Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada-CEAFI Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Pós-Graduação

Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada

Pós-Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Pós

MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: UMA

Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada-CEAFI Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva

Trabalho de Conclusão de Pós-Graduação

MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Patrícia dos Santos de Freitas Orientadora: Fabíola Maria Ferreira da Silva

Brasília-DF 2016

1 CEAFI

Graduação em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva

MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: UMA

Patrícia dos Santos de Freitas

Orientadora: Fabíola Maria Ferreira da Silva

2 MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES HOSPITALIZADOS: UMA

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

MOBILIZATION EARLY IN PATIENTS HOSPITALIZED: A LITERATURE REVIEW

Patrícia dos Santos de Freitas ¹ , Fabíola Maria Ferreira da Silva ²

...

1.Fisioterapeuta pela Centro Universitário Unieuro, pós Graduada em Fisioterapia cardiopulmonar e Terapia intensiva pelo Centro de Ensino avançados e Formação Integrada- CEAFI Pós-Graduação- Brasília/DF.

2.Fisioterapia do Triangulo – Uberlândia/MG, especializada em fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes São Paulo/SP e especializada em fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação na Universidade Federal de São Paulo.

...

Autor correspondente: Patricia dos Santos de Freitas

Endereço para correspondência: Quadra 507 Lote 07 Rua 47- Novo Gama – GO Cep: 72.860-470

Telefone: (61) 3628-2529 E-mail: patty-freitas@hotmail.com

3 RESUMO

Introdução: Como suporte de vida os pacientes com instabilidade clínica são internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Associada a causa de internação vários fatores podem cooperar para a piora do quadro do paciente.A Mobilização Precoce (MP) tem sido notada como segura e viável podendo ser aplicada de maneira ativa ou passiva de acordo com a interação do paciente, observando o nível de suporte ventilatório; estabilidade hemodinâmica; fração inspirada de oxigênio (FiO

) e resposta do paciente ao tratamento. Objetivo:Revisar as publicações sobre MP, e seus efeitos e benefícios quando aplicada em pacientes internados em UTI.Método: A pesquisa de literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas: SciELO, LILACS, Pedro e MedLine/PubMed. A busca foi realizada em inglês e português com análises entre os anos de (2002 a 2015). Conclusão: A mobilização precoce em união com a fisioterapia tem sido apontada como uma intervenção para diminuir a fragilidade e o descondicionamento físico associados a doença crítica.

Palavras-Chaves: Unidade de Terapia Intensiva, Mobilização Precoce, Fisioterapia Hospitalar e Exercício Terapêutico.

ABSTRACT

Introduction: How life support patients with clinical instability are admitted to the Intensive Care Unit (ICU). Associated cause of hospitalization several factors may cooperate for the worsening of the patient. The Early Mobilization (MP) has been noted as safe and feasible and can be applied actively or passively in accordance with the interaction of the patient, observing the level of ventilatory support; hemodynamic stability; fraction of inspired oxygen (FiO 2) and response to treatment. Objective: To review the literature on MP, and its effects and benefits when applied in ICU patients.

Methods: A literature search was performed in electronic databases SciELO, LILACS, Peter and Medline / PubMed. The search was conducted in English and Portuguese with analysis between the years (2002-2015). Conclusion: It is concluded that early mobilization in union with physical therapy has been identified as an intervention to reduce the fragility and physical deconditioning associated with critical illness.

Keywords: Intensive Care Units, Early Ambulation, Hospital Physiotherapy e

Therapeutic Exercise.

4 INTRODUÇÃO

Como suporte de vida os pacientes com instabilidade clínica são internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Com isso uma complicação importante e comum em pacientes admitidos em UTI é o desenvolvimento de fraqueza generalizada. Associada a causa de internação vários fatores podem cooperar para a piora do quadro do paciente. ^(1-2)

Segundo Neto RC, et al, quadros de fraqueza muscular generalizada e polineuropatia podem levar a surgir em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica por um tempo prolongado. O repouso prolongado leva o aumento da excreção urinária de nitrogênio, à redução da síntese de proteína muscular e diminuição da massa muscular. Para cada dia de repouso em indivíduos saudáveis, 1 a 1,5% da força muscular dos quadríceps é perdida. Essas variações levam a efeitos deletérios sobre a fraqueza muscular. ^(3-4)

Em UTI, a mobilização precoce (MP) tem sido notada como segura e viável podendo ser aplicada de maneira ativa ou passiva de acordo com a interação do paciente, observando o nível de suporte ventilatório; estabilidade hemodinâmica; fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) e resposta do paciente ao tratamento. ⁽²⁾

Com finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades, o exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de proteção da fisioterapia, esses exercícios melhoram a função física ou preservam o estado de saúde dos indivíduos sadios e previnem as suas futuras deficiências e a perda funcional ⁽²⁾

Há suposições de que a inatividade está relacionada com estresse oxidativo e citocinas pró-inflamatórias e foi observada que em quatro horas de imobilidade, é iniciado nos músculos um processo de deterioração na qual os sarcômeros são diminuídos, ocorrendo perda de fibras musculares e dano de força muscular global. As terapias de mobilização são utilizadas como processos que influenciam a regulação inflamatória e a função muscular. ⁽⁵⁾

O treinamento físico em uma UTI é evidenciado como componente

essencial dos cuidados críticos, se tornando uma influência lógica da

reabilitação. Os exercícios aplicados além de minimizar o estresse oxidativo e

5 inflamação, oferecem benefícios físicos e psicológicos pré-determinados e promovem o aumento da produção citocinas anti-inflamatórias. ⁽²⁾

Pode ser citado como o método de auxilio em UTI o Pilates. Podendo ser utilizado pelo fisioterapeuta na reabilitação de diferentes populações e disfunções, seguindo os princípios do método e respeitando as condições do paciente. ⁽⁹⁾ É um método de condicionamento físico agradável com resultados rápidos obtidos através da disciplina em que correções posturais e realinhamento da musculatura firmam o corpo, colaboram para uma vida longa e de qualidade, e auxiliam na manutenção da pressão arterial além de influenciar na calcificação óssea. ⁽⁶⁾

A MP tem sido apontada como uma intervenção para diminuir a fragilidade e o descondicionamento físico associados a doença crítica.

Associada ao posicionamento certo no leito impede deficiências motoras graves e fraqueza dos músculos respiratórios e periféricos, proporcionando uma importante interação do paciente com o meio em que ele se encontra, trabalhando sua estimulação sensório motora. ⁽⁷⁾

Fundamentado em tais evidências, precauções devem ser tomadas com o objetivo de minimizar as complicações inerentes a internação, sendo elas, a fraqueza muscular, a perda funcional, a sensação aumentada de dispneia, a ansiedade e a depressão. ⁽³⁾

O objetivo deste trabalho é revisar as publicações sobre MP, e seus efeitos e benefícios quando aplicada em pacientes internados em UTI.

MÉTODOS

A pesquisa de literatura foi realizada nas bases de dados eletrônicas:ScientificElectronic Library Online (SciELO), Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), e Medical LiteratureAnalysisandRetrievalSistem Online (MedLine/PubMed). A busca foi realizada em inglês e português com análises entre os anos de (2003 a 2015).

Foram encontrados 38 artigos, porém 8 foram excluídos por não preencherem

todos os critérios de inclusão. Os descritores aplicados foram escolhidos por

meio dos Descritores em Ciência da Saúde: Unidades de Terapia Intensiva

(IntensiveCareUnits), Mobilização Precoce (EarlyAmbulation), Imobilidade

6 articular (Joint Immobility) e Fisioterapia Hospitalar (Hospital Physiotherapy).O estudo abordou como critério de inclusão artigos que fazem referência a Mobilização Precoce e suas técnicas em pacientes internados em ambiente hospitalar. Critérios de exclusão foram artigos não publicados, ensaios em animais, e pesquisas anteriores ao ano de 2003.

RESULTADOS

A tabela 01 mostra diversos artigos encontrados durante o levantamento bibliográfico que discutem a eficácia da fisioterapia motora em pacientes hospitalizados e suas variações.

Tabela 01. Estudos selecionados e publicados entre 2004 a 2015 abordando a mobilização precoce (MP).

AUTOR OBJETIVO GRUPO/ AMOSTRA CONCLUSÃO

Morris P E, et al.

(2008)

Verificar as

consequências da Imobilização e fraqueza subsequente de doença crítica.

Estudo de coorte prospectivo.

Avaliou através de protocolo se a mobilidade precoce diminui a proporção de pacientes na UTI recebendo a terapia juntamente com cuidados habituais.

A mobilidade precoce é viável, segura, não aumenta o custo e foi associada com diminuição de tempo na UTI quando aplicada no inicio da fase aguda em pacientes com insuficiência Respiratória, recebendo VM.

França E, et al (2012)

Nortear as condutas fisioterapêutica nas unidades de terapia intensiva, um grupo de especialistas reunidos

pela (AMIB),

desenvolveram

recomendações mínimas aplicáveis a avaliação brasileira.

2 áreas discutidas.

Condições respiratórias

relacionadas a falta de condicionamento físico e declínio funcional.

Expansão pulmonar, disfunção muscular, mobilização e o treinamento muscular, atos que devem ser exercidos e praticados por fisioterapeutas.

Dantas C, et al (2012)

Avaliar os efeitos de um protocolo de mobilização precoce nos músculos respiratórios e periféricos em pacientes criticamente enfermos.

59 pacientes femininos em VM.

Fisioterapia

convencional, grupo controle de MP.

N=14 que recebeu

O grupo de MP mostrou ganhos

na força muscular inspiratória e

periféricas.

7 um protocolo

sistemático de MP.

Pinheiro A, et al (2012)

Analisar os desfechos propiciados pela fisioterapia motora em pacientes críticos assistidos em Unidade de Terapia Intensiva.

Revisão sistemática da literatura.

Ensaios clínicos publicados entre 2002 e 2011.

Concluiu-se que a fisioterapia motora consiste em uma terapia segura e viável em paciente críticos, podendo minimizar os efeitos deletérios da imobilidade prolongada.

Malone D,

et aI

(2015)

Reabilitação precoce melhora o prognóstico e maior utilização dos serviços do fisioterapeuta em UTI. Foi realizado um levantamento nacional para determinar o estado atual de fisioterapia da UTI.

Foram preenchidos.

Abordando

formação, maneiras e protocolos do cenário

determinando

percepções de

serviço de

reabilitação.

Embora o grupo foi maior em hospitais da comunidade, terapeutas em hospitais universitários e comunitários.

Citados insuficiência de pessoas como maneira mais comum em fornecer reabilitação na UTI.

Kolynick I, et al (2004)

Avaliar o efeito do método pilates sobre a função de extensores e flexores do tronco.

20 pessoas.

16 mulheres (idade média 34,06 ± 7,2)

O método mostrou o eficiente ferramenta para o fortalecimento da musculatura extensora do tronco atenuando o desequilíbrio entre a função e os músculos envolvidos na extensão e flexão do tronco.

Barbosa et aI (2010)

Observar as respostas cardiovasculares por efeito a mobilização precoce no

Pós-operatório de revascularização do miocárdio.

Intervenção com 5 pacientes

submetidos a revascularização do miocárdio, com idade entre 45 e 65 anos.

Mobilização

realizada no segundo dia pós- operatório,

consistindo na mobilização

passiva ou ativa de membros inferiores por 6 minutos, um minuto para

cada membro, com 30 segundos para descanso.

As respostas cardiovasculares e autonômicas a mobilização no segundo dia de pós-operatório ocorreram na forma esperada, para um protocolo de baixa intensidade, com elevação da FC

e retirada vagal, sem ativação simpática e elevação da PA, no exercício ativo.

Lima at aI (2015)

Verificar se a realização de fisioterapia, com foco na reabilitação motora, está associada a eventos adversos ocasionados em pacientes por uso de cateteres centrais e

Análise retrospectiva das fichas de evolução diária dos pacientes internados na UTI

Foram coletados dados referentes aos

A incidência de eventos

adversos nos pacientes em uso

de CVC, cateteres de HD e

cateteres de PAI, não está

relacionada a realização de

fisioterapia motora em pacientes

críticos.

8 periféricos em uma UTI

brasileira. cateteres

Venoso Central

(CVC), de

Hemodiálise (HD) e de Pressão Arterial Invasiva (PAI)

DISCUSSÃO

Atualmente o exercício físico precoce tem sido utilizado como uma influência segura e viável em pacientes com estabilidade neurológica e cardiorrespiratória, demonstrando diminuição no tempo de desmame e apoio para a recuperação funcional. ⁽⁵⁾

A MP é considerada uma terapia que otimiza a recuperação funcional, principalmente durante os primeiros dias de internação hospitalar trazendo benefícios físicos, psicológicos e evita os riscos da hospitalização prolongada, diminuindo a incidência de complicações pulmonares acelerando a recuperação e reduzindo o estresse oxidativo e inflamação. ⁽¹⁰⁾

A fisioterapia é importante no cuidado do paciente crítico podendo auxiliar na identificação precoce de problemas cinético-funcionais, sendo o plano de reabilitação recomendada como prática segura para recuperação dos pacientes acamados ^. Vários são os benefícios que a MP proporciona, sendo eles: a melhora da função respiratória, diminuição dos efeitos adversos da imobilidade, nível de consciência, aumento da independência funcional, melhora da aptidão cardiovascular e aumento do bem-estar psicológico. Assim, podendo precipitar a recuperação do paciente, reduzir a duração da ventilação mecânica, o tempo de internação hospitalar,a saída do leito e em especial a deambulação. ^(9-5)

Mesmo que os efeitos relacionados à MP em pacientes internados em

UTI seja favorável, é importante observar alguns fatores de segurança antes de

realizar essas atividades nesse ambiente. Os principais fatores de segurança

que devem ser abordados aos pacientes são: fatores extrínsecos, como acesso

vascular, ambiente e equipe. Fatores intrínsecos, como antecedentes médicos,

reservas cardiovascular e respiratória,dentre outros, que incluem fatores

neurológicos e hematológicos ^(16-3)

9 O posicionamento funcional, é uma terapêutica que pode ser usado como uma técnica eficaz para prevenir edema linfático, contraturas musculares e minimizar os efeitos adversos na mobilização prolongada no leito, o posicionamento funcional tem o objetivo fisiológico de otimizar o transporte de oxigênio do aumento da relação ventilação-perfusão (V/Q), aumento dos volumes pulmonares, redução do trabalho respiratório e diminuição do trabalho cardíaco. Podendo ser utilizado de forma ativa ou passiva para estimulação do sistema neuromúsculoesquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora da estimulação vestibular além de promover uma boa resposta a postura antigravitacional. ⁽³⁾ É de extrema importância que o fisioterapeuta oriente todos os profissionais que participam dos cuidados aos pacientes críticos esclarecendo a função e domínio terapêutico, deste recurso. ⁽⁵⁾

Foi instituída recentemente pela a força tarefa da EuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCare Medicine uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada numa sequência de intensidade do exercício, sendo elas, mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama, sentar na borda da cama, ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e deambulação. Os exercícios resistidos, passivos e ativo- assistidos propendem manter a movimentação da articulação, o comprimento do tecido muscular, da força e da função muscular e reduz o risco de tromboembolismo.

(16) Estudos demonstraram que a realização de fisioterapia motora (eletroestimulação, exercícios em cicloergômetro e cinesioterapia motora clássica) no paciente critico representa uma intervenção segura, viável e bem tolerada pelos pacientes. ⁽¹¹⁾

Retardar o início da mobilização colabora para o déficit funcional do paciente, tendo em vista que a realização de exercícios, podem prevenir perdas e debilidades funcionais. ⁽¹⁸⁾

CONCLUSÃO

A revisão bibliográfica, conclui-se, que a mobilização precoce em união

10

com a fisioterapia tem sido apontada como uma intervenção viável para

diminuir a fragilidade e o descondicionamento físico associados a doença

crítica. Sendo um procedimento indispensável em ambiente hospitalar,

podendo ser uma técnica realiza diariamente em pacientes acamados, sendo

uma técnica baseada em evidencias. Diante do assunto, e da carência de

publicações, mais estudos são necessários para determinar protocolos de

mobilização precoce.

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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