FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O INSUCESSO DO DESMAME VENTILATÓRIO EM PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO
Drielle Nogueira ALVES1 Rejane Maria Cruvinel CABRAl2 Ana Paula Felix ARANTES3 Fernando Duarte CABRAL4 Getúlio Antônio de FREITAS FILHO5 Renato Canevari Dutra da SILVA 6
RESUMO
A ventilação mecânica tem como finalidade substituir a respiração espontânea por uma respiração artificial, insuflando as vias aéreas com volumes de ar e gerando uma pressão dentro dos pulmões. O desmame da ventilação deve ocorrer o mais precocemente possível. Ele pode ser realizado de forma lenta ou gradual, por diversas técnicas, dentre as quais se destacam: a técnica do Tubo T, técnica intermitente sincronizada e técnica de pressão de suporte. Este estudo teve como objetivo verificar através de uma revisão da literatura os principais fatores que contribuem para o insucesso do desmame ventilatório em pacientes críticos. Para tanto foi realizada uma revisão de literatura dos últimos vinte anos, salvo literaturas clássicas pertinentes ao tema, pesquisados nos sites: Medline, Scielo, Lilacs, Pubmed e livros da biblioteca da faculdade IESRIVER, através dos termos:
“desmame ventilação mecânica” e “fatores que predispõe ao insucesso do desmame”. Pode-se evidenciar através desse estudo que fatores como a idade, a fadiga, a atrofia muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade avançada, os fatores emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica são fatores que podem levar ao insucesso durante uma tentativa de desmame. A maioria dos estudos concluiu que a técnica do Tubo T é a mais eficaz, uma vez que a mesma é bastante simplificada e possibilita que o paciente tenha períodos de esforço e descanso, o que melhora o fortalecimento da musculatura e garante o sucesso do desmame, mas cabe a cada equipe decidir qual o melhor método a ser utilizado sempre dando prioridade ao paciente.
Palavras-chaves: Desmame do Respirador Mecânico. Ventilação Mecânica.
Suporte Ventilatório Interativo.
1 Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Objetivo.
2 Professora Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
3 Fisioterapeuta da Secretaria Municipal de Saúde/Hospital Municipal de Rio Verde – GO.
4 Fisioterapeuta Diretor do Hospital Municipal de Saúde.
5 Coordenador e Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
6 Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade Objetivo.
INTRODUÇÃO
O número de pacientes críticos admitidos no serviço das Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) vem crescendo nos últimos tempos, devido às novas tecnologias existentes e também por causa dos fatores múltiplos que podem desencadear uma insuficiência respiratória (GAMBAROTO, 2006; ALMEIDA et al., 2007; CARVALHO et al., 2007).
O uso de altos valores pressóricos e métodos não apropriados podem lesionar os pulmões, que podem gerar uma série de efeitos deletérios causados pelo suporte de vida, contribuindo para a decadência funcional, e aumentando os gastos hospitalares, expondo o paciente a uma série de riscos e aumentando o índice de mortalidade, fazendo-se necessário o desmame da ventilação mecânica o mais breve possível (AZEREDO, 2000; FELTRIM, 2002; CORDEIRO, 2003).
O desmame ventilatório pode ser compreendido pela passagem da respiração de suporte para uma respiração espontânea, sendo notório observar que antes de iniciá-lo, considera-se de extrema importância uma avaliação hemodinâmica associada aos fatores ligados ao prognóstico do paciente, sendo que a equipe multidisciplinar precisa elaborar estratégias pelas quais possam garantir subsídios para o paciente em casos de desmames mal sucedidos e recaídos (SOUZA et al., 2007; MACHADO, 2008).
A falha no desmame é de extrema gravidade, levando a piora do prognóstico do paciente, deterioração da função respiratória e aumento da mortalidade, fazendo- se necessária uma avaliação minuciosa e preconização de protocolos pelos quais venham reduzir o número de falhas dentro das UTI’s (GOLDWASSER et al., 2007;
BOLES et al., 2007).
Assim, o estudo em questão, teve como objetivo evidenciar através de uma revisão de literatura os principais fatores que contribuem para o insucesso do desmame ventilatório, além de apresentar os fatores que predispõem para o desmame e também de expor os principais métodos ventilatórios em pacientes críticos em UTI’s.
METODOLOGIA
Trata-se de revisão bibliográfica que possuiu como fonte de pesquisa para levantamento bibliográfico captações de publicações em língua portuguesa, espanhola e inglesa em artigos científicos publicados nos últimos vinte anos, dissertações, teses e livros através das bases de dados Medline, Scielo, Lilacs, Pubmed, além de volumes da biblioteca da faculdade IESRIVER, salvo aquelas literaturas clássicas referentes ao tema.
As palavras chaves usadas para a pesquisa serão: desmame ventilação mecânica” e “fatores que predispõe ao insucesso do desmame”. Após o levantamento do material bibliográfico foi realizada a etapa de análise e interpretação das informações para discussão e descrição do tema proposto
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados no total, 85 estudos, sendo que destes, 33 foram utilizados, 22 foram excluídos por não se considerar a metodologia confiável e 30 não estavam relacionados ao tema proposto.
As principais técnicas utilizadas para desmame segundo os estudos analisados foram: técnica do tubo T, técnica intermitente sincronizada e técnica de pressão de suporte.
Nestes estudos, evidenciou-se que fatores como a idade, a fadiga, a atrofia muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade avançada, os fatores emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica são fatores que podem levar ao insucesso durante uma tentativa de desmame.
Nos estudos de Azevedo et al. (1998) que foi um estudo prospectivo randomizado, com a amostra de 72 pacientes, submetidos a ventilação mecânica por 24 horas e com critérios clínicos, gasométricos e de mecânica respiratória para início do desmame, os pacientes foram divididos em três grupos (SIMV, PSV e SIMV+PSV), pelo qual revelou que a técnica SIMV + PSV obteve o sucesso em 26 pacientes, e o insucesso em 2 pacientes da amostra, essa técnica teve uma boa atuação comparado ao grupo PSV utilizado sozinho, seu índice de sucesso foi de 26 pacientes e insucesso em 9 nove, podendo assim evidenciar como resultados que
sua utilização em junção garante maiores benefícios, pois uma elimina o problema da outra, já que no método PS elimina um dos principais problemas impostos pela SIMV que é a resistência provocada pelo tubo endotraqueal proporcionando um aumento do trabalho respiratório, e o método SIMV resolve o problema imposto pela PS que é a dependência da regulação adequada do estímulo respiratório quando se inicia o desmame. Os estudos de David (2004) mostrou que hoje a técnica SIMV+PSV é um das técnicas mais utilizadas em hospitais.
Esteban et al. (1997) produziu um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, com amostra de pacientes sobre ventilação mecânica por mais de 48 horas, com padrões clínicos para início do desmame. Através de uma distribuição aleatória os pacientes foram submetidos ao desmame do Tubo T, o outro grupo em um suporte de ventilação de 7 cmH2O de pressão, nas quais os pacientes do grupo Tubo T composto de 246 pacientes, desses 192 foram aprovados para o desmame e 36 foram reintubados, no outro grupo de PS composto por uma amostra de 238, foram extubados 205 e 38 foram reintubados novamente, ficando comprovado que o método tubo T, é um método adequado para a realização do desmame, e não tiveram problemas ao retornar para a ventilação espontânea.
Em estudos evidenciado por Brochard et al. (1994), composto por 109 pacientes sobre ventilação mecânica, dividindo os pacientes em 35 unidades para a tubo T, 43 unidades para SIMV, e 31 unidades em PSV, e assim obteve como resultado que o método PSV apresentou o menor número de insucesso com apenas 8%, já o método de tubo T 33%, e o SIMV 39% de insucesso.
Já Assunção et al. (2006) elaborou um estudo com objetivo de avaliar a utilização do método de tubo T em 49 pacientes em ventilação mecânica acima de 24 horas, todos foram submetidos a técnica do tubo T, que obteve como resultado: o desmame ocorreu em 79,2%, a reintubação em 31,6 %, com o tempo entre 8,7 horas, concluindo assim que é uma técnica rápida e eficaz em 80% dos casos, porém a taxa de reintubação foi alta, devido ao esforço muscular
No estudo de Jounieux et al. (1994), comparou dois métodos de desmame em pacientes em DPOC, que necessitavam de Ventilação mecânica devido a Insuficiência respiratória aguda, amostra composta por 19 pacientes, que foram divididos em dois grupos grupo 01 (SIMV+ PSV), e o Grupo 02 o uso de (SIMV sozinho), não observou nenhuma diferença quanto ao sucesso, em relação do tempo o grupo 01 (SIMV+PSV) foi reduzido mais rapidamente, comparado com o
SIMV sozinho.
Existem vários métodos de desmame, por isso cabe a cada Unidade estipular qual o melhor protocolo, sendo este capaz de reduzir o tempo de internação e insucessos, alguns fatores são responsáveis por uma descontinuação não bem sucedida (GAMBAROTO, 2006).
Segundo Costa (1999) alguns fatores podem estar relacionados com o insucesso do desmame em pacientes em Ventilação Mecânica, entre eles destacam-se: fadiga muscular respiratória, atrofia muscular, idade, sexo, fatores emocionais, disfunções ventricular e patologias.
As patologia são os maiores fatores que causam o insucesso em desmame, por isso Boles et al. (2007) realizou uma pesquisa quantitativa descritiva, na UTI médica do hospital das clínicas da Universidade Federal de Goiás, com a amostra de 152 prontuários, no ano 2006 com intuito de alcançar os principais fatores que contribuíam com o insucesso do desmame, em que 6 pacientes sofreram o insucesso através do estudo evidenciou que as principais causas do insucesso foram: faixa etária elevada, sexo masculino (66,5 para o sexo masculino e 62,5 para o feminino), altos índices de patologias associadas tais como: pneumonia, insuficiência renal e neoplasias, nesse estudo não influenciaram ao índice de desmame, o tempo de permanência na UTI, o modo de desmame, e a fisioterapia.
Quanto ao insucesso correlacionado com o sexo, estudos de Kollef et al., (1998), realizou um coorte prospectivo, em UTIs médico e cirurgião de dois hospitais de ensino universitário filiadas com 357 pacientes, com o objetivo de relacionar o gênero com resultado para os pacientes que necessitam de ventilação mecânica.
Ele tenta explicar tal diferença uma vez que o maior número é no sexo masculino, havendo controvérsia ao comparar com estudos de Epstein et al. (1999), em seu estudo observacional prospectivo, com uma amostra de pacientes consecutivos admitidos para o serviço SAMU e ventilados mecanicamente durante um mínimo de 12 horas. Com o objetivo de avaliar a diferença entre o índice de mortalidade entre homens e mulheres em ventilação mecânica, conclui-se que não existe diferença quanto á taxa de mortalidade relacionada ao gênero em pacientes em Ventilação Mecânica, essa diferença ainda não é bem conhecida, com poucos estudos correlacionados.
A hipoxemia é considerada como um fator que leva ao insucesso do desmame, pois a insuficiência respiratória impossibilita o sistema respiratório de
realizar suas funções que são a manutenção e a oxigenação do paciente, na consequência o sangue venoso que retorna aos pulmões não é oxigenado, não realizando a eliminação do dióxido de carbono, acontecendo mudanças quanto a gasometria do paciente (KNOBEL et al,1994)
Bousso et al (2006) em seus estudos avaliou a relação entre espaço morto e o volume corrente como um fator de preditivo de insucesso do desmame em criança sobre ventilação mecânica, foi um estudo de coorte pela qual foram inclusas de crianças de 1 a 15 dias, em Ventilação mecânica, concluiu que vários fatores podem influenciar nos índices de VD/VT.
Freitas et al. (2006) avaliou 60 pacientes de forma prospectivo por 24 meses, em > 48 horas na ventilação mecânica, os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e insucesso, em que foram analisados e comparados, chegando à conclusão que a hipoxemia é um indicador pela qual leva ao insucesso.
Segundo Gambaroto (2006) o insucesso do desmame é decorrente de vários fatores, entre eles a incapacidade da musculatura em gerar e realizar as contrações durante a inspiração, decorrentes de fraquezas musculares.
Essas fraquezas são uma das complicações em que o paciente sobre ventilação mecânica é exposto, uma vez que os músculos de inspiração são substituídos por pressões positivas, resultando no enfraquecido dos músculos responsáveis pelo trabalho respiratório, gerando falência durante a contração, sendo assim o indivíduo fica incapaz de realizar uma respiração espontânea (PIRES et al., 2000).
A mecânica respiratória é decorrente da musculatura respiratória, que quando enfraquecidos, devidos a vários fatores, entre eles a ventilação mecânica, leva a uma insuficiência respiratória e consequentemente a fadiga que pode ser definida como uma sensação de desconforto pela qual o paciente não consegue manter o esforço que vinha realizando, há perca na capacidade do trabalho das fibras devido a esforços físicos, ou seja sobrecarga, a fadiga pode ser inserida devido à falta da relação entre esforço e repouso, ambos fatores podem proporcionar a falha ou insucesso ,já que para a realização do desmame é necessário força muscular e uma carga adequada (ESTEBAN et al., 1995; FREITAS; DAVID, 2006).
Uma vez que a desnutrição é um fator de grande valia, que pode ser correlacionado com a fraqueza muscular e a fadiga, devido ao mau suporte nutricional o paciente apresenta fraqueza muscular e músculos mais propícios a
fadiga, com maior índice para adquirir infecções, levando o paciente ao um novo processo de reintubação (HERMETO et al., 2009; DANAGA et al., 2009;
GAMBAROTO, 2006).
Quanto maior o tempo de ventilação mecânica maior é o índice de insucesso, Assunção et al. (2006) ao realizar um estudo com uma amostra composta de 49 pacientes, comprovou que a reintubação aconteceu em 31,6%, a amostra apresentava maior tempo em Ventilação mecânica, garantindo uma maior porcentagem de insucesso e mortalidade. Tudo isso se deve as complicações que o Ventilador mecânico influência sobre vias aéreas como; síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), traqueobronquite, sinusite aguda, atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino e extubação acidental. Silva et al. (2008) realizou um estudo de coorte, composta por 29 crianças cardiopatas que permaneceu em ventilação mecânica em que concluiu que os dias de VMI foram os principais fatores associados a falha durante o desmame
As difusões cardíacas podem ser consideradas como um fator preditivo que gera o insucesso, pois a VMI através da utilização da PEEP exerce uma pressão positiva intratorácica, diminuindo o retorno venoso e garantindo uma sobrecarga no ventrículo esquerdo, contribuindo para a diminuição do débito cardíaco (RADY, et al.
1999; PASSOS; CASTILHO, 2000).
Nozawa et al. (2003), realizou um estudo evidenciando os parâmetros de mecânica respiratória, oxigenações e alterações cardiovasculares envolvidos no desmame da ventilação mecânica prolongada em pacientes traqueostomizados após cirurgias cardíacas, com uma amostra composta por 45 pacientes de pós operatório de cirurgia cardíaca, sendo 34 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, que estavam sobre ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica do Instituto do Coração do HC/FMUSP por mais de 10 dias. Concluíram que disfunções cardíacas conseguem provocar alterações nas membranas alveolares aumentando os shunt pulmonar e alterando as trocas gasosas e tempo de circulação extracorpórea, são fatores que interfere no desmame de VM.
Tem grande influência no desmame a idade, um estudo de Mantovani et al.;
(2007), com a amostra de 40 homens e 40 mulheres com o quadro de colecistectomia sob anestesia geral, com a idade média de 57,7, foram avaliados algumas variáveis entre elas idade e peso corporal. O autor concluiu em seu estudo que o peso corporal e a idade avançada é um dos grandes fatores para o insucesso
quanto ao desmame, isso acontece devido a perca da massa muscular respiratória, a diminuição da elasticidade e complacência dos pulmões, diminuição na elastina e colágeno, a caixa torácica sofre uma enrijecimento devido a calcificação das costelas, ocasionando uma diminuição da capacidade residual, do fluxo expiratório.
Para garantir um desmame bem sucedido o paciente deve ser informado sobre qualquer procedimento a ser realizado, o que ele pode sentir, já que se encontra internado na unidade, em muitas vezes com uso de sedativos, isso altera fatores emocionais e comportamentais. Um dos parâmetros para iniciar o desmame é o preparo psicológico, a ansiedade é um dos principais fatores que precisa ser trabalhado, o paciente sente medo de passar por um processo de desmame e não conseguir suportar e assim, aumentar seu tempo de internação na UTI, essa ansiedade caracteriza por sentimentos de medo e apreensão, isso tudo altera a frequência cardíaca, frequência respiratória, e pressão arterial, esses parâmetros devem estar controlados para a manutenção do desmame (ESKANDAR et al., 2007).
Quando acontecer o insucesso do desmame o retorno do paciente deve ocorrer antes das 48 horas após o desmame, pois o insucesso é um dos fatores que mais causa morte dos pacientes críticos, é de grande valia o acompanhamento dos profissionais ao paciente crítico que está sendo submetido ao desmame, garantindo assim uma boa avaliação contínua evoluindo para o sucesso do Desmame, protocolos devem ser estipulados, reduzindo o tempo de internação e gastos hospitalares (FREITAS et al., 2006; ESKANDAR et al., 2007).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No levantamento literário, pôde-se observar que são múltiplos os fatores que interferem no insucesso do desmame, ressaltando dentre eles: a fadiga, a atrofia muscular, as disfunções cardíacas, o fator nutricional, a idade avançada, os fatores emocionais e o tempo prolongado de ventilação mecânica.
Em relação aos índices preditivos, vários fatores devem ser avaliados para garantir o sucesso do desmame, tais como a resolução da causa da insuficiência respiratória, a suspensão ou diminuição do uso de drogas sedativas, o estado normal de consciência, a ausência de sepse, a estabilidade hemodinâmica, os
transtornos metabólicos e eletrolíticos corrigidos, e bons resultados dos exames clínicos e complementares.
Entre os métodos de desmame utilizados, concluiu-se que o método do tubo T é simples, de fácil acesso e que garante o fortalecimento da musculatura respiratória. O método PSV já é um método muito utilizado em UTI’s, que consegue aliviar a inspiração, pois o paciente realiza o fluxo, volume e a frequência sendo auxiliado sempre que necessário. Enquanto que o método SIMV é um método que não garante muito sucesso quanto ao desmame, pois, mesmo sendo uma técnica que necessita de pouca monitorizarão do fisioterapeuta, a mesma pode gerar uma sobrecarga na musculatura respiratória devido ao tubo endotraqueal. Entre as técnicas PSV e SIMV, observa-se que ambas são complexas e funcionais quando utilizadas juntas, pois uma consegue reverter os pontos negativos que a outra propõe.
A partir desse estudo percebe-se a importância em se conhecer os fatores de insucesso do desmame, e os fatores preditivos, os quais poderão permitir que ocorra o maior sucesso no processo do desmame ventilatório. Entretanto, fazem-se necessário, que sejam realizadas novas pesquisas, principalmente estudos de campo em UTI’s para dar uma maior credibilidade aos resultados encontrados.
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