CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIOPULMONAR E TERAPIA
INTENSIVA
OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NOS PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Goiânia 2019
OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NOS PACIENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Artigo apresentado para conclusão do curso em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva, da faculdade CEAFI, sob orientação do Prof. Dr. Giulliano Gardenghi.
Goiânia 2019
Artigo de Revisão
Os benefícios da fisioterapia na Esclerose Lateral Amiotrófica The benefits of physical therapy in Amyotrophic Lateral Sclerosis
Ana Carolina Fernandes dos Santos1, Giulliano Gardenghi2
Resumo
Introdução: A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), também reconhecida como Doença de Lou Gehrig, é a mais frequente doença dos motoneurônios em adultos, as complicação mais grave de ELA é a fraqueza progressiva de todos os músculos, especialmente os respiratórios. Essa doença leva ao estresse emocional do paciente e de seus familiares.
Objetivo: Descrever as abordagens da fisioterapia no tratamento da ELA. Metodologia:
Esta revisão foi conduzida por meio de informações obtidas na base de dados: MEDLINE, LILACS e PUBMED, BVS. Com artigos de 2005 a 2016. Resultados/Considerações finais:
A respiração glossofaríngea, as manobras com Ambú e a tosse assistida são os melhores recursos para auxiliar a musculatura expiratória. Para a musculatura inspiratória, o melhor suporte a ser indicado é a ventilação não invasiva através do BIPAP. Os treinos na água são aconselhados diminuindo o estresse sobre as articulações, ajudando no fortalecimento dos pacientes. A fisioterapia promove a qualidade de vida em todas as fases da doença.
Descritores: Fisioterapia nas Doenças Neuromusculares, Fisioterapia Respiratória na Esclerose Lateral Amiotrófica.
Abstract
Introduction: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS), also recognized as Lou Gehrig's Disease, is the most frequent motoneuron disease in adults. The most serious complication of ALS is the progressive weakness of all muscles, especially the respiratory ones. This disease leads to the emotional stress of the patient and their families. Objective: Describe en physical therapy approaches in ALS treatment. Methodology: This review was conducted using information from the MEDLINE, LILACS and PUBMED, BVS.Com articles from 2005 to 2016. Results/ Final considerations: Glossopharyngeal breathing, Ambu maneuvers and assisted cough are the following best resources to assist expiratory muscles.
For inspiratory muscles, the best support to be indicated is noninvasive ventilation through BIPAP. Water training is advised to reduce stress on joints, helping to strengthen patients.
Physical therapy promotes quality of life at all stages of the disease.
Key words: Physical in Neuromuscular Diseases, Respiratory Physiotherapy in Amyotrophic Lateral Scleroisis.
1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada – CEAFI/PUC-GOIÁS.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós- graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP – Brasil.
Introdução
Em 1830, mesmo que precariamente alguns sintomas poderiam identificar que a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) dava os primeiros indícios, dezenas de descrições e nomes diferentes eram pronunciados: para aquela que futuramente seria identificada como ELA: Atrofia Muscular Progressiva, Paralisia Bulbar Progressiva, Esclerose Lateral Primária.
No ano 1933, todos os nomes foram incluídos em um grupo de Doenças do Neurônio Motor (DNM), consideradas todas doenças degenerativas do sistema nervoso central e periferico.1,3
As alterações neurológicas que podem ser observadas na ELA são:
comprometimentos dos neurônios motores superiores (NMS): clônus e sinal de Babinsk e neurônios motores inferiores (NMI): atrofia e fasciculação e espasticidade, disartria, disfagia, dispneia e labilidade emocional, distúrbios psicológicos, distúrbios de sono, constipação, sialorreia, espessamento de secreções mucosas, sintomas de hipoventilação crônica e dor.2,11
Observou – se que tanto na América do Sul, América do Norte e na Europa a incidência e a mesma 0,4 a 2,4 para cada 100.000 habitantes independente da área geográfica, do clima, e cultura, com uma prevalência de 3:2 para o sexo masculino com uma média de idade de 58 anos. Somente 5% das ocorrências têm princípio antes dos 30 anos, casos de ELA juvenil estão sendo cada vez mais reconhecidos. 4,5
A etiologia pode estar ligada ao aumento do glutamato que leva ao acúmulo de cálcio no interior das células, os fatores ambientais, o acúmulo de neurofilamentos, a ativação da micróglia e das células T. Atualmente, este componente imunológico tem sido alvo de pesquisas que indicam o componente imune ou mesmo autoimune no desenvolvimento da ELA. Uma das teorias baseia-se no fato de que as células da micróglia passam a reconhecer antígenos autólogos dos neurônios motores, levando à ativação das células T CD4+, ao recrutamento de células inflamatórias, à diferenciação dos linfócitos B, com produção de imunoglobulinas específicas contra auto-antígenos. 6
A ELA pode ser classificada como uma das doenças de distinções mais devastadoras entre as doenças do SNC. Seu diagnóstico é sobrecarregado de fatalidade e seu estudo tem sido elemento de trabalho de um grande número de pesquisadores em todo mundo. O avanço da enfermidade é veloz, a disfunção respiratória está presente entre 3 e 5 anos depois do diagnóstico, infelizmente, há poucas evidências fundamentadas em alternativas para atrasar o avanço da moléstia ou melhoria da condição de vida dos doentes portadores de ELA 7,8
O diagnóstico é geralmente e feito por tomografia computadorizada ou
ressonância magnética da cabeça para excluir outras doenças, teste de função pulmonar, teste de capacidade de tosse através do Pico de Fluxo de Tosse (Peak Flow), teste de deglutição, eletroneuromiografia avalia desenervação de fibras musculares após a degeneração dos neurônios motores superiores e neurônios motores inferiores. 9,10.
O enfraquecimento neuromotor e respiratório são progressivos, é geram um grande impacto físico e emocional nos indivíduos portadores das doenças neuromusculares.
Desenvolver estudos que descrevam a Fisioterapia como intervenção no quadro clinico evolutivo das alterações motoras e respiratórias, se fazem necessário durante o decorrer da vida do indivíduo.
Metodologia
O estudo consiste em uma revisão de literatura sobre os benefícios da fisioterapia na esclerose lateral amiotrófica. Esta revisão foi conduzida por meio de informações obtidas nas bases de dados: MEDLINE, LILACS, PUBMED e BVS. Foram encontrados 19 artigos referentes ao tema, devido ao critério de inclusão e especificidade do assunto foram selecionados 10 artigos frente a necessidade de discussão, os outros 9 artigos restantes foram exclusos por não abordar a fisioterapia como forma de tratamento. Os artigos selecionados para esta pesquisa estão disponíveis nas línguas inglesa e portuguesa, publicados entre os anos de 2005 a 2016. Objetivou-se chegar a um artigo de revisão de literatura, que incluísse revisões sistemáticas e ensaios clínicos, randomizados ou não, que pudessem refletir a melhor evidência disponível na literatura. Para tanto, buscou-se padronizar tanto a maneira como a revisão bibliográfica realizada, como a forma de apresentar seus resultados.
Resultados
Os diversos estudos encontrados durante o levantamento estão relacionados na tabela 01 a seguir.
Tabela 01. Resultado da busca de artigos relacionados sobre os benefícios da fisioterapia na Esclerose Lateral Amiotrófica.
Referência Objetivos Métodos Conclusão
Soares et, al 2006 11
Demostrar a
importância da fisioterapia no retardo da progressão da ELA no estado inicial.
Relato de caso onde foi aplicado tratamento fisioterápico, sendo 3 vezes na semana duração média de 50 minutos, onde foram realizados alongamentos global;
coordenação motora;
exercícios ativos livres nas diagonais do método KABAT.
Ao final do tratamento observou-se uma considerável melhora da coordenação motora, da autoestima, manutenção da força muscular, intervenção no relato dos sintomas mais graves da ELA, prevenido maiores complicações funcionais e melhorando os aspectos emocional do paciente.
Cirne et al, 2015 12
Investigar as alterações funcionais decorrentes da ELA, por 14 meses em indivíduos com e sem tratamento fisioterápico.
Estudo de coorte entre 2010 e 2013 na cidade de Natal/RN, em pacientes com diversos estágios da ELA, e ausência de patologias associadas.
Foram 2 grupos: AF e GC.
A fisioterapia apresenta ser um grande coadjuvante no retardo do declínio funcional em pacientes com ELA, considerando-se em caráter progressivo ou heterogêneo.
Guimarães et al, 2016 13
Identificar os resultados da fisioterapia
neurofuncional em pacientes com ELA.
Foram utilizados dois grupos: IF e o GC de programa de exercício domiciliar de intensidade a moderada, associados ou não a outra conduta terapêutica.
A fisioterapia neurofuncional se mostrou mais eficaz na manutenção da funcionalidade de paciente com ELA, por tempo mais prolongado e melhora na qualidade de vida.
Chaves et al, 2008 14
Demostrar
hidrocinesioteapia com técnica de tratamento para pacientes com ELA.
Relato de caso de 2 pacientes com ELA, o primeiro com 17 meses de diagnóstico, o segundo com 26 meses de diagnostico os dois sexo masculino, idades 55 e 60 anos respetivamente.
Foram submetidos a hidrocinesioterapia durante 16 semanas sendo 2 vezes por semana 45 minutos, piscina aquecida a 33°C.
Não foi observado alterações na funcionalidade, ao termino das 16 semanas observou-se: paciente 1:
diminuiu o escore de dor de 3 para 1 e escore de fadiga mínimo 9; o paciente 2: diminuiu o escore de 5 para 1e o escore de fadiga de 44 para 32. Constatou que neste estudo que a hidrocinesioterapia e um tratamento agrega que a qualidade de vida, força muscular, diminui fadiga e dor.
Referência Objetivos Métodos Conclusão
Macedo et al, 2012 15
Descrever os
benefícios da hidrocinesioterapia como intervenção na ELA.
Estudo qualitativo, onde foram avaliados e tratados 2 pacientes: homem 38 anos e mulher 37 anos, sendo 20 sessões 3 vezes por semana com duração de 1hs com intervalos de tempo de 15 a 20 minutos em cada exercício, temperatura 32ºC.
Apresentou melhora: homem deglutição, nas AVD´S, subir escada e na respiração; mulher nas AVD´S, subir escadas.
Fonseca et al, 2010 16
Quando a tosse não for mais efetiva e o paciente não conseguir expelir secreção será necessário a utilização do Cough Assist.
Maximiza o fluxo expiratório através da pressão de +/- 70 mmhg
em pacientes
neuromusculares, tempo de insuflação e exsuflação de 2 a 3 segundos.
Gera um pico maior de fluxo de tosse aumenta a eliminação global das secreções brônquicas e consequentemente, elimina as ou danos causados nas vias aéreas devidos a aspiração.
Paschoal et al 2007 17
Apresentar os dispositivos que auxiliam na mecânica respiratória nas doenças
neuromusculares, em indivíduos
hospitalizado ou domiciliar.
Após avaliação da PF, PEM, PIM, EXP (sentado, de pé) o Cough Assist, utilizado como tratamento na falência do mecanismo protetor de tosse, utilizando uma fluxo expiratório acima de 50mmhg, insuflação mínima de 2 segundos e exsuflação mínima de 3 segundos.
Apresenta um suporte necessário na evolução progressiva da doença, torna-se necessário os ajustes periódicos dos valores do fluxo expiratório, insuflação e exsulflação, presando sempre o bem estar clinico e psicológico do paciente.
Presto et al, 2007 18
Auxiliar os
fisioterapeutas sobre a indicação e utilização da (VNI), na fisioterapia respiratória em pacientes com ELA.
Avaliações e orientações sobre a fisiologia e função respiratória, observando sempre os sinais de fadiga respiratória, utilizar a VNI como suporte ventilatório e respiratório.
A VNI quando utilizada de forma correta prolonga a sobrevida e melhora a qualidade de vida durante o decorrer da doença, quando aplicado de forma correta ameniza o declínio do volume corrente e retarda o início da falência respiratória.
Pinto et al, 2013 19
Descrever o tratamento fisioterápico através da intervenção respiratória VMI ou VNI.
Foram 9 pacientes com ELA bulbar internados ou acompanhados pelo PAVD, 2 internados sobe VMI intubação orotraqueal modo volume controlado, 7 PAVD utilizando VNI (BIPAP SYNCHONY) noturno mascara orofacial.
A progressão da doença leva a falência da musculatura respiratória, podendo assim levar a PA ou PAV, agravando ainda mais o quadro clinico, sendo assim o uso precoce, aumenta a sobrevida.
Rocha et al, 2007 20
Descrever a utilizar de um protocolo, onde foi realizado avaliação inicial e final, com 23 pacientes com ELA, utilizando como técnica o ressuscitador manual.
Ressuscitador manual com volume limitado a pressão de 20 cm H20 sendo 8-13 insuflações por minuto, sendo 3 series diárias, durante 5 dias.
Na avaliação final observou-se uma melhora na CV, espontânea e na qualidade das trocas gasosas.
CVF=capacidade vital funcional; CV=capacidade vital; PMI= pressão máxima inspiratória; PME=pressão máxima expiratória; VC=volume corrente; ELA=esclerose lateral amiotrófica; EXP=espirometria; GASO=gasometria;
Mano=manovacometria; PFT=pico fluxo tosse; PAVD=programa de assistência ventilatória domiciliar; VNI=ventilação não invasiva; IF=intervenção da fisioterapia; GC=grupo controle; AF=atendimento fisioterápico TQT=traqueostomia;
VMI=ventilação mecânica invasiva; PA=pneumonia aspirativa; PAV=pneumonia associada ventilação mecânica.
Discussão
Segundo os protocolos clínicos e as diretrizes terapêuticas do SUS (2015), a Fisioterapia, tem como finalidade retardar o enfraquecimento da musculatura, diminuição de dores musculares, câimbras, previne atrofias e deformidades articulares, fasciculações, modulação do tônus, condicionamento dos músculos respiratórios, melhorando a qualidade de vida do paciente, seguindo até a fase terminal já com ventilação mecânica não invasiva.
Soares et al11 descreveram uma relato de caso sobre, a importância da fisioterapia motora na melhora da coordenação motora, autoestima, manutenção da força muscular.
Cirne et al12 acompanharam por 14 meses dois grupos: AF e GC, ao final a fisioterapia demostrou ser uma aliada no retardo do declínio funcional, em caráter progressivo ou heterogêneo.A intervenção neurofuncional foi descrita por Guimarães et al13 descreveram 2 grupos: IF e GC, ao final a IF demostrou ser eficaz na manutenção da funcionalidade, melhora da qualidade de vida por tempo prolongado.
Antes de ser prescrita a hidrocinesioterapia, e necessário observar as contraindicações: alterações no controle de bexiga e esfíncter, escara aberta ou em cicatrização, ser alérgico a algum composto químico da água da piscina, Chaves et al14 através de um relato de caso, envolvendo 2 pacientes, com a confirmação do diagnóstico há 1 ano e meio de ELA, sem alterações cardiorrespiratórias, realizaram como tratamento a hidrocinesioterapia, durante 16 semanas, ao final na reavaliação observou-se diminuição da fadiga muscular e do quadro álgico. No estudo qualitativo de Macedo et al15 2 pacientes tinham idade inferior há 40 anos, as alterações neurológicas apresentavam déficits na realização das AVD´S e leve alteração na musculatura respiratória, a hidrocinesioterapia
como abordagem terapêutica, apresentou pequenas evoluções na realizações das AVD´S e na respiração espontânea.
O 3º consenso de VM, descreve que as doenças do neurônio motor são degenerativas é evoluem para insuficiência respiratória, como causa principal a falência da musculatura. A progressão da doença associado com disfunção bulbar, geram tosse ineficaz, ausência de deglutição, sendo essas alterações prediletores para a realização da TQT+ VNI ou nos casos mais extremos de foco infeccioso a VM. Fonseca et al16 e Paschoal et al17 descreveram a utilização da máquina de tosse assistida Cough Assist, quando o indivíduo não apresenta proteção de vias aéreas, o dispositivo gera uma turbulência de pressão negativa na expiração através de máscara oronasal ou TQT, realizando a tosse, expelindo assim as secreções por vias aéreas superiores, evitando assim aspiração, bem estar clinico e qualidade de vida, os ajustes necessários na máquina de tosse, serão realizados a partir do quadro clinico, e da progressão da doença.
As alterações da mecânica respiratória, precisam ser observadas sempre que for realizada uma abordagem fisioterapêutica, preconizar sempre aos primeiros sinais de fadiga respiratória, Presto et al18 a VNI (BIPAP, SYNCHONY, etc), relataram que o suporte ventilatório prolonga a sobrevida e retarda a falência respiratória. Pinto et al19 descreveu que a ELA bulbar, a deve ser feita de acordo com as alterações fisiológicas de cada indivíduo, VMI (intubação orotraqueal ou TQT) modo volume controlado, uso VNI (BIPAP SYNCHONY) (máscara oronasal ou TQT). Rocha et al20 descreveram em seu estudo onde um protocolo com ressuscitador manual Ambú e uma estratégia que pode ser utilizada para expansão pulmonar, nas avaliações finais a CV, as trocas gasosas, e a qualidade de vida apresentaram melhora.
Conclusão
As abordagens neurofuncionais e a hidrocinesioterapia demostraram evoluções positivas nas AVD´S. As manobras com Ambú têm sido uma opção de tratamento fisioterapêutico para musculatura inspiratória, visando a complacência pulmonar. Já o Cough Assist é utilizado para auxiliar na redução da resistência pulmonar (em caso de secreção e tosse ineficaz). A VNI, através do BIPAP, demostrou estar associado ao aumento da sobrevida.
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