Rev. Adm. Pública vol.44 número2

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RAP — RIO DE JANEIRO 44(2):495-507, MAR./ABR. 2010

ISSN 0034-7612

Seção internacional

Comparación de ranking del Ministerio de Salud

(Minsal) e impacto financiero de las 40 primeras

patologías Auge-GES vigentes en Chile

Miguel Bustamante-Ubilla* Patricia Villarreal-Navarrete** Carolina Cisternas-Ramírez***

SU M A R I O: 1. Introducción; 2. Objetivos y metodología; 3. Resultados; 4. Conclusiones.

SU M M A RY: 1. Introduction; 2. Objectives and methodology; 3. Results; 4. Conclusions.

PA L A B R A S C L AV E: sistemas de salud; congruencia de prioridades; prioridades so-ciales; prioridades financieras.

KE Y W O R D S: healthcare systems; consistency of priorities; social priorities; financial priorities.

El presente artículo compara el ranking Minsal de 40 patologías Auge-GES con el determinado por impacto financiero. Se elaboró una base de datos homogénea, se estandarizaron datos y se aplicaron correlaciones Pearson y Spearman. Se concluye que el criterio de impacto financiero cambia efectivamente las prioridades y modifica la congruencia social de la política de Estado.

Comparing the Minsal ranking with the financial impact of the first 40 Auge-GES pathologies in Chile

This article compares the Minsal ranking of 40 Auge-GES pathologies with their financial impact. A homogeneous database was built, the data was standardized and Pearson and Spearman correlations were applied. The financial impact approach changes priorities and the social consistency of the state policy.

* Facultad de Ciencias Empresariales, Universidad de Talca, Chile. Casilla 721, Talca, Chile. E-mail: [email protected].

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RAP — RIO DE JANEIRO 44(2):495-507, MAR./ABR. 2010 1. Introducción

Chile como uno de los países con crecimiento sostenido de América Latina (Arredondo, 1999) asumió el desafío de garantizar la salud (Minsal, 2002) mediante un plan con 56 patologías incorporadas sucesivamente (Minsal, 2005a, 2006a, 2007) conforme indicadores Casen (Mideplan, s.d.) y criterios de prioridad clínica y social (Minsal, 2000b).

Este cambio trascendental (Minsal, 2000a) derivó en la implementa-ción del Plan de Garantías Explicitas de Salud (GES — Minsal, s.d.) motivado por cambios en la esperanza de vida (OPS, 2002)y por nuevas enfermedades (Jara, 2001). Plan que ha implicado una ingente asignación de recursos (Sa-linas et al., 2007)a prestaciones de salud garantizadas (Jara, 2002; Minsal, 2002e), de cuya discusión derivó la necesidad de contrastar el método de in-clusión con el modelo de impacto financiero que este trabajo propone.

El Estado/regulador (Chile, 2005; En salud…, 1997) en materia de sa-lud pública (Cantuarias, 2001) actúa conforme límites territoriales (Minsal, 2002b), da sentido a una política de gobiernoque fiscaliza, sanciona, subsi-dia y regula actividades en su rol de protección (Londoño, Mejía-Mejía y Ta-mayo-Ramírez, 2005) y satisfactor de necesidades (Barrios, 2002). Interviene utilizando un modelo de economía (Agrieta, 1976) que conecta instrumentos,

objetivos y resultados (Labra y Comeau, 2006) que la Escuela Francesa de la Regulacióndefine como integración y movilización del Estado (Agrieta, 1976)

en una secuencia trifásica de progreso técnico, social y progreso del Estado (Labra y Comeau, 2006), que regula, genera reglas e instituciones (Minsal, 2002c; Cabrera, 2000) que canalizan el comportamiento (Debrott, 2007) y mediatiza opciones (Minsal, 2006b). Esto propicia la necesidad de compa-rar la congruencia de los criterios vigentes de incorporación de las patologías Auge-GES (Colegio Médico de Chile, 2002)con los de eventuales impactos financieros que propone este trabajo.

2. Objetivos y metodología

El objetivo general de este artículo es determinar la congruencia del ranking de las primeras 40 patologías Auge-GES que el Ministerio de Salud de Chile incorporó al sistema de garantías explícitas con el ranking determinado según criterios de impacto financiero.

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progra-497

COMPARACIÓN DE RANKING DEL MINISTERIO DE SALUD (MINSAL)

ma de prestaciones valoradas (Minsal, 2005c). Además, de los estudios epi-demiológicos, de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efec-tividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno, entre otros (Cabrera, Tascón y Lucumí, 2001). Se unificaron los costos (Hernández y Fernández, 1998, tabla 1) y se aplicó estadística no paramétrica a fin de descartar problemas derivados de la pobla-ción y superar suposiciones de normalidade (Siegel y Castellán, 1985). Final-mente, se analizaron los costos de las primas por diagnóstico, tratamiento y seguimiento, costo de la prima total y costo absorbido por el beneficiario a través

de los coeficientes de correlación Pearson y Spearman utilizando el programa estadístico SPSS 15.0.

El concepto primas consideró factores de riesgo y probabilidad de

ocur-rencia asociadas a las fases de sospecha, diagnóstico, confirmación diagnósti-ca, tratamiento, observación y seguimiento. Complementariamente, por copa-go se define las eventuales erogaciones de cuatro estratos socioeconómicos, A

y B exentos C y D que financian entre 10% y 20%, respectivamente. El análisis relevante alude principalmente al segmento D. Los costos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de cada una de las patologías fueron expresados en $ y su equivalente aproximado a $ 490 por dólar. Las estimaciones de las prestaciones y de la población objetivo se ajustaron a un 75% de efectividad.

Se estandarizaron los datos para hacerlos comparables mediante análi-sis no paramétrico evitando hacer supuestos de comportamiento de la pobla-ción (Siegel y Castellán, 1985), se ajustaron los negativos ajustándolos a par-tir de cero (Pindick y Rubinfeld, 2001)y se estableció un orden jerárquico en función de los criterios de impacto financiero. La comparación final de ranking se realizó a través de correlación Spearman.

3. Resultados

Los problemas de salud más costosos en prima total y prima por tratamiento (tabla 1) resultaron ser hipertensión, con valores de $ 4.926 y $ 4.636

(equi-valentes a US$ 10), respectivamente. Con relación a la prima por diagnós-tico, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido es la más alta con

$ 850; seguido de cáncer de mamas con $ 533. En tanto que en prima por

seguimiento, la primera fue diabetes mellitus tipo 1 con $ 542 por prestación

seguida de infarto agudo al miocardio con $ 495 mostrando primas y costos

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R

AP — R

IO D E J A N E IR O 44( 2) :495-5 07 , MAR./AB R. 2 0 10 M IG U E L B U S T A M A N T E -U B IL LA E T A L.

Ta b l a 1

Costos asociados a las primeras 40 patologías Auge-GES

No Patología incorporadas al plan Auge Prima diagnóstico ($) Prima tratamiento ($) Prima seguimiento ($) Costo total ($) Copago ($) Prestación ($) Prestación 75% (mill.) Población. Objetivo 75%

1 Insuficiencia renal crónica

4.365 4.365 1.583.982 7.919.950 58.354.191.600 7.368

2 Cardiopatía congénita

152 466 8 626 3.444.858 16.855.100 84.747.442.800 5.028

3 Cáncer cervicouterino

100 344 101 545 519.500 2.597.500 36.108.496.875 13.901

4 Alivio dolor por cáncer avan. y cui. paliativos

63 63 9.378 46.890 435.338.483 9.284

5 Infarto agudo al miocardio

17 89 495 601 64.884 324.420 7.662.962.610 23.621

6 Diabetes mellitus tipo 1

1 4 542 547 98.126 490.630 2.076.100.845 4.232

7 Diabetes mellitus tipo 2

50 4.351 4.401 69.078 390.630 98.664.366.443 285.661

8 Cáncer de mamas 533 227 21 781 418.886 2.094.440 10.318.782.270 4.927

9 Disrrafias espinales 2 27 29 738.420 3.692.100 667.347.075 181

10 Escoliosis 178 178 825.826 4.129.130 1.941.723.383 470

11 Cataratas 59 1.211 1.270 136.768 683.840 29.301.860.160 42.849

12 Endoprotesis de cadera

796 796 523.653 2.618.260 2.609.750.655 997

13 Fisura labiopalatina 53 5 58 240.582 1.202.910 362.677.365 302

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499

R

AP — R

IO D E J A N E IR O 44( 2) :495-5 07 , MAR./AB R. 2 0 10 C O M P A R A C IÓ N D E R A N K IN G D E L M IN IS T E R IO D E S A LU D ( M IN S A L) No Patología incorporadas al plan Auge Prima diagnóstico ($) Prima tratamiento ($) Prima seguimiento ($) Costo total ($) Copago ($) Prestación ($) Prestación 75% (mill.) Población. Objetivo 75%

14 Cáncer en meno-res de 15 años

59 531 10 600 10.709.094 53.545.470 21.485.119.838 401

15 Esquizofrenia 12 229 241 32.392 161.960 266.869.590 1.648

16 Cáncer de testículo 19 419 30 468 683.010 3.415.050 3.334.796.325 977

17 Linfomas 86 228 27 341 497.894 2.489.470 2.027.673.315 815

18 VIH/Sida 2.894 2.894 431.828 2.159.140 12.739.465.785 5.900

19 Infección respiratoria aguda (IRA)

228 228 570 2.850 1.409.779.575 494.660

20 Neumonía en personas de más de 65 años

50 61 111 3.974 19.870 588.738.165 29.630

21 Hiper tensión 290 4.636 4.926 9.316 46.580 39.251.603.535 842.671

22 Epilepsia 104 104 24.428 122.140 262.265.115 2.147

23 Salud oral para niños

278 278 7.468 37.340 10.146.435.540 271.731

24 Prematurez 42 956 33 1.031 5.151.954 25.579.700 518.199.957.525 20.258

25 Trastorno de con-ducción marcapaso

30 755 33 818 1.274.608 6.373.040 14.086.011.660 2.210

26 Colecistectomía 150 885 1.035 85.260 426.300 10.218.411.000 23.970

27 Cáncer gástrico 637 30 667 310.476 1.552.380 3.852.619.065 2.482

28 Cáncer de próstata 242 9 251 500.634 2.503.170 4.888.691.010 1.953

29 Vicios de refracción 249 368 617 5.758 28.790 4.175.730.390 145.041

30 Estrabismo 112 87 166 365 56.968 284.840 4.340.747.970 15.239

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R

AP — R

IO D E J A N E IR O 44( 2) :495-5 07 , MAR./AB R. 2 0 10 M IG U E L B U S T A M A N T E -U B IL LA E T A L. No Patología incorporadas al plan Auge Prima diagnóstico ($) Prima tratamiento ($) Prima seguimiento ($) Costo total ($) Copago ($) Prestación ($) Prestación 75% (mill.) Población. Objetivo 75% 31 Retinopatía diabética

47 1.669 1.716 285.068 1.425.340 38.476.696.965 26.995

32 Desprendimiento de retina

1 82 83 280.830 1.404.150 1.930.355.213 1.375

33 Hemofilia 496 496 84.352 421.760 536.795.040 1.273

34 Depresión en _personas 4.587 4.587 39.980 199.900 47.059.808.325 235.417

35 HBP 2.116 66 2.182 113.610 568.030 3.681.686.445 6.482

36 Órtesis 68 68 140.836 704.180 13.231.894.290 18.791

37 AVE isquémico 275 1.008 193 1.476 166.660 833.300 7.519.699.200 9.024

38 EPOC 45 355 400 17.452 87.250 4.111.569.000 47.124

39 Asma bronquial 428 578 1.006 13.612 68.060 4.211.927.130 61.886

40 SDR recién nacido 850 850 3.629.114 17.538.570 51.589.703.655 2.942

Suma (pesos) 3.658 36.590 1.851 42.099 33.231.087 165.044.430 1.169.799.383.558 2.671.857

Suma (UF) 2 2 1.791 8.897 63.061.791

Promedio 91 915 46 2.005 830.777 4.126.111 29.244.984.589 66.796

Desviación

Estándar 173 1.345 118 1.328 1.936.975 9.639.425 83.051.788.043 161.755

(7)

501

Respecto de Copagos, cáncer en menores de 15 años llega a 11 millones

de pesos, y prematurez sobrepasa los 5 millones de pesos (US$ 102,004),

pre-viéndose la exención de los segmentos A y B de Fonasa. Desde la perspecti-va del Estado, los mayores desembolsos totales provienen de prematurez con

$ 518.200 millones (US$ 1,058 M.M.), diabetes mellitus tipo 2 con $ 98.664

millones y cardiopatías congénitas con $ 84.747 millones (ambas alrededor de

US$ 201 M.M.).

El ordenamiento por prioridad resultante de los costos de la tabla 1, muestra en la tabla 2, escasa congruencia.

Ta b l a 2

Prioridades de las patologías por criterios de impacto financiero

No

Patologías incorporadas al plan

Prima diagnóstico

Prima tratamiento

Prima seguimiento

Prima costo total

Costo absorvido por

beneficiario

1 Insuficiencia renal crónica

3 18 4

2 Cardiopatía congénita 7 18 16 4 5

3 Cáncer cervicouterino 10 22 5 23 11

4 Alivio dolor por cáncer y cuid. paliativos

34 38 35

5 Infarto agudo. al miocardio

21 31 2 20 28

6 Diabetes mellitus

tipo 1

24 38 1 22 24

7 Diabetes mellitus tipo 2 14 4 0 3 27

8 Cáncer de mamas 2 28 13 16 15

9 Disrafias espinales 23 37 40 8

10 Escoliosis 29 33 7

11 Cataratas 12 8 9 22

12 Endoprótesis de cadera 12 15 10

13 Fisura labiopalatina 36 17 39 19

14 Cáncer en < de 15 años 13 16 14 21 1

15 Esquizofrenia 22 25 0 31 31

16 Cáncer de testículo 20 19 11 25 9

17 Linfomas 11 27 12 28 13

18 VIH/Sida 5 5 14

19 Infección resp. aguda 26 32 40

20 Neumonía en personas con más de 65 años

15 35 34 39

21 Hipertensión 4 1 1 36

(8)

No

Prima diagnóstico

Prima tratamiento

Prima seguimiento

Prima costo total

Costo absorvido por

beneficiario

22 Epilepsia 30 35 32

23 Salud oral para niños 23 29 37

24 Prematurez 18 10 8 11 2

25 Trastorno de conducción marcapaso

19 13 9 14 6

26 Colecistectomía 8 11 10 25

27 Cáncer gástrico 14 10 17 16

28 Cáncer de próstata 24 15 30 12

29 Vicios de refracción 6 20 19 38

30 Estrabismo 9 32 4 27 29

31 Retinopatía diabética 16 7 7 17

32 Desprendimiento de retina

39 6 36 18

33 Hemofilia 17 24 26

34 Depresión 2 2 30

35 HBP 6 7 6 23

36 Órtesis 33 37 21

37 AVE isquémico 5 9 3 8 20

38 EPOC 17 21 26 33

39 Asma bronquial 3 15 12 34

40 SDR recién nacido 1 40 13 3

Según el criterio prima por diagnóstico, la primera patología fue sín-drome de dificultad respiratoria en el recién nacido y para el criterio prima

por tratamiento fue hipertensión. En primas por seguimiento resultó primera diabetes mellitus tipo 1 e hipertensión fue la primera en prima de costo total.

Finalmente, en costo absorbido por el beneficiario resultó prioritario cáncer en menores de 15 años.

Se observan correlaciones significativas entre las dimensiones primas por tratamiento y costo total de la prima, mostrando un índice alto y

positi-vo que alcanza a 84,2% con un coeficiente de significación de 1% y con un p-value igual a 0,0. Además, puesto que las primas por tratamiento son, en general, las más costosas dado que sobre éstas recae la mayor parte de los costos, se corrobora la premisa de que si aumenta el valor de una prima por tratamiento aumenta también el costo total de la prima, relación que alcanza

(9)

503

consecuencia, que si uno o ambos aumenta también lo harán los costos de las primas por tratamiento y el costo de la prima total vinculado a ellas.

El análisis de correlación de los ranking muestra un índice que alcanza a –0,149, un valor p de 0,36 y un nivel de significación al 5%

confirman-do que guarda escasa relación comportánconfirman-dose de manera inversa (tabla 3). Además, se observa que la congruencia de las prioridades es baja y con altas desviaciones, sin perjuicio de ello, se constata que desprendimiento de retina

presenta congruencia perfecta y mismo grado de importancia por su ubicación en la jerarquía, situación relevante aunque no estadísticamente significativa. Se confirma además congruencia relativa en insuficiencia renal crónica con una

desviación de 1 punto, diabetes mellitus tipo 2 con 2 puntos de diferencia, tra-tamiento quirúrgico de cataratas con 1 grado de desviación, salud oral integral para niños menores de seis años, cáncer de próstata en personas de 15 años y más y estrabismo en menores de nueve años con 3 puntos de diferencia, cáncer en menores de 15 años que muestra 4 puntos de desviación, finalmente, vicios de refracción en personas de 65 años y más con 5 puntos de distancia entre

ranking (tabla 3).

Ta b l a 3

Desviaciones de ranking Minsal respecto del ranking por impacto financiero

Ranking Minsal

Ranking

I.F.* Desviación

Ranking Minsal

Ranking

I.F.* Desviación

Insuficiencia renal crónica

1 2 1 Hipertensión 21 5 16

Cardiopatía congénita

2 11 9 Epilepsia 22 30 8

Cáncer cervicouterino

3 21 18 Salud oral para niños

23 26 3

Alivio dolor por cáncer y cuid. paliativos

4 35 31 Prematurez 24 10 14

Infarto agudo al miocardio

5 34 29 Trastorno de conducción marcapaso

25 16 9

Diabetes mellitus tipo 1

6 37 31 Colecistectomía 26 13 13

Diabetes mellitus tipo 2

7 9 2 Cáncer gástrico 27 15 12

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RAP — RIO DE JANEIRO 44(2):495-507, MAR./ABR. 2010 Cáncer de

mamas

8 22 14 Cáncer de

próstata

28 23 5

Disrafias espinales

9 36 27 Vicios de

refracción

29 24 5

Escoliosis 10 20 10 Estrabismo 30 33 3

Cataratas 11 12 1 Retinopatía

diabética

31 8 23

Endoprótesis de cadera

12 4 8 Desprendimiento

de retina

32 32 0

Fisura labiopalatina

13 39 26 Hemofilia 33 19 14

Cáncer en < de 15 años

14 18 4 Depresión 34 3 31

Esquizofrenia 15 38 23 HBP 35 6 29

Cáncer de testículo

16 25 9 Órtesis 36 27 9

Linfomas 17 28 11 AVE isquémico 37 7 30

VIH/Sida 18 1 17 EPOC 38 29 9

Infección resp. aguda

19 31 12 Asma bronquial 39 17 22

Neumonía en personas con más de 65 años

20 40 20 SDR recién

nacido

40 14 26

* Ranking por impacto financiero.

Las demás enfermedades muestran discrepancias significativas de ranking con extremos en alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado, depre-sión y diabetes melitus tipo 1 que muestra 31 puntos de desviación.

4. Conclusiones

El ranking de impacto financiero considera ocho criterios en tanto que el

ranking Minsal considera seis. Además, las desviaciones validadas por correla-ción Spearman confirman el comportamiento independiente y a veces inverso de ellos.

En general, se confirman relaciones significativas entre los criterios

prima por tratamiento y prima por costo total, alcanzando un valor cercano

(11)

505

da entre prima por diagnóstico y costo total de la prima con un 34%

ratifi-cando el hecho que las primas por diagnóstico, aunque no afectan el costo total de la prima y es resultado del diagnóstico, no es en sí misma un tipo de

intervención sanitaria.

La evidencia demuestra que el criterio impacto financiero cambia

efec-tivamente las prioridades y puede modificar la asignación de recursos del Es-tado, comenzando con las cinco primeras patologías a decir, VIH/Sida, insufi-ciencia renal crónica, depresión, endoprótesis de cadera e hipertensión, pudiendo

redefinir los criterios de colaboración, subvención, asistencia, ayuda y soporte hacia la población más desvalida de la sociedad chilena.

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