais de Enfermagem, que foi criado em 2000, elaborado com vistas a sistematizar a assistência facilitando a realização dos procedimentos da equipe de enfermagem, e de garantir que o cliente seja cuidado com competência, segurança e boa qualidade. Esse manual também servirá de subsídio para nortear a implantação do prontuário eletrônico futuramente.
3.3 PRIMARY NURSING
Esse é um modelo de assistência que o hospital do estudo utilizou para otimizar a implantação e implementação da SAE e não a sua sistematização propriamente dita.
O Primary Nursing foi inicialmente, implantado em hospitais americanos, no século XX, modificando significativamente, a sistemática de atendimento da(o)s enfermeira(o)s assistencial, através de um “sistema de aplicação de cuidados de enfermagem”. Trata-se de um modelo holístico, que consiste em políticas, procedimentos, relacionamentos, comportamentos, atitudes e competências.
Carmona e Laluna (2002) ressaltam que, hoje em dia, a enfermagem vem buscando um método de trabalho, que conduz à obtenção da autonomia, à humanização do atendimento e à competência profissional. Afirmam, também, que dentre os métodos de organização da assistência, o sistema de aplicação de cuidados Primary Nursing pode representar uma opção, por se tratar de um modelo personalizado, envolvendo conhecimento científico e
proporcionando autonomia e responsabilidade.
Marx e Morita (2000) consideram que a chave do Primary Nursing é a autonomia que a(o) enfermeira(o) tenha para o cuidado integral de todos os clientes assistidos por ela e por sua equipe e a multidisciplinar no dia-a-dia, desde a admissão do cliente até sua alta.
Manthey (1980) afirma que a qualidade desse programa é determinado pelo desempenho das pessoas que trabalham na sua aplicação. Essa qualidade pode ser boa, ruim ou incompleta, individualizada ou padronizada, criativa ou rotineira. A qualidade pode ser bem controlada nesse sistema, pois as pessoas podem ser responsabilizadas, no caso de não atingirem os critérios estabelecidos.
Com esse sistema, os cuidados de enfermagem a serem ministrados a um determinado número de clientes são delegados a uma ou um enfermeira(o) principal, durante 24 horas por dia. A Primary Nursing é tanto uma planejadora como uma prestadora de cuidados. O cliente, a família, o acompanhante e os outros membros da equipe de saúde devem conhecer é a(o) enfermeira(o) principal.
Por outro lado, a(o) enfermeira(o) principal deve saber tudo que tiver relação com o cuidado do seu cliente como: o quadro clínico, prognóstico, tratamento, resultados de exames, necessidades básicas afetadas, enfim, conhecê-lo como um todo e, assim, planejar os cuidados a serem ministrados.
Para Bowers (1989), o Primary Nursing, é um método sistemático de organizar o trabalho da enfermagem, a(o) enfermeira(o) principal deverá realizar a avaliação inicial, o diagnóstico, o planejamento, as intervenções, a implementação e a avaliação final dos cuidados de enfermagem dispensados ao grupo de clientes, bem como ela será responsável por supervisionar os cuidados implementados. Cada Primary Nurse pode ser auxiliada por enfermeira(o)s associada(o)s, que ficam responsáveis pela implementação dos cuidados por ela(e)s planejados.
Esse processo, com todas suas etapas, devem ser seguidos pela(o)s outra(o)s enfermeira(o)s durante o período de ausência da enfermeira(o) principal, a não ser que precise realizar alguma mudança no plano de cuidados que poderá ser acrescentada ou retificada.
No caso de alta do cliente, ela deverá realizar um planejamento para que a família esteja, no momento da alta, apta para cuidar do seu familiar em casa, com eficiência e segurança necessárias.
Iyer et al (1993) ressaltam algumas vantagens desse método, como:
• possibilita a promoção de cuidados coerentes e totais ao indivíduo, em virtude da qualidade e freqüência da interações entre o cliente e a(o) enfermeira(o);
• aumenta a autonomia e a responsabilidade na prática de enfermagem individual. A(O) enfermeira(o) sente-se mais satisfeita(o) pelo fato de sua assistência estar mais individualizada e direcionada com o foco no atendimento integral de um número pequeno de clientes, ao invés de atendimento parcial a vários deles;
• oferece oportunidade para o crescimento profissional, no que se refere a aquisição de novos conhecimentos, habilidades e tomada de decisões;
• melhora a satisfação do cliente devido à interação deles com uma só enfermeira(o), que possui conhecimentos específicos sobre eles. Isso, permite que saibam quem é a(o) sua ou seu Primary Nurse e crie uma atmosfera de confiança e comunicação;
• a equipe multidisciplinar valoriza, também, esse método por promover a interação com uma ou um enfermeira(o) em particular, que deverá estar com informações sobre o cliente.
Manthey (1988) cita algumas vantagens do método como o relacionamento entre clientes, enfermeira(o)s e familiares que se desenvolve de maneira muito especial; a ocorrência de um maior envolvimento empático entre eles ao prestar cuidados diretos, considerando sua individualidade e suas necessidades; a equipe reconhece que o objetivo a ser atingido é o
cuidar individualizado e contínuo, prestado com competência, compreensão e solidariedade.
Também Marx e Morita (2000) relatam que Primary Nursing proporciona cuidado individualizado, com o envolvimento da família em todo o processo do cuidar. Evans (1998) focaliza o cuidado holístico, individualizado e profissional, gera autonomia para a(o)s enfermeira(o)s.
Também, Carmona e Laluna (2002) afirmam que o Primary Nursing é essencial não somente do ponto de vista do cliente, mas também por colocar a responsabilidade dos cuidados de enfermagem, que deve estar com a(o) enfermeira(o), minimizando a fragmentação da assistência e evitando a pirâmide de distribuição de tarefas.
Assim, conclui-se que o Primary Nursing nada mais é, conforme diz Manthey (1980), que uma abordagem lógica sobre como se deve cuidar das pessoas doentes, da mesma maneira que nós gostaríamos de ser cuidados se estivéssemos doentes.
3.4 SUJEITOS DA PESQUISA
Considerei como sujeitos do estudo 10 enfermeira(o)s que trabalham em unidade de internação da instituição em estudo. O critério de inclusão foi trabalhar nessa unidade, terem mais de três anos na instituição e experiência com a SAE como instrumento de trabalho. A seleção foi realizada de forma intencional com o objetivo de obter depoimentos mais ricos e diversificados desse grupo de profissionais e, também, pela participação na implementação e sedimentação da metodologia nessa instituição.
3.5 COLETA DE DADOS
Procedendo a coleta de dados, optei pela validação do roteiro estruturado, que foi aplicado
a um grupo de juízes compostos de enfermeira(o)s “experts”, com experiência docente- assistencial sobre a metodologia assistencial. Foram escolhidos quatro docentes e um assistente com experiência de ensino e serviço com aplicação da SAE. Para tal, encaminhei ofício de solicitação de avaliação do instrumento, que, após devidamente corrigido e re- elaborado, foi aplicado.
O método usado para a coleta de dados foi a entrevista semi-estruturada. Essa escolha está pautada em Minayo (1998), que define a entrevista semi-estruturada como uma conversa que tem finalidade, cujo roteiro serve de orientação, de baliza para o pesquisador e não de cerceamento da fala dos entrevistados.
Gil (1999) afirma que a entrevista é bastante adequada e necessária para se obter informações sobre o que as personagens de um estudo sabem sobre dado acontecimento social.
Para a realização das entrevistas, foi feito um contato prévio com as entrevistadas a fim de explicar e informar os objetivos e a importância do estudo, com isso, foi criada uma relação de confiança entre os entrevistados e a pesquisadora.
Durante a realização das entrevistas, foi feita gravação dos depoimentos com a utilização de um formulário previamente testado com perguntas pré-estabelecidas e aprovadas, o que me permitiu uma coleta de dados satisfatória. Esses depoimentos foram transcritos e interpretados pela pesquisadora.
3.6 ÉTICA
A licença para a investigação foi solicitada à instituição pesquisada através de um ofício destinado à diretoria e à Comissão de Ética ,em cumprimento à Resolução 196/96 sobre a pesquisa com seres humanos.
As entrevistas foram realizadas com enfermeira(o)s, respeitando-se os princípios do anonimato, da livre vontade e da disponibilidade de tempo para a participação de cada entrevistada, garantindo o sigilo e a reprodução fiel de suas declarações.
A coleta de dados foi realizada após o consentimento livre e informado esclarecido dos informantes, após devidamente orientados sobre os objetivos e as perspectivas do estudo, as questões éticas e o modo de aplicação dos resultados.
Atendendo ao anonimato previsto na Resolução 196/96, optei por substituir o nome de cada entrevistada pela abreviatura de enfermeira(o)s (enf.) e a numeração em ordem crescente, tendo sido, assim, suprimido qualquer possível identificação e o rompimento do anonimato institucional e pessoal, por serem, também, desnecessários à compreensão do objeto em estudo.
3.7 ANÁLISE DOS DADOS
Para análise dos dados qualitativos, foram utilizados pressupostos de Minayo (1999), os quais apontam três finalidades para a análise de dados em pesquisa qualitativa: estabelecer uma compreensão dos dados coletados, confirmar ou não os pressupostos da pesquisa e ou responder às questões formuladas, ampliando o conhecimento sobre o assunto pesquisado e articulando-o ao contexto cultural do qual é integrante.
Desse modo, a fase de análise, as informações organizei e agrupei a partir de categorias agregadoras dos elementos e idéias em torno de um conceito, que, segundo Minayo (1993), devem ser capazes de abranger todos os objetivos propostos em um trabalho qualitativo.
Após a transcrição dos depoimentos gravados, realizei leituras exaustivas e cada linha das falas, lida e analisada. Os núcleos sublinhados e retirados dos dados e, após a comparação, agrupados por similaridade e diferenças, tornando possível identificar pontos de saturação dos
discursos, que me ajudaram a determinar a identificação das categorias para análise do trabalho. Para Minayo (1994, p.210), essa fase é “chamada de exploração do material e compreende a classificação e agregação dos dados, onde são escolhidas as categorias teóricas ou empíricas que comandarão a especificação dos temas.”
A categorização, conforme Minayo (1994, p.73), pode se “transformar numa ação complexa, mas isso pode ser ultrapassado com a fundamentação.” O aprofundamento sobre as relações entre esses dados das categorias teve sua articulação entre a base teórica da pesquisa e a compreensão das determinantes expressas nos discursos dos entrevistados.
Assim, foi permitido passar para a etapa seguinte, constituindo na união das categorias e, por fim, foi buscada, através do referencial teórico, a compreensão desses dados coletados, fazendo-se articulações entre eles e o referencial teórico da pesquisa, o que, conforme Minayo (1994), promove relações entre o concreto e o abstrato, o geral e o particular, a teoria e a prática.
Para Leopardi (2001), o objetivo da análise, na pesquisa qualitativa, tem sua ênfase maior na apreensão do que na explicação do fenômeno expresso nos dados, e o investigador aprende a processar cada aspecto encontrado, relacionando o que vai ser encontrado e interpretado, refletindo e considerando o movimento dos sujeitos e do contexto, avaliando tanto o que foi explicado diretamente na fonte quanto o que não foi explicado.
3.8 O INTERACIONISMO SIMBÓLICO COMO REFERÊNCIA PARA ANÁLISE
A escola da interação simbólica teve origem no fim do século XIX,e tem relação com os clássicos da sociologia, como Charles Horton Cooley(1864-1929), W.I, Thomas(1863-1947) e
George Herbert Mead(1863-1931). Porém, a expressão Interacionismo Simbólico só apareceu em 1937 com Herbert Blumer.
O foco principal de estudo, segundo afirma Haguette (1992, p.32), “ envolve as concepções da sociedade como um processo inter-relacionado (indivíduo e sociedade) e do seu aspecto sugestivo do comportamento humano, como parte essencial e fundamental no processo de formação e manutenção da dinâmica do self social e do grupo social.”
George Herbert Mead foi o mais importante estudioso do Interacionismo Simbólico, ensinou na Universidade de Chicago no período de 1893 a 1931, quando veio a falecer. Ele não chegou a publicar uma obra completa sobre sua teoria e todos os seus quatro livros são póstumos e organizados por editores, que coletaram suas palestras, notas, aulas e manuscritos fragmentados. Nestes, pode-se observar sua preocupação em ilustrar, fatos da vida cotidiana, bem como fazer a descrição do comportamento humano, cujo foco principal é a atividade
“encoberta” do ato e não só o comportamento “externo” observável.
Essa teoria opõe-se ao behaviorismo radical de John B. Watson, que reduz o comportamento humano aos mesmos mecanismos encontrados ao nível infra-humano, onde a dimensão social é vista como mera influência externa sobre o indivíduo (HAGUETTE, 1992).
Sendo assim, existem evidências de que Watson participou de estudos científicos do comportamento aparente, enquanto que Mead proporcionou estudos sobre aspectos do comportamento, entretanto, ele se encontra inexistente, diante da percepção de Watson.
Deve ser registrado que todas as atividades de grupos sociais são baseadas no comportamento cooperativo, no qual a pessoa percebe a intenção do outro e, a partir daí, construo sua própria resposta àquela intenção. Para que ocorra cooperação, é importante e fundamental que cada pessoa entenda a ação do outro e, então, direcione seu próprio comportamento a fim de acomodar-se. Por isso, é de grande relevância afirmar que o comportamento humano apresenta-se como resposta às intenções dos outros, as quais são
transmitidas através de gestos, que se manifestam na forma de um simbolismo passível de ser interpretado. Assim, o interacionismo simbólico é uma das formas de interpretar as percepções das pessoas, o significado e o sentido que elas dão às coisas e como esses relatos se relacionam com as experiências.
Mead apud Haguette (1992), enfatiza que a relação entre as pessoas surge do desenvolvimento as suas habilidades, em resposta aos seus próprios gestos. E, assim, permite que essas respostas sejam diferentes, propiciando a troca de experiências.
Santos e Nóbrega (2004) relatam que o símbolo é o ponto central dessa metodologia, pois, sem ele, os seres humanos não conseguiram interagir uns com os outros.
Leopardi (2001) ressalta que, da mesma forma que a pessoa age socialmente, possui um self, no qual pode ser identificado por quem que estabelece interação consigo mesmo, referenciada pela ação dos outros; sendo, assim, nossa construção tem base na vida social.
Conforme Santos e Nóbrega (2004), a mente é um processo que se manifesta sempre que o indivíduo interage consigo próprio. Referem ainda, que com a interação social, as pessoas passam a ser vistas como atores que se relacionam, comunicam-se e interpretam um ao outro, cuja relação é construída a partir da ação social. Esta, por sua vez, é formada à luz da situação na qual ela acontece. Ressaltam também que as pessoas agem de acordo com sua interpretação em relação à situação em que estão envolvidas.
Para Heguette (1992), nem o self nem o ato social são estáticos. Eles modificam-se de acordo com as alterações ocorridas nas intenções que o indivíduo vivencia, tanto com os outros como consigo mesmo. Cada indivíduo possui um self e, conseqüentemente, é capaz de ter uma vida mental própria e, por isso, tem a possibilidade de coordenar e controlar seu comportamento, ao invés se tornar um agente passivo de impulsos e estímulos.
Utilizando esse tipo de abordagem, não se deve ignorar o sentido que as coisas têm para o comportamento humano. Não ocorrendo isso, estará-se-á falsificando o comportamento em
