vol. 71 - nº 4 - Julho/Agosto 2012
REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JUL/AGO 2012 VOLUME 71 NÚMERO 4 P. 209-274
DESDE 1942
RBO
Versão impressa
0 5 25 75 95 100
Revista
209Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
Indexada nas bases de dados:
Disponível eletronicamente: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
www.sboportal.org.br http://www.capes.gov.br
Editor Chefe
Arlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Co-editores
Abelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJ Abrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CE José Beniz Neto - Goiania - GO Leonardo Akaishi - Brasília - DF Marcelo Netto - São Paulo - SP
Moyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJ Nelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJ Newton Kara-José Jr. - São Paulo SP Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia - EUA Christopher Rapuano - Phyladelphia - EUA Deepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA Howard Fine - Eugene - EUA Jean Jacques De Laey - Ghent - Bélgica Lawrence P. Chong - Califórnia - EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal - Canadá Peter Laibson - Phyladelphia - EUA Steve Arshinoff - Toronto - Canadá Daniel Grigera - Olivos - Argentina Curt Hartleben Martkin - Colina Roma - México Felix Gil Carrasco - México - México Corpo Editorial Nacional A. Duarte - Rio de Janeiro - RJ André Curi - Rio de Janeiro - RJ
André Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Acácio Muralha Neto - Niterói - RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP Ari de Souza Pena- Niteroi- RJ
Armando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJ Carlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RN Carlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PR Carlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SP Claudio do Carmo Chaves - Manaus - AM Edmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PA Eduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SP Eduardo Ferrari Marback- Salvador- BA Eduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJ Eliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJ Evandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJ Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MG Fernando Oréfice- Belo Horizonte- MG Flavio Rezende- Rio de Janeiro- RJ
Francisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PE Francisco Grupenmacher- Curitiba- PR Francisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJ Guilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJ Haroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJ Harley Biccas - Ribeirão Preto - SP Hélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJ
Helder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ
Henderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MG
Italo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RS Itamar Soares - Rio de Janeiro - RJ Ivan Maynart Tavares - São Paulo - SP Jaco Lavinsky - Porto Alegre - RS João Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RS João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC João Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PI Joaquim Marinho de Queiroz- Belém- PA JorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJ José Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SP Juliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJ Laurentino Biccas Neto- Vitoria- ES Liana Maria V. de O. Ventura- Recife- PE Luiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJ
Luiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJ Manuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RS Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP Marcelo Palis Ventura- Niteroi- RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Rey de Faria- Natal- RN Marcos Pereira de Ávila - Goiania - GO
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SP Maria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Mário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJ Mario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SP Mario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJ Maurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJ Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJ Miguel Hage Amaro - Belém - PA
Milton Ruiz Alves- São Paulo- SP
Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG Newton Kara José - São Paulo - SP
Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJ Oswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJ
Paulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SP Paulo Fadel - Curitiba - PR
Paulo Schor - São Paulo - SP Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ Remo Susanna Jr.- São Paulo- SP Renata Rezende - Rio de Janeiro - RJ Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Rogerio Alves Costa- Araraquara- SP Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP Sebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MG Sergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJ Sergio Kwitko - Porto Alegre - RS
Silvana Artioli Schellini - Botucatu- SP Suel Abujamra- São Paulo - SP Suzana Matayoshi - São Paulo - SP Tadeu Cvintal- Sao Paulo - SP Tiago Bisol - Rio de Janeiro - RJ
Virgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SP Vitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJ Walton Nose- Sao Paulo- SP
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 4, p. 209-274, Jul./Ago. 2012
Redação:
Rua São Salvador, 107 Laranjeiras
CEP 22231-170 Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) 3235-9220 Fax: (0xx21) 2205-2240 Tiragem: 5.000 exemplares Edição:Bimestral Secretaria: Marcelo Diniz Editoração Eletrônica:
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Responsável:
Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade:
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Responsável: João Diniz [email protected] Contato publicitário:
Westinghouse Carvalho Tels.: (11)3726-6941 / 99274-0724
[email protected] Revisão:
Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização:
Edna Terezinha Rother Assinatura Anual:
R$420,00 ou US$280,00 Impressão:
Gráfica Stamppa
ISSN 0034-7280
(Versão impressa)
ISSN 1982-8551
(Versão eletrônica)
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Associada a ABEC - Associação Brasileira de Editores
Científicos LILACS
Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde
SciELO
Scientific Electronic Library OnLine
WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com
210
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: [email protected] - www.sboportal.org.br Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia
Diretoria da SBO 2011-2012
Presidente
Aderbal de Albuquerque Alves Jr.
Vice-presidente RJ
Marcus Vinicius Abbud Safady Vice-presidentes regionais Roberto Abdalla Moura Leon Grupenmacher
Osvaldo Travassos de Medeiros Alípio de Souza Neto
Secretário Geral:
Gilberto dos Passos 1º Secretário:
Armando Crema
2º Secretário:
Marco Antônio Alves Tesoureiro:
Ricardo Miguel Japiassú Diretor de Cursos:
André Portes
Diretor de Publicações:
Arlindo Portes Diretor de Biblioteca:
Renato Ambrósio Jr.
Conselho Consultivo:
Aderbal de Albuquerque Alves Acácio Muralha Neto
Mário Motta (RJ)
Miguel Ângelo Padilha (RJ) Oswaldo Moura Brasil (RJ) Sérgio Fernandes (RJ) Conselho Fiscal:
Efetivos:
Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ) Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ) Sérgio Meirelles (RJ)
Suplentes:
Mário Nagao (RJ) Octávio Moura Brasil (RJ) Sansão Kac (RJ)
Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Ari de Souza Pena
Associação Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Romero Henrique Carvalho Bertrand
Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.
Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dra. Luciene Barbosa de Souza
Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ezequiel Portella Associação Rondoniense de Oftalmologia Presidente: Dr. Lhano Fernandes Adorno Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia
Presidente: Dr. José Eduardo Prata Cancado Associação Sul-Mineira de Oftalmologia
Presidente: Dr. Sergio Mendes Ferreira Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Dr. Mário Jorge Santos
Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Dr. Flávio Rezende
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Dr. Armando Crema
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Dra. Ricardo Morschbacher Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa
Presidente: Dr. Renato Ambrósio Jr.
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Norma Allerman Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza Ramos
SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. Fábio Braga Soares Sociedade Catarinense de Oftalmologia
Presidente: Dr. Ernani Luiz Garcia Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza
Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dr. Jorge Luiz Santos Gomes
Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. Edmar Guedes Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia Presidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel
Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães
Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. João Pessoa de Souza Filho Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte
Presidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul
Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade de Oftalmologia do Sul de Minas
Presidente: Dr. Mansur Elias Ticly Junior Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dr. Saulo Zanone Lemos Neiva
Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Lauro Barata Sociedade Sergipana de Oftalmologia
Presidente: Dr. Bruno Campelo
Revista
211Brasileira de
Oftalmologia
PUBLICAÇÃO OFICIAL:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA
Indexada nas bases de dados:
Disponível eletronicamente: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
www.sboportal.org.br http://www.capes.gov.br
Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 71, n. 4, p. 209-274, Jul./Ago. 2012
Editorial
213 Telangiectasias perimaculares idiopáticas
Suel Abujamra
Artigos originais
217 Avaliação da eficácia do bimatoprosta0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e hipertensão ocular
Bimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil) efficacy in intraocular pressure in patients with primary open angle glaucoma and ocular hypertension
Juliana Almodin, Luiz Fernando Santini Di Sessa, Flavia Almodin, Tadeu Cvintal
221 Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implante de Mules após enucleação e evisceração
Primary reconstruction of the orbital cavity with Mules implant after enucleation and evisceration patients’ profile
Fernanda Carolina Exterhötter Branco, Astor Grumann Júnior
226 O uso de implantes orbitários de polietileno granulado de ultra-alto peso molecu- lar no reparo de cavidades anoftálmicas
The use of orbital ultra-high molecular weight granulated polyethylene implants in the anophthalmic socket repair
João Edward Soranz Filho, Gustavo Mendes, Regina Kiomi Takahira, Silvana Artioli Schellini, Cláudia Helena Pellizzon
233 Comparação entre dois sistemas de análise de topografia corneana Comparison between two analysis systems of corneal topography
Joyce Kuntz, Allan Luz, Joyce Trenta Dalfré, Daniel Simões de Oliveira, Leon Grupenmacher, Luciene Barbosa de Sousa
Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9
Sumário - Contents
ISSN 0034-7280
(Versão impressa)
ISSN 1982-8551
(Versão eletrônica)
LILACS
Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde
SciELO
Scientific Electronic Library OnLine
WEB OF SCIENCE www.freemedicaljournals.com
212
236 Perfil epidemiológico de pacientes com catarata traumática no Hospital de Olhos do Paraná
Epidemiological aspects patients with traumatic cataract who sought care in Hospi- tal de Olhos do Paraná
Maria Celina Salazar Rubim Pereira, Michele Aparecida Lonardoni Krieger, Ana Cláudia Mariushi, Hamilton Moreira
241 Cirurgia combinada de catarata e glaucoma com ponto escleral perilímbico: técnica cirúrgica e resultados a longo prazo
Combined cataract and glaucoma surgery with scleral peri-limbic suture: surgical technique and long-term results
Luciano Sólia Násser, Pedro Eleutério dos Santos Neto, Lívia Máris Ribeiro Paranaíba, Luciana dos Mares Guia Ribeiro, Luciano Pimenta de Figueiredo, Hercílio Martelli Júnior
245 Biomicroscopia ultrassônica na viscocanalostomia Ultrasound biomicroscopy in viscocanalostomy
Lígia Maria Fernandes Ribeiro, Dália Maria Martins Meira, Eduardo Marinho Saraiva, Joaquim Fernando de Oliveira Sequeira, Luís Manuel de Sousa Pinto Agrelos
Relato de Caso
250 Síndrome ocular isquêmica simulando retinopatia diabética unilateral: Relato de caso e revisão da literatura
Ischemic ocular syndrome simulating unilateral diabetic retinopathy: case report and literature review
Frederico Castelo Moura, Vitor Kazuo Lotto Takahashi, Eduardo Minelli
253 Complicações da blefaroplastia superior
Superior eyelid blepharoplasty and complications
Silvana Schellini Artioli, Vanessa Grandi Valezi, Walberto Passos
256 Melanose primária adquirida associada a erosões epiteliais recorrentes da córnea Primary acquired melanosis associated with recurrent corneal erosions
Marco Antonio Guarino Tanure, Deborah Filgueiras de Menezes Vigneron, Moisés Salgado Pedrosa
Artigo de Revisão
260 Lentes fácicas de câmara anterior Anterior chamber phakic lenses
Walton Nosé, Adriana dos Santos Forseto
Instruções aos autores
272 Normas para publicação de artigos na RBO
E
DITORIAL 213Telangiectasias perimaculares idiopáticas
T
elangiectasias perimaculares idiopáticas são também conhecidas como telangiectasias retinianas juxtafoveolares ou telangiectasias parafoveais ou perifoveais. Clinicamente, se caracterizam por conjunto de alterações telangiectásicas capilares, perimaculares, uni ou bilaterais e não associadas a doenças sistêmicas.Foram descritas inicialmente por Gass e Oyakawa(1) baseados nos exames clínico e angiofluoresceinográfico. Clas- sificaram-nas em quatro grupos. Grupo 1 – Sexo masculino, envolvimento uniocular, exsudação lipídica intrarretiniana e telangiectasias confinadas a metade temporal da área juxtafoveolar; Grupo 2 – Comumente sexo masculino, com áreas simétricas de telangiectasias afetando a metade temporal das áreas juxtafoveolares e discreta exsudação intrarretiniana; Grupo 3 – Ambos os sexos, com lesões simétricas de todo leito capilar parafoveolar e mínima exsudação; Grupo 4 – Um caso de telangiectasia com alterações oclusivas perifoveolares e palidez de papila de caráter familiar. O prognóstico visual nos grupos 1, 2 e 3 é relativamente bom. A fotocoagulação pode ser útil no tratamento dos pacientes do grupo 1.
Onze anos depois, Gass e Blodi(2) reviram e atualizaram a classificação em três grupos: 1, 2 e 3, com subgrupos A e B nos grupos 1 e 2 baseados em diferenças clínicas e demográficas.
Grupo 1A - Telangiectasias parafoveolares unilaterais congênitas caracterizadas por capilares telangiectásicos, ocupando área de 1 a 2 diâmetros papilares na metade temporal da mácula. Podem ocorrer exsudatos lipídicos nas margens da área de telangiectasias tomando forma de retinite circinata. Idade média de 35 anos e a queda da acuidade visual (AV) (20/25 a 20/40) é devido ao edema macular cistóide e exsudação. Evolução variável podendo manter boa AV por muitos anos. (Figura 1). A fotocoagulação pode ser útil para melhorar ou preservar a AV central. Diagnóstico diferencial com sequelas de retinopatia diabética, retinopatia da irradiação, doença de Eales, anemia falciforme, síndrome isquêmica ocular por oclusão da carótida, doenças inflamatórias adquiridas e distrofias tapetoretinianas.
Grupo 1B - Telangiectasias capilares focais juxtafoveolares idiopáticas com pequena área de capilares incompetentes confinada duas horas ou menos na borda da zona avascular da mácula. Pode haver exsudatos amare- los. AV 20/25 ou melhor. É incerto se é uma lesão adquirida ou representa uma forma leve de telangiectasia congênita (Figuras 1, 2 e 3).
Grupo 2A – Telangiectasias capilares idiopáticas adquiridas parafoveolares, com espessamento da retina temporal à fóvea, podendo estar associadas a “veias em ângulo reto”, placas de hiperplasia de epitélio pigmentado
Figura 1
Figura 2
Figuras 1, 2 e 3: Exemplos de telangiectasias idiopáticas juxtafoveais com exsudação lipídica, edema e permeabilidade vascular alterada visíveis na fluoresceinografia
Figura 3
214 Abujamra S
da retina, depósitos cristalinos, e eventualmente neovascularização sub-retiniana. Idade 50-60 anos, ambos os sexos, lesões simétricas, um disco de papila de diâmetro, ocupando metade temporal da mácula ou toda área macular.
Edema e exsudação mínimos (Figuras 4, 5 e 6). Pode ocorrer em fase mais tardia, neovascularização de coróide associada a hemorragias ou exsudatos (Figura 7).
Grupo 2B – Telangiectasias capilares ocultas juvenis e familiares juxtafoveolares. Semelhantes a 2A sem evidências de “vênulas” anguladas, depósitos ou acúmulos pigmentares.
Grupo 3A – Telangiectasias capilares oclusivas com perda visual devido oclusão de capilares perifoveais, ocorrendo na velhice associada a várias doenças sistêmicas como policitemia, hipoglicemia, colite ulcerativa, mieloma múltiplo e leucemia linfática. São lesões semelhantes àquelas que ocorrem na anemia falciforme, retinopatia diabética e retinopatia da irradiação. A perda visual pode ser súbita com retina central de aspecto isquêmico.
Grupo 3B – Mesmas características do Grupo 3A associado à vasculopatia do sistema nervoso central.
Treze anos após, Yannuzzi et al.(3) reviram o assunto e por meio de novas observações baseadas em achados clínicos, fluoresceinográficos, tomografia de coerência óptica e dados demográficos, propuseram nova classificação mais simples em que separavam as telangiectasias maculares idiopáticas em dois grupos: o tipo I – telangiectasias aneurismáticas tipo Coats e o tipo II – telangiectasias perifoveais. O tipo III de Gass e Blodi(2) foi desconsiderado pela sua raridade e ser a não perfusão capilar como fator mais importante ao invés das telangiectasias maculares como primeira anormalidade.
As telangiectasias tipo I (espectro da doença de Coats) - São telangiectasias aneurismáticas e englobam os
Figura 4 : Telangiectasias parafoveais com vasos angulados
Figura 5: Telangiectasias parafoveais com vasos angulados e hiperplasia do epitélio pigmentar
Figura 6: Proliferação neovascular e pigmentar intrarretiniano com vasos angulados
Figura 7: Neovascularização coroidiana hemorrágica, complicação de telangiectasia tipo 2A
215
grupos 1A e 1B de Gass e Blodi (2) e omite a diferenciação de 2 horas de relógio do envolvimento juxtafoveal.
Ocorrem mais nos homens, unilaterais comumente associadas à exsudação lipídica. Não se observam deposição de cristais, hiperplasia do epitélio pigmentário ou sinais de neovascularização intrarretiniana. Situa-se dentro das anormalidades da doença de Coats, porém perimaculares, podendo ocorrer também na periferia média da retina. Na tomografia de coerência óptica se observam edema macular e alterações císticas na fóvea. O edema é evidente clinica e angiofluoresceinograficamente. Descolamento plano também pode ocorrer detectado pelo OCT. É um processo transudativo através das telangiectasias e capilares incompetentes. Tripathi e Ashton(4) estudaram a histopatologia da doença de Coats por microscopia eletrônica e chegaram a conclusão que a anormalidade funda- mental reside no endotélio capilar ou venoso que causa alteração da permeabilidade endotelial com deposição de plasma na parede vascular. Seguem-se rotura gradual da parede vascular com deposição de soro na retina levando a edema e passagem de moléculas lipoprotéicas para a retina causando depósitos de exsudatos lipoproteicos (Figu- ras 1, 2 e 3).
Tipo II – Telangiectasias perifoveais bilaterais, ambos os sexos, com idade média de 59 anos com perda da transparência da retina, pequenos vasos telangiectásicos, vazamento na fluoresceinografia, aparência cística na fóvea sem vazamento intrarretiniano. As veias anguladas podem ser de natureza arteriolar ou venosa. Podem ocorrer anastomoses intrarretinianas e sub-retinianas formando um tecido de proliferação vascular intra ou sub- retiniana que podem se ligar aos vasos angulados.
A neovascularização sub-retiniana (NVSR) não está necessariamente associada com hiperplasia do epitélio pigmentar (EPR) e pode estar envolvida num envelope de hiperplasia do EPR. Este mostra aspecto sadio, diferente do EPR da degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Raramente ocorre descolamento do EPR.
Neste grupo o defeito primário localiza-se nas células de Müller ou células neurais. As células de Müller tem ação crítica na função do endotélio capilar e no metabolismo das células vizinhas. A degeneração destas células de Müller pode causar degeneração endotelial com rotura da barreira hematorretiniana nos capilares parafoveais causando edema não acentuado. As telangiectasias são secundárias e ocorrem no plexo vascular profundo na região temporal juxtafoveal. Conforme sua progressão envolve o plexo capilar superficial e progride anteriormente, pos- terior e circunferencialmente.
Nas fases mais avançadas o processo vasogênico se estende sob a retina, formando descolamentos e anastomoses retino-retinianas. A progressão deste grupo é definida em 5 estágios:
Estágio 1 – Capilares telangiectásicos profundos não proliferativos. Ocorrem do plexo capilar profundo na área temporal juxtafoveal.
Estágio 2 – Proliferação telangiectásica no plexo capilar interno se anastomosando livremente com o plexo capilar profundo. Ocorre também perda de pigmento lúteo na fóvea. Com o evoluir da doença, o complexo superfi- cial capilar interno é envolvido aparecendo com destaque na fluoresceinografia.
Estágio 3 – Extensão da vasogênese direcionada abaixo da limitante interna. Ocorre também extensão do complexo vascular através da retina e centripetamente em direção a região perifoveal.
Ocorre uma contração e distorção da limitante e sublimitante interna detectados pela fluoresceinografia e tomografia de coerência óptica. Colateralmente pode ocorrer hiperplasia do EPR devido aos estímulos dos vasos profundos direcionados a ele (Figuras 5 e 6).
Cristais podem estar presentes na interface vitreorretiniana, mais evidentes na região temporal e juxtafoveal da mácula. Acredita-se que são processos de mineralização das bases das células de Müller a despeito de não haver confirmação histopatológica. No curso do processo vasogênico, alterações vasculares estimulam a formação de alças vasculares entre arteríolas e vênulas em direção a mácula. Acredita-se ser devido à tentativa de circulação vicariante diante de estímulo de transudação sérica aumentada.
Estágio 4 – Proliferativa – Evoluindo o processo vasogênico pode ocorrer para neovascularização sub- retiniana que é indistinguível da neovascularização coroidiana. É um processo de proliferação vascular intrarretiniana, semelhante ao RAP (Retinal Angiomatous Proliferation)(5,6). Nessa fase, a despeito da proliferação vascular, o EPR mantém-se intacto (Figura 6). Pode ocorrer complicação de neovascularização coroidiana acompa- nhada de hemorragias ou exsudatos.
Estágio 5 – Proliferação fibrovascular que se estende pelo espaço sub-retiniano na área foveolar central.
Anastomoses retinianas podem ser observadas sem envolvimento da circulação da coróide que também pode ocorrer, porém raramente (Figura 7).
Diagnóstico diferencial deve ser feito com as telangiectasias secundárias a doenças vasculares da retina como oclusões venosas, retinopatias diabética, da irradiação, anemia falciforme, hipertensão arterial, síndrome ocular isquêmica por obstrução da carótida, policitemia, hemangioma capilar da retina, degenerações tapetoretinianas e doenças inflamatórias adquiridas.
Tratamento – Opções para tratamento das telangiectasias perifoveais tipos 1 e 2 incluem fotocoagulação(7), injeções intravítreas de esteróides(8-10), agentes antiVEGF(11-13), terapia fotodinâmica(14-16) e termoterapia(17) .
A estratégia do tratamento depende da acuidade visual, fluoresceinografia, tomografia de coerência óptica e biomicroscopia da retina. Na fotocoagulação(7) o foco são as telangiectasias geradoras de transudação e distantes da fóvea pelo menos 500 micra.
Telangiectasias perimaculares idiopáticas
216
Evidentemente são selecionadas as miras, intensidade e tempo de exposição adequada para os mínimos efeitos colaterais do disparo. Essa indicação é mais comum nas telangiectasias tipo 1 (Mactel 1).
As injeções intravítreas de esteroides(8-10) demonstraram melhora do edema macular melhorando a permeabilidade vascular das telangiectasias. Todavia o efeito é passageiro com recidiva do edema em 3 a 6 meses e sem melhora da acuidade visual. Como complicações se observam em alguns casos elevação da pressão intraocular e formação de catarata.
As injeções intravítreas de agentes antiVEGF(11-13) como bevacizumab e ranibizumab (anticorpos monoclonais humanizados) demonstraram melhora do resultado visual e redução do vazamento do contraste no edema macular.
Novas pesquisas estão acontecendo para definir a melhor estratégia para as várias fases das doenças.
A termoterapia transpupilar(17) pode ser uma opção útil em tratamento nas neovascularizações sub-retinianas.
Vários estudos pelo Mactel Study Group estão em andamento procurando correlacionar a função retiniana com a tomografia de coerência óptica, autofluorescência, microperimetria, acuidade visual, metamorfopsia e trata- mento(18-20).
Em verdade, essas duas formas de telangiectasias adquiridas foram agrupadas pelos autores, respeitando-se somente a topografia perimacular das mesmas. A fisiopatogenia, quadro clínico, evolução, prognóstico e tratamento de ambos os tipos são diferentes.
Comumente, as classificações nosológicas respeitam as fisiopatogenias e quadro clínico das doenças e, neste caso, a dissociação futura dessas duas entidades patológicas poderá ocorrer com o intuito da melhoria do estudo, ensino e tratamento das telangiectasias maculares (congênitas e adquiridas).
Suel Abujamra Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
R
EFERÊNCIAS1. Gass JD, Oyakawa RT. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol. 1982;100(5):769-80.
2. Gass JD, Blodi BA. Idiopathic juxtafovealar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Ophthalmology.
1993;100(10):1536-46.
3. Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. C. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol.
2006;124(4):450-60. Comment in Arch Ophthalmol. 2006;124(4):573-4.
4. Tripathi R, Ashton N. Electron microscopical study of Coat’s disease. Br J Ophthalmol. 1971;55(5):289-301.
5. Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T, Carvalho C, Rodriguez-Coleman H, Slakter J, et al. Retinal angiomatous proliferation in age- related macular degeneration. Retina. 2001;21(5):416-34
6. Gass JD. Chorioretinal anastomosis probably occurs infrequently in type 2A idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol. 2003;121(9):1345-6. Comment on Arch Ophthalmol. 2002;120(3):320-4.
7. Stoffelns BM, Schoepfer K, Kramann C. [Idiopathic macular telangiectasia - follow-up with and without laser photocoagulation].
Klin Monbl Augenheilkd. 2010;227(4):252-6. German.
8. Alldredge CD, Garretson BR. Intravitreal triamcinolone for the treatment of idiopathic juxtafoveal telangiectasis. Retina.
2003;23(1):113-6.
9. Martinez JA. Intravitreal triamcinolone acetonide for bilateral acquired parafoveal telangiectasis. Arch Ophthalmol.
2003;121(11):1658-9.
10. Wu L, Evans T, Arévalo JF, Berrocal MH, Rodríguez FJ, Hsu M, Sánchez JG. Long-term effect of intravitreal triamcinolone in the nonproliferative stage of type II idiopathic parafoveal telangiectasia. Retina. 2008;28(2):314-9.
11. Moon SJ, Berger AS, Tolentino MJ, Misch DM. Intravitreal bevacizumab for macular edema from idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007;38(2):164-6.
12. Charbel Issa P, Finger RP, Holz FG, Scholl HP. Eighteen-month follow-up of intravitreal bevacizumab in type 2 idiopathic macular telangiectasia. Br J Ophthalmol. 2008;92(7):941-5.
13. Vianna RN, Squeri G, Turquetti R, Brasil OF, Burnier MN Jr. Intravitreal pegaptanib reduces fluorescein leakage in idiopathic parafoveal telangiectasis. Can J Ophthalmol. 2008;43(4):492-3.
14. Potter MJ, Szabo SM, Sarraf D, Michels R, Schmidt-Erfurth U. Photodynamic therapy for subretinal neovascularization in type 2A idiopathic juxtafoveolar telangiectasis. Can J Ophthalmol. 2006;41(1):34-7.
15. Shanmugam MP, Agarwal M. RPE atrophy following photodynamic therapy in type 2A idiopathic parafoveal telangiectasis. Indian J Ophthalmol. 2005;53(1):61-3.
16. Hussain N, Das T, Sumasri K, Ram LS. Bilateral sequential photodynamic therapy for sub-retinal neovascularization with type 2A parafoveal telangiectasis. Am J Ophthalmol. 2005;140(2):333-5.
17. Shukla D, Singh J, Kolluru CM, Kim R, Namperumalsamy P. Transpupillary thermotherapy for subfoveal neovascularization secondary to group 2A idiopathic juxtafoveolar telangiectasis. Am J Ophthalmol. 2004;138(1):147-9. Comment in Am J Ophthalmol.
2005;139(3):577-8; author reply 578.
18. Clemons TE, Gillies MC, Chew EY, Bird AC, Peto T, Figueroa M, Harrington MW; Macular Telangiectasia Research Group. The National Eye Institute Visual Function Questionnaire in the Macular Telangiectasia (MacTel) Project. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2008;49(10):4340-6.
19. Charbel Issa P, Helb HM, Holz FG, Scholl HP; MacTel Study Group. Correlation of macular function with retinal thickness in nonproliferative type 2 idiopathic macular telangiectasia. Am J Ophthalmol. 2008;145(1):169-75.
20. Wong WT, Forooghian F, Majumdar Z, Bonner RF, Cunningham D, Chew EY. Fundus autofluorescence in type 2 idiopathic macular telangiectasia: correlation with optical coherence tomography and microperimetry. Am J Ophthalmol. 2009;148(4):573-83.
Abujamra S
217
Avaliação da eficácia do bimatoprosta 0,03%
(Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular em pacientes com glaucoma
primário de ângulo aberto e hipertensão ocular
Bimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil) efficacy in intraocular pressure in patients with primary
open angle glaucoma and ocular hypertension
1, 2, 3, 4 Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal – São Paulo (SP), Brasil.
Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 28/2/2011 - Aceito para publicação em 26/11/2011
Juliana Almodin1, Luiz Fernando Santini Di Sessa2, Flavia Almodin3, Tadeu Cvintal4
R
ESUMOObjetivo: Avaliar a eficácia do colírio bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular (PIO) em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) ou hipertensão ocular (HO), bem como avaliar os efeitos colaterais decorrentes do uso da droga no desenho epidemiológico randomizado, controlado. Métodos: Foram avaliados pacientes portadores de GPAA ou HO, acima de 18 anos de idade. Todos os pacientes receberam o colírio Glamigan® como primeira droga a ser introduzida no tratamento, tendo sido utilizada uma gota uma vez ao dia (à noite), e 30 dias após foram submetidos à tonometria de aplanação (Goldmann) para mensuração da PIO. Resultados: A amostra do estudo foi composta por 35 (66 olhos) pacientes portadores de GPAA e HO, sendo 16 do sexo masculino (45,7%) e 19, do feminino (54,3%). A média de idade foi de 66,7 anos, sendo a idade máxima 84 anos. A média de redução da PIO após 30 dias de uso do Glamigan® foi de 6,5mmHg. Em relação aos efeitos colaterais, 17 (26,6%) pacientes referiram hiperemia conjuntival, 10 (15,6%) a dor, 8 (12,5%) o ardor, 5 (7,8%) o prurido ocular e 2 (3,1%) o embaçamento visual. Conclusão: A medicação Glamigan® foi eficiente na redução da PIO após 30 dias de uso contínuo, na dose de 1x/dia. Acerca dos efeitos colaterais, os mais observados foram hiperemia ocular (26,6%) e dor (15,6%), porém estudos com maior tempo de seguimento dos pacientes se fazem necessários a fim de investigar a importância daqueles na terapia com o Glamigan®.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/quimioterapia; Hipertensão ocular/quimioterapia; Soluções oftálmicas/efei- tos adversos; Soluções oftálmicas/uso terapêutico
A
BSTRACTObjective: To evaluate how much decreases intraocular pressure (IOP) with bimatoprost 0,03% (Glamigan, Germed, Brazil) in patiens with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH) and possible side effects. Study: Controlled and randomized study. Methods: There were evaluated 66 eyes of 35 patients with age of 18 years old or more diagnosed with POAG and OH. All the patients had Glamigan® as first drop for treatment used once daily (at night) and 30 days later they had IOP measured by Goldmann tonometry. Results: The study population had 35 (66 eyes) patients with primary open angle glaucoma (POAG) and ocular hypertension (OH), 16 male patients (45,7%) and 19 female (54,3%). The mean age was 66,7 years old and the maximum was 84 years old. The mean decrease in IOP was 6,5 mmhg after 30 days using the drops. Seventeen patients had conjunctival redness (26,6%), 10 (15,6%) had pain, 8 (12,5%) had burning, 5 (7,8%) had itch and 2 (3,1%) had blurring vision. Conclusion: Glamigan® was efficient when evaluating IOP decrease. The most correlated side effects were conjunctival redness (26,6%) and pain (15,6%). We still need more studies to observe the real importance of those with Glamigan® therapy.
Keywords: Glaucoma, open angle/drug therapy; Ocular hypertension/drug therapy; Ophthalmic solutions/adverse effects; Ophthalmic solutions/therapeutic use
A
RTIGOO
RIGINAL218
I
NTRODUÇÃOO
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica crônica, progressiva, caracterizada por alterações típicas do disco óptico (DO) e da camada de fibras nervosas da retina (CFNR), com repercussões características no campo vi- sual (CV). É acompanhado, na maioria das vezes, de medidas de PIO acima de níveis considerados estatisti- camente normais. Indivíduos com ângulo aberto, DO normal, sem defeito de CV e níveis pressóricos acima de 21mmHg são considerados HO(1). Dentre as medicações oculares hipotensoras atualmente disponíveis no trata- mento do GPAA, os análogos de prostaglandina são os mais potentes, dentre elas a travoprosta (0,004%), a latanoprosta (0,005%) e a bimatoprosta (0,03%)(2).A bimatoprosta, também chamada de AGN 192024 durante sua fase experimental, foi introduzida em 2001 para uso clínico. A presença do grupo etilamida na posição C1 torna a bimatoprosta uma prostamida que depende da hidrólise corneana para a sua forma ácida que terá efetivamente a atividade agonista ao receptor
FP(3,4). Como toda a classe dos análogos de
prostaglandinas, a principal atividade é o aumento do escoamento do humor aquoso (HA), tanto pela via trabecular quanto pela via úveo-escleral. Os mecanis- mos pelos quais esta atividade é alcançada ainda não são completamente conhecidos, mas observou-se, em estudos experimentais, um relaxamento do músculo ciliar e uma maior atividade das metaloproteinases da matriz extracelular e de colagenases(4).
Estudos comparativos mostraram, no tocante à redução da PIO, uma maior eficácia da bimatoprosta em relação ao maleato de timolol 0,5%(5-7), mesmo quan- do em associação a outras classes de hipotensores ocula-
res(8,9). Quando comparam-se a outros análogos de
prostaglandina, estudos evidenciam também maior re- dução da PIO(7,10,11).
Em relação aos efeitos adversos, os mais relacio- nados ao uso da bimatoprosta, assim como aos demais análogos de prostaglandina, são a hiperemia conjuntival, irritação ocular, prurido, dor ocular, ardor, alteração da coloração iriana, hiperpigmentação dérmica palpebral e alterações dos cílios(3,4).
Este estudo objetivou avaliar a eficácia do colírio bimatoprosta 0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da PIO, em pacientes com GPAA ou HO, bem como os efeitos colaterais decorrentes do uso da droga.
M
ÉTODOSEste foi um estudo randomizado, controlado, con- duzido pelo de Departamento de Glaucoma do Centro de Oftalmologia Tadeu Cvintal. Todos os pacientes eram pacientes do ambulatório de glaucoma do Centro de
Oftalmologia Tadeu Cvintal, portadores de GPAA ou HO, acima de 18 anos de idade. Todos eles receberam o colírio Glamigan® como primeira droga introduzida no tratamento.
A droga foi instilada uma vez por dia (à noite) em todos os pacientes, sendo que após 30 dias foram subme- tidos à tonometria de aplanação (Goldmann) para mensuração da PIO, sempre pelo mesmo examinador.
Além disso, os pacientes foram questionados quanto à percepção de alguma diferença ou incômodo notados após o início do uso do colírio.
Foram excluídos do estudo os pacientes que apre- sentaram: uso de corticosteróides tópicos ou sistêmicos no período do atendimento, uso de lágrimas artificiais, conjuntivite ativa infecciosa ou não infecciosa, ceratite, esclerite ou uveíte, história de cirurgia intraocular 120 dias antes da introdução da medicação ou durante o curso do estudo, história de doenças inflamatórias oculares, doenças retinianas progressivas como degenerações retinianas ou doença macular relacionada à idade, retinopatia diabéti- ca, descolamento de retina e história de hipersensibilidade ao uso de bimatoprosta 0,03%. A eficácia da medicação foi avaliada através da medida da PIO antes do uso da mesma e após 30 dias de uso contínuo.
As variáveis foram resumidas pelas estatísticas Tabela 1
Características da amostra de pacientes (n = 35) Idade (anos)
Média (dp) 66,7 (10,9)
Mediana 70
Mínimo – máximo 42 – 84
Idade n (%)
40 a 49 anos 4 (11,4)
50 a 59 anos 4 (11,4)
60 a 69 anos 9 (25,7)
70 a 79 anos 16 (45,7)
80 a 89 anos 2 (5,7)
Sexo n (%)
Masculino 16 (45,7)
Feminino 19 (54,3)
Olho avaliado n (%)
Direito 31 (47,0)
Esquerdo 35 (53,0)
Acuidade visual (LogMAR)
Média (dp) 0,68 (0,76)
Mediana 0,40
Mínimo – máximo 0,0 – 2,3
Tabela 2
Características da amostra de olhos (n = 66) Almodin J, Di Sessa LFS, Almodin F, Cvintal T
219
descritivas pertinentes: frequência absoluta (n) e relati- va (%) ou média, desvio padrão (dp), mediana, valores mínimo e máximo. As medidas de PIO realizadas nas avaliações pré e após 30 dias de uso contínuo de colírio foram comparadas pelo teste t-pareado. Foi adotado o nível de significância de 0,05 (á = 5%) e utilizado o programa estatístico SPSS versão 15.0 para Windows para todas as análises estatísticas.
R
ESULTADOSA amostra do estudo foi composta por 35 (66 olhos) pacientes portadores de GPAA e HO, sendo 16 do sexo masculino (45,7%) e 19 do sexo feminino (54,3%). A média de idade foi de 66,7 anos, sendo a ida- de máxima 84 anos.
Foi observada variação estatisticamente significante entre as avaliações pré e após 30 dias de uso contínuo de colírio da PIO (p < 0,001).
A redução média observada foi de 6,5 mmHg (dp
= 4,0 mmHg), variando entre um aumento de 1 mmHg até uma redução de 20 mmHg.
D
ISCUSSÃOO principal fator determinante na progressão do GPAA é a PIO elevada. Portanto, a manutenção desta em níveis considerados seguros para o paciente é crucial.
Estudos mostraram que, em pacientes com HO, a redu- ção da PIO reduz o risco de desenvolvimento de glaucoma(12,13), bem como a progressão da perda de CV em pacientes com glaucoma já estabelecido(14,15). Neste estudo, observou-se uma redução média de 6,5 mmHg com a utilização da bimatoprosta 0,03% 1x/dia, corro- borando dados encontrados na literatura(16,17). DuBiner et al.(17), em estudo realizado em 2001, obteve reduções da PIO que variaram entre 5,9 e 8,9 mmHg com o uso prolongado da bimatoprosta. Ressalta-se, todavia, o fato de as aferições não terem sido realizadas todas no mes- mo horário do dia.
Variáveis (n = 66)
Descontinuação n (%)
Alergia ao colírio (edema e hiperemia) 2 (3,0) Tabela 3
Razões para descontinuação do tratamento
PIO (mmHg) (n = 64) Avaliação Avaliação Variação pré após 30 dias (Pós - Pré) Média (dp) 21,1 (4,2) 14,6 (3,4) -6,5 (4,0)
Mediana 21,5 14,0 -7
Mínimo / máximo 14 / 32 8 / 25 -20 / 1
p < 0,001 * Tabela 4
Pressão intraocular dos pacientes antes e após o uso do Glamigan® por 30 dias
Tabela 5
Efeitos colaterais dos olhos após uso do Glamigan® por 30 dias (n = 64)
Hiperemia 17 (26,6)
Dor 10 (15,6)
Crescimento dos Cílios 0 (0)
Ardor 8 (12,5)
Prurido 5 (7,8)
Embaçamento visual 2 (3,1)
Avaliação da eficácia do bimatoprosta0,03% (Glamigan, Germed, Brasil) na redução da pressão intraocular ...
220
Dentre os pacientes estudados, 17 (26,6%) apre- sentaram queixa de hiperemia conjuntival, incidência esta menor do que o encontrado por Brandt et al.(18), em cujo estudo achou-se 38,5% de ocorrência. Não foi ob- servado crescimento dos cílios, sendo que isto pode se dever ao fato de os pacientes terem sido acompanhados por apenas 1 mês, tempo inferior ao encontrado na lite- ratura para a observação do efeito(19-21).
Deve-se salientar que, em se tratando de um ser- viço público, que atende a pacientes que muitas vezes não têm condição de realizar exames complementares no tempo determinado, houve pacientes do estudo que não realizaram a perimetria computadorizada.
C
ONCLUSÃOConclui-se, através deste estudo, que o Glamigan® foi eficiente na redução da PIO após 30 dias de uso con- tínuo, na dose de 1x/dia. Acerca dos efeitos colaterais, os mais observados foram hiperemia ocular (26,6%) e dor (15,6%), porém estudos com maior tempo de seguimen- to dos pacientes se fazem necessários a fim de investigar a importância daqueles na terapia com a bimatoprosta.
R
EFERÊNCIAS1. Sociedade Brasileira de Glaucoma. 2º Consenso Brasileiro de Glaucoma de Ângulo Aberto. São Paulo: PlanMark; 2005.
2. Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP; XLT Study Group. A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week, ran- domized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):688-703.
3. Allingham RR, Shields MB, editors. Shields’ textbook of glau- coma. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
4. Netland PA, editor. Glaucoma medical therapy: principles and management. 2nd ed. New York: Oxford University Press and American Academy of Ophthalmology; 2008.
5. Whitcup SM, Cantor LB, VanDenburgh AM, Chen K. A randomised, double masked, multicentre clinical trial compar- ing bimatoprost and timolol for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Br J Ophthalmol. 2003,87(1):57-62.
6. Williams RD, Cohen JS, Gross RL, Liu CC, Safyan E, Batoosingh AL; Bimatoprost Study Group. Long-term effi- cacy and safety of bimatoprost for intraocular pressure low- ering in glaucoma and ocular hypertension: year 4. Br J Ophthalmol. 2008;92(10):1387-92.
7. Walters TR, DuBiner HB, Carpenter SP, Khan B, VanDenburgh AM; Bimatoprost Circadian IOP Study Group. 24-Hour IOP control with once-daily bimatoprost, timolol gel-forming solu- tion, or latanoprost: a 1-month, randomized, comparative clini- cal trial. Surv Ophthalmol. 2004;49 Suppl 1:S26-35.
8. Coleman AL, Lerner F, Bernstein P, Whitcup SM. A 3-month randomized controlled trial bimatoprost (LUMIGAN) versus combined timolol and dorzolamide (Cosopt) in patients with glaucoma or ocular hypertension. Ophthalmology.
2003;110(12):2362-8. Comment in Ophthalmology.
2005;112(2):357-8; author reply 358-9.
9. Rossetti L, Karabatsas CH, Topouzis F, Vetrugno M, Centofani M, Boehm A, et al. Comparison of the effects of bimatoprost and a fixed combination of latanoprost and timolol on circadian intraocular pressure. Ophthalmology.
2007;114(12):2244-51.
10. Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT, Bernstein P, Batoosingh AL, Whitcup SM; Bimatoprost/Latanoprost Study Group. A six-month randomized clinical trial comparing the intraocu- lar pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol. 2003;135(1):55-63. Comment in Am J Ophthalmol. 2003;135(6):921-2; author reply 922-3. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):392; author reply 392-3. Am J Ophthalmol. 2003;136(4):727-8. Am J Ophthalmol.
2003;136(1):217; author reply 217-8.
11. Konstas AG, Katsimbris JM, Lallos N, Boukaras GP, Jenkins JN, Stewart WC. Latanoprost 0.005% versus bimatoprost 0.03% in primary open-angle glaucoma patients. Ophthal- mology. 2005;112(2):262-6.
12. Epstein DL, Krug JH Jr, Hertzmark E, Remis LL, Edelstein DJ. A long-term clinical trial of timolol therapy versus no treatment in the management of glaucoma suspects. Oph- thalmology. 1989;96(10):1460-7. Comment in Ophthalmol- ogy. 1990;97(4):397.
13. Kass MA, Gordon MO, Hoff MR, Parkinson JM, Kolker AE, Hart WM Jr, Becker B. Topical timolol administration reduces the incidence of glaucomatous damage in ocular hyperten- sive individuals. A randomized, double-masked, long-term clini- cal trial. Arch Ophthalmol. 1989;107(11):1590-8.
14. Mao LK, Stewart WC, Shields MB. Correlation between intraocu- lar pressure control and progressive glaucomatous damage in pri- mary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 1991;111(1):51-5.
15. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and vi- sual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-40.
16. Patil AJ, Vajaranant TS, Edward DP. Bimatoprost - a review.
Expert Opin Pharmacother. 2009;10(16):2759-68.
17. DuBiner H, Cooke D, Dirks M, Stewart WC, VanDenburgh Am, Felix C. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30-day comparison with latanoprost. Surv Ophthalmol. 2001;45 Suppl 4:S353-60.
18. Brandt JD, Cantor LB, Katz LJ, Batoosingh AL, Chou C, Bossowska I; Ganfort Investigators Group II. Bimatoprost/
timolol fixed combination: a 3-month double-masked, ran- domized parallel comparison to its individual components in patients with glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma.
2008;17(3):211-6. Erratum in J Glaucoma. 2010;19(6):423.
19. Vetrugno M, Sborgia C, Balestrazzi E, Bianchi C, Caporossi A, Nardi M, et al. Efficacy and safety of bimatoprost in pa- tients with uncontrolled glaucoma as alternative to filtration surgery. Eur J Ophthalmol. 2005;15(4):477-81.
20. Higginbotham EJ, Schuman JS, Goldberg I, Gross RL, VanDenburgh AM, Chen K, Whitcup SM; Bimatoprost Study Groups 1 and 2. One-year, randomized study comparing bimatoprost and timolol in glaucoma and ocular hyperten- sion. Arch Ophthalmol. 2002;120(10):1286-93.
21. Sherwood M, Brandt J; Bimatoprost Study Groups 1 and 2. Six- month comparison of bimatoprost once-daily and twice-daily with timolol twice-daily in patients with elevated intraocular pressure. Surv Ophthalmol. 2001;45 Suppl 4:S361-8.
Autor correspondente:
Juliana Almodin
Rua Xavier Curado, nº 351 apto. 131 CEP 04210-100 - Ipiranga - SP
E-mail: [email protected]
Almodin J, Di Sessa LFS, Almodin F, Cvintal T
221
1Curso Acadêmico de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) – Florianópolis (SC), Brasil;
2Departamento Oftalmologia, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) – Florianópolis (SC), Brasil; Departamento de Plástica Ocular do Hospital Regional São José (SC), Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul) - Florianópolis (SC), Brasil.
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse
Recebido para publicação em 6/4/2011 - Aceito para publicação em 22/1/2012
Perfil dos pacientes submetidos à reconstrução primária da cavidade orbitária com implante
de Mules após enucleação e evisceração
Primary reconstruction of the orbital cavity with Mules implant after enucleation and evisceration patients’ profile
Fernanda Carolina Exterhötter Branco1, Astor Grumann Júnior2
R
ESUMOObjetivo: Determinar o perfil clínico dos pacientes submetidos à reconstrução da cavidade orbitária com implante de Mules.
Métodos: Foi realizado um estudo epidemiológico com delineamento transversal, baseado na análise dos prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de enucleação ou evisceração do globo ocular assistidos no Departamento de Plástica Ocular e Órbita do Hospital Regional de São José (HRSJ) entre dezembro de 1999 a dezembro de 2009. As variáveis utilizadas foram:
idade, sexo, cirurgia realizada, indicação, tamanho do implante e complicações pós-operatórias associadas. Resultados: A análise incidiu sob registros de 68 pacientes, com predomínio do gênero masculino (60,3%) cuja média de idade foi de 38,4 anos. Adultos jovens destacaram-se com a maior frequência de perda do globo ocular. As principais etiologias que cursaram com a enucleação ou evisceração do globo ocular foram trauma ocular, glaucoma, melanoma de coróide e phthisis bulbi. O trauma ocular apresentou maior prevalência no sexo masculino (p<0,01). As complicações pós-cirúrgicas com maior frequência foram expulsão ou extrusão do implante (20,6%) e retração de cavidade ocular (5,9%). Conclusão: As principais causas de perda do globo ocular foram trauma ocular, glaucoma, melanoma de coroide e phthisis bulbi. As complicações pós-cirúrgicas após implante de Mules foram expulsão ou extrusão do implante e retração de cavidade ocular. Os implantes de 15 e 16 mm apresentaram maior assiduidade e o tamanho da esfera não interferiu no risco de extrusão.
Descritores: Enucleação ocular; Evisceração do olho; Olho artificial; Implantes orbitários/complicações
A
BSTRACTObjective: To access the patient’s profile after enucleation or evisceration of ocular globe using mules implant. Methods: An epidemiological study with a cross-sectional design was conducted, based on analysis of medical records of patients who underwent enucleation or evisceration of the eyeball assisted in the Department of Ocular Plastic and Orbit of the HRSJ from December 1999 to December 2009. The variables used were age, sex, surgery, indication, size of implant and postoperative complications associated. Results: A total of 68 patients were analyzed. The mean age was 38,4 years and the most prevalent genre was male (60.3%). Young adults stood out with greater frequency of loss of the eyeball. The main etiologies presenting with enucleation or evisceration of the eyeball were ocular trauma, glaucoma, choroidal melanoma and phthisis bulbi. The ocular trauma was more prevalent in males (p<0.01). The postoperative complications more frequently were expulsion or extrusion of the implant (20.6%) and retraction of the orbital cavity (5.9%). Conclusion: The main causes of loss of the eyeball were ocular trauma, glaucoma, choroidal melanoma and phthisis bulbi. The postoperative complications after Mules´ implant were expulsion or extrusion of the implant and retraction of the orbital cavity. The implants 15 and 16 mm showed greater frequency and the size of the ball did not affect the risk of extrusion.
Keywords: Eye enucleation; Eye evisceration; Artificial eye; Orbital implants/complications
A
RTIGOO
RIGINAL222
I
NTRODUÇÃON
a prática médica, algumas vezes, quando esgo- tadas todas as opções terapêuticas, demandam a utilização de técnicas às vezes mutilantes com objetivo de salvaguardar a vida do paciente(1-2). Na of- talmologia, a descoberta de tumores intraoculares, como melanoma de coroide e retinoblastoma, traumatismo ocular grave e infecções de germes que não respondem ao tratamento clínico, por vezes exigem a retirada de globo ocular, enucleação, ou a retirada do conteúdo in- terno do globo ocular, evisceração, com a completa eli- minação da função visual do olho acometido(2).A técnica de enucleação corresponde à completa remoção do globo ocular, promovendo-se a desinserção dos músculos extraoculares e a secção do nervo óptico(3-
5). A evisceração consta da remoção de todo o conteúdo ocular, com a conservação da musculatura ocular extrínseca, esclera, conjuntiva e nervo óptico(3).
Após a extirpação do globo ocular, além da altera- ção psicossomática causada, podem ocorrer deformações da cavidade anoftálmica, principalmente devido ao afun- damento do sulco pré-tarsal da pálpebra superior associ- ada à enoftalmia, perda do tônus, alteração na curvatura da pálpebra inferior e ptose palpebral, correspondendo à síndrome da cavidade anoftálmica. Essas alterações ocor- rem devido à perda do volume orbitário, contração dos músculos extraoculares e perda progressiva da gordura orbitária. A enoftalmia é frequentemente associada a pacientes não usuários de implantes orbitários(2,4).
Decorrente da necessidade de suprir a perda do volume orbitário, a fim de impedir a ocorrência de enoftalmia, Mules, em 1885, propôs o emprego de implan- te de vidro dentro da cavidade escleral após a remoção de córnea(3,4,6,7). Embora haja significativos avanços tecnológicos e aperfeiçoamentos de técnicas, o procedi- mento de Mules continua a ser uma técnica tradicional(2,7). Em decorrência dos altos índices de traumas faciais durante a Segunda Guerra Mundial ampliou-se a busca por aperfeiçoamento de materiais para a fabricação de implantes oculares. Dessa forma, surgiram esferas com- postas de polimetilmetacrilato (PMMA), ainda hoje com amplo uso, haja vista o baixo custo e a característica de não possuir caráter irritativo, alergênico ou cancerígeno(2). Por volta dos anos 90 desenvolveram-se implantes integrados de hidroxiapatita natural, seguidos pelos com- postos de polietileno e de biocerâmica. Estes implantes, constituídos de porosidades que permitem a progressão do tecido fibrovascular através dos mesmos, reduz o índice de rejeição e amplia a motilidade da prótese ocular(6-9).
Apesar do progresso tecnológico dos últimos tem- pos, ainda há um precário sistema de saúde, expresso pelo baixo acesso da população a estruturas que forne- çam medidas intervencionistas eficazes em situações de risco potencial de amaurose. Somado a isso, estão os di- agnósticos tardios, cuja única opção de tratamento resu- me-se à remoção total ou parcial do globo ocular(10).
A grande parte dos estudos atuais sobre a enucleação e evisceração está concentrada nas vantagens do uso de implantes integráveis, direcionados na maior adaptação do implante às estruturas orbitárias; consequentemente, facultando em um menor índice de complicações pós- operatórias. Não obstante, os implantes porosos possuem preços impraticáveis na atual conjuntura societária; em razão disso, o Sistema Único de Saúde fornece à população apenas o implante de PMMA(11). Consoante aos fatores re- feridos, o presente trabalho propôs como objetivo determi- nar o perfil clínico dos pacientes submetidos reconstrução da cavidade orbitária com implante de Mules.
M
ÉTODOSRealizado um estudo epidemiológico com deline- amento transversal foram analisados os dados de 68 paci- entes submetidos à cirurgia de enucleação ou evisceração do globo ocular assistidos no Departamento de Plástica Ocular e Órbita do Hospital Regional de São José (HRSJ), no período entre dezembro de 1999 a dezembro de 2009.
A coleta de dados foi efetuada em prontuários eletrôni- cos do HRSJ, sem contato direto com os pacientes, não havendo necessidade de termos de consentimentos. Urge cientificar a inclusão, na amostra, de todos os pacientes operados pelo mesmo cirurgião (AGJ), que preencheram os critérios estudados no período em análise. Ficaram excluídos todos os pacientes cujos prontuários estavam incompletos por impossibilitar a avaliação dos dados na sua totalidade. As variáveis utilizadas foram: idade, sexo, cirurgia realizada, indicação, tamanho do implante e com- plicações pós-operatórias associadas.
Para análise estatística, os dados foram digitados e analisados utilizando-se do programa SPSS 16.0, com des- crição das frequências das variáveis de interesse em valo- res absolutos e relativos. Para análise das associações apli- cou-se o teste do qui-quadrado para as variáveis categóri- cas e o test “t” de Student para as variáveis contínuas, sendo considerado como nível de significância para p<0,05.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unisul sob o registro nº 09.544.4.01.III.
R
ESULTADOSEm um total de 68 pacientes submetidos à extirpação do globo ocular, 41 eram do sexo masculino (60,3%). A média de idade foi de 38,4 anos (DP= +/- 2,1), com seus extremos variando entre 3 meses a 82 anos.
De acordo com a distribuição da idade, a Tabela 1 mostra um maior predomínio de casos de perda do glo- bo ocular em pacientes entre 21 a 40 anos.
Segundo a etiologia da perda do globo ocular, distri- buída de acordo com o sexo, mostrou-se mais frequente no sexo masculino o trauma (36,6%), o glaucoma (21,9%) e o melanoma de coroide (17%); já o gênero feminino apre- sentou phthisis bulbi (25,9%), melanoma de coróide Branco FCE, Grumann Júnior A
