AVC. Daltro Mizuta Ishikawa R2CM 30/07/2008

AVC

Daltro Mizuta Ishikawa R2CM

Definição

Déficit neurológico, geralmente focal, de instalação súbita ou com rápida

Epidemiologia

Causa mais comum de óbito e

internação hospitalar clínica (DATASUS) Nos EUA é a 3ª causa de morte

AVCi - AIT

Déficit focal com regressão em até 24 horas

Maior parte dura menos que 1 hora (8-Maior parte dura menos que 1 hora (8 14 min)

AVC

AVCi - Fisiopatologia

AVCi - Fisiopatologia

Trombose de grandes vasos – HAS, DM, DLP e tabagismo

Cardioembolismo – miocardiopatias, valvopatias e arritmias FA

valvopatias e arritmias – FA

AVCi – Atendimento Inicial

“Todos pacientes com suspeita de AVC devem ser triados com a mesma

prioridade que os com IAM ou trauma” prioridade que os com IAM ou trauma “Deve haver um protocolo para AVC e o objetivo é completar a avaliação e

AVCi – Atendimento Inicial

Estabilização do ABC

História – tempo de início dos sintomas (ou último momento em que o paciente (ou último momento em que o paciente foi visto “normal”)

AVCi – Exame físico geral

ABC + oximetria pulso + temperatura Examinar Cabeça e Pescoço

Ausculta cardíaca Ausculta cardíaca

AVCi – Exame neurológico

Breve e dirigido

NIHSS – quantifica o grau de déficit

neurológico e padroniza a comunicação neurológico e padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde além de auxiliar na identificação do possível

vaso ocluído, do prognóstico e

AVCi – Ex. complementares

TODOS: glicemia + eletrólitos + HMG + função renal + coagulograma + ECG + enzimas cardíacas

enzimas cardíacas

SELECIONADOS: Rx tórax + LCR + função hepática + teste (screening) toxicológico + teste gravidez +

AVCi – Ex. de imagem

TC crânio sem contraste

* eficaz para identificar maior parte dos casos de AVCh

e ajuda na identificação de causas não vasculares ló ( b l)

para os sintomas neurológicos (tu cerebral)

* baixa sensibilidade em detectar lesões menores e

agudas corticais e subcorticais, principalmente em

fossa posterior

* na maior parte dos casos, a infusão de contraste EV não fornece informações adicionais e não está

AVCi – Ex. de imagem

TC crânio “multimodal”

* TC não contrastada + perfusão + AngioTC * maior sensibilidade para identificar isquemia

* maior sensibilidade para identificar isquemia cerebral

* identifica áreas reversíveis (área de penumbra) e irreversíveis de isquemia

AVCi – Ex. de imagem

RM “multimodal”

* angio RM + difusão + perfusão + gradiente eco

* RM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemiaRM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemia aguda

* é melhor: identifica lesões agudas, pequenas,

profundas e em região de fossa posterior, distingue isquemia aguda/crônica

AVCi – Ex. de imagem

“Imagem cerebral é recomendado antes de iniciar qualquer terapia específica”

Na maior parte dos casos (e das instituições), a TC vai promover informações suficientes

para a tomada de decisões na sala de emergência

TC deve ser avaliada por médico experiente Tto AVC não deve ser postergado pelo

AVCi – Tratamento geral

Vias aéreas, suporte ventilatório e O2 suplementar

• Prevenção hipóxia – piora dano cerebral • Princ. causas: obstrução parcial VAS,

hipoventilação, PNM aspirativa e atelectasia

AVCi – Tratamento geral

Temperatura

• Aumento temperatura no AVC está associado

a pior prognóstico neurológico (morbidade e mortalidade) secundário ao aumento da

demanda metabólica, liberação de

neurotransmissores e aumento na produção de radicais livres

AVCi – Tratamento geral

Pressão Arterial

• Geralmente é visto aumento PA nas primeiras

horas do AVC (PAS>160 mmHg em >60% pacientes)

• Tanto hipotensão quanto hipertensão estão

associados a pior prognóstico

• Há muitos dados conflitantes na literatura e

apesar da indicação de tratamento não há

AVCi – Tratamento geral

Pressão Arterial

• Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA

devem manter PAS =< 185 mmHg e PAD =< 110 mmHg

• Demais se PA>220 x 120 mmHg

• Objetivo é reduzir a PA em torno de 15%

durante as primeiras 24 hs

• Hipotensão – dissecção aorta, hipovolemia,

AVCi – Tratamento geral

Hipoglicemia (<80 mg/dl)

• Sinais neurológicos que mimetizam

AVCi e por si só podem levar a injúria AVCi e por si só podem levar a injúria cerebral

AVCi – Tratamento geral

Hiperglicemia (>140 mg/dl)

• Associado a mau prognóstico (acidose

tecidual 2ário acidose láctica e tecidual 2ário acidose láctica e produção de radicais livres)

AVCi - Trombólise

1996 – FDA aprova o uso de rtPA NIDS rtPA Stroke Study

624 pacientes rtPA ou placebo

• 624 pacientes – rtPA ou placebo

• Resultados favoráveis em 31-50% rtPA x

20-38% placebo – idem após 1 ano

• Sangramento 6,4% rtPA x 0,6% placebo

AVCi - Trombólise

Conclusões Conclusões

rtPA é o único aprovado pelo FDA - 0,9

mg/kg com 10% em bolus e restante em 1h mg/kg com 10% em bolus e restante em 1h Bons resultados <3hs

Tratamento precoce (90 min) = melhores resultados

AVCi - Trombólise

NIHSS>22 – pior prognóstico – alto risco de sangramento x trombólise

AVCi - Trombólise

Conclusões Conclusões

AVC extenso (1/3 ACM) – risco/benefício incerto – não recomendado

incerto não recomendado

Sangramento (NINDS trials) = 6%

Principal cuidado: seleção cuidadosa dos pacientes + cuidado intensivo

AVCi – Trombólise

Idade >= 18 anos

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Idade >= 18 anos

Diagnóstico clínico de AVC com déficit neurológico

Tempo < 180 min

TC sem evidência de sangramento

AVCi – Trombólise

AVC ou TCE há menos de 3 meses Antecedente de sangramento

intracraniano

Cirurgia de gde porte < 14 dias Sangramento GI ou GU < 21 dias

Sintomas sugestivos de HSA, mesmo com TC normal

PAS>185 e PAD>110

Sangramento ativo ou trauma

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Sangramento GI ou GU < 21 dias IAM < 3 meses

Punção arterial em sítio não compressível < 7 dias

Punção lombar < 7 dias

Melhora rápida dos sintomas Sinais neurológicos menores e isolados

Convulsão com status pós-ictal

Apresentação clínica compatível com IAM ou pericardite pós-IAM

Sangramento ativo ou trauma agudo (fratura)

Plaquetas <100.000/mm3

Glicose <50 ou >400

RNI>1,7 se estiver em uso de varfarina

TTPA elevado se estiver em uso de heparina

TC com sinais de hemorragia

AVCi - Trombólise

Exame neurológico a cada 15 min durante infusão e a cada 30 min nas próximas 6

CUIDADOS CUIDADOS

infusão e a cada 30 min nas próximas 6 horas.

Aferir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horas e a cada 30 min nas próximas 6 horas

Nova TC em 24 hs

AVCi - Trombólise

Trombólise intra

Trombólise intra--arterialarterial

• Poucos e pequenos estudos

Opção em pacientes com XT<6 hs por

• Opção em pacientes com XT<6 hs por

oclusão de ACM e que não é candidato à infusão IV rtPA (cirurgia recente p.e.)

• Necessidade de um centro especializado

AVCi - Anticoagulantes

Uso por mais de 50 anos

Controversas: melhor droga, como administrar bolus ou não nível de administrar, bolus ou não, nível de anticoagulação, duração...

Apesar do risco menor que trombolíticos, seu uso na urgência deve ser feito na

AVCi - Anticoagulantes

Últimos trials – administração precoce de HNF e HBPM está associado a aumento no risco de

transformação hemorrágica princ nos casos transformação hemorrágica, princ. nos casos mais graves

Não diminui riscos de nova reoclusão, mesmo nos de etiologia cardioembólica

Conclusão: O início de terapia anticoagulação NÃO está indicada nas primeiras 24 hs

AVCi - Anticoagulantes

Profilaxia TVP/TEP

• Imobilidade – HNF e HBPM profilática

XT??? Após 24 hs

• XT??? Após 24 hs...

• Contra-indicações – meia elástica e

AVCi - Anticoagulantes

Necessidade de anticoagulação (AVCi + FA) ??

• Início da anticoagulação oral dentro de • Início da anticoagulação oral dentro de

2 semanas do quadro agudo

• RNI alvo entre 2 e 3

AVCi - Antiplaquetários

CAST e International Stroke Trial (IST) -1997 – pequeno, mas estatisticamente significante

queda na mortalidade/morbidade com o uso queda na mortalidade/morbidade com o uso da aspirina

Aspirina (325 mg) dentro das 24-48 hs

AVCi – Interv. cirúrgicas

Endarterectomia carotídea

• AVC agudo após procedimento de

endarterectomia carotídea endarterectomia carotídea

• Rápida liberação de fluxo – edema e

aumenta riscos de transformação hemorrágica

• Dados na literatura são insuficientes

AVCi – Interv. cirúrgicas

Intervenção endovascular

• Grande promessa

MERCI FDA aprovou o uso a técnica

• MERCI – FDA aprovou o uso a técnica

de remoção mecânica de trombo de artéria intracraniana

• Prognóstico e sobrevida é incerto • Limitado aos grandes centros de

AVCi –

Agentes neuroprotetores

Medicações limitam efeitos celulares da

isquemia aguda ou reperfusão e que podem limitar danos neurológicos

Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios (glutamato), ativação intracelular proteases,

apoptose, radicais livres e resposta inflamatória

Bons resultados na fase experimental X

AVCi –

Agentes neuroprotetores

Nimodipina, antagonistas NMDA (selfotel, aptiganel, dextrorphan), lubeluzole, diazepam, magnésio, lubeluzole, diazepam, magnésio,

citicolina, enlimomab = RESULTADOS NEGATIVOS OU NÃO FAVORÁVEIS

AVCi –

Agentes neuroprotetores

Hipotermia

• Diminui metabolismo cerebral e protege

neurônios na isquemia aguda além de neurônios na isquemia aguda, além de diminuir edema cerebral

• Reações adversas – hipotensão,

arritmias e infecções

• ?? Nível de hipotermia desejada??

AVCi – Complicações agudas

Edema cerebral Edema cerebral

• Reação citotóxica mediada por vários

fatores radicais livres fatores, radicais livres

• Oclusão tronco da ACM • 4-5 dias

• Clínica é pobre para diag precoce –

AVCi – Complicações agudas

liq hipoosmolar

• Corrigir hipóxia hipertermia • Corrigir hipóxia, hipertermia

• Elevação cabeceira 20-30 graus

• Hiperventilação, manitol, CE, furosemida

= sem evidência

AVCi – Complicações agudas

Transformação hemorrágica Transformação hemorrágica

• Todos infartos tem algum elemento

hemorrágico – 5% significativos hemorrágico 5% significativos

AVCi – Complicações agudas

Convulsões Convulsões

• 2- 23% durantes os primeiros dias

Geralmente nas 24 hs crises parciais

• Geralmente nas 24 hs, crises parciais

• Não há estudos mostrando evidência no

AVCi – Tratamento geral

OBJETIVOS: OBJETIVOS:

• Avaliar mudanças clínicas do paciente

• Atentar para possível sangramento após usoAtentar para possível sangramento após uso

de rtPA

• Prevenção de complicações

• Planejar terapias de longo prazo para

prevenir novos AVCs

• Restauração da função neurológica através

AVC

AVCh - Etiologia

Hemorragia Intraparenquimatosa (HP) Hemorragia Intraparenquimatosa (HP)

• Causa é HAS – ruptura de aneurismas de

Charcot-Bouchard (HAS leva a alt.

Charcot Bouchard (HAS leva a alt.

Crônicas na parede de arterias e arteríolas)

• Núcleos da base (Putame e talamo),

ponte, cerebelo e lobos cerebrais

• MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tu

AVCh - Etiologia

Hemorragia subaracnóide (HSA) Hemorragia subaracnóide (HSA)

• Ruptura de aneurismas saculares

Grave morte em 32 67% casos

• Grave – morte em 32-67% casos • Bifurcações arteriais proximos ao

AVCh – Quadro clínico

HIP HIP

• Déficit neurológico focal súbito e

progressivo cefaléia náuseas vômitos progressivo, cefaléia, náuseas, vômitos, RNC e PA elevada

HSA HSA

• Cefaléia súbita (pior da vida, desencadeou

AVCh – Ex. complementares

TC crânio

HIP – imagem hiperatenuante em parênquima encefálico

parênquima encefálico

HSA – imagem hiperatenuante

ocupando as cisternas e os sulcos cerebrais

AVCh – Tratamento geral

Tratamento inicial – idem AVCi

Monitorização em UTI PA

PA

Hipo/hiperglicemia

AVCh – Tratamento - HIP

AVCh – Tratamento - HIP

HIP HIP

• HIC – mortalidade (>= 20 mmHg por mais

de 5 min) de 5 min)

• Elevação da cabeceira, sedação e analgesia • Manitol 20% - 0,5 a 1,0 g/kg EV 5-30 min • Hiperventilação – PaCO2 30-35 mmHg

AVCh – Tratamento - HIP

HIP HIP

• Fator VIIa – aprovado para uso em

hemofílicos + bons resultados em

hemofílicos + bons resultados em pacientes sem coagulopatia

• Cirurgia (cerebelar maior q 3 cm +

deterioração neurológica ou compressão do tronco encefálico e hidrocefalia /

AVCh – Tratamento - HIP

Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?

necessitam de tal terapia?

• Baixo risco de evento tromboembólico

(sem FA) e alto risco de angiopatia amilóide = antiagregante plaquetário

• Alto risco = reinício após 7 a 10 dias

AVCh – Tratamento - HIP

Quando reiniciar anticoagulação em pacientes com AVCh quando estes necessitam de tal terapia?

necessitam de tal terapia?

• Profilaxia TVP/TEP = compressão

pneumática

• Pacientes estáveis: dose profilática SC

após 24 hs

AVCh – Tratamento - HSA

AVCh – Tratamento - HSA

• Repouso + analgesia + ansiolíticos +

AVCh – Tratamento - HSA

• 10 – 14 dias e até mais tardiamente • Hipertensão arterial + hipervolemia e

AVCh – Tratamento - HSA

Hidrocefalia Hidrocefalia

• aguda, subaguda ou tardia