P
ATRONES
DE SENSIBILIDAD
DE LOS AISLADOS DE
HIAMOPEllLUS
DE NIÑOS DE ONCE PAÍSES
EN DESARROLLO1
G. A. Weinberg2 E. D. Spitzer,3 P. R. Mzmay,3 A. Ghafoor,4
J. Montgomeyr T. E. Tupasi, D. M. Granoff’ y el Grupo para el
Estudio de la Sensibilidad de
Haemophilus
del BOSllD8 -
En un estudio mundial realizado en distintos países en desarrollo sobre la etiologih de las en- respi?atorias agudas en niños se determinó la sen.5ibilkiad de 426 aislados de especies de Haemophilus a ll ant&ióiiws usando un medio de prueba descrito recientemente. Ln preoalenck de resisten& a Ios antibióticos fue baja; 6% de las wpas fueron resktentes a la ampicilina y 1,6%, al cloramfeniwl. Solo se aklaron cepas
resktentes a esos dos ant&ióticns de las muestras procedentes de Tailandia. También se aktermim3 la resisten& a la penicilina G. Las wncentraciones inh&itorks mínimas de la penicilina y la ampicilina wi~ieron hasta una dilu&n doble en 97% de los aislados. En consecxenck los aislados de Haernophilus fueron tan sensh?es a la penicilina G como a la ampicilina y la wistenck a la penicilina fue poco frecuente. Estos liatos respaldan los protilos actuales de tratamiento de las infécckmes respi?atorias agudas en niños de los países en akwrollo, dona2 la penicilina G es un ant&i&ico de primera línea.
Las infecciones respiratorias agu- das son una de las causas principales de mor- bilidad y mortalidad en los niños de los países en desarrollo (1, 2). Una elevada proporción
’ Se publica en el Bu[letin of fhe World Health Organtifion, Val. 68, No. 2,1%0, con el titulo “Antimicrobial susceptibiity pattems of HmwphiZus idates fmm chil& in eleven de- velopmg nations”. 0 Oqpimdón Mundial de la Salud, 1990.
2 Univemdad Washington, Facultad de Medicina, Departa- mento de Pediatría, División de E&rmedades Infecciosas, St. Louis, MO. Actualmente, profesor asistente de l’ediati, Sección de Enfermedades Jnfecciosas Pediáhicas, Hospital de Nios James Whitcomb Riley, Centro Médico de la Uni- versidad de Indiana, Indianá@s, IN, Estados Unidos de AmériQ.
3 Universidad Washington, Facultad de Medicina, Departa mentas de Patologia y de Mediana, St. Louis, MO. ’ Instituto Naáonal de Salud, División de Salud pública. LS-
lamabad, Pakistán.
5 Instituto de Investiga&nes Médicas de Papua Nueva Guinea, Goroka, Papua Nueva Guinea.
6 Fundación para Ia Jnwstigación de Enfermedades Tropim- les, Cením Médico de Makati, Manila, Filipinas. ’ Universidad Washingtun, Facultad de Medicina, Departa-
mento de Pediatría, Dinsión de Enfermedades Infecciosas.
de infecciones respiratorias bacterianas infan- tiles son causadas por HLzmophilus influenzae.
Poco se sabe sobre los patrones de sensibili- dad de H. influenzae a los antibióticos en los países en desarrollo, a pesar de que estos datos son necesarios para formular estrategias
Dínxción postal: Dr. D. M. Granoff, Dept. of l’ediatrics, St. Louis Chiltin’s Hospital, 400 Souih Kings Highway Blvd., St. LOUIS, MO 63110, Estados Unidos de América ’ BOSTlD es la sigla en inglés del Consejo de Cienáa y Tec-
nología para el Desarrollo Intemadonal, de los Estados Uni- dos. El Grupo de Estudio estuvo constituido también por los sguientes investigadores, que participaron en la plani-
ficadón y realización de los estudios clínicos M. Weissen- E bacher y M. Catalana, Buenos Ai~s, Arpentina; M. Rah- e man, Dbaka, Bangladesh; F. Sutmoller, Rio de Janeiro, .= Brasil; 1. Borrero, Cali, Colombia; J. Cruz, Ciudad de Gua- 8 temala, Guatemala; E. M. Wafula, Naimbi, Kenya; N. K m Nomm, Islamabad, Pakistán; D. L&mann, Goroka, l’apua Nueva Guinea; P. Jayanetm y M. Vorachit, Bangkok, Tai- B landia; y M. Hortal de Paluffo y M. C. Mogdasy, Monte õ video, Uruguay. m
racionales para el tratamiento de las infeccio- nes causadas por esa bacteria.
Antes era difícil comparar infor- mes sobre los patrones de sensibilidad en dis- untos países a causa de la elevada variabilidad de los resultados de los métodos de prueba. Las pruebas de sensibilidad del género Hae- mopkilus son complicadas porque estas bac- tenas requieren para su crecimiento medios de cultivo complejos que afectan a la exactitud y reproductibilidad de los resultados de di- chas pruebas (3,4). Hace poco tiempo se des- cribió un medio de prueba para Huemupkilus
(MPH) (5). Este medio favorece el crecimiento rápido de la bacteria, es ópticamente claro y relativamente sencillo de preparar, lo que per- mite estandarizar mejor las pruebas de sen- sibilidad a los antibióticos. Este medio se ha usado recientemente en investigaciones sobre la resistencia de aislados de H. infltwzzm en los Estados Unidos (6,7) y hoy dfa es el medio de prueba recomendado en este país por el Comité Nacional de Normas para Laborato- rios clínicos (CNNLC) (8).
El Consejo de Ciencia y Tecno- logía para el Desarrollo Internacional (BOS- TID) de la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados Unidos coordinó hace poco tiempo un proyecto colaborativo multicéntrico para definir la etiología y la epidemiología de las infecciones respiratorias agudas en niños de
12 países en desarrollo. Para conocer la sen- sibilidad de 426 aislados de Haemopkilus ob-
tenidos en los ll países que participaron en
8 el proyecto del BOSTID a ll antibióticos y % determinar sus patrones de resistencia en de- s terminadas zonas del mundo en desarrollo se a
usó el método MPH de Jorgensen ef al. (5).
Mi
TERIALES
YMÉTODOS
B
En cada país se obtuvieron ais- õcq lados de agudas de las vías respiratorias mediante téc- Hmrwpkilus de niños con infecciones nicas estandarizadas y se enviaron para su 146 estudio ulterior a la Universidad Washington
en St. Louis, Missouri, Estados Unidos. Los aislados se clasificaron en invasores (proce- dentes de la sangre, líquido cefalorraquídeo, lfquido pleural o cultivos de material aspirado del pulmón) y no invasores (obtenidos a par- tir de cultivos de secreciones farIngeas o na- sofaríngeas). La identificación de todos los aislados invasores se confirmó utilizando el método mencionado anteriormente (9). En síntesis, las especies de Haemphilus se iden- tificaron sobre la base de la morfologfa de sus colonias, su necesidad de los factores de cre- cimiento X y V y la producción de porfirina. La clasificación en serotipos capsulares se rea- lizó mediante una serie de pruebas que in- cluyó el crecimiento de colonias iridiscentes con halos circundantes en agar de Levinthal (que contenta antisuero de burro contra el tipo b), la aglutinación en látex y la contminmu- noelectroforesis (9). En otro trabajo se des- cribirán los métodos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio usados en los estudios del BOSTID sobre las infecciones respiratorias agudas en todo el mundo (Bale, J. et al., en preparación). Para resumirlos brevemente, se obtuvieron las muestras de cultivo habituales de la sangre y las secreciones faríngeas de los niños con infecciones agudas de las vías res- piratorias asistidos en servicios para pacientes ambulatorios o internados en hospitales. Además, en algunos países se efectuaron es- tudios longitudinales basados en la comuni- dad; en estos lugares solo se cultivaron las secreciones farfngeas de los pacientes sinto- máticos. Las infecciones agudas de las vías respiratorias se definieron siguiendo criterios similares a los de la Organización Mundial de la Salud (OMS).9 Los padres de los nirios par- ticipantes en los estudios del BOSTID dieron su consentimiento informado a los investi- gadores.
La sensibilidad a los antibióticos se determinó por el método de dilución en microcaldo, usando el medio MPH descrito (5-S). Este medio esta constituido por caldo Mueller-Hinton, complementado con 25 mg/l de magnesio, 50 mg/l de calcio, 5 g/l de extracto de levadura, 15 mgil de hematina bovina, 15 mg/l de p-NAD y 200 UJfl de fos- forilasa de la timidina. Los aislados se culti- varon durante toda la noche en agar enri- quecido con chocolate, se suspendieron en MPH y se ajustaron a una turbidez equiva- lente a un patrón de McFarland de 0,5. A continuación, esta suspensión se diluyó al 1:200 en MPH y se agregaron 50 $ de la misma a 50 t.d del antibiótico ensayado di- luido en MPH hasta obtener en cada celdilla una densidad final de inóculo de aproxima- damente 5 x 1O8 unidades formadoras de co- lomas por litro. Las placas de microtitulación se incubaron en una incubadora de aire a 35 “C entre 16 y 20 horas. Los puntos finales se determinaron por inspección visual. En cada ensayo se incluyeron como testigos la cepa ATCC 25922 de Escherick~ di y la cepa ATCC 29213 de Staphylomcus aureus. Tam- bién se incluyeron cepas codifkadas de H. inf7z.m.m tipo b, de conocida resistencia (de- terminada por métodos enzimáticos o de di- lución en placas estandarizados) a la ampi- cilina, el cloramfenicol 0 la rifampicina. Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) se interpretaron siguiendo las pautas del CNNLC (8). La resistencia a cada antibiótico se definió de acuerdo con las siguientes CIM (todas las concentraciones se expresaron en mg/l): amoxicilinakido clavulánico, ~814; ampicilina, 24; cefaclor, ~32; cefamandol, 216; ceftriaxona, ~2; cloramfenicol, ~8; ri- fampicina, 24; tetraciclina, 18, y trimeto- primakrlfarnetoxazol (TMWSMX), ~4/76. La resistencia a la eritromicina se definió como la presencia de una CIM ~1 mg/1 (5). Como no se ha acordado la CIM que define la re- sistencia a la penicilina G, los resultados co-
rrespondientes a este antibiótico se expresa- ron en relación con la CIM de la ampiciljna (véase la sección de Resultados). La produc- ción de t3-lactamasa se verificó con un método acidimétrico rápido (10).
RE
SULTADOS
Se obtuvieron aislados invasores de Haempkilus de los niños inscritos en los estudios efectuados en 7 de los 11 países en desarrollo participantes. En un total de 240 niños se obtuvieron 252 aislados. De estos, 111(44%) correspondían a niños del Pakistán, 79 (31%), a los de Papua Nueva Guinea y 42 (17%), a los de Filipinas. Se identificaron 161 (64%) aislados invasores de H. influenzae tipo b, 14 (6%) de H. irz&enzm encapsulados (se- rotipos a, c, d, e y f), 65 (26%) aislados no tipificables de H. inflm, y 12 (5%) de H. parainfruenzae. En el cuadro 1 se resumen los patrones de sensibilidad a los antibióticos de dichos aislados.La resistencia a la ampicilina fue poco frecuente en los aislados invasores de la mayoría de los países. Rn 15 (6%) de los s 252 aislados invasores se detectó resistencia a
la ampicilina (CIM de 4 a 128 mg/l) y en los G 15 se observó producción de p-lactan-tasa 8 (véase el cuadro 1). Seis de los 15 aislados
eran de H. irz&~ tipo b y los nueve res- tantes, serotipos no tipificables. Uno de los ! 15 aislados resistentes a la ampicilina también ti cl mostró resistencia a la amoxicilinakdo cla-
vulánico a una CIM de 64 mg/l. No obstante, en ninguno de ellos se observó resistencia al 3 s cetáclor, al cefamandol o a la ceftriaxona. z Solo en los aislados invasores Li z procedentes de Tailandia se observó resisten- k$ cia al cloramfenicol, a la tetraciclina 0 a ambos 0 antibióticos (cuatro de 11 aislados proceden- a tes de Tailandia). Tres de estos cuatro mos- 0; traron resistencia a la ampicilina, al cloram-
fenicol y a la tetraciclina, y el cuarto, solo a .F los dos últimos antibióticos. En otro aislado
de Tailandia se detectó resistencia a la am- 2 picilina, pero no al cloramfenicol ni a la te-
CUADRO 1. Sensibilidad a los antibióticos detectada en 252 aislados invasores de
Haemophilus
No. de aislados resistentes” Amoxicilina/
Aislados Ampicilina o ácido Trimetoprima/ País (No.) penicilina G clavulánico Cloramfenicol Eritromicina Tetraciclina sulfametoxazol
Argentina Filipinas 42 1 0 0
Guatemala 1
0 0 0 41 0 0
0 1 0
Pakistán 111 8 0 0 96 0 1s
Papua Nueva
Guinea 79 1
Fl 4 79 0
Tailandia ll 0 11 4 1
Uruguay 4 0 0 4 0 0
aEn ninguno de los aislados se observó rewtencia al cefaclor, el cefamandol, la ceftriaxona o la rifampicina (véanse en el texto las CIM que defmen la resistencia).
bOtros 25 aislados del Pakistán mostraron sensibilidad intermedia a trimetoprima/sulfametoxazol (las CIM de la trimetoprima oscdaron entre 1 y 2 mgll).
típicos se había relacionado previamente con factores de resistencia transmisible (3, 4, ll, 22).
Entre los aislados invasores se de- tectó resistencia al TMWSMX, principalmente en los de Pakistán (12 de los 13 aislados re- sistentes recolectados). Además, los 25 ais- lados invasores de Haemopkilus en los que se observó sensibilidad intermedia al TIvP/SMX (CIM de la trimetoprhna = l-2 mg/l) pro- cedían del Pakistán. La resistencia al TMP/ SMX en el Pakistán se detectó en los aislados de H. influenzae no tipificables (12 resistentes, 13 con sensibilidad intermedia y 11 sensibles) y en los aislados invasores de H. parainfluenzae (12, todos con sensibilidad intermedia), si bien no se detectó entre los 63 aislados in- vasores de Hmmphilus tipo b.
No se detectó resistencia a la ri- fampicina en ninguno de los aislados inva- sores de los países estudiados. Sin embargo, se detectó resistencia a la eritromicina en todos los países (94% de los aislados resisten- tes) (véase el cuadro 1).
En niños que participaron en ocho de los 11 estudios realizados se obtu- vieron aislados no invasores de especies de Huerrzopkilus. En total se examinaron 174 ais- lados procedentes de 172 tios, de los cuales 22 (13%) correspondieron a H. ir@mme tipo b (no se determinaron serotipos distintos del b
en los restantes aislados no invasores). En el cuadro 2 se resumen los patrones de sensibi- lidad de estos aislados a los antibióticos.
En general, los patrones de sen- sibilidad de los aislados no invasores fueron similares a los de los invasores. Diez (6%) de 174 aislados no invasores mostraron resisten- cia a la ampicilina y en todos ellos se com- probó la producción de p-lactamasa. Dos de estos aislados mostraron también resistencia a la amoxicilinakido clavulánico (cada anti- biótico a una CIM de 8 mg/l). Tres aislados no invasores de Haemqhilus, procedentes de Tailandia, fueron resistentes al cloramfenicol, a la tetraciclina y a la ampicilina. Además, un aislado de este país mostró sensibilidad in- termedia al cloramfenicol y a la tetracicha y sensibilidad completa a la ampicilina. En otro aislado (procedente de Colombia) se detectó sensibilidad intermedia al cloramfenicol y re- sistencia a la tetraciclina y a la ampicilina.
CUADRO 2. Sensibilidad a los antibióticos de 174 aislados no invasores de Haemophilus
No. de aislados resistentes” Amoxicilina/
Aislados Ampicilina o ácido Trimetoprima/ País (No.) penicilina G clavulánico Cloramfenicol Eritromicina Tetraciclina sulfametoxazol Argentina
:: 0 0 i ll 0
Bangladesh 22
Brasil 5
: i ib 4;
:, 0
Colombia 52 2” 0
Guatemala
Kenya 4: i : i 4: 0 0
Tailandia 29 25 ic id
Uruguay 5 ; A 0 b 4 0 0
“Ninguno de los aislados mostró resistencia al cefaclor, el cefamandol, la ceftnaxona o la rlfampicina (véanse en el texto las CIM que defmen la resistencia).
definen la resistencia).
%n aislado más de Colombia y otro de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia al cloramfenicol (CIM = 4 mg/l). %n aislado más de Colombia y otro de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia al cloramfenicol (CIM = 4 mg/l). COtro aislado de Colombia y dos más de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia a la tetracichna (CIM = 4 mgll). COtro aislado de Colombia y dos más de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia a la tetracichna (CIM = 4 mgll).
“Otros dos aislados de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia a trimetopnmtisulfametoxazol (CIM de la tnmetoprima = l-2 mg/l). “Otros dos aislados de Tailandia mostraron sensibilidad intermedia a trimetopnmtisulfametoxazol (CIM de la tnmetoprima = l-2 mg/l).
FlGURA 1. Distribución de las concentraciones inhibitotias mínimas (CIM) de la ampicilina y la penicilina G de 426 aislados de Haemophìilus pmcedentes de niños de ll países en desarrollo. Las CIM se midieron por el método de dilución en micmcaldo usando el medio de pmeba para Haemophdlus
n Amplcha m Penolna G
006 012 025 0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 CIM (mgll)
lados de Hamwphilus estudiados. Las CIM de la penidina y la ampiciha de 97% de ellos coincidiemn hasta una dilución doble. Ade- más, se observó una concordancia completa entre las CIM de la penicilina y la pmducción de ~ktamasa; en 25 de 25 aislados con una CM ~4 mg4 se detectó producción de PIac- tamasa, rnienm que en ninguno de los 230 aislados ensayados con una ClM 11 mg/l se comprobó la producción de esta enzima.
rrollo se pueden adquirir antibióticos sin re- ceta médica, no se esperaba encontrar bajas prevalencias de resistencia a los distintos anti- bióticos. Estos resultados se pueden explicar de dos maneras. En primer lugar, si bien se pueden obtener antibióticos sin receta, se ca- rece de datos sobre el consumo real per cápita de esos medicamentos en muchas zonas del mundo en desarrollo. Por consiguiente, la cantidad real de antibióticos consumidos por las poblaciones estudiadas puede ser inferior a la esperada en función de su disponibilidad. Otra alternativa es que los factores de resis- tencia transmisible no hayan ingresado to- davía en la población bacteriana de la mayoría de los países estudiados. Si es cierta esta úl- tima hipótesis, una vez que dichos factores se transmitan a una bacteria, su resistencia puede desarrollarse en un período relativa- mente corto, como se ha observado en los Estados Unidos y en Europa (3,4).
En contraposición a los informes procedentes de los Estados Unidos, la resis- tencia o la menor sensibilidad al TMl?/SMX fue relativamente frecuente en algunos de los países en desarrollo estudiados, especial- mente en el Pakistán. Aproximadamente 4% de los aislados de hbewwphilus mostraron re- sistencia al TMP/SMx y 6%, sensibilidad in- termedia a este kmaco, en comparación con <0,7%, en ambos casos, de los aislados es- tudiados en los Estados Unidos (6). Siempre que se notifica la presencia de resistencia al TMP/SMX en una zona, puede ser necesario modificar las opciones de tratamiento por vía
8 oral de los pacientes con infecciones respi- ìl ratorias agudas.”
?‘ r\l Ni en los Estados Unidos ni en s Europa se utiliza ya habitualmente la peni- cilina G para tratar las infecciones por I-k-
i rmphilus y, por ello, nunca se establecieron G con firmeza pautas actuales para interpretar .-e las CIM de este antibiótico (4). Sin embargo,
g se recomienda administrar este antibiótico m
8 õ
Da ” Organización Mundial de la Salud. Case management of acote respratory infections m children m developing coun- tries. Informe de la Reunión de un Grupo de Trabajo, Gi- nebra, ZL6 de abril de 1984. Documento inédito WHO/RSD/
150 85.15 Rev. 1.
por vía parenteral para tratar la neumonía en niños de los países en desarrollo.” La estrecha correlación entre la ClM de la penicilina G y la de la ampicilina, junto con los resultados confirmatorios de los ensayos de producción de p-lactamasa, indican que las pautas de in- terpretación para la ampicilina podrían apli- carse a la penicilina. Sobre la base de los datos obtenidos, y utilizando esas pautas, se puede estimar que la penicilina sería activa contra 94% de los aislados estudiados. Estos datos y los estudios sobre la farmacocinética de la penici- lina en niños con neumonía de los países en desarrollo apoyan las recomendaciones actua- les de la OMS (24).” No obstante, se debe pre seguir con la vigilancia de los patrones de sen- sibilidad de los aislados de HbemuphiZus a los antibióticos y realizar estudios prospectivos para observar los efectos del tratamiento sobre la morbilidad y la mortalidad causadas por las infecciones respiratorias agudas.
RE
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S
UMMARY
ANTIMICROBIAL
SUSCEPTIBILITY
PATTERNS OF
HAEMOPHILUS
ISOLATES FROM
CHILDREN
IN ELEVEN
DEVELOPING
NATIONS
Tl-re antimicrobial susceptibili- ties of 426 isolates of Haemophilus species, which were collected as part of a world- wide study of the etiology of acute respi- ratory disease in children in selected de- veloping countries, were determined. Eleven antibiotics were tested using the recently described Haemophilus Test Me- dium. There was a low prevalence of anti-
biotic resistance; 6% of strains were re- sistant to ampicillin, and 1.6% were resistant to chloramphenicol. Strains re- sistant to both ampicillin and chloram- phenicol were recovered only from Thai- land. Susceptibility to penicillin G was also determined; the minimum inhibitory con- centrations for penicillin and ampicillin were concordant within one 2-fold dilu- tion in 97% of the isolates. Thus, Haemo- philus isolates were as susceptible to pe- nicillin G as they were to ampicillin, and penicillin resistance was infrequent over- all. These data provide support for the cur- rent protocols for the management of acute respiratory infections in children in developing countries, in which penicillin G is a first-line agent.
