PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA
LABORATORIAL
ALLAN SOBRAL SANTOS
SAMUEL DOS SANTOS DE OLIVEIRA
PREVALÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA NO BRASIL EM
CRIANÇAS COM IDADE PRÉ-ESCOLAR: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA
ALLAN SOBRAL SANTOS
SAMUEL DOS SANTOS DE OLIVEIRA
PREVALÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA NO BRASIL EM
CRIANÇAS COM IDADE PRÉ-ESCOLAR: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA
Artigo apresentado à disciplina Introdução à Metodologia de Pesquisa do Curso de Especialização em Hematologia e Hemoterapia Laboratorial pela Atualiza como parte dos requisitos para aquisição do título de especialista sob orientação da professora Cristiana Maria Carvalho Costa Dias.
RESUMO
Introdução: A anemia por deficiência de ferro é caracterizado por balanço negativo entre a quantidade de ferro biologicamente disponível e a necessidade orgânica desse oligoelemento. A anemia ferropriva ainda é um dos problemas de saúde pública no Brasil, apesar de todo o conhecimento sobre as formas de intervenção, atualmente não existem dados concretos de estudos no Brasil que possam indicar a situação exata do país em relação à anemia ferropriva Objetivo: Determinar a prevalência de anemia ferropriva no Brasil em crianças com idade pré-escolar entre 2000-2010. Metodologia: Por meio de revisão sistemática nas bases de dados eletrônicas PubMed, BVS, Scielo, LILACS, foram selecionados artigos científicos publicados no intervalo de dez anos referente a prevalência de anemia ferropriva no Brasil em crianças na fase pré-escolar. Foram excluídos artigos que não estavam de acordo com objetivo da pesquisa e também os repetidos em mais de uma base de dados. Resultados: Aplicando os critérios de inclusão, foram selecionados 8 artigos (de 213) da base Lilacs, 2 artigos (de 430) da base Medline e apenas 1 artigo (dos 843) da base PubMed. No Scielo, 45 artigos foram encontrados, porém, nenhum deles foi selecionado. No final da trajetória descrita, foram selecionados 11 artigos, estes respondiam à questão orientadora, bem como, os critérios estabelecidos, ou seja, a produção científica envolvendo a prevalência da anemia ferropriva no Brasil em crianças na fase pré-escolar. Os dados medianos encontrados para prevalência de anemia ferropriva foram de 47,3%, confirmando valores estimados pela Organização Mundial de Saúde. Conclusão: Os estudos mostraram maior prevalência nas regiões Sudeste e Nordeste, diante do exposto faz-se necessárias propostas mais efetivas, de baixo custo e de rápido retorno à população, no sentido de atenuar este problema. Neste contexto, futuros trabalhos deverão contemplar ações básicas, como promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida, destacando-se a importância do vínculo mãe/filho e das orientações adequadas quanto à introdução correta de alimentos complementares e quanto ao uso de profilaxia medicamentosa e/ou fortificação de alimentos com ferro.
ABSTRACT
Introduction: Iron deficiency anemia is characterized by negative balance between the amount of biologically available iron and organic need this trace element. Iron deficiency anemia is still a public health problem in Brazil, despite all the knowledge about the forms of assistance, there are currently no concrete data from studies in Brazil that may indicate the exact situation of the country in relation to anemia Objective: Determine the prevalence of iron deficiency anemia in children in Brazil with preschool age between 2000-2010. Methodology: Through systematic review in electronic databases PubMed, VHL, SciELO, LILACS, were selected articles published in scientific interval of ten years regarding the prevalence of iron deficiency anemia in Brazil for children at preschool. We excluded items that were not in accordance with the purpose of research and also repeated on more than one database. Results: Applying the inclusion criteria were selected 8 papers (of 213) of base Lilacs, 2 articles (430) from MEDLINE and only 1 item (of 843) of PubMed. In Scielo, 45 articles were found, but none have been selected.At the end of the trajectory described , 11 articles were selected, they responded to the guiding question, as well as the criteria, ie, the scientific production involving the prevalence of iron deficiency anemia in Brazil for children at preschool. The data found for median prevalence of anemia was 47.3%, confirming values estimated by the World Health Organization. Conclusion: The study showed a higher prevalence in the Southeast and Northeast, before the above it is necessary proposals more effective, low cost and quick return to the population, in order to alleviate this problem. In this context, future work should include basic actions such as promotion of exclusive breastfeeding up to six months of life, emphasizing the importance of mother / son and appropriate guidance on the proper introduction of complementary foods and in the use of prophylaxis drug and / or food fortification with iron.
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia como “um estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carência”. Já a anemia por deficiência de ferro resulta de longo período de balanço negativo entre a quantidade de ferro biologicamente disponível e a necessidade orgânica desse oligoelemento. 1,2
A sua prevalência vem crescendo significativamente com o processo de crescimento populacional nos últimos anos. Atualmente, a anemia por deficiência de ferro representa um importante problema de saúde pública com alta morbidade, mortalidade e repercussões econômicas significativas. Dados estatísticos sobre anemia ferropriva são fundamentais para elaboração de programas de saúde voltados para a prevenção, diagnóstico, orientação e tratamentos dos pacientes. 3
Atualmente não existem dados concretos de estudos no Brasil que possam indicar a situação exata do país em relação à anemia ferropriva, entretanto, a prevalência da anemia no país varia em torno de 22,7% a 77,0% nas diversas regiões e o diferencial destes valores relaciona-se com fatores econômicos. 3,4 Dentre os estados brasileiros São Paulo destaca-se pela incidência de 46,9% na década de 1990 seguido da Paraíba com 36,4% nesse mesmo período. 5,6
Dentre as anemias carênciais, a por deficiência de ferro é a mais comum, acometendo principalmente crianças e mulheres. Crianças entre seis e 24 meses apresentam risco duas vezes maior para desenvolver a doença do que aquelas entre 25 e 60 meses. A anemia pode prejudicar o desenvolvimento mental e psicomotor, causar aumento da morbimortalidade materna e infantil, além da queda no desempenho do indivíduo no trabalho e redução da resistência às infecções. 2
Entre os causadores da anemia ferropriva em crianças, destacam-se o baixo nível socioeconômico, a prematuridade, baixo peso ao nascimento e a baixa ingestão de ferro que, de acordo diversos estudos realizados, comprovaram que este último é o principal vilão para o desenvolvimento da anemia ferropriva. 3,6
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doença, dados regionais têm demostrado elevada prevalência da anemia no Brasil, portanto, torna-se importante, determinar a prevalência de anemia ferropriva no Brasil em crianças com idade pré-escolar entre 2000-2010.
2 METODOLOGIA
Trata-se uma revisão sistemática visando identificar a prevalência de anemia ferropriva em crianças pré-escolares no Brasil, através de publicações que tinham relação entre anemia ferropriva, crianças com idade pré-escolar e Brasil.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados da U.S National Library of Medicine and the National Instutes Health (PubMed) e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando as referências da Scientific Eletronic Libray Online (SciELO) e da literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), usando os seguintes descritores do DECs (Descritores de Ciência da Saúde – BVS): anemia ferropriva (iron deficiency anemia, anemia ferropénica), pré-escolar (preschool, preescolar), prevalência (prevalence, prevalencia) e Brasil (Brazil, Brasil). Nas bases de dados foram utilizadas as seguintes combinações para a procura de publicações: anemia ferropriva + pré-escolares + prevalência + Brasil; Anemia ferropriva + pré-escolares + prevalência; Anemia ferropriva + pré-escolares; Anemia ferropriva + Brasil.
A identificação e seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, de forma independente, considerando, como critérios de inclusão, artigos publicados entre 2000 e 2010, oriundos de estudos transversais e/ou seccionais com amostras populacionais para crianças na fase pré-escolar. Artigos repetidos em mais de uma base de dados, foram computados em apenas uma base, considerando a PubMed e SciELO, nesta ordem de prioridade.
A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada considerando os seguintes itens: clareza e adequação na descrição do processo de amostragem; randomização da amostra; especificação dos critérios de inclusão e exclusão; descrição das exclusões e apropriada apresentação dos resultados. No caso de discordância entre pesquisadores a permanência de um artigo neste estudo foi decidida por consenso após revisão dos critérios de inclusão, e reanálise do artigo na íntegra.
3 RESULTADOS / DISCUSSÃO
No Lilacs, foram realizadas as seguintes combinações de descritores: (1) irion deficiency, preschool, prevalence, Brazil; (2) irion deficiency, preschool, prevalence; (3) irion deficiency, preschool; (4) irion deficiency, Brazil. De todas estas combinações, foram encontrados 213 artigos, destes 186 apresentaram títulos diferentes, três foram escrito em outro idioma - francês, dezesseis estavam repetidos em mais de uma combinação, 8 apresentam anemia ferropriva no artigo, bem como, na íntegra Tabela 1.
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quais apenas 8 foram selecionados. Em contra partida, não foram selecionados artigos na base de dados do Scielo nos 45 artigos encontrados com tais combinações supracitadas.
Dos 1.531 artigos selecionados, 12 foram excluídos por estarem em outro idioma – francês, 1508 foram ignorados devido o título apresentar-se em desacordo com o tema, 20 apareceram em mais de uma base de dados, 7 possuíam apenas anemia ferropriva no resumo ou abstracts.
Tabela 1. Distribuição de referências bibliográficas provenientes do PubMed de acordo com as palavras-chave, no período de 2000 a Agosto de 2012.
Base de dados Palavras chave Nº Título Diferente Idioma Difere nte Repetido AF no resumo AF no artigo completo Total Lilacs AF+PE+P+B AF+PE+P AF+PE AF+B 21 45 71 76 13 40 70 76 0 3 0 0 0 2 1 0 8 0 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 Medline AF+PE+P+B AF+PE+P AF+PE AF+B 16 104 241 69 14 97 230 68 0 2 0 1 0 0 11 0 2 5 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 PubMed AF+PE+P+B AF+PE+P AF+PE AF+B 35 271 420 117 27 269 417 117 5 0 0 0 2 0 3 0 1 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 Scielo AF+PE+P+B AF+PE+P AF+PE AF+B 4 1 0 40 3 0 0 40 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AF: Anemia ferropriva; PE: Pré – escolar; P: Prevalência; B: Brasil
selecionados 11 artigos, estes respondiam à questão orientadora, bem como, os critérios estabelecidos, ou seja, a produção científica envolvendo a prevalência da anemia ferropriva no Brasil em crianças na fase pré-escolar. Portanto, foram analisados 11 artigos.
Para análise crítica da produção sobre prevalência de anemia ferropriva no Brasil em crianças na fase pré-escolar, optou-se pela análise do conteúdo, que consiste em um conjunto de técnicas de análises de comunicação realizada com procedimentos sistematizados e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, de indicadores quantitativos, ou não, que possibilitem interferências acerca do que está em análises.
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Tabela 2. Distribuição dos artigos segundo título, a categoria profissional dos autores, ano de publicação, o periódico, o país de origem e os objetivos.
Titulo do artigo Autor Ano Periódico Origem Método Objetivos
Tendência secular da anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996)
1 2000 Rev. Saúde
Pública
Brasil Transversal Estimar a prevalência
e a distribuição social da anemia na infância Prevalência e determinantes de anemias em crianças de Porto Alegre, RS, Brasil. 2 2001 Rev. Saúde Pública
Brasil Transversal Verificar a prevalência de anemia e seus possíveis
determinantes em crianças de 0 a 36 meses de idade que frequentam
escolas municipais infantis.
Prevalence of anemia in children 6–59 months old in the state of Pernambuco, Brazil.
1 2001 Pan Am J
Public Health
USA Transversal Determinar a
prevalência de anemia em crianças entre 06 a 59 meses de idade no Pernambuco. Magnitude, distribuição espacial e tendência da anemia em pré-escolares da Paraíba --- 2002 Rev. Saúde Pública
Brasil Transversal Avaliar a magnitude, a
distribuição espacial e a tendência temporal da anemia em pré escolares no Estado da Paraíba, Brasil. Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças com idade de 12 a 60 meses do município de Viçosa, MG
1 2003 Rev. Nutr. Brasil Transversal Avaliar a prevalência
de anemia e anemia grave, e a relação entre o estado nutricional e a anemia ferropriva, nessas crianças. Fatores associados a anemia por deficiência de ferro
em crianças pré-escolares brasileiras
2,3 2004 J Pediatr Brasil Transversal Avaliar fatores
determinantes de anemia e deficiência de ferro em crianças das duas creches da cidade de Pontal, sudeste do Brasil. Nutritional
assessment of iron status and anemia in children under 5 years old at public daycare centers
1 2007 J Pediatr Brasil Seccional
Anemia ferropriva e estado nutricional de crianças de
--- 2008 Rev. Assoc
Med Bras
Brasil Transversal Avaliar o estado
nutricional e a
Creches de Guaxupé ferropriva de crianças que freqüentam creches no município de Guaxupé, MG. Diagnosis of iron deficiency anemia in children of Northeast Brazil 4, 1, 5 2010 Rev. Saúde Pública
Brasil Transversal Diagnosticar anemia
por defi ciência de ferro em crianças.
Prevalência de anemia em crianças atendidas em Unidade de Saúde de Rio Branco-AC nos meses de março a junho de 2009
2 2010 Rev. Pediatr Brasil Transversal Determinar a
prevalência de anemia ferropriva em 200 crianças com idades entre 30 dias a 12 anos em um posto de saúde no município de Rio Branco, no período de março a junho de 2009. Prevalência e fatores associados à anemia e deficiência de ferro em crianças de 18 a 24 meses 1 2006 Rev. Lat-Amerc. De Nutrição Venezuel a Transversal Determinar a prevalência de anemia e os fatores
associados aos níveis de hemoglobina e a deficiência de ferro em lactentes de 18 a 24 meses atendidos no principal serviço público de saúde da área urbana da cidade de Viçosa, Minas Gerais.
1: Nutricionista; 2: Médico; 3: Farmacêutico; 4: Fisioterapeuta; 5: Biólogo.
Dos 11 artigos encontrados, seis tinham nutricionistas como autores, três médicos, um farmacêutico, um fisioterapeuta, um biólogo e um dos artigos não possuía a formação profissional dos pesquisadores. Quanto ao ano de publicação, esse se demonstrou bastante homogêneo, destacando 2001 e 2010 com 2 publicações, revelando o interesse pelo o assunto, a necessidade de respostas, necessidade de estudos transversais e de intervenção. Segundo Rosa et al. (2010), estudos têm demonstrado que tanto as crianças moradoras da periferia quanto as da área urbana estão sujeitas à anemia ferropriva.
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em periódico de nutrição, um na revista de medicina brasileira, um no periódico de pediatria e um na Revista Latino Americana de Nutrição.
Os artigos analisados permitiram avaliar a situação da anemia ferropriva em diversas regiões brasileiras, num período de dez anos. A região geográfica brasileira com maior número de pesquisas foi Sudeste seguido da região Nordeste, com um percentual de 45,4% e 36,3% respectivamente e apresentando uma prevalência de 43,8% e 56,3% de anemia ferropriva nas populações avaliadas. Estudo realizado por Carvalho et al. (2010), descreveu 92,4% das crianças participantes da pesquisa possuíam anemia na região Nordeste, mostrando que, apesar de alguns estudos desenvolvidos na região, percebe-se uma menor investigação em relação à presença da doença, bem como, houve alta prevalência da mesma (tabela 3).
No Sudeste do país as pesquisas, de cunho transversal, que foram realizadas nas cidades de Pontal –SP e Viçosa –MG apontaram que quanto menor a idade do indivíduo, menor é o índice de ferro disponível no organismo. Dados como número de moradores na residência, tempo de aleitamento materno, idade de introdução de sucos e frutas e nível de escolaridade das genitoras associam-se aos níveis plasmáticos de hemoglobina das crianças. 8,14
Na região Nordeste, estudos realizados com crianças de 6 a 59 meses avaliaram as áreas metropolitana, urbana (interior) e rural onde encontrou-se 40,9% de anemia. A zona rural apresentou maior prevalência (51,4%) de anemia do que as regiões urbana (35,9%) e metropolitana (39,6%) (p<0,001). Os estudos demonstraram que os fatores associados à maior prevalência de anemia na região rural foram: baixo consumo de ferro devido às condições de pobreza, rede de distribuição pobre em alimentos de origem animal, condições ambientais desfavoráveis para o plantio de frutas e verduras, saneamento básico precário e alto risco de parasitoses. Na região urbana, o maior causador da anemia também está ligado à alimentação. 1,15
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Tabela 3. Prevalência de anemia ferropriva no Brasil em crianças na fase pré-escolar, dados de estudos publicados entre os anos de 2000 a 2010. Autores Ano de publicação Ano de estudo Região Brasileira Tipo de estudo Idade das crianças (em meses) Tamanho amostral n Prevalência de anemia (%) Ponto de corte g/dL
MONTEIRO et al. 2000 1984 - 1996 Sudeste Transversal 0|-59 1.280 46,9 11,0
SILVA et al. 2001 1997 Sul Transversal 0|-36 266 47,8 11,0
ÓSORIO et al. 2001 1997 Nordeste Transversal 06|-59 777 40,9 11,0
OLIVEIRA et al. 2002 1992 Nordeste Transversal 06|-60 1.287 36,4 11,0
MIRANDA et al. 2003 1999 - 2001 Sudeste Transversal 12|-60 171 63,2 11,0
ALMEIDA et al. 2004 1999 Sudeste Transversal 12|-72 225 62,5 11,0
NETTO et al. 2006 2004 - 2005 Sudeste Transversal 18|-24 101 30,7 11,0
VIEIRA et al. 2007 1999 Nordeste Seccional 0|-59 162 55,6 11,0
CAMILLO et al. 2008 --- Sudeste Transversal 06|-72 211 16,1 11,0
CARVALHO et al. 2009 2004 Nordeste Transversal 06|-30 335 92,4 11,0
Alguns outros fatores relevantes para a anemia seriam as condições de saneamento básico nas famílias carentes, desmame precoce, dieta láctea com introdução muito tardia, uso tardio de carne na refeição, parasitoses, episódios infecciosos repetidos, principalmente as diarreias. Com o aumento da idade, a prevalência de anemia ferropriva tende a diminuir. 11 Isso explica o baixo número de
anêmicos em outras fases etárias de vida, encontrados neste trabalho.
Em relação ao tipo de estudo, o método mais empregado foi o transversal (90,9%), apenas um estudo foi de natureza seccional. A maioria dos estudos foi desenvolvida dentro de creches e escolas públicas, tal fato pode ter influenciado os resultados devido as característica da população que ocorre ao serviço público.
No presente trabalho, a faixa etária foi analisada em cada estudo por meio de frequência da anemia, a cada 12 meses de idade da criança, conforme descrito na Tabela 3. A idade das crianças avaliadas variou de zero a 72 meses, com exceção de um trabalho em que o público alvo variou de zero a 144 meses. As crianças menores de cinco anos são mais propensas a ter anemia e os estudos avaliados confirmaram esse fato. Nas pesquisas realizadas com crianças menores de um ano de idade, estas foram identificadas como grupo de risco para a doença. 2,6
Dentre todos os trabalhos analisados, destaca-se a pesquisa realizado por Carvalho et al. (2004), na região Nordeste, onde o pesquisador avaliou 335 crianças de seis a 30 meses de idade, destes 92,4% apresentaram anemia por deficiência de ferro. O estudo evidenciou que o grupo etário em questão foi o mais exposto ao risco de anemia, devido à falta de saneamento básico, condições socioeconômica e dentre outros, esses dados estão acimas dos achados na literatura. 10
Os estudos analisados nesta revisão incluíram tamanho amostral que variou entre <100 a >1.287 crianças até doze anos, sendo que 74,3% dos estudos na faixa de amostragem entre 200 e 1.286 apresentaram prevalência de anemia ≥48,4%.
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100% dos artigos analisados tiveram como ponto de corte para detecção da anemia, concentrações de hemoglobina inferior a 11,0 g/dL.
Vale salientar, que a grande maioria dos estudos populacionais brasileiros disponíveis avaliaram a prevalência de anemia pela medição única da hemoglobina sanguínea. A utilização isolada desse parâmetro não é suficientemente sensível ou específica para o diagnóstico de estado nutricional de ferro, sua baixa sensibilidade é explicada pelo fato de que grande proporção de ferro corporal total deve ser depletada antes da ocorrência de alterações nas concentrações de hemoglobina sanguínea. 7
Com relação à prevenção e tratamento da anemia, medidas como a suplementação, a fortificação de alimentos e a educação alimentar tornam-se necessárias, iniciando-se este processo a partir da conscientização dos profissionais de saúde, de autoridades e da população quanto ao problema e suas consequências à saúde infantil.
4 CONCLUSÃO
Os 11 artigos analisados nesta revisão compreenderam a somatória de 5.015 crianças na fase pré-escolar avaliados. Os dados medianos encontrados para a prevalência de anemia foram de 47,3%. No território nacional, as regiões de maior prevalência da doença foram a Sudeste e Nordeste. No entanto, para obter um conhecimento mais acurado da situação, há necessidade de estudos que utilizem amostras representativas com base populacional e adequação do cálculo amostral.
REFERÊNCIAS BLIBIOGRÁFICAS
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3. SILVA, L.S.M, et al. Prevalência e determinantes de anemia em crianças de Porto Alegre, RS, Brasil. Revista de Saúde Pública. v.35, n.1, p. 66-73, 2001.
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6. OLIVEIRA, R.S, et al. Magnitude, geographic distribution and trends of anemia in preschoolers, Brazil. Rev Saúde Pública, v.36, p.26-32, 2002.
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Organization; 2001.
8. NETTO, M.P; et al. Prevalência e fatores associados à anemia e deficiência de ferro em crianças de 18 a 24 meses. Revista Latino-americana de Nutrição. V.56, n.3, setembro, 2006.
9. VERRASTRO, Therezinha; LORENZI, Therezinha F.; NETO, Silvano W. Hematologia e Hemoterapia – Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia e Clínica. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2006.
10.CARVALHO, A.G.C., Diagnosis of iron defi ciency anemia in children of Northeast Brazil. Rev. Saúde Pública. v.44, n.3, p. 513-519, 2010.
11. ROSA, M.F, et al. Prevalência de anemia em crianças atendidas em Unidade de Saúde de Rio Branco – AC nos meses de março a junho de 2009. Revista
Pediatria. v. 32, n.3, p 157-162, 2009.
12. World Health Organization: Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005 : OMS global database on anaemia / Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell, 2008.
Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
14. ALMEIDA, Carlos AN de et al. Fatores Associados: uma anemia deficiência de ferro em Crianças pré-Escolares Brasileiras. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro. Vol.80, n.3, pp 229-234, 2004.
