Escala do Ambiente de Prática do Índice de Trabalho de Enfermagem:uma Meta-Análise de Generalização de Confiabilidade

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a Reliability Generalization Meta-Analysis, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 146- 158

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-10

146 Escala do Ambiente de Prática do Índice de Trabalho de Enfermagem:uma Meta-Análise de Generalização de Confiabilidade

Escala de Entorno de Práctica del Índice de Trabajo de Enfermería: un Metaanálisis de Generalización de Confiabilidad

Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: a Reliability Generalization Meta-Analysis

Eliana Sousa 1_{, Pedro Lucas}2

1_{RN, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E., Penafiel, Portugal.}

2_{RN, PhD, MSc, MScN,}_{Nursing Research, Innovation and Development Centre of Lisbon (CIDNUR). Nursing School}

of Lisbon. Lisbon. Portugal.

Corresponding Author: prlucas@esel.pt

Resumo

A Practice Environment Scale - Nursing Work Index (PES-NWI) é um instrumento que mede o ambiente de prática de enfermagem e é o mais utilizado em todo o mundo.

O Ambiente de Prática de Enfermagem influência a qualidade dos cuidados de enfermagem e os resultados nas equipas, nos clientes e nas organizações de saúde.

No artigo em análise, foi aplicada a PES-NWI em vários locais, e avaliaram a sua confiabilidade. Esta meta-analise, inclui 51 estudos que utilizam a escala PES- NWI na integra, em diferentes contextos e, analisa a qualidade dos diferentes estudos e as suas variáveis.

Os resultados revelam que a utilização da escala PES-NWI é um instrumento confiável e encontra-se a ser bem implementado, segundo os artigos incluídos na meta-analise, para classificar o ambiente de prática de enfermagem. Conclui-se que o ambiente da prática de enfermagem é um fator essencial para a satisfação dos enfermeiros e, consequentemente, revê-se em melhores resultados nos cuidados ao cliente.

Palavras-chave: Ambiente da Prática de Enfermagem, Gestão, PES- NWI, Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, Revisão.

Abstract

The Practice Environment Scale - Nursing Work Index (PES-NWI) is an instrument that measures the nursing practice environment and is the most used worldwide. The Nursing Practice Environment influences the quality of nursing care and the results in teams, clients, and health organizations.

In the article under analysis, PES-NWI was applied in several places, and they assessed its reliability. This meta-analysis includes 51 studies that use the PES-NWI scale in its entirety, in different contexts, and analyzes the quality of the different studies and their variables.

The results reveal that the use of the PES-NWI scale is a reliable instrument and is being well implemented, according to the articles included in the meta-analysis, to classify the nursing practice environment. It is concluded that the nursing practice environment is an essential factor for nurses' satisfaction and, consequently, it is seen in better results in client care

Keywords: Nursing Practice Environment, Management, PES-NWI, Quality of Nursing Care, Review.

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147 INTRODUÇÃO

Conhecer os ambientes onde decorrem as práticas de cuidados de enfermagem, é uma forma de contribuir para melhorá-las e, consequentemente, promover a qualidade dos cuidados de enfermagem (QCE) (Lucas & Nunes, 2020; Carvalho & Lucas, 2020).

O ambiente de prática de enfermagem (APE) é fundamental para o sucesso dos sistemas de saúde (Almeida, Nascimento, Lucas, Jesus & Araújo, 2020) e está relacionado com a QCE, com a segurança do cliente e com a efetividade dos cuidados para os clientes e para a eficiência das organizações (Carvalho & Lucas, 2020; De Sul & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020).

Promover a qualidade dos cuidados que os enfermeiros prestam e, portanto, contribuir para a melhoria dos contextos das práticas clínicas é um fator fundamental para a satisfação profissional e para a satisfação do cliente. A QCE é um elemento essencial na profissão e refere-se, entre outros aspetos, à relação direta entre o cliente e o enfermeiro. A QCE depende de muitos fatores, principalmente do APE (Lucas & Nunes, 2020).

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148 Por outro lado, APE pobres, com falta de apoio da gestão, fraca liderança e má relação multidisciplinar estão associados: diminuição da QCE; eventos adversos nos clientes (Poghosyan, Shang, Liu & Berkowitz, 2015) como erros; aumento da mortalidade e complicações; reinternamentos por complicações; aumento dos custos com os cuidados de saúde; prestação ineficaz de cuidados, conflitos e stress entre os profissionais de saúde (Tomaszewska & Majchrowicz, 2017); insatisfação profissional e aumento da rotatividade dos enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos contribuem fortemente para a insatisfação dos clientes com os cuidados que lhe são prestados.

Um APE seguro caracteriza-se por boas relações profissionais entre os seus membros, apoio da gestão aos profissionais e horários de trabalho equilibrados (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou, Fotos & Brokalaki, 2017; Lucas & Nunes, 2020). Caracteriza-se também por adequação entre a carga de trabalho e as competências dos enfermeiros, tempo para dar resposta às necessidades dos clientes, autonomia profissional, recursos adequados e oportunidades de progressão profissional (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou et al., 2017; Lucas & Nunes, 2020).

Os enfermeiros gestores desempenham um papel fundamental na criação de um APE favorável/positivo (Alves & Guirardello, 2016) e na promoção de uma prestação de cuidados de qualidade (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). Eles podem ainda proporcionar as ferramentas necessárias para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros e de futuros gestores (Gea-Caballero et al., 2018). A liderança em enfermagem desempenha, um papel central nos cuidados de qualidade ao cliente, o qual envolve quatro atividades fundamentais: facilitar a comunicação contínua eficaz; fortalecimento das relações intra e interprofissionais; construção e manutenção de equipas; e envolvimento dos pares (Carvalho & Lucas, 2020). A liderança influencia o APE (Lucas & Nunes, 2020; Weber, Ward & Walsh, 2015) e a QCE (Carvalho & Lucas, 2020). Os enfermeiros enquanto líderes, são fundamentais para melhorarem a comunicação com e entre a equipa para alcançarem objetivos, tendo como finalidade a qualidade dos cuidados, a segurança do cliente e a inovação em saúde (Carvalho & Lucas, 2020; Nunes & Gaspar, 2016).

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149 excelência, organizando os recursos existentes e criando um ambiente seguro nos cuidados de enfermagem (Lucas & Nunes, 2020).

Para podermos identificar os resultados de um APE favorável, foi desenvolvido por Lake (2002), um instrumento Practice Environment Scale of the Nursing Work

Index (PES-NWI). Este instrumento contém 31 itens e está dividido em 5 dimensões

que inclui a perceção dos enfermeiros relativamente à participação nas políticas hospitalares; a qualidade dos cuidados; à capacidade de gestão, liderança e de apoio aos colegas de profissão; à adequação dos recursos humanos e materiais; a relação entre médicos e enfermeiros.

A PES-NWI, tem sido implementado em diferentes contextos e em diferentes países. Ferreira & Amendoeira (2014) referem que a PES-NWI tem sido amplamente utilizado em diferente estudos e contextos, nomeadamente: China, Nova Zelândia, Espanha, Austrália, Suíça, Bélgica, Inglaterra, Finlândia, Suécia, Irlanda, Holanda, Noruega e Portugal. Por isso, se torna importante a realização de uma meta-analise para compreender a confiabilidade e a qualidade de cada estudo. Esta qualifica os vários estudos realizados e que foram incluídos em alta, moderada ou baixa qualidade, consoante a utilização de toda a escala ou só algumas subescalas. Como também, interligando estes ao local geográfico de cada estudo e ao tipo de contexto. A presente recensão foi realizada com o objetivo de destacar a importância da adequada implementação e confiabilidade da escala PES-NWI e a sua relevância para melhorar o Ambiente de Prática de Enfermagem.

DESCRIÇÃO e ANÁLISE DO ARTIGO

O artigo no qual incidiu a recensão crítica, foi publicado no Western Journal of

Nursing Research, volume 41, número 11, com o título de “Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: A Reliability Generalization Meta-Analysis”.

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150 (II) Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (10 itens); (III) Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gestor (5 itens); (IV) Adequação de pessoal e recursos (4 itens) e (V) Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (3 itens). A seleção dos estudos teve como critérios: (a) uma análise quantitativa dos dados empíricos usando a PES-NWI, (b) a confiabilidade da PES-NWI foi descrita para a amostra do estudo, (c) o tamanho da amostra foi descrito no estudo, (d) a amostra foi constituída por enfermeiros, (e) o estudo foi publicado em inglês e (f), com estudos publicados entre 2002 e 2017.

São 2, os autores deste artigo, sendo que George A. Zangaro é o investigador principal. George A. Zangaro é Professor Assistente na Universidade Walden, Minneapolis, USA. Trata-se de um investigador reconhecido internacionalmente na área do ambiente da prática de enfermagem, em que participou em 10 artigos e realizou 9 artigos como autor principal. Nas suas pesquisas, estudou a satisfação profissional, o turnover e a prática avançada de enfermagem. Nos últimos anos, realizou vários estudos de investigação sobre o ambiente da prática de enfermagem. O artigo encontra-se integralmente escrito em inglês e segue a estrutura utilizada pelos artigos de investigação, sendo constituído pelo resumo, introdução, método, apresentação e análise dos resultados e a discussão. As suas palavras-chave são: Meta-analysis; Nursing work environment; Practice environment scale; Reliability generalization.

Referências Utilizadas

Este estudo inclui 88 referências (Web - 4 referências e 4 Citações; Livros - 10 Referências e 15 Citações; Congresso - 1 referência e 1 Citação; Revistas Científica - 59 Referências e 33 Citações).

Pode verificar-se que, parte delas, são referentes a estudos publicados em revistas com fator de impacto, tais como: Journal of Advanced Nursing; Journal of The American Medical Association; Journal of Nursing Management; Journal of Nursing Research; The Journal of Nursing Administration e Research in Nursing & Health.

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151 Zangaro realizou 3 auto citações, juntamente com 2 colegas de 2 artigos anteriores, que realizou em 2005 e 2010.

Resumo do Artigo

No resumo, os autores referem o objetivo da realização da meta-analise. Apresentam uma explicação simples sobre a PES-NWI que é um instrumento utilizado para avaliar o APE e que este estudo avalia a sua confiabilidade. Também refere que foram incluídos 51 estudos, mas destes só 38 foram utilizados. Apresenta os valores da confiabilidade dos estudos e classifica-os. Igualmente apresenta os valores de confiabilidade conforme a sua localização (EUA e fora dos EUA). Por fim, a consideração final mostra que as pontuações da PES- NWI são confiáveis para medir o APE, tanto nos EUA como fora dos EUA.

Os autores na introdução, começam por uma breve contextualização do tema que vai ser abordado. Inicialmente aborda que existiu várias organizações a desenvolver critérios para identificar os elementos que influenciavam um trabalho saudável. Por isso, foi reconhecido a importância de estudar esta temática. De seguida, menciona o objetivo do estudo, que se prende com analise da confiabilidade da PES-NWI em amostras de enfermeiros entre 2002 e 2017, em diferentes países e contextos. Na literatura, a PES-NWI foi identificado como um instrumento psicometricamente consistente.

Os autores descrevem a especificação da escala utilizada. Escala de 31 itens tipo Likert 4 pontos (concordo totalmente, concordo, discordo, discordo totalmente) com cinco subescalas: Participação do Enfermeiro em Assuntos Hospitalares (9 itens); Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (10 itens); Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gerente (5 itens); Adequação de pessoal e recursos (4 itens); e Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (3 itens). As cinco subescalas unidas, formam uma pontuação composta que serve como uma medida do ambiente de prática de enfermagem. Uma pontuação composta acima de 2,5 indica um ambiente de prática favorável e abaixo de 2,5 indica um ambiente de prática desfavorável.

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152 que combina vários estudos semelhantes com o mesmo resultado, para fornecer evidências suficientes para efetuar decisões para a prática clínica. O segundo termo é uma técnica que estuda a variação nos cálculos de confiabilidade entre os vários estudos em função das características da amostra. Também, referem que a utilização desta técnica ajuda os investigadores a usar instrumentos de medição com mais precisão e a identificar os fatores que afetam a confiabilidade da pontuação.

O método utilizado neste estudo, aparece descrito em seguida. Na pesquisa, foram utilizadas várias bases de dados, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2017. As palavras-chave utilizadas foram "Practice Environment Scale", "Practice

Environment Scale", "PES-NWI", "Nursing" e "Nursing work environment". As

pesquisas resultaram num total de 602 resumos: Medline (143 artigos), CINAHL (136 artigos), Psyc INFO (147 artigos), Ovid (128 artigos) e PUBMED (48 artigos). Foram excluídos 245 artigos que estavam duplicados e 204 artigos usando os critérios de inclusão. Foram adicionados 4 artigos através da lista de referências dos artigos incluídos, permanecendo 157 artigos completos para revisão bibliográfica.

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153 de coeficiente de confiabilidade relatado e coeficiente de confiabilidade para escala geral e para cada subescala.

A escala de classificação da qualidade foi adotada a partir de uma meta-análise anterior de Zangaro e Soeken (2005). A escala apresenta 7 itens (Questões de pesquisa, Sujeitos de amostra, Configuração, Método de colheita de dados, Taxa de resposta fornecida, Instrumento de medição, Confiabilidade PES-NWI). Os cinco primeiros itens foram opções de resposta dicotómicas. O 6º foi avaliado duas vezes mais. O item 7 foi classificado três vezes mais que os itens 1 a 5. A razão para o aumento da ponderação desses dois itens foi porque são itens críticos para abordar a confiabilidade do PES-NWI. O intervalo de pontos de qualidade total foi de 0 a 10: todos os estudos com pontuação de 9 ou 10 foram considerados de alta qualidade, 6 a 8 de qualidade moderada e 5 e abaixo foram considerados de baixa qualidade.

Para conduzir a análise dos dados, os autores recorreram ao software

Comprehensive Meta-Analysis, Versão 2.0. A estatística desta meta-analise

baseia-se no coeficiente de confiabilidade descrito em cada um dos estudos individuais. O coeficiente de confiabilidade (número de itens no instrumento e a sua correlação média) foi transformado numa estatística Z, tendo sido ponderado pela variação inversa, que é a soma dos estudos e as variações de cada um. Também, foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios com o objetivo de estimar a distribuição média dos efeitos entre os estudos. A estatística Q foi calculada para testar a homogeneidade dos tamanhos de efeito entre os estudos. A estatística I2 foi calculada para estimar a variação dos efeitos verdadeiros, em vez do erro de amostragem. Os valores de I2 variam de 0% (variação alterada) a 100% (variação real). Se for variação real, pode-se continuar com a análipode-se de pode-sensibilidade para explicar a variação.

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154 Os resultados consistiram numa análise descritiva seguidamente. A amostra é composta por 80.563 enfermeiros registados em 51 estudos incluídos na meta-análise. A idade média da amostra, em 35 estudos localiza-se nos 39 anos. A maioria dos participantes é do género feminino, descrito em 41 estudos. O número médio de anos de experiência é de 14,35 anos, com base em 22 estudos. A maioria da amostra detém um diploma de bacharel ou superior, apesar da educação ter sido relatada de forma diferente entre os estudos. No total dos 51 estudos, 27 são considerados de alta qualidade, 24 de qualidade moderada, e não houve estudos de baixa qualidade. Dos 51 estudos, 22 são realizados nos Estados Unidos e 29 noutros países. As configurações dos estudos abrangem 9 estudos em Hospital Universitário, 36 em múltiplos locais (estudos em que cada um recolheu dados em vários hospitais) e 6 outros (2 num Hospital Comunitário, 1 em Unidade de Longa Duração, 1 numa Clínica de Hemodiálise e 2 em que os enfermeiros trabalham em contextos diferentes).

Dos 51 estudos, 38 relatam um coeficiente de confiabilidade para a escala PES-NWI e 30 estudos relatam um coeficiente de confiabilidade para cada subescala individual da PES-NWI. Confiabilidade da PES-NWI de 31 itens: com base num modelo de efeitos aleatórios, em 38 estudos que relatam o MWES geral, o coeficiente de confiabilidade é de 0,922 em que um coeficiente de confiabilidade acima de 0,70 é considerado aceitável. Confiabilidade das subescalas PES-NWI: com base num modelo de efeitos aleatórios, o MWES para cada subescala, em 30 estudos, é o seguinte: Participação de Enfermeiros em Assuntos Hospitalares (0,825); Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (.774); Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gerente (.832); Pessoal e adequação de recursos (0,806); e Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (.829). O coeficiente de confiabilidade para cada uma das subescalas é considerado aceitável.

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155 MWES é significativo para cada uma das variáveis moderadoras e as percentagens de I2 são superiores a 85% para cada uma das variáveis, exceto para o Hospital Universitário. O MWES é mais forte nos estudos realizados nos EUA do que fora dos EUA. O MWES é significativo para cada tipo de configuração. Os resultados indicam que os estudos de qualidade moderada apresentam maior confiabilidade no score PES-NWI quando comparados aos estudos de alta qualidade.

As vias de publicação são avaliadas numa meta-análise, porque é improvável que uma revisão da literatura descubra todos os estudos realizados, sendo assim calculou-se a quantidade estudos” nulos” que precisariam de ser localizados para que esta meta-analise fosse considerada pouco significativa. Em conclusão, não foi considerado nenhuma via de publicação neste achado.

Os autores efetuam a discussão destes resultados. Segundo os autores, a estimativa de confiabilidade para todo o instrumento de 31 itens é mais alta que as subescalas, visto que as estimativas de confiabilidade são influenciadas pela dimensão do instrumento. Escalas mais longas tendem a ter coeficientes de confiabilidade mais altos; portanto, as subescalas que compõem o instrumento tendem a ter estimativas de confiabilidade mais baixas. As diferenças nas abordagens da amostra, pesquisa por correio e in loco, podem ter afetado a variabilidade. Os resultados desta meta-análise indicam que a PES-NWI de 31 itens e as suas subescalas são um indicador confiável do APE quando usado com enfermeiros dentro e fora dos EUA. A análise do subgrupo com base na localização geográfica indicou que os EUA tinham um MWES maior em comparação com os países fora dos EUA. Esta diferença pode estar relacionada com as diferenças culturais entre esses dois grupos.

A meta-analise teve algumas limitações, pois as variáveis não foram trabalhadas em todos os estudos. Para entender como as características da amostra afetam a confiabilidade do PES-NWI, as características da amostra precisam ser relatadas de forma mais consistentemente nos estudos primários. Da mesma forma, a falta de descrição do coeficiente de confiabilidade para a PES-NWI em muitos estudos limita o número de estudos que foram incluídos na meta-análise.

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156 que os enfermeiros gestores podem usar os resultados da PES-NWI para criar estratégias inovadoras para mudar o APE, o que pode aumentar o recrutamento e a retenção de enfermeiros nos seus serviços.

Por fim, apresentam a lista das referências consultadas, onde podemos localizar alguns artigos de autores considerados de referência em estudos sobre o APE, tais como Aiken et al. (2012), Lake (2012), e o investigador principal deste artigo, George Zangaro.

Sugestão de Trabalhos Futuros

Os autores sugerem adicionar questões sobre a utilização de tecnologia e o espírito de equipa, por causa das mudanças que existem nos sistemas de prestação de cuidados de saúde. Também, referem que esta recomendação é congruente com a recomendação de Swiger et al (2017) na sua revisão narrativa do PES-NWI. Estes autores mencionam que os gestores de enfermagem, também, utilizando esta meta-analise podem criar estratégias inovadoras para mudar o APE, e assim aumentar o recrutamento e a retenção de enfermeiros (De Sul & Lucas, 2020; Swiger et al, 2017)

CONCLUSÃO

Este artigo é importante e recomendável para leitura. Apresenta organização e legibilidade, utiliza uma escrita correta e sucinta, como também utiliza corretamente as normas da pesquisa, de forma a leitura ser mais clara. Abordam corretamente cada um dos tópicos da estrutura do artigo. Apresenta com clareza a metodologia científica aplicada e os resultados obtidos.

Este artigo é muito relevante para a prática dos cuidados, para a gestão e para a investigação, porque os resultados obtidos confirmam que a utilização da escala PES-NWI é um instrumento confiável e encontra-se a ser bem implementado. Portanto, esta meta-analise é uma contribuição muito valiosa para a evidência científica.

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