Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº4, 2002 255 0021-7557/02/78-04/255
Jornal de Pediatria
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EDITORIAIS
* Professor Adjunto-Doutor de Pediatria da FAMED-UFRGS.
Cunha et al. apresentam neste número do Jornal de
Pediatria um importante trabalho sobre o significado clíni-co do estafiloclíni-coclíni-co clíni-coagulase-negativa (ECN) em recém-nascidos (RNs). Até duas décadas atrás, esta bactéria era considerada um comensal, no entanto, tornou-se patogêni-ca na medida em que se universalizou o uso de antissépticos para a pele e coto umbilical, visando à redução da coloni-zação por S. aureus; aumentou-se asobre-vida e o tempo de hospitalização de RNs prematuros, e o excessivo uso de meticili-na (oxacilimeticili-na) pressionou a produção de ß-lactamase e múltipla resistência aos antibióticos1.
D‘Angio et al. descreveram uma taxa
de colonização por ECN entre 50% a 80% dos casos até 4 dias após a admissão dos RNs em unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN), e observaram que havia um aumento da resistência a múltiplos antibióticos de 32% para 82% no final de uma semana na UTIN2 . Não há dúvidas de que o isolamento de ECN de amostras do sangue, liquor e urina de um RN com sinais e sintomas de sepse é significa-tivo, porém, com muita freqüência pode representar uma contaminação no momento da coleta. Por isso, os autores recomendam para seu diagnóstico o isolamento do ECN em duas amostras de sangue, com resistência a mais de 6 antibióticos, incluindo a meticilina; ou ainda, identificando o mesmo ECN em duas amostras, coletadas simultanea-mente de dois locais diferentes. Além disso, o ECN que cresce após 48 horas de incubação é freqüentemente um caso de contaminação3.
Entre 13 espécies encontradas no ser humano, o Sta-phylococcus epidermidis é clinicamente o mais importante para o RN. Essa bactéria, nos EUA, é responsável por cerca de 10% a 27% de todos os casos de sepse nas UTINs, com taxas de 55% em recém-nascidos de muito baixo peso
Infecção pelo estafilococo coagulase-negativa
em recém-nascidos: mito ou verdade?
Coagulase-negative staphylococcus infection in newborns: myth or reality?
Ernani Miura*
(RNMBP < 1.500 gramas)1. As principais manifestações num estudo da sepse em prematuros foram apnéia e bradi-cardia (88%), necessidade de oxigênio (59%) e ventilação mecânica (69%), e os marcadores laboratoriais de fase aguda foram pouco sensíveis4. O quadro clínico inclui sepse, meningite com ou sem alterações no liquor, entero-colite necrosante, pneumonia, onfalite, abscesso de tecido mole, endocardite, e abscesso e osteo-mielite nos locais de venopunção. A mortalidade é baixa, concordante com os dados de Cunha et al., que descreve-ram uma mortalidade de 13%1.
Os fatores de risco para a infecção por ECN incluem a presença de corpo estranho, referidos no artigo de Cunha como cateter venoso central, cateter umbilical, derivação ventrículo-peritonial, tubo endotraqueal, ventilação mecânica, dreno torácico, cateter de diálise peritonial, antibióticos prévios, sonda nasogástrica e nutrição parenteral, com inclusão de lipí-dios1. A fisiopatogenia é devida à aderência que se estabe-lece entre a bactéria e o biopolímero do cateter, com a formação de um biofilme e uma produção copiosa de um muco viscoso de exopolissacarídeo. Este muco viscoso cobre a bactéria e a protege contra o antibiótico, imunoglo-bulinas e a opsoninofagocitose. A produção deste muco viscoso é significativamente maior na criança infectada, e pode aumentar se a dose do antibiótico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitório5. O ECN produz uma varie-dade de exotoxinas que podem servir como fatores de virulência, incluindo hemolisinas, proteases, urease e fibri-nolisina6. Na enterocolite necrosante, identifica-se uma hemolisina semelhante à delta-toxina produzida pelo Sta-phylococccus aureus. Essa toxina produz uma lesão necró-tica e sangramento na mucosa intestinal em ratos, e pode ser o responsável na patogênese da enterocolite do RN7.
No artigo de Cunha et al. foram isolados de 107 RNs, 117 vezes o ECN, dos quais 51% foram considerados patogênicos e 49% contaminantes. Isso significou que na
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metade das vezes, o resultado não era verdadeiro. Entre os infectados, a maioria era prematuro (80%), sendo a metade RNMBP, ou seja, com imaturidade imunológica. Além disso, estavam associados dois ou mais procedimentos invasivos, sendo que 89% tinham um cateter venoso cen-tral, 65% nutrição parenteral e 61% ventilação mecânica. A análise multivariada de regressão mostrou que um peso de nascimento < 1.500g aumentava a chance de infecção em 6 vezes, a presença de corpo estranho aumentava a chance de infecção em 4,4 vezes, e o uso prévio de antibióticos aumentava a chance de infecção para 5,4 vezes mais. A espécie mais isolada foi o S. epidermidis em 78% dos casos, sendo presente em 87% das infecções e em 65% dos contaminantes. Silbert et al. relataram também, no Brasil, que entre 41 RNs com hemocultura positiva para ECN, apenas 27% foram considerados infectados, sendo os de-mais 73% considerados como casos de contaminação ou casos duvidosos8. Portanto, a maior deficiência no diagnós-tico de infecção por ECN é a contaminação no momento da coleta do material, sendo significativa para o sangue, e muito pior para corpo estranho e secreções, conforme se atesta nos trabalhos de Cunha e de Silbert.
O antibiótico de eleição no tratamento da sepse por ECN é a vancomicina, já que o ECN hospitalar é resistente à oxacilina e a cefalosporinas. Na presença de um cateter venoso central, é fundamental sua remoção, entretanto há situações em que não é possível sua retirada. Pode-se obter uma taxa de cura de até 80% com um antibiótico apropria-do, sem a remoção do cateter9. O CDC-USA tem recomen-dado evitar o uso empírico da vancomicina, devido ao aumento de casos de enterococo e S. aureus resistente à vancomicina. Karlowicz et al. mostraram que, evitando o uso empírico de vancomicina, não houve diferenças nos resultados da sepse por ECN. No período I, de 1988 a 1994, foi usado vancomicina associada à cefotaxime, e no período II, de 1994 a 1997, foi usado oxacilina associada à gentami-cina. Houve uma distribuição igual de casos de sepse fulminante ou óbito 1/141 (I) versus 1/136 (II). Os quatro principais agentes responsáveis pela morte por sepse foram Pseudomonas 20/36 (50%), E. coli 5/27 (19%), Enterobac-ter 4/28 (14%) e Klebsiella 4/31 (13%). Os autores conclu-em, recomendando focar o tratamento empírico para gram-negativo, particularmente Pseudomonas, e que a vancomi-cina somente deveria ser usada após a identificação do ECN10. Sinkowitz et al. verificaram que, entre 1993 a 1995, o serviço que mais utilizou a vancomicina foi o de Neona-tologia, com uma taxa de uso de 34/100 admissões. Após, seguindo as recomendações do CDC e do Comitê de Con-trole de Infecção Hospitalar, houve uma redução do uso de vancomicina para 19/100 admissões (p<0,001), sem alterar a morbimortalidade11.
Em casos de infecções graves, como a endocardite, ou ainda de má resposta por múltipla resistência do ECN, pode-se associar rifampicina à vancomicina, ou utilizar novos antibióticos, como novos glicopeptídeos (teicoplani-na), a estreptogramina (quinuspristina/dalfopristina) ou ainda a oxazolidinonas (linezolida)1.
