PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA NUTRIÇÃO
CHRISTIANE CARMEM COSTA DO NASCIMENTO
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE RETINOL, CONSUMO DIETÉTICO HABITUAL DE VITAMINA A E PROTEÍNA C-REATIVA EM IDOSOS:
UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE RETINOL, CONSUMO DIETÉTICO HABITUAL DE VITAMINA A E PROTEÍNA C-REATIVA EM IDOSOS:
UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, como pré-requisito para obtenção do título de Mestre em Ciências da Nutrição.
ORIENTADOR: Profª. Drª. Maria José de Carvalho Costa
S244c Nascimento, Christiane Carmem Costa do.
Concentração Sérica e Consumo Dietético Habitual de
Vitamina A Versus Valores de Proteína C Reativa em Idosos: um estudo de base populacional/Christiane Carmem Costa do Nascimento. – João Pessoa, 2010.
106 f.
Orientadora: Maria José de Carvalho Costa, Dissertação (Mestrado) – UFPB – CCS
1. Nutrição – idoso. 2. Retinol – consumo. 3. Envelhecimento Populacional – Nutrientes.
RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE RETINOL, CONSUMO DIETÉTICO HABITUAL DE VITAMINA A E PROTEÍNA C- REATIVA EM IDOSOS:
UM ESTUDO DE BASE POPULACIONAL
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal da Paraíba, como pré-requisito para obtenção do título de Mestre em ciências da nutrição.
APROVADA EM ______/______/________
BANCA EXAMINADORA
Profª. Dra. Maria José de Carvalho Costa
Orientadora titular
(UFPB/Centro de Ciências da Saúde/Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição)
Profa.Dra. Luiza Sônia Rios Asciutti
Membro interno – Titular
(Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição/Profa. da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba-
FCM/PB)
Profª. Dra. Maria da Conceição Rodrigues Gonçalves
Membro interno – Suplente
(UFPB/ Centro de Ciências da Saúde/Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição)
Profo.Dro. Alcides da Silva Diniz
Membro externo – Titular
(UFPE/Centro de Ciências da Saúde/Programa de Pós-Graduação em Nutrição e do Programa de Pós-Graduação em saúde da criança e do adolescente)
Profa. Dra. Ana Maria de Carvalho Albuquerque Melo
Membro externo – Suplente
(UFPE/Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Nutrição) João Pessoa- PB
À luz de Deus, nosso Pai. A Sua presença, fidelidade e amor me fazem prosseguir, pois Ele é meu auxílio e protetor e sua palavra me ensina a caminhar... E quando perco toda a minha força, então tenho a força de Cristo em mim (Cor. 12.9-10).
Aos meus pais José Dias e Carmem Nicolau e aos meus avós que ergueram a base da minha vida, os estudos, e que me incentivam a seguir com esforço e superação, e, principalmente, ao amor a mim dedicado. Amo vocês...
Ao meu amado filho Christian, um anjo em nossas vidas, que na inocência do seu ser compreende a minha ausência em momentos especiais. E ao meu esposo Jayson pela paciência, compreensão, carinho e apoio pleno. Obrigada lindos! O nosso amor me renova a cada dia!
Aos meus sogros José Moacyr e Simone Alves, pelo apoio incondicional. Obrigada por me receber como uma filha, pelo conforto e bênçãos proporcionadas. O amor nos envolve!
Aos meus amados irmãos Neto e Jefte Estevão que representam uma parte de mim e dos quais tenho muito orgulho. Aos meus cunhados, Liliane (Vandinho), Júnior e Dayse que estendem as mãos a me ajudar quando preciso.
A toda minha família, especialmente a prima-irmã Evane, simplesmente responsáveis por todas as minhas conquistas. Obrigada por cada palavra de incentivo, orientação, conforto e amor!
À minha amiga Marcella Moreira, que está no meu coração, sempre em meu pensamento e que mesmo distante faz parte de todos os meus momentos, um exemplo de alegria, determinação e amor a vida.
À minha magnífica orientadora e mestre, Professora Doutora Maria José por sua riqueza de sabedoria, pelo legado dedicado à Ciência da Nutrição, ensinamentos e amizade que são tesouros que guardarei por toda a vida. Obrigada por tudo!!!
em minha vida. À coordenação, Professora Doutora Maria da Conceição, e aos professores pela dedicação ao programa e por contribuir com o meu aperfeiçoamento profissional. A todos os funcionários do curso de Pós-Graduação, Sro Carlos e Sro Marcos, pela gentileza e atenção demonstrada nos compromissos diários.
Aos colegas da pós-graduação pelo convívio, colaboração, ensinamentos e experiências
compartilhadas. O significado da amizade é uma benção de Deus em nossas vidas. Em especial Geovanna, Germana, Georgia e Heloisa.
A toda equipe do projeto no qual esta inserida minha dissertação, pelo apoio e vitórias alcançados juntos. Em especial, à minha equipe de graduandos da pesquisa de campo: Ana Eugênia, Dani, Francielle, Marcella, Mariana, Priscilla, Rosa, Rafaella, Sônia, Sarah e Taciane.
À equipe de mestrandas do projeto: Adyla, Ana Emília, Fernanda, Geovanna, Mônica, Mussara, Rafaella, simplesmente por tudo que vivenciamos e construímos ao longo da nossa caminhada juntos! E aos alunos do PIBIC, PIVIC e voluntários em especial Júlia, Thaise, Tarciane. Rodrigo, Diego e Danilo. À equipe de enfermagem: Surama, Mussara e Meri pelo amor ao trabalho refletido na dedicação a este projeto.
A Equipe do CIMICRON: Professor Doutor Alcides, Rejane e João pelo apoio e por possibilitarem a realização desta pesquisa. Ao Hospital Universitário Lauro Wanderley e ao Laboratório de análises clínicas por conceder a realização das análises solicitadas.
Ao professor Doutor Ronei e Ana Hermínia pela brilhante participação no embasamento estatístico do presente estudo.
A coordenação, vice-coordenação, professores, instituições executoras e financiadoras do Projeto IDISANDNT/PB por tornar possível a concretização deste trabalho por meio de investimentos na pesquisa científica.
“Confie no Senhor de todo o teu coração e não se
apóie em seu próprio entendimento; reconheça o Senhor em todos os teus caminhos, e ele endireitará as suas veredas. E, quanto fizerdes por palavras ou por obras, fazei tudo em nome do Senhor Jesus, dando por
O envelhecimento da população foi um dos principais resultados das tendências demográficas populacionais durante o século XX. As mudanças anatômicas e funcionais próprias do envelhecimento podem levar a deficiências específicas de nutrientes. A vitamina A exerce ação essencial em inúmeras funções fisiológicas e as concentrações séricas dos retinoides estão relacionadas à resistência orgânica contra infecções. Pesquisas direcionadas ao diagnóstico da deficiência de vitamina A devem incluir a análise da concentração sérica de marcadores inflamatórios de fase aguda, como a proteína C-reativa, com a finalidade de possibilitar uma melhor expressão do estado vitamínico A. O presente trabalho teve como objetivo avaliar a importância do consumo alimentar habitual de vitamina A nas concentrações séricas de retinol em idosos. Estudo epidemiológico transversal, de base populacional, realizado em João Pessoa/PB/Brasil no período de 2008-2009, com 212 indivíduos de 60 e 90 anos de idade, de ambos os gêneros. Coletou-se dados de consumo alimentar habitual, retinolemia e Proteína C-Reativa (PCR), além de aspectos socioeconômicos e antropométricos. A mediana de consumo de vitamina A foi de 1643,40 µg RAE/dia (p25 = 1112,20 - p75 = 2430,80). A concentração média de retinol sérico foi de 1,91 ± 0,68 µmol/L. Não houve correlação entre concentração de PCR com o retinol sérico (r = 0,061/ p = 0,424), nem com o consumo alimentar habitual de retinol (r =0,000/ p = 0,932). No entanto, houve relação direta entre o consumo e os valores séricos de retinol (r =0,173 /p = 0,025). Apenas 3,98% (IC95% 6,88 – 1,08) dos indivíduos apresentaram
concentrações de retinol sérico inadequados (< 1,05 µmol/L), e 12,4% (IC95% 17,36 – 7,44)
consumo de vitamina A inadequado (< 625µg, gênero masculino e < 500µg, feminino). Na população de idosos do município de João Pessoa/Paraíba/Brasil evidenciou-se adequado estado de retinolemia, e de consumo alimentar habitual de vitamina A e não encontrou-se correlação entre concentração de PCR com retinol sérico e dietético, provavelmente por tratar-se de idosos sem quadro agudo de infecção ou com ausência de doenças crônicas descompensadas. Destaca-se no preDestaca-sente estudo, a influência do consumo alimentar de vitamina A pré-formada nas concentrações séricas de retinol, o que parece ser uma estratégia efetiva no combate a hipovitaminose A nesta população.
.
The aging population is one of the main results of demographic trends during the twentieth century. Anatomical and functional changes typical of aging can lead to specific deficiencies of nutrients. Vitamin A plays a key role in numerous physiological functions and the serum retinol concentrations are related to organic resistance against infections. Researches aimed at the diagnosis of vitamin A deficiency should include the analysis of serum concentrations of inflammatory markers in acute phase such as C-reactive protein in order to enable better expression of the vitamin A status. This study aimed to evaluate the importance of the habitual dietary vitamin A intake on the serum retinol concentrations in elderly people. This is a cross-section population-based epidemiological study conducted in João Pessoa / PB / Brazil in the period from 2008 to 2009 with 212 individuals between 60 and 90 years of age, from both genders. Data were collected for habitual food intake, retinolemia, C - reactive protein (CRP), and socioeconomic and anthropometric aspects. The mean vitamin A intake was 1643.40 µg RAE / day (p25 = 1112.20 - p75 = 2430.80). The average serum retinol concentration was 1.91 ± 0.68 µmol/L. There was no correlation between CRP concentration and serum retinol (r = 0.061 / p = 0.424), nor with habitual dietary retinol consumption (r = 0.000 / p = 0.932). However, there was a direct relationship between consumption and serum retinol levels (r = 0.173 / p = 0.025). Only 3,98% (IC95% 6,88 – 1,08) of subjects had inadequate serum retinol concentrations (<1.05
mmol / L), and 12.4% (CI 95% 17.36 to 7.44) Inadequate vitamin A intake (<625μg, males and
<500μg, females). The elderly population from the municipality of João Pessoa / Paraíba / Brazil revealed a proper retinolemia status and habitual vitamin A intake and no correlation was found between CRP concentration and dietary serum retinol, probably because the sample was composed of elderly patients with no acute infection or absence of decompensated chronic diseases. The present study emphasizes the influence of dietary preformed vitamin A intake on the serum retinol concentrations, which seems to be an affective strategy to combat vitamin A deficiency in this population.
FIGURAS DA DISSERTAÇÃO
Figura 1 Proporção dos idosos de 60 e 65 anos ou mais de idade, Brasil – 1998/2008... 21
Figura 2 Crescimento relativo da população de 60 anos ou mais de idade, total e por
grupos de idade, Brasil – 1998/2008... 22
Figura 3 Estrutura da vitamina A e alguns dos seus metabólitos. ... 28
Figura 4 Conversão do All–trans-ᵝ-caroteno em substâncias com atividade relacio-
nada a vitamina-A em animais. ... 29
Figura 5 Efeitos de diferentes estágios de infecção subclínica na concentração
plasmática de retinol ... 41
Figura 6 Mapa do município de João Pessoa dividido em cinco Distritos
Sanitários... 43
Figura 7 Mapa utilizado no sorteio de quadras, João Pessoa – PB... 44
Figura 8 Diagrama dos cálculos para definição da amostra dos cinco distritos do
Município de João Pessoa/PB... 47
Figura 9 Esquema de sorteio aleatório de casas ... 49
Figura 10 Fluxograma do trabalho de campo realizado no município de
João Pessoa-PB. ... 50
FIGURAS DO ARTIGO
Figura 1 Relação entre consumo alimentar habitual de vitamina A (µg RAE/dia) e retinol sérico (µmol/L) (A) e relação entre PCR e retinol sérico
Quadro 1 Critério para estratificação... 45
Quadro 2 Estratificação dos bairros por renda... 46
Quadro 3 Cálculo do tamanho da amostra... 46
Quadro 4 Classificação nutricional do idoso segundo Lipschitz,1994... 52
Quadro 5 Classificação nutricional do idoso segundo WHO... 52
TABELAS DO ARTIGO
Tabela 1 Características dos idosos do estudo, João Pessoa,
Paraíba/PB/Brasil, 2008-2009... 99
Tabela 2 Classificação quanto ao percentual de adequação da vitamina A (RAE)
dietética, da concentração sérica de retinol e da proteína C-reativa dos
idosos do município de João Pesssoa/PB/Brasil, 2008-2009... 100
Tabela 3 Distribuição dos idosos quanto a concentração sérica de retinol por sexo, por
faixa etária e pelo IMC, João Pessoa/PB/Brasil, 2008-2009... 101
TABELAS DE OUTROS RESULTADOS ENCONTRADOS
Tabela 1 Número médio de porções por grupo de alimentos consumidos pelos idosos nos cinco Distritos Sanitários (DS) do município de João Pessoa/PB/
Brasil... 104
Tabela 2 Distribuição dos percentuais de adequação quanto ao consumo
de diferentes grupos alimentares dos idosos nos cinco Distritos Sanitários
(DS) do município de João Pessoa/PB/Brasil... 104
Tabela 3 Distribuição por sexo da concentração sérica de retinol dos valores do
consumo habitual de retinol e vitamina A dos idosos do
município de João Pessoa/PB/Brasil... 104
Tabela 4 Estado nutricional dos idosos segundo IMC, classificado pela
WHO (1998) e LIPSCHITZ (1994)... 105
Tabela 5 Consumo habitual de vitamina A (RAE), retinol e de diferentes tipos de carotenóides dos idosos do município de João Pessoa/PB/Brasil,
2008-2009... 105
Tabela 6 Classificação monetária dos idosos do município de João Pessoa/PB/Brasil,
AJ –Altura do Joelho
CIMICRON - Centro de Investigação em Micronutrientes
CCS - Centro de Ciências da Saúde
DCV - Doença cardiovascular
DVA - Deficiência de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
ER - Equivalente de Retinol
FAPESQ-PB - Fundação de Apoio á Pesquisa do Estado da Paraíba
HULW –Hospital Universitário Lauro Wanderley
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IMC - Indice de Massa Corporal
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDEME – Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual
IPTU –Imposto Predial e Territorial Urbano
IVACG - International Vitamin A Consultive Group
LES - Lúpus Eritematoso Sistêmico
NHANES III - Third National Health and Nutrition Examination Survey
ONU– Organização das Nações Unidas
PCR– Proteína C Reativa
PCR – hs - Proteína C Reativa ulra-sensível
POF –Pesquisa de Orçamentos Familiares
PPGCN –Programa de pós-graduação em Ciências da Nutrição
QQFA - Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar
RAE - Retinol Activity Equivalent
RBP - Retinol Binding Protein
RDA– Recommended Dietary Allowances
SEI –Índice de categorias socioeconômicas
USF - Unidades de Saúde da Família
UTI –Unidade de Terapia Intensiva
1 INTRODUÇÃO ... ... 17
2 REFERENCIAL TEÓRICO... 20
2.1 População Idosa ... 20
2.1.1 Aspectos epidemiológicos da expectativa de vida do idoso ... 20
2.1.2 Características fisiopatológicas do envelhecimento e a nutrição do idoso ... 23
2.2 Vitamina A ... 28
2.2.1 Aspectos biológicos da vitamina A ... 28
2.2.2 Vitamina A e sua relevância clínica ... 32
2.2.3 Deficiência de vitamina A: prevalência, níveis de retinol sérico e aspectos Dietéticos ... 34
2.3 Proteína C Reativa ... 38
2.3.1 Histórico e definição ... 38
2.3.2 Resposta de Fase Aguda ... 38
2.3.3 Aplicação clínica da PCR ... 39
2.3.4 PCR: marcador inflamatório e sua influência na dosagem sérica de vitamina A... 41
3 MATERIAL E MÉTODO ... 43
3.1 Caracterização do Estudo ... 43
3.2 População e amostra ... 43
3.2.1 Critérios de inclusão ... 48
3.2.1 Critérios de exclusão ... 48
3.3 Coleta de dados ... 48
3.4 Avaliação Antropométrica ... 51
3.4.1 Peso ... 51
3.4.2 Altura ... 51
3.4.3 Altura do joelho ... 51
3.4.4 Índice de Massa Corporal (IMC) ... 52
3.5 Avaliação Dietética ... 53
3.6 Avaliação bioquímca ... 53
3.6.1 Dosagem de retinol sérico ... ... 54
3.6.2 Dosagem de Proteína C-Reativa... 55
3.7 Tratamento estatístico ... 55
ANEXO C ... 70
ANEXO D ... 71
ANEXO E ... 74
ANEXO F... 75
APÊNDICE A... 77
ARTIGO... 78
1 INTRODUÇÃO
Segundo dados da World Health Organization (WHO, 2002), em 2025, entre os países com maior número de idosos, cinco serão os chamados países em desenvolvimento, dentre eles, o Brasil. O envelhecimento da população foi um dos principais resultados das tendências demográficas da população durante o século XX e vai certamente ser o traço distintivo das populações durante o século XXI. Começando primeiro nos países mais desenvolvidos, o envelhecimento da população tornou-se evidente em grande parte do mundo e irá afetar praticamente todos os países a médio prazo. Em 2000, a população com 60 anos ou mais era de 600 milhões, o triplo do número apresentado em 1950. Em 2009, o número de pessoas mais velhas ultrapassou 700 milhões. Estima-se que em 2050 2 bilhões de idosos são projetados, o que implica que o seu número será mais uma vez o triplo em um período de 50 anos (UNITED NATIONS, 2009).
As mudanças anatômicas e funcionais próprias do envelhecimento, que comprometem o metabolismo basal, funcionamento gastrintestinal e a percepção sensorial, levam a uma maior suscetibilidade deste grupo a estados de desnutrição e deficiências específicas de nutrientes (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, β000; D’SOUZA et al., β007). Adicionado a esses fatores, condições sócio-econômicas, psicossociais e familiares influenciam a situação nutricional da população geriátrica (MARIN-LÉON et al., 2005). Deste modo, os idosos são especialmente vulneráveis ao desenvolvimento de carências nutricionais com importante repercussão nas recomendações de vitaminas e minerais. Todavia, apesar dos fatores de risco de desnutrição do idoso e da ocorrência de enfermidades que podem afetar a absorção, estoque e transporte de vitaminas (HICKSON, 2006), a probabilidade de hipovitaminose A nesta população tem sido pouco investigada (GARCIA, 2001; SEMPÉRTEGUI, et al., 2006; VOGEL et al., 1997).
A vitamina A exerce ação essencial em inúmeras funções fisiológicas que abrangem visão, crescimento, desenvolvimento, manutenção do tecido epitelial, reprodução e imunidade. No que se refere à função imune, este é um dos nutrientes mais estudados (VILLAMOR; FAWZI, 2005). Segundo Dragsted (2008), a vitamina A parece ter apenas limitada capacidade como um direto antioxidante in vitro. Similarmente seus efeitos sobre biomarcadores de dano oxidativos, ou efeito antioxidante in vivo ainda não são bem conhecidos.
As concentrações fisiológicas dos retinoides estão relacionadas à resistência orgânica contra infecções, a partir da modulação de células fagocitárias, da ativação da citotoxidade mediada por células e aumento na resposta de timócitos a mitógenos específicos. Este fato ocorre, aparentemente, por aumentarem a expressão de receptores de interleucina-2 em suas células precursoras (BEITUNE et al., 2003).
A incidência de infecções e doenças como câncer, aterosclerose e autoimunes aumentam com a idade, refletindo em parte alterações na função imune notadamente em idosos. Observa-se nestes, reduzido consumo de vários micronutrientes relacionados à regulação da resposta imunológica, inclusive a vitamina A (SEMPÉRTEGUE et al., 2006). Segundo Krisnky; Jonhson (2005), com base em extensas observações epidemiológicas, alimentos fonte de substâncias pró-vitamina A fornecem benefícios à saúde por meio da redução no risco de diversas patologias, particularmente certos tipos de câncer e distúrbios da visão. Do mesmo modo, em forma de suplemento associado a outros nutrientes com ação antioxidante, contribui na redução dos danos causados pelo tratamento quimioterápico (COSTA et al., 2007).
A concentração de retinol plasmático é um dos métodos utilizados para estimar a deficiência de vitamina A, porém sofre forte influência na presença de infecções clínicas e subclínicas, podendo afetar a interpretação dos resultados obtidos (ESPE, 2007). De acordo com recomendações do estudo de Thurnham et al. (2003), pesquisas direcionadas ao diagnóstico da deficiência de vitamina A devem incluir a análise da concentração sérica de marcadores inflamatórios de fase aguda, como a Proteína C Reativa (PCR), com a finalidade de possibilitar uma melhor expressão do estado vitamínico A.
circulante (ESMAILLZADEH et al., 2006; FORD et al., 2003; SCHEURIG et al., 2008; WATZL et al., 2005).
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 POPULAÇÃO IDOSA
2.1.1 Aspectos epidemiológicos da expectativa de vida do idoso
A expectativa de vida é a extensão média de vida projetada para uma população de uma dada idade. A extensão de tempo que pode se esperar que uma pessoa viva, com base em certas variáveis, está sujeita às influências ambientais e continua a crescer. Os fatores envolvidos na maior expectativa de vida inclui progressos nos cuidados médicos, melhores padrões de vida e, em grande parte, melhorias em torno dos aspectos nutricionais (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010).
Com o passar do tempo, ocorreram alterações nas características da população, devido, sobretudo, ao uso da pílula anticoncepcional, houve uma diminuição das taxas de fecundidade e maior controle de natalidade. Também sucederam avanços científicos e tecnológicos como novas vacinas, novos medicamentos, melhores técnicas diagnósticas, possibilitando assim precocidade nos diagnósticos e subsequentes tratamentos. Tudo isto, refletiu numa maior expectativa de vida. Essa situação promoveu a transição demográfica, na qual houve aumento proporcional das pessoas com idade mais avançada, especialmente de mulheres, e redução da população mais jovem. Constatou-se alterações no perfil de morbimortalidade, caracterizando a transição epidemiológica (ROCHA; CESAR, 2008).
O dinâmico crescimento da população idosa, principalmente em países em desenvolvimento, tem se tornado um problema de saúde pública (HUERTA et al., 2006). A taxa de mortalidade tem declinado em praticamente todos os países, devido aos avanços na prevenção de doenças infecciosas e melhor qualidade nos aspectos de higiene, saneamento, desenvolvimento sócio-global e padrões de vida. Como resultado, a média de expectativa de vida nos países elevou-se de 45 anos em 1950, para 64 anos em 1990, a média de expectativa de vida em todo mundo está projetada para 73 anos em 2020. Associado ao declínio no índice de mortalidade observa-se, ao mesmo tempo, uma redução proporcional da natalidade, no Brasil a taxa de fertilidade reduziu de 5.1 para 2.2, na Índia passou de 5.9 para 3.1 e na China declinou de 5.5, em 1970, para 1.8 (WHO, 2002).
mesmo período, crescerá mais de 400%, passando de 14 milhões em 2000 para mais de 63 milhões em 2050 (ONU, 2006; SCAZFUCA et al., 2002; UNITED NATIONS, 2009).
A proporção de idosos, entre 1998 e 2008, aumentou de 8,8% para 11,1%. O Rio de Janeiro (14,9%) e Rio Grande do Sul (13,5 %) continuam sendo os estados com maior proporção de idosos. Em 1998, eram, junto com a Paraíba, os únicos estados onde os idosos representavam mais de 10,0% da população. Atualmente, todos os estados do Sudeste e Sul, assim como a maioria do Nordeste já alcançaram esta proporção (Figura 1).
Figura 1 Proporção das pessoas de 60 anos ou mais de idade, segundo as Unidades de Federação – 1998/2008 (IBGE, 2009).
O envelhecimento populacional é definido como a mudança na estrutura etária da população, o que produz um aumento do peso relativo das pessoas acima de determinada idade, considerada como definidora do início da velhice. Não só a população brasileira está envelhecendo, mas a proporção da população “mais idosa”, ou seja, a de 80 anos ou mais de idade, também está aumentando, alterando a composição etária dentro do próprio grupo, significa dizer que a população idosa também está envelhecendo. (CARVALHO; GARCIA, 2003).
O crescimento relativo da população idosa por grupos de idade foi muito expressivo no período de 1998 a 2008. No grupo etário de 80 anos ou mais, o crescimento superou os demais, chegando a quase 70,0%. Em números absolutos, estima-se que este segmento, em 2008, alcançava cerca três milhões de pessoas. Estes dados mostram como o processo da longevidade está presente na sociedade brasileira e já indicam a necessidade de providências urgentes para garantir uma infraestrutura deatendimento a esses idosos (Figura 2).
Figura 2 Crescimento relativo da população de 60 anos ou mais de idade, total e por grupos de idade, Brasil – 1998/2008 (IBGE, 2009).
Convencionalmente, "idosos" tem sido definida como uma ordem cronológica com idade representada por 65 anos ou mais. Na faixa etária de 65 a 74 anos os idosos se encontram no chamado “envelhecimento inicial”. A partir de 75 anos, estes indivíduos entram na fase do “envelhecimento tardio”. No entanto, os elementos em que se baseia estas definições são desconhecidos. Refere-se que, inicialmente, há mais de um século, na Alemanha, o príncipe Bismarc, chanceler do Império alemão, selecionou 65 anos como a idade em que os cidadãos podiam participar no plano de pensões nacionais, pois esperava-se que as pessoas iriam morrer antes de chegar a esta idade. Contudo, com os recentes avanços da ciência médica e da saúde, a esperança média de vida tem aumentado rapidamente (ORIMO et al., 2006).
No Brasil, é definido como idoso as pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, de acordo com a Lei No 10. 741, de 1 de outubro de 2003, que rege o Estatuto do Idoso e dá outras providências (BRASIL, 2003). A definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) utilizou o
critério cronológico para analisar o fenômeno do envelhecimento populacional, determinando o limite de 65 anos para os países desenvolvidos e 60 anos para os países subdesenvolvidos (DUARTE, 1998).
O processo de envelhecimento inclui o acúmulo de mudanças ocasionadas pelo tempo e um declínio da resposta do organismo a estas mudanças. Uma característica geral do processo de envelhecimento é uma progressiva deterioração fisiológica que, com o tempo, leva a uma quebra da homeostase, aumento da vulnerabilidade às doenças e, finalmente, a morte do organismo (GIL et al., 2006). Diversas teorias tentam explicar o processo de envelhecimento, levando em consideração alterações fisiológicas complexas do organismo, como as mudanças mitocondriais, acúmulo de proteínas aberrantes no citosol, danos químicos em macromoléculas e mutações somáticas. Porém, nenhuma destas teorias tem sido consensual (HUGHES; REYNOLDS, 2005).
A teoria da gênese do envelhecimento baseada no conceito de radicais livres como protagonista do processo envelhecer foi introduzida na década de 50 por Harman (1956). Ela é compreendida como um processo resultante de danos causados por radicais livres em moléculas e tecidos, os quais vão acumulando com o avanço da idade e causam uma potencial perda das funções celulares, provocando um aumento das chances de aparecimento de doenças que podem levar a morte (HUERTA et al., 2006).
O envelhecimento como tema de investigação científica, pode ser considerado um assunto que apenas recentemente começou a chamar a atenção dos grandes centros de pesquisa. Embora exista preocupação com envelhecimento populacional, o rápido processo de senescência, observado nos países em desenvolvimento, como o Brasil, ainda não tem sido suficientemente estudados e escassos são os trabalhos que abordam níveis sanguíneos de micronutrientes em idosos (GARRIDO; MENEZES, 2002).
2.1.2 Características fisiopatológicas do envelhecimento e a nutrição do idoso
Diante da tendência atual no número crescente de indivíduos idosos, é observada a presença de condições crônicas. Estas estão diretamente relacionadas com maior incapacidade funcional, que afetam o estado nutricional e imunológico e conduzem o indivíduo a uma maior vulnerabilidade a doenças, acarretando redução na qualidade de vida e constituindo um agravante no aumento da longevidade da população (ALVES et al., 2007; GIL et al., 2006).
com uma projeção mundial para 2015 de aproximadamente 700 milhões de obesos (WHO, 2006). Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada em 2002-2003, evidenciaram que a prevalência de obesidade, avaliada pelo índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 30kg/m2, na população brasileira, aumentou com a idade e atingiu 17,1% na faixa etária de 55 a 64 anos; 14% na categoria de 65 a 74 anos e 10,5% nos idosos com 75 anos ou mais (SILVEIRA; KAC; BARBOSA, 2009).
Deste modo, a prevalência crescente da obesidade, especialmente entre os grupos mais jovens, pode refletir nas futuras gerações de adultos mais velhos. A obesidade tem sido consistentemente associada ao aumento do risco de doenças cardiovasculares, diabetes e vários tipos de câncer, bem como outras condições crônicas (HOUSTON et al., 2009). No entanto, segundo Pozo; Cuadrado; Moreiras (2003) o aumento na idade a cada quatro anos nos idosos, está associado à diminuição da ingestão energética com repercussão importante na adequação da maioria dos micronutrientes em relação às recomendações vigentes. Portanto, considera-se relevante estimular o consumo de alimentos com elevada densidade calórica e nutricional objetivando evitar que a vulnerabilidade desta população seja agravada pela inadequada alimentação e suas conseqüências.
A resposta do organismo como um todo ao processo de envelhecimento varia de acordo com os sistemas. Determinados órgãos, como rins, pulmões e o sistema imune, apresentam declínios relacionados com a idade de suas funções fisiológicas basais. Muitos outros órgãos, como o coração, a medula óssea e o fígado, mantêm um nível de função fisiológica compatível ao de indivíduos mais jovens. Contudo, o processo de envelhecimento, na maioria dos sistemas orgânicos, caracteriza-se por redução da capacidade de reserva, o que torna o idoso menos apto a manter sua homeostase quando submetido a estresse fisiológico (LIPSCHITZ; REIS; SULLIVAN, 2002).
A fisiologia do envelhecimento submete o organismo a diversas mudanças que comprometem o funcionamento de órgãos vitais do sistema digestivo e são progressivas, ocasionando efetivas reduções na capacidade funcional, desde o decréscimo na percepção sensorial até os processos metabólicos do organismo. Além disso, é freqüente o uso de múltiplos medicamentos que influenciam na ingestão, digestão e absorção de diversos nutrientes, o que pode afetar o estado de saúde e necessidade nutricional do idoso (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000).
ingestão de alimentos, como resultado da diminuição de apetite, reconhecimento alimentar e capacidade de alimentar-se. Uma das alterações mais notáveis que afeta a função gastrintestinal, no processo de envelhecimento, é o freqüente desenvolvimento de gastrite atrófica e da incapacidade de secretar o ácido gástrico, o que pode causar má absorção de nutrientes, devido ao crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2010).
Nos indivíduos idosos vários sintomas e sinais da cavidade oral provêm ora de doenças locais ora de doenças sistêmicas, sendo problemas comuns: os ferimentos, as ulcerações e os problemas com salivação, mastigação e paladar. Dentre as causas dos fatores que afetam a saúde bucal do idoso está o uso de próteses dentárias inapropriadas e a deficiência vitamínica que resultam em alterações da mucosa. Com o avançar da idade, e a consequente redução das células glandulares salivares, além do uso de medicamentos, ocorre a diminuição da secreção salivar que somada aos fatores previamente mencionados contribuem para estados de anorexia, provocando a desnutrição do idoso (D’SOUZA, β007; MOYNIHAN, 2007).
A anorexia que acomete a população idosa não depende apenas dos processos que induzem à redução na qualidade dos hábitos alimentares dos idosos, mas está sujeita a um mecanismo fisiológico que engloba alterações hormonais e regulação de neurotransmissores relacionados ao consumo alimentar. Um aumento na circulação da concentração de hormônios da saciedade, como a colecistocinina, é observado durante o envelhecimento e, portanto, quando associado a fatores psicológicos e na presença de enfermidades podem aumentar o risco de desnutrição energético protéica neste grupo etário (MORLEY, 1997).
Além das causas digestivas, entre os fatores mais importantes na gênese da nutrição do idoso estão os problemas sociais e ambientais, que são vistos com frequência mesmo em países desenvolvidos, como: a solidão, os fatores socioeconômicos e a inadequação da moradia. Outra situação bastante evidente na população idosa é a dependência, que associada aos problemas clínicos, sociais e psicológicos gera situações complexas de difícil solução. Pesquisas têm demonstrado deficiência de energia, minerais e vitaminas, em pessoas acima de 65 anos, que residem em asilos ou domicílios, fato atribuído aos fatores socioeconômicos desfavoráveis e às doenças presentes, além de alterações no modo de vida e nos hábitos alimentares (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000).
com a renda familiar, visto que em apenas 5% das famílias estudadas não havia participação do idoso no orçamento familiar.
Um estudo realizado num grupo de idosos com idade igual ou superior a 70 anos avaliou o impacto nas escolhas alimentares e no índice de qualidade da dieta, por meio do nível educacional e do índice de categorias sócio-econômicas (SEI). Observou-se que os homens com maior nível de educação e SEI tinham maior pontuação na qualidade da dieta comparados àqueles com menor nível socioeconômico, enquanto que nenhuma diferença foi observada entre as mulheres. Foram constatadas diferenças socioeconômicas entre homens e mulheres, quando os alimentos foram avaliados de forma individual (CABRERA et al, 2007).
Um levantamento do estado nutricional das pessoas idosas (> 65 anos) que vivem no Reino Unido desencadeou preocupação com a freqüência elevada da deficiência de algumas vitaminas e outros nutrientes. Isto foi detectado em 10 a 30% da população idosa, especialmente devido ao inadequado consumo de frutas e vegetais, o que implica na etiologia de condições cardiovasculares e câncer. Na União Européia, tem sido estimado que o consumo insuficiente de frutas e legumes contribui para 3,5% do total da carga de doenças (ELIA; STRATTON, 2005).
A desnutrição que ocorre durante o envelhecimento é um evidente problema observado em hospitais, cuidados residenciais e na comunidade. A taxa de prevalência estimada da população idosa desnutrida hospitalizada é de 29% a 61%. Desnutrição não é um efeito inevitável do envelhecimento, mas as diversas alterações que ocorrem em detrimento do avançar da idade podem promover estados de deficiências nutricionais, os quais podem influenciar a evolução clínica das doenças. Sendo assim, é de vital importância que tratamentos efetivos e medidas preventivas sejam desenvolvidos (HICKSON, 2006).
Em idades mais avançadas, as inúmeras alterações já anteriormente mencionadas desencadeiam várias limitações e intensificam o risco de desenvolver doenças crônico-degenerativas, ocasionando dependências nas atividades cotidianas como, por exemplo, na alimentação. Diante deste fato e do envelhecimento mundial das populações, deparamo-nos com uma maior necessidade em aprofundar a compreensão sobre o papel da nutrição na promoção e manutenção da independência e autonomia dos idosos (FIEDLER; PERES, 2008; SAMPAIO, 2004). O cuidado intensivo na prevenção e tratamento das causas dos distúrbios nutricionais do indivíduo idoso pode produzir uma importante melhora do seu estado global de saúde, visto que pode evitar a instalação de deficiências em nutrientes.
2.2 VITAMINA A
2.2.1 Aspectos biológicos da vitamina A
A primeira vitamina lipossolúvel reconhecida foi a vitamina A. A descoberta da vitamina A ocorreu quase simultaneamente em 1913 pelos pesquisadores McCollum e Davis. Vitamina A é o termo genérico usado para descrever todos os compostos com atividade biológica de retinol, (figura 3), que foi originalmente isolado na retina, lugar no qual a vitamina funciona nos pigmentos visuais (ESCOTT-STUMP; MAHAN 2010).
Figura 3 Estrutura da vitamina A e alguns dos seus metabólitos (BATES, 1995).
Nos alimentos, a vitamina A está presente sob duas formas: a vitamina A pré- formada (ésteres de retinil), de origem animal, e a pró-vitamina A (carotenoides), de origem vegetal (IVACG, 1989; VILLAMOR; FAWZI, 2005).
O termo pró-vitamina A engloba cerca de cinquenta compostos possuidores de atividade biológica vitamínica. Os carotenoides precisam ser convertidos em vitamina A (retinol) para se tornarem biologicamente ativos. Neste processo, devem ser levados em consideração dois aspectos igualmente importantes: a biodisponibilidade do produto e a bioconversão na forma ativa do nutriente (retinol). O produto dessas duas propriedades determina a bioeficácia do carotenoide (pró-vitamina A) quanto à eficiência de sua absorção e conversão na forma ativa do nutriente retinol (DINIZ; SANTOS, 2007).
carotenoide pró-vitamina A da dieta do ocidente, (figura 4), juntamente com α-caroteno e ᵝ -criptoxantim, juntos eles contribuem para o suprimento da vitamina A e previnem a deficiência da mesma (STAHL; SIE, 2005).
Um anel insubstituível com uma cadeia poliênica de onze carbonos é a condição imprescindível exigida para a atividade da vitamina A. Inserem-se nesse grupo as frações α -caroteno, -caroteno, -criptoxantina e -criptoxantina com 50% da bioatividade do -caroteno, entretanto, fitoflueno, ε-caroteno e licopeno, pela ausência dos anéis em uma das exttremidades da molécula, não exercem atividade pró-vitamínica A. O mesmo é extensivo a zeaxantina, a luteína, a violaxantina e a astaxantina, em que os dois anéis são substituídos pelos radicais hidroxi, epóxi ou ceto (CASTENMILLER;WEST, 1998).
Figura 4 Conversão do e All–trans-ᵝ-caroteno em substâncias com atividade relacionada à vitamina-A em animais (BATES, 1995).
formação da micela estão entre alguns fatores que podem alterar a captação e absorção dos carotenóides (PAIVA; RUSSEL, 1999).
O processo de digestão da vitamina A pré-formada e os carotenóides iniciam-se no estômago, onde os ésteres de retinil e os vários carotenoides sofrem ação de enzimas proteolíticas. Desse ponto, ésteres de retinil são hidrolisados no intestino delgado pelas lípases pancreáticas e pelas fosfolipases na superfície das células da mucosa intestinal, formando o retinol, que é absorvido mais eficientemente do que os ésteres. Os carotenoides são clivados dentro das células da mucosa intestinal em moléculas de retinaldeído, que são reduzidos a retinol e, então, esterificados a ésteres de retinil (VANNUCCHI, 2007).
Em quantidades fisiológicas, o retinol é mais eficientemente absorvido do que os carotenoides, o percentual de absorção do retinol gira em torno de 70-90%, enquanto o dos carotenoides, principalmente o -caroteno, situa-se numa faixa de 20-50% (SIVAKUMAR; REDDY, 1972). À medida que a quantidade ingerida aumenta, a eficiência na absorção do retinol continua alta (60-80%), enquanto que a dos carotenoides cai acentuadamente, situando-se em patamares inferiores a 10% (WHO, 1998). Em termos gerais, os carotenoides são menos biodisponíveis que a vitamina A pré-formada porque estão ligados à matriz dos vegetais. Os requerimentos para absorção intestinal são superiores aos da vitamina A e ainda devem ser enzimaticamente clivados e armazenados como vitamina A ou caroteno em vários tecidos (AMBRÓSIO; CAMPOS; FARO, 2006).
Após a absorção do retinol, ocorre a conjugação do mesmo ao ácido glicurônico, do qual resultam dois produtos: a esterificação do retinol, originando ésteres de retinil e a oxidação do retinol, originando o ácido retinoico, um mensageiro intracelular que modula a diferenciação celular. Os ésteres de retinil são transportados via drenagem linfática, do intestino para o sangue, em seguida para o fígado, como constituintes dos quilomícrons, sendo depositados principalmente no fígado, mas também no tecido adiposo, pulmões e rins (BATES, 1995; ESCOTT-STUMP; MAHAN, 2010).
membrana, o retinol entra na célula-alvo e a RBP é novamente liberada na circulação, sendo posteriormente degradada ou reciclada (DINIZ; SANTOS, 2007; VANNUCCHI, 2007)
Na presença de anormalidades da absorção de gorduras, a absorção do retinol também sofre redução, sendo que esta é quase integral em condições de normalidade do aparelho gastrintestinal. O armazenamento da vitamina A é feito em forma de ésteres de retinil, e, após hidrólise dos ésteres, o fígado libera continuamente retinol livre na circulação sanguínea, mantendo ali uma concentração constante de sua forma ativa (VANNUCCHI, 2007).
Quando ocorre aumento na ingestão de retinol e a concentração no fígado atinge valores superiores a 70 µmol/Kg, a via citocromo P450 microssomal - dependente de oxidação- atua de
forma relevante no catabolismo do retinol, transformando-o em diversos metabólicos polares, incluindo o 4-hidroxiretinol, que são assim excretados na urina e na bile. Isto representa um mecanismo catabólico que permite a excreção do excesso de retinol. Porém, com ingestões muito altas, esse sistema satura, o que pode ser um dos aspectos de toxidade do retinol, desde que não haja mais capacidade para seu catabolismo e excreção (YUYAMA et al., 2009).
Os requerimentos de vitamina A são atualmente definidos pelo Institute of Medicine com o termo Retinol Activity Equivalent (RAE), equivalentes de atividade de retinol, substituindo o termo previamente usado, “Equivalente de Retinol” (RE). Os novos fatores de conversão são baseados na bioeficácia de cada carotenoide ou grupo de carotenoide quanto à sua conversão na forma ativa de vitamina A. A RDA para vitamina A, expressa em RAE/dia, varia de 300 μgRAE/dia para crianças a partir de 1 ano, 900 μgRAE/dia para homens e 700 μgRAE/dia para mulheres acima de 70 anos. Os requerimentos de vitamina A são baseados na garantia de adequados estoques hepáticos de ésteres de retinil (OTTEN; HELLWIG; MEYERS, 2006).
2.2.2 Vitamina A e sua relevância clínica
A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção de importantes funções para o metabolismo normal. No seu amplo espectro de atuação, exerce ação essencial em inúmeras funções fisiológicas, como: a visão, a manutenção da integridade das membranas biológicas, o crescimento, o desenvolvimento, a manutenção e diferenciação do tecido epitelial, a reprodução e a resistência às infecções, mediada pela ação moduladora da resposta imune (CRISTOPHER et al., 2008; DINIZ; SANTOS, 2007; VILLAMOR; FAWZI, 2005).
Nos processos visuais, a vitamina A tem um papel fundamental, visto que estado inadequado desta constitui a principal causa de cegueira na infância (SAUNDERS et al., 2007). A depleção de vitamina A induz precocemente distúrbios na adaptação ao escuro, que podem ser detectados por testes não invasivos, antes da cegueira noturna ser clinicamente identificada (CONGDON; WEST, 2002).
Na retina há dois tipos de células fotoreceptoras: os cones responsáveis pelo sentido da cor e pela visão na luz brilhante e os bastonetes responsáveis pela acuidade visual em situações de baixa luminosidade. Nos bastonetes temos o pigmento retiniano, a rodopsina, que é uma proteína conjugada. A reação fotoquímica da visão tem início quando o estímulo luminoso atinge a retina, a rodopsina é cindida em seu componente não-proteico, o retinal. Na presença de luz ocorrem alterações na configuração do retinal, que consiste na conversão de 11-cis-retinal a all-trans-retinal acompanhadas por uma mudança global da molécula de rodopsina. Tais alterações funcionam como estímulo molecular para um impulso, que é transmitido ao cérebro, nas terminações do nervo óptico propiciando a visão com pouca luz (WOLF, 2001).
Nos casos de deficiência de vitamina A, a síntese de rodopsina pode estar prejudicada, devido à falta da substância precursora, podendo ocorrer, então, a cegueira noturna. Esta caracteriza o primeiro estágio da síndrome xeroftálmica, uma vez que a rodopsina requer altas concentrações de 11-cis-retinal para exercer a adaptação da visão com pouca luminosidade (UNDERWOOD, 1990).
Um outro tipo de abordagem para a função da vitamina A relacionada à visão é a prevenção de catarata grave e de um problema oftalmológico de difícil manuseio: a degeneração macular senil relacionada à idade. Esta é a maior causa de cegueira irreversível entre idosos do mundo ocidental, afetando mais de 20% da população idosa acima dos 65 anos. Cada vez mais sugere-se que o eventual efeito protetor seja devido à ação antioxidante e, que mesmo carotenoides sem atividade pró-vitamina A teriam esse tipo de função, pelo fato de serem antioxidantes (HANKINSON, 1992; STAHL et al.,2005).
A vitamina A age na diferenciação e crescimento das células epiteliais, sendo imprescindível para o crescimento e desenvolvimento normais dos tecidos ósseo e dentário. Notadamente, induz e controla a diferenciação do muco secretado no trato respiratório, levando, em casos de deficiência, à supressão das secreções normais e, consequentemente, à irritação e à infecção. Adicionalmente, tal vitamina tem ação inibitória da queratinização, atuando no controle das lesões dermatológicas (BEITUNE et al.,2003).
No que tange à influência da vitamina A no desenvolvimento, tanto uma deficiência como um excesso dessa vitamina causam má formação fetal. A associação de deficiência vitamínica A e a falha no desenvolvimento embrionário, bem como anormalidades congênitas, foi bem estabelecida durante o período de 1940 e 1950 pelos trabalhos de Wilson e colaboradores. A descendência de ratos e camundongos deficientes em vitamina A apresenta uma variedade de anomalias, incluindo microftalmia, anormalidades crânio-faciais, hérnia umbilical, edema e estruturas teciduais esponjosas do timo, fígado e coração (ROSS, 2003).
As investigações sobre a vitamina A centram-se primariamente na prevenção da xeroftalmia e cegueira noturna em países em desenvolvimento. Porém, verifica-se uma dramática mudança na ênfase relacionada à vitamina A. A mortalidade, principalmente originada de doenças infecciosas, foi identificada com um importante acompanhamento de xeroftalmia. Estes resultados elevam à possibilidade da influência da vitamina A em elementos específicos do sistema imunitário. Há também uma preocupação crescente sobre dieta e substâncias ambientais, que levam ao aumento no risco de câncer e outras doenças degenerativas. De acordo com uma das hipóteses, certos nutrientes, incluindo os carotenoides, podem contribuir para reduzir este dano. Tal proteção é destinada a alguns carotenoides precursores da vitamina A com função antioxidante (BATES, 1995).
foram largamente compreendidos a partir de estudos animais e experimentos in vitro, que elucidaram os mecanismos celular e molecular pelos quais a vitamina A e seus metabólitos afetam a função imune em vários níveis.
A vitamina A influencia a susceptibilidade a infecção por alterações, tanto em mecanismos de defesa do hospedeiro inespecífico, quanto específicos mediados por antígenos. A deficiência de vitamina A está associada com a perda da função de barreira inespecífica do epitélio mucoso. Além disso, esta parece ser importante no funcionamento normal do sistema imune, uma vez que, em estudos animais, a sua deficiência foi associada à redução de vários mediadores da resposta inflamatória. Porém, seus efeitos sobre a função imune estão em parte obscurecidos pela complexidade de avaliar a nutrição da vitamina A, especialmente durante episódios de infecção (WOLF; KEUSCH, 2003).
Nutrientes antioxidantes, como os carotenoides (ɑ-caroteno, -caroteno, -criptoxantina, luteína, zeaxantina e licopeno) são importantes componentes do sistema de defesa antioxidante. O aumento no estresse oxidativo e a inflamação têm sido implicado nos processos patológicos que são comuns com o envelhecimento, incluindo disfunção endotelial e doenças cardiovasculares. Mulheres idosas, que possuem altos níveis séricos de carotenoides apresentam um menor risco de mortalidade (RAY et al., 2006).
Segundo Krisnky, Jonhson (2005), com base em extensas observações epidemiológicas, alimentos fonte de substâncias pró-vitamina A fornecem benefícios à saúde, por meio da redução ao risco de diversas patologias, particularmente, certos tipos de câncer e distúrbios da visão. No entanto, Dragsted (β008) refere que a suplementação de retinol, assim como a de ᵝ-caroteno em amostras sanguíneas in vitro, não foi capaz de afetar uma série de marcadores para estabilidade antioxidante do plasma e eritrócitos. Isto indica que a vitamina A parece ter uma capacidade limitada como um direto antioxidante in vitro e que seus efeitos sobre biomarcadores de dano oxidativo ou efeito antioxidante in vivo não são bem conhecidos.
2.2.3 Deficiência de vitamina A: prevalência, níveis de retinol sérico e aspectos dietéticos
desenvolvimento, não esquecendo que a deficiência subclínica de vitamina A em populações de países desenvolvidos também é comum (COSTA et al., 1996; WEST, 2002).
O estado inadequado de vitamina A caracteriza-se como um importante problema de saúde e nutrição. Diante do impacto da DVA na saúde, é fundamental a detecção da deficiência nos indivíduos ou comunidades em risco, sobretudo, por meio de indicadores que sejam capazes de retratar, com fidedignidade, a situação de saúde e nutrição do grupo estudado (SAUNDERS, 2007). No que refere à população idosa, apesar dos fatores de risco de desnutrição envolvidos durante o envelhecimento e da ocorrência de enfermidades que podem afetar a absorção, estoque e transporte de vitaminas (HICKSON, 2006), a probabilidade de hipovitaminose A nesta população tem sido pouco investigada (GARCIA, 2001; SEMPÉRTEGUI et al., 2006; VOGEL et al., 1997)
Em pesquisa realizada por Gonçalves (1995) com idosos institucionalizados foi evidenciado o deficiente consumo de vitamina A em 86% dos homens e 74% das mulheres avaliados. Além disso, foram identificados níveis séricos de retinol reduzidos em 19% da população estudada, sendo este resultado caracterizado como problema de saúde pública segundo critérios adotados pela Organización Panamericana de La Salud. Estes achados corroboram com recente pesquisa realizada por Nascimento, Diniz e Arruda (2007), ao mensurar o estado vitamínico A de um grupo de idosos atendidos pelo Programa de saúde da Família no município de Camaragibe/PE. Este estudo destaca o estado potencial de susceptibilidade a essa carência nutricional específica, sobretudo ao detectar a baixa freqüência de consumo de alimentos fontes de vitamina A.
A alta prevalência de baixos níveis de vitaminas lipossolúveis, dentre elas a vitamina A, pode constituir um problema de saúde pública. A magnitude deste problema na população em geral e, particularmente, em pessoas com doenças crônicas pode ser severa, deficiências de micronutrientes são comuns entre os adultos mais velhos e é um fator de risco independente para síndrome da fragilidade em mulheres idosas (AFFENITO et al., 2007).
Os indicadores classicamente empregados para expressar a deficiência de vitamina A são os parâmetros biológicos: funcional, bioquímico, histológico, clínico, e de grupos populacionais, denominados pela Organização Mundial da Saúde (1996) de “ecológicos”. O único método direto de medida do estado nutricional em relação à vitamina A é por biópsia hepática e pela medida das reservas de ésteres de retinila e este é um procedimento invasivo que não pode ser considerado para investigação de rotina e pesquisas de populações (YUYAMA et al., 2009).
A concentração de retinol plasmático é um dos métodos bioquímicos mais utilizados para explorar a deficiência de vitamina A. Esta concentração porém, sofre forte influência na presença de infecções clínicas e subclínicas, estado proteico, adequação de outros nutrientes e doenças orgânicas (ESPE, 2007; DE PEE; DARY, 2002; THURNHAM, et al.,2003). No entanto, a grande maioria dos estudos sobre vitamina A, em pacientes com infecção, tem usado o retinol sérico para medir o status desta vitamina (DINIZ; SANTOS, 2007).
Em indivíduos com reservas hepáticas de vitamina A adequadas, a concentração de retinol sérico é mantida dentro de um limite de normalidade, no entanto, quando esses estoques são depletados, os níveis de retinol diminuem. Entretanto, a concentração de retinol sérico diminui temporariamente durante a resposta de fase aguda à infecção, tal redução não reflete alterações nos estoques hepáticos de vitamina A e então pode afetar a interpretação do retinol como indicador do estado vitamínico A (STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000).
A interpretação dos teores de retinol sérico, em crianças menores de 5 anos, tem sido definida como baixa quando obtém-se valores menores que β0μg/dL (0,70 μMol/L), e são considerados deficientes com valores inferiores a 10μg/dL (0,γ5 μMol/L). Se estiverem na faixa acima de β0μg/dL (0,70 μMol/L) e inferiores a γ0μg/dL (1,05 μMol/L) são interpretados, por alguns autores, como valores marginais. No entanto, para os demais grupos etários, ainda não há definição consensual de qual ponto de corte deve ser utilizado para caracterizar um estado de inadequação (DINIZ; SANTOS, 2007).
A suplementação de vitamina A e a fortificação alimentar têm revelado efeitos benéficos sobre a morbidade e mortalidade infantil. Das estratégias para reduzir a carência de vitamina A, a abordagem dietética é cada vez mais enfatizada por ser um método mais sustentável, visto que induz à variabilidade na alimentação, fornecendo outros nutrientes além da vitamina A. Nos países em desenvolvimento frutas e produtos vegetais fornecem de 70 a 90% do total de ingestão da vitamina A, partindo de seu elevado teor de pró-vitamina A (DE PEE et al., 1995).
sérica de carotenoides em indivíduos idosos têm sido observada (TUCKER et al., 1999). Apesar do Brasil não dispor de inquéritos com representatividade nacional sobre a prevalência de carências ou excessos de micronutrientes, a partir de estudos feitos em nível local, pode-se afirmar que as deficiências mais relevantes são as de vitamina A, ferro e ácido fólico (BRASIL, 2006).
Dados de inquérito de consumo alimentar realizados, em alguns municípios brasileiros, nos últimos anos, indicam que o consumo de fontes naturais de vitaminas é extremamente baixo em 60% ou mais da população, o que caracteriza a monotonia alimentar. Por outro lado, inquéritos bioquímicos confirmam que a hipovitaminose A tem prevalência elevada em camadas pobres dos estados de São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Em termos epidemiológicos, a ingestão inadequada de alimentos fontes seria um dos fatores etiológicos em todas as áreas endêmicas do mundo. Adicionalmente, condições socioeconômicas desfavoráveis, falta de saneamento ambiental e de água tratada, tabus alimentares e alta prevalência de infecções podem interferir na ingestão ou metabolização da vitamina A pelo organismo (RAMALHO; FLORES; SAUNDRES, 2002).
2.3 PROTEÍNA C REATIVA E INFLAMAÇÃO
2.3.1 Histórico e definição
Em 1930, Tillet e Francis descreveram uma fração de um polissacarídeo somático da parede celular do Pneumococcus (fração C) que estava presente no soro de pacientes com infecções pneumocócicas, nenhuma precipitação ocorreu em soros normais. A precipitação incomum ocorreu durante o estágio febril da doença, mas não foi detectada um ou dois dias após a melhora. Aquela não foi limitada a infecções pneumocócicas, o soro de pacientes infectados com Streptococcus do tipo hemolítico também precipitavam a fração C, o substrato sérico foi chamado de proteína C reativa (PCR) (GABAY; KUSHNER, 1999; THOMPSON; MILFORD-WARD; WHICHER, 1992).
PCR é uma glicoproteína produzida durante a inflamação ou injúria tecidual pelos hepatócitos. A proteína deve o seu nome a sua propriedade de reagir (ou de exibir reação cruzada) com o polissacarídeo C somático de Pneumococcus e precipitá-lo. (THOMPSON; MILFORD-WARD; WHICHER, 1992).
2.3.2 Resposta de Fase Aguda
Alterações de fase aguda podem ser divididas em variações nas concentrações de muitas proteínas plasmáticas, conhecidas como “proteínas de fase aguda”. Estas alterações levam a processos fisiológicos, bioquímicos e nutricionais. Uma proteína de fase aguda é definida quando sua concentração plasmática aumenta (proteínas de fase aguda positiva) ou diminui (proteína de fase aguda negativa), em pelo menos 25%, durantes distúrbios inflamatórios (GABAY; KUSHNER, 1999).
A PCR, entre as proteínas plasmáticas de fase aguda, é considerada a mais sensível, por apresentar algumas características como meia vida curta (8 a 12 horas) e valores muito baixos (< 0,5 mg/dl); na ausência de estímulo crônico, normaliza-se de 3 a 4 dias (GAMBINO, 1997).
2.3.3 Aplicação clínica da PCR
As concentrações plasmáticas das proteínas de fase aguda na prática clínica podem ter muitos objetivos. Apesar da resposta à fase aguda ser essencialmente não específica, ela pode fazer parte da avaliação diagnóstica. Sua medida pode ser útil para diferenciar entre desordens inflamatórias e não inflamatórias, ou entre condições clínicas que se acompanham de uma alta ou baixa resposta de fase aguda. A indicação mais importante é detectar a extensão da atividade inflamatória e monitorar o curso da doença, o prognóstico e sua resposta a intervenções terapêuticas. De acordo com Thompson; Milford-Ward; Whicher, (1992) as medidas dos níveis de PCR podem ser úteis em algumas situações, especialmente para: monitorizar a resposta ao tratamento com antibióticos em pacientes com infecção bacteriana estabelecida; detectar infecções intra-uterinas em pacientes obstétricas; diferenciar atividade da doença e infecção em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e colite ulcerativa; estimar atividade da doença e resposta ao tratamento em pacientes com artrite reumatóide; facilitar a detecção precoce de complicações inflamatórias em pacientes no pós-operatório; diferenciar entre infecção e doença enxerto VS hospedeiro em pacientes submetidos a transplante de medula óssea; identificar infecção e severidade da mesma em paciente criticamente doente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
Embora cerca de dois terços da população americana tenha níveis plasmáticos de PCR abaixo de 3 μg/ml, níveis de PCR circulante abaixo de 10 μg/ml têm sido considerados historicamente como insignificantes em torno dos aspectos clínicos. Nos últimos anos, diversas pesquisas demonstram uma associação entre níveis plasmáticos ligeiramente elevados de PCR (entre 3 μg/ml e 10 μg/ml) e o risco de desenvolver doenças cardiovasculares, síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e câncer de cólon. Considera-se que muitas dessas condições implicam um baixo nível de inflamação crônica subjacente, esta podendo refletir estes menores aumentos (ARYA et al., 2006; BLACK; KUSHNER; SALMOLS, 2004; SESSO et al., 2003).
álcool e elevada atividade física tem sido associado com baixos níveis de PCR-hs, porém a evidência destes fatos não é conclusiva (NANRI; MOORE; KONO, 2007).
O envelhecimento está associado ao aumento na atividade inflamatória (STRAUB, 2001). Segundo Hassinen et al. (2006), elevações séricas dos níveis de PCR foram associadas ao maior risco de desenvolver síndrome metabólica em mulheres idosas. As mulheres que apresentaram algum aumento nos níveis de PCR, tinham 5 a 6 vezes maior risco de desenvolver síndrome metabólica do que aquelas com níveis de PCR menores.
Em estudo realizado na população oriental por Xingwang et al. (2007), os níveis de PCR foram significantemente mais elevados entre os indivíduos das áreas urbanas quando comparados àqueles das áreas rurais. A prevalência de síndrome metabólica aumentou progressivamente com a elevação dos níveis de PCR. Nos quartis mais altos da PCR, o risco de síndrome metabólica foi substancialmente maior do que nos menores quartis da PCR. Esta associação foi observada em indivíduos obesos e não-obesos.
Os indícios de que níveis elevados de PCR estão diretamente relacionados à doença cardiovascular (DCV) é atribuído ao fato desta ser atualmente caracterizada em parte como desordem inflamatória. Como a inflamação parece exercer um papel importante na patogênese do trombo arterial, há evidências de que a enfermidade cardiovascular se desenvolve devido às lesões ateroscleróticas causadas pela infecção crônica persistente e latente. Ela também está associada à resposta inflamatória subclínica de baixo grau que, por sua vez, está refletida no nível de aumento da PCR (RIDKER et al., 2000).
2.3.4 PCR: marcador inflamatório e sua influência na dosagem sérica de vitamina A
A redução do retinol sérico observado durante a infecção é uma condição integral da resposta de fase aguda, tal constatação é induzida não apenas pela infecção, mas também pelo dano tecidual traumático, como em cirurgias ou por condições inflamatórias crônicas (Figura 5) (BAUMANN; GAULDIE, 1994). Durante a resposta de fase aguda a síntese de proteínas de fase aguda negativa, como a Retinol Binding Protein (RBP), diminui; este fato interfere no controle homeostático do retinol contribuindo para reduzida concentração sérica do mesmo (ROSALES et al., 1996).
Figura 5 Efeitos de diferentes estágios de infecção subclínica na concentração plasmática de retinol (THURNHAM et al., 2003).
baixa em indivíduos com concentrações plasmáticas elevadas (> 10mg/dl) de proteína C reativa e que houve uma maior elevação dessa proteína com a idade, envolvendo principalmente indivíduos do sexo feminino (STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000). O mesmo autor afirma ainda que todas as proteínas de fase aguda não identificam, de forma equivalente, a interferência da resposta inflamatória aguda na avaliação do estado da vitamina A e, portanto, considera a escolha da PCR como uma um indicador aceitável para avaliar o status da mesma e, assim, evitar a classificação incorreta de estados carênciais desta vitamina.
De acordo com pesquisa de base populacional realizada por Wang et al. (2008), envolvendo mulheres idosas e de meia idade, foi observado que as mulheres obesas e fumantes tem um menor nível de concentração dos carotenoides plasmáticos, e que, especificamente, o -caroteno plasmático foi inversamente associado aos níveis de PCR. Além disso, ao observar a correspondência com fatores de risco cardiovascular e seus biomarcadores relacionados, não foi possível encontrar uma correlação uniforme para todos os carotenoides. Este fato ocorre em virtude, talvez, das diferenças na localização tecidual e nas propriedades antioxidantes dos mesmos.
Segundo Nanri, Moore e Kono (2007) elevado consumo de carotenoides e vitamina C, e não de vitamina E, parece reduzir o nível circulante de PCR-hs, assim como, o alto consumo de frutas e vegetais, provavelmente por exercer efeito anti-inflamatório. Ainda de acordo com o autor, estudos epidemiológicos, considerando fatores dietéticos e baixo grau de inflamação, são necessários para contribuir com o conhecimento sobre a influência dietética no desenvolvimento de doenças crônicas. Diversos estudos realizados com crianças e adultos apontam a relação, significativamente inversa, entre consumo de vitaminas antioxidantes e níveis séricos de proteína C reativa, assim como, concentrações séricas de substâncias pró-vitamina A e proteína C reativa circulante (ERLINGER et al., 2001; ESMAILLZADEH et al., 2006; FORD et al., 2003; SCHEURIG et al., 2008; WATZL et al., 2005).
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Caracterização do estudo
Trata-se de um estudo de base populacional, de corte transversal, realizado nos cinco Distritos Sanitários do município de João Pessoa / PB, delimitado pela Secretaria de Saúde do Município. A pesquisa foi conduzida no período de julho de 2008 à janeiro de 2010.
O presente trabalho constitui um subprojeto inserido em um projeto intitulado: “Primeiro diagnóstico e intervenção da situação alimentar, nutricional e das doenças não transmissíveis mais prevalentes da população do município de João Pessoa/PB” (IDISANDNT). Este estudo tem como entidade proponente a Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, em parceria com a Prefeitura Municipal de João Pessoa, Secretaria de Saúde do Estado/Núcleo de Ciência e Tecnologia e Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição. Os órgãos de apoio financeiro são: o Conselho Nacional de Pesquisa / CNPq, Ministério da Saúde e Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Paraíba/FAPESQ-PB.
3.2 População e Amostra
Para a realização do IDISANDNT/PB, mais recente estudo de base populacional realizado em João Pessoa, fez-se uma amostragem para o município utilizando informações fornecidas pela Prefeitura Municipal. Utilizou-se fontes de informações como mapas do município, conhecimentos referentes ao número de quadras por bairro e o número de Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU’s) (Figuras 6 e 7).
