51
PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO
O FOCO NA PREVENÇÃO
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação é sinónimo de custos hospitalares elevados e aumento da morbilidade e mortalidade. Devido a este facto, é importante abordar quais os factores de risco, como se faz o diagnóstico, quais agentes etiológi-cos e qual o seu tratamento. Este conhecimento permite ter consciência da importância da pre-venção da PAV e quais as medidas mais importan-tes a adoptar, vertente na qual a equipa de Enfer-magem desempenha um papel primordial. Palavras-Chave: Pneumonia, ventilação, diagnós-tico, factores de risco, tratamento, prevenção.
ABSTRACT
The ventilator-associated pneumonia is synony-mous of high hospital costs and increased mor-bidity and mortality. Because of this, it is impor-tant to approach what the risk factors, know how to make the diagnosis and what the treatment is. This knowledge can be aware of the importance of prevention of VAP and what are the most im-portant measures to be adopted, in which case the nursing team has a key role.
Keywords:: Pneumonia, ventilation, diagnosis, risk factors, treatment, prevention.
FERNANDO MANUEL SOARES PEREIRA
Enfermeiro Graduado. Licenciatura em Enfermagem, Pós Graduação em Enfermagem de Emergência
MARTA DANIELA GUERRA DOS SANTOS
Enfermeira. Licenciatura em Enfermagem, Pós Graduação em Supervisão Clínica
A G O ST O 2 01 3 52 INTRODUÇÃO
Neste artigo fazemos a análise de pu-blicações sobre a pneumonia associada à ventilação (PAV) com o objectivo de co-nhecer o estado da arte nesta área e iden-tifi car estratégias já conhecidas por di-versos autores sobre a prevenção da PAV. Recorremos à consulta de artigos pu-blicados, que correspondessem às nos-sas palavras-chave, nas bases de dados Science Direct e Pubmed, entre os anos de 1999 e 2009.
A pneumonia associada à ventilação pode defi nir-se como uma infecção as-sociada aos cuidados de saúde e ocorre unicamente em doentes sujeitos a ven-tilação mecânica, que normalmente se encontram internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
A PAV está associada com morbilidade e mortalidade signifi cativas, bem como hospitalização prolongada com implica-ções económicas2,3,8-11,15.
Este tipo de pneumonia é considerada infecção quando se desenvolve após 48 horas do início da ventilação mecânica (VM), podendo ser considerada precoce ou tardia. A pneumonia precoce ocorre entre as 48 e as 96 horas após o inicio da VM e normalmente está relacionada com microrganismos susceptíveis aos antibi-óticos2,13,14,16,17. A pneumonia tardia surge após 96 horas de VM e geralmente é pro-vocada por microrganismos multirresis-tentes à antibioterapia2,13,14,16,17.
FACTORES DE RISCO
Os factores de risco podem ser varia-dos, visto tratarem-se de doentes em si-tuação crítica, que necessitam de
entu-bação endotraqueal e, por consequência, aumentam o risco de desenvolver PAV, se mantiverem esta condição superior a 48 horas2,4,17-20.
Os Factores de Risco podem ser dividi-dos em diferentes categorias que se po-dem sintetizar em: relativo ao doente; re-lativo aos dispositivos médicos; rere-lativo aos profi ssionais, tal como se especifi ca na seguinte tabela2:
Quadro I - Factores de Risco para a PAV
Relativo ao doente
- Condições clínicas críticas; - Imunodepressão;
- Doença pulmonar obstru-tiva crónica (DPOC); - Posição corporal; - Nível de consciência; - Número de intubações; - Medicação.
Relativo aos dispositivos médicos
- Tubo endotraqueal; - Circuito do ventilador; - Sonda nasogástrica ou orogástrica.
Relativo aos profi ssionais
- Lavagem das mãos inapro-priada;
- Falha na mudança das lu-vas entre contacto com os doentes;
- Não utilização de equi-pamento de protecção individual nos doentes co-lonizados / infectados com microrganismos multirre-sistentes.
DIAGNÓSTICO
A PAV é comummente associada a um novo ou persistente infi ltrado pulmonar, visualizado na radiografi a de tórax, asso-ciado a febre, leucócitose, mudança na quantidade ou cor da expectoração, ou ainda no isolamento de um agente pato-génico. Sendo necessário, é colhida uma amostra para análise, de forma a obter--se uma evidência histológica7,9,14,17-19,22,26.
O diagnóstico não é consensual entre os diferentes autores pesquisados:
al-53 guns defendem que o diagnóstico pode
ser realizado através da avaliação clí-nica, avaliação radiológica e análise do aspirado traqueal1,2,4,7,13,14,17,18,23,25,26, outros sustentam que as amostras colhidas por técnicas broncoscópicas são as mais fi á-veis 4,8,10,14,25.
A avaliação clínica é o método mais antigo de diagnóstico, traduzindo-se na procura dos seguintes sintomas: febre (> a 38ºC) ou hipotermia (< 36ºC), secre-ções traqueais purulentas, leucócitose (>11000) ou leucopenia (<4000). O diag-nóstico é feito pela presença de pelo me-nos dois destes critérios clínicos14,22,23,25.
A avaliação radiográfi ca está directa-mente associada à avaliação clínica, ma-nifestando-se pela presença de um novo infi ltrado ou no agravamento de infi ltra-dos já existentes.
A aspiração traqueal consiste na colhei-ta de expectoração por aspiração da re-gião traqueal. A amostra é sujeita a exa-me directo e a culturas qualitativas ou quantitativas. Trata-se de uma técnica simples, de fácil execução e barata 14.
As técnicas broncoscópicas que são mais frequentemente usadas são: Lava-gem Broncoalveolar (LBA) 4,8,14,16,17,24,25 e Escovagem Brônquica Protegida (EBP) 4,14,17,25. Estas técnicas são realizadas por broncoscopia, de forma invasiva, sendo as colheitas obtidas minimamente con-taminadas.
A LBA consiste na introdução do fi bros-cópico até ao brônquio, onde se injecta soro fi siológico; a amostra é colhida por seringa por aspiração suave, sendo a pri-meira amostra rejeitada.
A EBP baseia-se na colheita de secre-ções do tracto respiratório inferior, atra-vés de cateter protegido14. O fi broscópico é introduzido até ao brônquio, através do qual é inserido um cateter protegido, exterioriza-se a escova que realiza o es-covado, sendo colocado o material reco-lhido num recipiente esterilizado e efec-tuada a sua análise.
Os critérios clínicos e radiológicos apre-sentam uma baixa especifi cidade, uma vez que, no doente ventilado, estes crité-rios podem estar associados a outros
qua-A G O ST O 2 01 3 54
dros clínicos, como por exemplo: edema pulmonar, infecção cirúrgica, síndrome de difi culdade respiratória aguda (SDRA) 14.
As técnicas broncoscópicas possuem uma grande especifi cidade, fazendo com que a prescrição da antibioterapia seja fundamentada e mais dirigida para o agente responsável pela PAV. Contudo, estas técnicas são dispendiosas e podem acarretar complicações clínicas para o do-ente. Assim, por exemplo, existem autores que defendem que o aspirado traqueal apresenta resultados tão fi áveis como as colheitas obtidas por broncoscopia, com a vantagem de tratar-se de uma técnica mais simples e menos dispendiosa8.
AGENTES ETIOLÓGICOS
O agente etiológico está directamen-te relacionado com o tipo de PAV, con-soante esta seja precoce ou tardia. Na PAV precoce surgem microrganismos susceptíveis aos antibióticos como: Sta-phylococcus aureus 2,24-26,28, Streptococ-cus pneumoniae2,14,24,26,28, Hemophilus infl uenzae2,14,16,24,26,28, Proteus species2, Serratia marcescens2, Klebsiella pneu-moniae2,24,25,28, Escherichia coli2,16,24,25,28. No caso da PAV tardia, os microrganis-mos mais comuns são os resistentes aos antibióticos como: Pseudamonas aeru-ginosa2,13,14,16,22,24-26,28, Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2,13,14,16,22,26, Acinetobacter species2,13,14,16, Enterobac-ter species2,14,22,25,28.
TRATAMENTO
O tratamento da PAV traduz-se na ad-ministração de antibioterapia; contudo a
decisão de qual o momento mais adequa-do para a sua aplicação é ainda alvo de muita discussão1,11,13,16,17.
Se existem autores que defendem o uso de antibioterapia empírica, outros há que a criticam. A antibioterapia em-pírica é aquela que é iniciada antes de se identifi car o microrganismo, podendo ser signifi cativa na redução da morbilidade e mortalidade1,13,26. Por outro lado, este tipo de tratamento é criticado por induzir o aparecimento de microrganismos mul-tirresistentes11,13,29. A solução mais fi ável para a resolução deste confl ito é o estu-do caso a caso, analisanestu-do os factores de risco do doente, quais os microrganismos mais frequentes do local e o tipo de PAV (precoce ou tardia) 13,26.
A antibioterapia, principalmente como tratamento para a PAV tardia, pode ser administrada de duas formas: uso de um único antibiótico ou associação de dife-rentes antibióticos17,26. Porém, nenhum destes regimes terapêuticos demonstra ser mais vantajoso do que o outro16.
PREVENÇÃO
A prevenção da PAV é o ponto-chave e representa um conjunto de medidas que devem ser adoptadas pela equipa multi-disciplinar, desde o momento da intuba-ção endotraqueal até depois da extubaintuba-ção.
Estas medidas, de prevenção são diver-sas e estão relacionadas com o doente, com o equipamento e com a aspiração de secreções4.
Os factores relacionados com o doente são:
• Lavagem e desinfecção das mãos 1-3,16,23,25,26;
55 É considerada a medida básica de
prevenção da transmissão de microrga-nismos, entre doente e profi ssionais de saúde.
• Utilização adequada de luvas3;
O uso de luvas não deve ser ba-nalizado, mas estas devem ser usadas quando há possível contacto com secre-ções orais ou endotraqueais.
• Precauções na transmissão do agente patogénico de doente para doente, in-cluindo o isolamento1,26;
É uma das práticas que reduz a transmissão de infecção.
• Entubação orotraqueal preferível a en-tubação nasotraqueal1,4,31;
A entubação orotraqueal está as-sociada a um menor risco de sinusite e PAV.
• Posicionamento do doente com cabe-ceira elevada a 30-45º, se a situação clí-nica o permitir1-4,19,23,25,26,31;
Esta posição reduz a aspiração nas vias aéreas inferiores.
• Adoptar estratégias para reduzir o tem-po em que o doente está dependente da ventilação mecânica invasiva1,2,4,23,26;
Como por exemplo: diminuir ou eliminar a medicação sedativa.
• Administração de antibioterapia de forma ponderada1,4,16,26,31;
• Profi laxia da úlcera gástrica recomen-dada apenas para doentes de alto risco (conforme a situação clínica) 1,2,4,19,23,25,26;
A utilização desta medicação não contribui para a prevenção da PAV. Os factores relacionados com o equipa-mento:
• Utilização de HME (heat and moisture exchanger) é preferível à utilização de
humidifi cadores aquecidos4,19,26;
Os HME apresentam menor con-densação de fl uidos no circuito de expi-ração, possuindo propriedades de fi ltra-ção bacteriológica.
• Substituição dos HME desde 48 horas até uma vez por semana4,19,31;
A sua substituição deve ter em conta as particularidade do doente e quando visivelmente contaminado com sangue ou secreções.
• Mudança do circuito do ventilador, não mais que uma vez por semana1,2,4,23,26,31; A substituição deste material não evidência interferência na redução do risco de PAV, sendo considerado uma semana o período de tempo apropriado para a sua troca.
• Uso de material desinfectado e/ou es-terilizado4;
Os factores relacionados com a aspira-ção de secreções:
• Sistema aberto versus Sistema fecha-do4,19,26,31;
Não está comprovado que o siste-ma fechado contribui para a redução da PAV; apesar do sistema fechado possuir vantagens práticas em relação ao siste-ma aberto, aquele é siste-mais dispendioso. • Manter a pressão do cuff do tubo endo-traqueal optimizado1,2,4,26;
Esta medida evita que as secre-ções da cavidade oral desçam para as vias aéreas inferiores.
• Descontaminação da cavidade oral 2,3,16,25,31,32
Pretende-se reduzir a carga bacte-riana.
A prevenção é comprovadamente a me-dida mais importante no que se refere à PAV. Só a aposta na prevenção pode
dimi-A G O ST O 2 01 3 56
nuir a sua ocorrência e consequentemente a diminuição dos custos hospitalares e da morbilidade e mortalidade dos doentes.
A equipa de Enfermagem desempenha um papel primordial na prevenção da PAV. A maiorias dos procedimentos es-tudados por investigadores interessados nos avanços científi cos nesta área são, di-recta ou indidi-rectamente, realizados pelos enfermeiros, fazendo parte das suas com-petências, enquanto prestadores de cuida-dos de saúde com qualidade. Desta forma, é importante implementar protocolos e planos de ensino para enfermeiros, de for-ma a padronizar procedimentos com vista a obter uma maior adesão e melhores re-sultados na prevenção da PAV.
Os protocolos têm como objectivo uni-formizar procedimentos para determina-da situação clínica, permitindo também dar mais autonomia ao enfermeiro na execução desses mesmos procedimentos. A sua utilização demonstra ser positiva, igualmente na prevenção da PAV. Assim, a aplicação de um protocolo de enferma-gem mostrou ser vantajosa para os doen-tes que necessitam de ventilação mecâni-ca por um período superior a 48 horas34.
Os Enfermeiros das UCI, na formação con-tínua que frequentam, devem dar priorida-de à prevenção da PAV. Deverão frequen-tar acções, com conteúdo que espelham os mais recente avanços nesta área. Então, é aconselhável a adopção de estratégias de educação para a equipa de enfermagem2,33. Estas estratégias podem traduzir-se na criação de grupos de trabalho, protocolos de actuação, estratagemas de comunica-ção sobre as práticas recomendadas para programas de integração e, posteriormen-te, avaliações de desempenho.
CONCLUSÃO
A pneumonia associada à ventilação não é um assunto novo, no entanto não deixa de ser actual. É importante os pro-fi ssionais de saúde conhecerem os facto-res de riscos, como se faz o diagnóstico e as medidas para a prevenção. Desta forma, a prestação de cuidados de saú-de será efectuada com mais segurança e qualidade. Contudo, e apesar de ainda haver muitas controvérsias, nomeada-mente no seu diagnóstico e em algumas medidas de prevenção, é essencial que os enfermeiros se mantenham actualizados sobre este tema.
Uma das fi nalidades dos cuidados de Enfermagem é a prevenção da PAV. Para que esta seja realmente efi caz devem existir protocolos de actuação estandar-dizados e planos de educação para as equipas de Enfermagem.
BIBLIOGRAFIA
1. RUMBAK, Mark J. Pneumonia in patients who require
prolonged mechanical ventilation. Microbes and Infec-tions 2005; 7: 275-278.
2. AUGUSTYN, Beth. Ventilator-Associated Pneumo-nia. Risk Factors and Prevention. Critical Care Nurse 2007; 27: 32-39.
3. CASON, Carolyn L. et all. Nurses´ Implementation of Guidelines For Ventilator-Associated Pneumonia From The Centers For Disease Control And Prevention. Ame-rican Journal of Critical Care 2007; 16: 28-38.
4. PINA, Elaine et all. Recomendações para a prevenção da infecção respiratória em doente ventilado. Ministé-rio da Saúde e Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge 2004; 1-22.
5. NETO, Alvaro R et all. Diagnosis of ventilator- asso-ciated pneumonia: a systematic review of the literatu-re. Critical Care 2008;12, nº2: 1-14.
6. JAIMES, Fabian et all. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in a developing coun-try: Where is the difference?. Respiratory Medicine 2007; 101: 762-767.
7. TEIXEIRA, Paulo J. Z. et all. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multiresistência
bac-57 teriana na morbilidade e mortalidade. Jornal Brasileiro
de Pneumologia 2004; 30: 540-548.
8. MEDFORD, Andrew R. L. et all. Diagnosis of venti-lator-associated pneumonia. Journal of Critical Care 2009; 24: 473.e1-473.e6.
9. ALEXIOU, Vangelis G. et all. Impact of patient po-sition on the incidence of ventilator-associated pneu-monia: A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Critical Care 2009; 1-8.
10. CANADIAN CRITICAL CARE TRIALS GROUP. A Ran-domized Trial of diagnostic Techniques for ventilator--Associated Pneumonia. New England Journal of Medi-cine 2006; 355,nº25: 2619-2630.
11. DEPUYDT, Pieter O et all. Determinants and impact of Multidrug antibiotic resistance in pathogens cau-sing ventilator- associated pneumonia. Critical Care 2008; 12, nº6: 1-14.
12. WEIRETER, Leonard J. et all. Impact of a Monitored Program of care on Incidence of ventilator-Associated Pneumonia: Results of a Longterm Perfomance-Impro-vement Project. American College of Surgeons 2009; 208 n.º 5: 700-704.
13. KOLLEF, Marin H. The importance of antimicrobial resistance in hospital-acquired and ventilator-associa-ted pneumonia. Current Anaesthesia & Critical Care 2005; 16: 209-219.
14. MACHADO, Maria Augusta; MAGALHÃES, Adriana; HESPANHOL, Venceslau. Difi culdades no diagnóstico da pneumonia associada ao ventilador. Revista Portu-guesa de Pneumologia 2003; IX n.º6: 503-514.
15. LOPES, Fernanda M e LÒPEZ, Marcelo F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação meca-nica: revisão de literature. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2009; 21: 80-88
16. WIENER-KRONISH, Jeanine P. Ventilator-associated pneumonia: Problems with diagnosis and therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2008; 22 n. º 3: 437-449.
17. SINCLAIR, David G. Pneumonia in the ICU. Anaes-thesia and Intensive Care Medicine 2007; 485- 488. 18. ZEITOUN, Sandra S. et all. Incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes subme-tidos à aspiração endotraqueal pelo sistema aberto e fechado: estudo prospectivo-dados preliminares. Revis-ta latino-americana de enfermagem 2001: 9; 46-52. 19. DODEK, Peter et all. Evidence-Based Clinical Prati-ce Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Annals of Internal Medicine 2004; 141: 305-313. 20. TEJERINA, Eva et all. Incidence, Risk Factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical care 2006; 21: 56-65.
21. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVEN-TION. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. 2009; 6-1-6-12.
22. LAMPATI, L. et all. Can routine surveillance samples from tracheal aspirate predict bacterial fl ora in cases of ventilator-associated pneumonia?. Minerva Aneste-siologica 2009; 75: 1-8.
23. BLAMOUN, John et all. Effi cacy of an expanded ven-tilator bundle for the reduction of venven-tilator-associa- ventilator-associa-ted pneumonia in the medical intensive care unit. Ame-rican Journal of Infection Control 2009; 37: 172-175. 24. ESTELLA, Ângel et all. Lavado broncoalveolar para el diagnóstico de neumonía en enfermos en ventilacíon mecânica. Medicina Intensiva 2008; 32: 419-423. 25. BONTEN; M. J. M. Controversies on Diagnosis and Pre-ventiona of Ventilator-associated Pneumonia. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 1999; 34: 199-204. 26.TORRES, A. E CARLET, J. Ventilator-associated pneumo-nia. European Respiratory Journal 2000; 6.06e: 1034-1045. 27. SOLH, Ali A El et all. Diagnostic Yield of quantitative endotracheal aspirates in patients with severe nursing home-acquired pneumonia. Critical Care 2007; 11,nº3: 1-6. 28. HUGONNET, Stéphane, UÇKAY, Ilker e PITTET, Di-dier. Staffi ng level: a determinant of late-onset ventila-tor-associated. Critical Care 2007; 11, nº4: 1-7.
29. NSEIR, Saad et all. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Critical Care 2008;12, nº3: 1-12.
30. LORENTE, Leonardo et all. Ventilator-associated pneumonia using a heated humidifi er or a heat and moisture exchanger: a randomized controlled trial. Cri-tical Care 2006; 10,nº4: 1-7.
31. MUSCEDERE, Jonh et all. Comprehensive evidence--based clinical practice guidelines for ventilator-asso-ciated pneumonia: Prevention. Journal of Critical Care 2008; 23: 126-137.
32. ROSS Amelia e CRUMPLE Janet. The impact of an evidence-based practice education program on the role of care in the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive and Critical Care Nursing 2007; 23: 132-136.
33. AACN Practice Alert. Ventilator-Associated Pneu-monia. Critical Care Nurse 2008; 28: 83-85.
34. TONNELIER, Jean- Marie et all. Impact of a nurses´ protocol-directed weaning procedure on outcomes in patients undergoing mechanical ventilation for lon-ger than 48 hours: a prospective cohort study with a matched historical control group. Critical Care 2005; 9,nº2: 83-89.
35. SINUFF, Tasmin et all. Ventilator-associated pneu-monia: Improving outcomes through guideline imple-mention. Journal of Critical Care 2008; 23: 118-125.
