Rev Bras Anestesiol ARTÍCULO CIENTÍFICO 2011; 61: 2: 84-87
84 Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 61, No 2, Marzo-Abril, 2011
Recibido de la Asignatura de Anestesiología de la Irmandade da Santa Casa de Misericor-dia de São Paulo (ISCMSP), Brasil.
1. Asistente del Servicio de Anestesiología de la ISCMSP; Máster en Medicina por la FCM/ ISCMSP
2. Profesora Adjunta de la ISCMSP; Directora del Servicio y de la Asignatura de Aneste-siología de la ISCMSP
3. Profesora Adjunta de la FCMSCSP; Jefe del Grupo de Dolor de la ISCMSP 4. Anestesióloga; Médico Asistente de la FCMSCSP
Artículo sometido el 14 de julio de 2009.
Aprobado para su publicación el 10 de noviembre de 2010. Dirección para correspondencia:
Dra. Ligia Mathias Alameda Campinas 139/41 01404-000 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: [email protected] ArtÍCULO CIENTÍFICO
Intubación Difícil en Niños: Aplicabilidad del Índice de
Mallampati
Ana Paula S Vieira Santos
1, Ligia Andrade S Telles Mathias, TSA
2, Judymara Lauzi Gozzani, TSA
3,
Marcelo Watanabe
4Resumen: Santos APSV, Mathias LAST, Gozzani JL, Watanabe M – Intubación Difícil en Niños: Aplicabilidad del Índice de Mallampati.
Justiicativa y objetivos: La preocupación de estar frente a una vía aérea difícil, nos hizo desarrollar test predictivos de intubación difícil. Esos test fueron en principio desarrollados para las poblaciones adultas. En los pacientes pediátricos, los estudios existentes siempre trataron a pacientes con malformaciones congénitas, politraumatizados y recién nacidos. El objetivo de este trabajo fue la veriicación en pacientes entre los 4 a los 8 años de edad, la aplicabilidad del test predictivo de intubación difícil que es más a menudo utilizado en los adultos, y el índice de Mallampati, correlacionándolo con el índice de Cormack-Lehane.
Método: Se estudiaron 108 pacientes con edades los 4 y los 8 años, ASA I, sin ningún tipo de malformaciones anatómicas, síndromes genéticos o déicits cognitivos. Durante la evaluación preanestésica, los pacientes se sometieron al índice de Mallampati. Después de la inducción anesté-sica, se realizó la evaluación del índice de Cormack-Lehane. En los test estadísticos p < 0,05 fue considerado signiicativo.
Resultados: El índice de Mallampati presentó una correlación signiicativa con el índice de Cormack-Lehane. La sensibilidad y la especiicidad del índice de Mallampati fueron respectivamente, de 75,8% y 96,2%, pero el intervalo de conianza de la sensibilidad fue mucho mayor.
Conclusiones: El índice de Mallampati fue aplicable en niños de 4 a 8 años.
Descriptores: ANESTESIA, Pediátrica; AVALIACION, Preanestesica; CIRUGÍA, Cuidados preoperatorios; COMPLICACIONES, Intubación En-dotraqueal; Niño; TÉCNICAS DE MEDICION: Índice de Mallampati.
[Rev Bras Anestesiol 2011;61(2): 85-87] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUCCIóN
En la anestesia en niños, un 13% de los problemas respira-torios relatados están relacionados con la diicultad de intu-bación traqueal 1, y la literatura demuestra la importancia de
prever la posibilidad de una intubación difícil 2-4.
Con relación a los pacientes pediátricos, los estudios rea-lizados sobre la vía aérea e intubación difícil, abordan sola-mente pacientes con malformación congénita o los que tienen afecciones de las vías aéreas 5.
Se observan diferencias anatómicas importantes de acuer-do con la edad. El conocimiento previo de esas diferencias anatómicas es muy importante para el anestesista, una vez que podrá determinar la técnica de intubación a ser realizada, inluyendo en situaciones como el posicionamiento del polo cefálico, el tamaño y el formato del laringoscopio etc. 6.
Los test predictivos de intubación difícil se desarrollaron y evaluaron en adultos, y una extensa revisión de la literatura reveló apenas el trabajo de Koop y col. 7 en 1995, que evaluó
el índice de Mallampati en niños de 0 a 16 años. La falta de estudios en niños y la posibilidad de una intubación difícil en pacientes pediátricos aparentemente sin deformidades ana-tómicas indicaron la necesidad de estudios en esa área.
El objetivo de este trabajo fue veriicar en pacientes con edades entre 4 y 8 años, la aplicabilidad del índice de Mallam-pati por medio de la evaluación de su correlación con el índice de Cormack-Lehane.
MéTODO
Después de la aprobación del Comité de Ética en Investigaci-ón de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo (ISCMSP), se seleccionaron para la realización de este estudio prospec-tivo abierto, pacientes entre de 4 y 8 años, de los dos sexos, para ser sometidos a un procedimiento quirúrgico bajo anes-tesia general, en el período comprendido entre diciembre de 2007 a abril de 2009.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: queda-ron fuera del estudio todos los pacientes menores de 4 años y mayores de 8; todos los portadores de cualquier tipo de malformaciones anatómicas, síndromes genéticos y déicits cognitivos de cualquier naturaleza, y los pacientes que no tu-viesen incisivos superiores y/o inferiores.
continu-INTUBACIÓN DIFÍCIL EN NIñOS: APLICABILIDAD DEL ÍNDICE DE MALLAMPATI
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Tabela II – Sensibilidad, Especiicidad, VPP y VPN del Índice de Mallampati Comparado con el Índice de Cormack-Lehane
IM x CL Intervalo de Conianza
Sensibilidad 75,8% 21,9-98,7
Especiicidad 96,2% 89,9-98,8
VPP 42,9% 11,8-79,8
VPN 99,0% 93,8-99,9
IM: índice de Mallampati; CL: índice de Cormack-Lehane; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Tabla I – Coeiciente de Correlación de Spearman entre las Variables Independientes, el Índice de Cormack-Lehane y el Grado de Signiicancia
Coeiciente de correlación de Spearman
Valor de p
IM 0,404** 0,0001
Edad -0,091 0,346
Peso -0,063 0,519
Altura 0,004 0,965
IM: Índice de Mallampati ación se les pesó, se les midió la altura y se les realizó la
evalu-ación preanestésica. Durante la consulta, y después de realizar el cuestionario sobre la salud del paciente con los padres o con sus responsables, los investigadores informaban sobre la investigación, y después de la aprobación de los padres, el in-vestigador le preguntaba al niño si le gustaría participar en un juego en que tendría que hacer algunos movimientos, como abrir la boca, enseñar la lengua y mirar hacia arriba con la boca cerrada. Si el niño aceptaba en participar en el estudio, se pro-cedía a la lectura y a la irma del Término de Consentimiento Informado por parte de los padres o los responsables del niño.
A partir de ese momento, se procedía a realizar el exa-men de las vías aéreas superiores y se evaluaba el índice de Mallampati.
Después de la realización del examen, el paciente se deri-vaba al quirófano sin medicación preanestésica. La anestesia, hecha por un anestesiólogo que no había hecho la evaluación preanestésica, se hacía siempre con la técnica habitual, que consiste en la inducción inhalatoria con el oxígeno y el óxido nitroso, en la relación 1:1 y sevolurano al 8%. Después de la inducción anestésica inhalatoria del niño, se procedía a la venopunción con catéter de telón 22G, se reducía la concen-tración del halogenado al 2,5% y se ponía la inyección de pro-pofol (2 mg.kg-1), fentanil (5 µg.kg-1) y atracurio (0,5 mg.kg-1). El
paciente se ventilaba durante 5 minutos, se le ponía en posição olfativa, y entonces se realizaba la laringoscopía directa con lá-mina Macintosh. Se controlaba el índice de Cormack-Lehane.
Procedimos a la intubación traqueal y a la ventilación me-cánica con un volumen y una frecuencia respiratoria adecu-adas para el mantenimiento de PETCO2 cerca de 35 mmHg.
Al despertar, todos los pacientes tuvieron el bloqueo neuro-muscular revertido con atropina 0,01 mg.kg-1 y neostigmina
0,04 mg.kg-1.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, peso, altu-ra, estado físico según la clasiicación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), y el procedi-miento quirúrgico; índice de Mallampati (IM); índice de Cor-mack-Lehane (CL).
Se hizo el análisis descriptivo de los resultados y del coei-ciente de correlación de Spearman entre las variables indepen-dientes (IM, edad, peso y altura) y la variable dependiente (CL). Para las variables independientes que presentaron un coei-ciente de correlación de Spearman signiicativo (entre la varia-ble independiente y la variavaria-ble dependiente), se analizaron la especiicidad, la sensibilidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN), con relación a la variable CL y a los respectivos intervalos de conianza (IC). Se tuvo en cuenta la diferencia estadística signiicativa cuando p < 0,05. Los test utilizados fueron sometidos al programa Statistical Pa-ckage for the Social Sciences (SPSS) para Windows 10.
RESULTADOS
La muestra total constó de 108 pacientes, un 37% del sexo femenino y un 63% del sexo masculino, todos clasiicados como estado físico ASA I.
La Tabla I presenta los valores del coeiciente de corre-lación de Spearman entre las variables independientes (IM, edad, peso y altura) y la variable dependiente (CL). El grado de signiicancia veriicó que la única variable que presentó una correlación signiicativa con el índice de Cormack Lehane fue la IM (p = 0,0001).
En la Tabla II, constan los resultados de especiicidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y valor predictivo nega-tivo de la variable IM con relación a la variable CL y a los respectivos intervalos de conianza. Observamos que los IC de la sensibilidad y del valor predictivo positivo tienen una variación muy grande.
DISCUSIóN
Entre los test predictivos de intubación difícil más a menudo utilizados a pie de cama del paciente durante la evaluación preanestésica, están: el índice de Mallampati modiicado por Samsoom y Young 8, las medidas de las distancias
esterno-mento, tireomento e hioideesterno-mento, la medida de la abertura de la boca, la movilidad del cuello y la movilidad de la mandí-bula. El metanálisis realizado por Shiga y col. 9 en 2005, con
estudios apenas en pacientes adultos, demostró que ninguno de esos test, aisladamente, presenta una especiicidad y una sensibilidad elevadas, y que pueden presentar valores predic-tivos posipredic-tivos y negapredic-tivos malos. También arrojó indicadores discretamente mejores que se obtienen con la asociación de esos test.
SANTOS, MATHIAS, GOZZANI Y COL.
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los niños no desarrollen el sentido cognitivo, sea la razón de no estudiar las técnicas predictoras de la vía aérea e intuba-ción difíciles, ya que existe la necesidad de la comprensión y la colaboración del paciente a ser estudiado, en ese caso, el niño.
El presente estudio abordó directamente un grupo de niños (considerados anatómicamente normales), que de hecho fue poco estudiado. Según un estudio de Tay y col. 1 en que se
evaluaron los incidentes críticos en 10.000 anestesias pediá-tricas, ese grupo de niños anatómicamente normales, estaba dentro de los 13% de intubaciones difíciles que conllevaron a incidentes respiratorios serios y con repercusiones de morbi-mortalidad importantes.
Decidimos utilizar niños con edades entre los 4 y los 8 años porque en esa franja etaria, el grado de desarrollo cog-nitivo es suiciente para la realización de los test predictivos de intubación difícil, y el estándar anatómico presenta unas características diferentes de las de los adultos 10. A partir de
los 8 a los 10 años, las estructuras anatómicas se parecen mucho más con las de los adultos 11.
La variable elegida se usó porque presentaba resultados favorables de previsibilidad de la vía aérea difícil en adultos, por ser de fácil realización durante la evaluación preanesté-sica 8 y por haber sido probada en ese grupo de pacientes
apenas en un trabajo realizado por Koop y col. 7.
El índice de Mallampati presentó una correlación signii-cativa con el índice de Cormack-Lehane (p < 0,005), lo que contradice el trabajo realizado por Koop y col. 7. Tenemos
que tener en cuenta sin embargo, la franja etaria utilizada por esos autores de 0 a 16 años, porque ellos no pudieron utilizar en todos los niños el índice de Mallampati, sencillamente por la imposibilidad de su realización en niños por debajo de 4 años. Koop y col. 7 en esos casos, utilizaban depresores para
realizar la visualización y graduar la vía aérea utilizando las clases del índice de Mallampati modiicado. Aparte de este trabajo, que fue publicado como tema libre en los Anales del Congreso de la American Society of Anesthesiologists (ASA) en 1995, no se encontró ningún otro estudio con niños en la literatura 7.
De los niños estudiados por Koop y col. 7, 16 de ellos
pre-sentaron una intubación difícil, pero un 43% (206), tenían me-nos de 3 años y los autores no relataron la edad de los niños que tuvieron intubación difícil. Los autores solo dijeron que, de esos 16 pacientes, 12 presentaron el índice de Mallampati 1 y 2 o sea, el 75% de los casos. Pero dentro de un universo de 108 niños, el presente estudio encontró cuatro casos de intubación difícil y todos estaban dentro de los índices 3 y 4 de Mallampati.
La sensibilidad y/o capacidad del test en identiicar cor-rectamente la vía aérea difícil encontrada en este estudio fue del 75,8% pero el intervalo de conianza observado varió entre 21,9 y 98,7, lo que nos sugiere que, para este estu-dio, el índice de Mallampati, aunque pueda encontrar mu-chos casos de intubación difícil, también puede encontrar muchos casos falso-positivos. Lo mismo se observó en los trabajos de Shiga y col. 9 y en Lee y col. 12 para adultos y
en el de Koop y col. 7, mostrando que, tal vez, esa sea una
característica del test, independientemente del tamaño de la muestra.
En cuanto a la especiicidad, que mide la capacidad del test en excluir correctamente los casos de vía aérea difícil, están el 96,2%, con un intervalo de conianza entre 89,9 y 98,9. Comparados con la literatura, Koop y col. 7 no
describie-ron ese dato en sus estudios, lo que impidió que se pudiese correlacionar con otros datos en niños. Ya en los adultos, el trabajo desarrollado por Bilgin y Ozyurt 13 mostró resultados
similares: un 93% de especiicidad.
El valor predictivo positivo (VPP), que muestra la fracción de los pacientes que realmente tienen una intubación difícil dentro de los test positivos, (en este caso, pacientes con el índice de Mallampati de 3 ó 4), fue de un 42,9%. El intervalo de conianza tuvo una variación entre el 11,8% y el 79,8%, lo que sugiere que el test no es coniable cuando prevé correc-tamente las intubaciones difíciles.
El valor predictivo negativo (VPN) fue de un 99%, con un intervalo de conianza del 93,8% al 99,9% revelando que, en cuanto a las clases 1 y 2 de Mallampati, el anestesiólogo pue-de sentirse seguro porque no le hace frente a una vía aérea difícil.
Esos resultados, tanto el del VPP como el del VPN, están a tono con los encontrados en la literatura en adultos 12. La
falta de estudios sobre los niños, impide que se hagan más tipos de correlaciones.
En el presente estudio, veriicamos que el índice de Mallampati, el test predictivo de intubación difícil usado ge-neralmente en adultos, pudo ser aplicado a una población de niños con edades entre 4 y 8 años, sin malformaciones ana-tómicas y/o síndromes genéticos.
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