Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número3

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Datos

de

evaluación

preanestésica

no

influyen

en

el

tiempo

de

intubación

traqueal

con

el

videolaringoscopio

Airtraq

®

en

pacientes

obesos

夽

Dante

Ranieri

Jr.

,

Fabio

Riefel

Zinelli

,

Adecir

Geraldo

Neubauer

,

Andre

P.

Schneider

_y

_Paulo

_do

_Nascimento

_Jr.

a_{DepartamentodeAnestesiología,HospitaldoCorac¸ãodeBalneárioCamboriú,BalneárioCamboriu,SC,Brasil}

b_{DepartamentodeAnestesiología,FacultaddeMedicinadeBotucatu(FMB-Unesp),SãoPaulo,SC,Brasil}

Recibidoel27deoctubrede2012;aceptadoel21denoviembrede2012 DisponibleenInternetel16demayode2014

PALABRASCLAVE

Obesidad; Intubación; Laringoscopia; Airtraq®

Resumen

Objetivo:el objetivo de esteestudio fueevaluar la influenciade los predictores anatómi-cosenlalaringoscopiaeintubaciónorotraquealdifícilesenpacientesobesoscomparandoel laringoscopioMacintoshyelvideolaringoscopioAirtraq®_.

Métodos: en132pacientessometidosacirugíabariátrica(índicedemasacorporal≥35kg/m2_),

seregistraronlosvaloresdeperímetrocervical,distanciamentoesternal,distancia interincisi-vosypuntuacióndeMallampati.Lospacientesfueronaleatorizadosen2gruposdeacuerdocon elusodeloslaringoscopiosMacintosh(n=64)oAirtraq® _{(n=68)paraintubacióntraqueal.El}

resultadoprimariofueeltiemponecesarioparalaintubación.Seregistraronlapuntuaciónde Cormack-Lehane,elnúmerodeintentosdeintubación,elusodeláminaMacintoshycualquier necesidaddecompresióntraquealexternaolautilizacióndeintroductordeltubotraqueal.Las estrategiasdeintubaciónadoptadasylosfallosdelasintubacionestambiénfueronrecogidos enelinforme.

Resultados: enelgrupo Macintosh,2pacientespresentaron falloen la intubacióny fueron incluidoscomolospeorescasosdeintubación.Lostiemposdeintubaciónfueron36,9±22,8sy 13,7± 3,1sparalosgruposMacintoshyAirtraq®_{(p<0,01),respectivamente.Laspuntuaciones}

deCormack-Lehanetambiénfueron menorespara elgrupoAirtraq®_{.Unpaciente delgrupo}

MacintoshconfallodeintubaciónfuerápidamenteintubadoconelAirtraq®_{.Lacircunferencia}

cervical(p<0,01)yladistanciainterincisivos(p<0,05)influyeroneneltiemponecesariopara laintubaciónenelgrupoMacintosh,peronoenelgrupoAirtraq®_.

Conclusión:enlos pacientesobesos,apesardelaumentode lacircunferencia delcuello y delaaberturalimitadadelaboca,ellaringoscopioAirtraq® _{ofreceunaintubacióntraqueal}

夽 _{EstudiorealizadoenelDepartamentodeAnestesiologíadelHospitaldoCorac¸ãodeBalneárioCamboriú,BalneárioCamboriú,SC,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:deranieri@terra.com.br(D.RanieriJr.).

2255-4963/$–seefrontmatter©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

Airtraq ypredictoresdevíaaéreadifícilenpacientesobesos 191

más rápidaqueellaringoscopio Macintosh,pudiendo servircomounaalternativa cuandola laringoscopiaconvencionalfalle.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

Introducción

Elmanejodelas víasaéreas difícilesesunapreocupación enlospacientesobesos1,2_{.Lascaracterísticas anatómicas,}

comolaacumulacióndegrasacervicalyoccipital,eltama˜no delalengua,elestrechamientodelasvíasaéreas,la exten-siónlimitadadelcuelloylalimitacióndelaaberturabucal,

sonfactoresquehacenquelaintubacióntraquealseamás

difícil en los pacientes obesos que en los que tienen un

índice de masa corporal menor3,4_{. Esos factores se}

des-cribieron como predictores de laringoscopia e intubación

difíciles.

Varios dispositivos pueden ser usados para facilitar la

intubaciónenpacientesconcondicionescomolaobesidad.

El Airtraq® _{(Prodol Medic; Biscay, Espa˜na) es un}

videola-ringoscopiodesechableproyectadoparalavisualizaciónde

las cuerdasvocales, sinla necesidadde alinearla boca y

la faringe con el eje de la tráquea, y ha venido siendo

usado en la práctica clínica desde 20065_{. En varios}

estu-dios, el Airtraq® _{probó ser mejor que los laringoscopios}

convencionalesenpacientescondeterminadascondiciones,

incluyendolaobesidad6---8_.

Los predictoresanatómicosdevía aéreadifícilson

úti-lescuandoseusaellaringoscopioMacintosh;sinembargo,

cuando se emplea la videolaringoscopia,esos predictores

nosonmuyexactos.Portanto,elobjetivodeesteestudio

fueinvestigarla influenciadelosdatosdemográficosyde

lascaracterísticasanatómicasdepacientesobesosdurante

elmanejodelasvíasaéreas,comparandoellaringoscopio

MacintoshyelvideolaringoscopioAirtraq®_.

Materiales

y

métodos

Después de la obtención de la aprobación del Comité de

Ética en Investigación de la institución y de efectuar el

registro enel Australian and New Zealand Clinical Trials

(ANZCT,12610000136000),loscandidatosconedadesentre

18 y 60 a˜nos fueron invitados a participar en este

estu-dio. Todos los pacientes suministraron el consentimiento

informadoyafirmado.LosparticipanteseranASAI-III

(Socie-dad Norteamericana de Anestesiólogos),con un índice de

masa corporal≥35kg/m−2_{. Los pacientes con unhistorial}

dereflujogastroesofágiconotratado,intoleranciaala suc-cinilcolinae intubación difícilo noviable anteriorfueron

excluidos.Enlaevaluación preanestésicaseregistraronla

puntuacióndeMallampati9_{,ladistanciainterincisivos,la}

dis-tanciamentoesternalylacircunferenciadelcuelloalnivel

delcartílagotiroideo.

Lospacientesrecibieronranitidina(50mg)y

metoclopra-mida (10mg) por vía intravenosa 1h antesde la cirugía.

Enquirófano, después dela monitorización yantes de la

induccióndelaanestesia,lospacientesfuerondistribuidos

aleatoriamente(pormediodesobresopacosycerrados)a

unodelos2grupos,deacuerdoconeldispositivoquesería

usado para la intubación traqueal: laringoscopios

Macin-toshoAirtraq®_{.Lamonitorizacióndelospacientesincluyó}

electrocardiogramacontinuo,oximetríadepulso ypresión

arterialnoinvasiva.

Los pacientesfueron colocados en posición de rampa,

con inicio enla regiónlumbar avanzandohacia las áreas

subescapularysuboccipital, paramantenerel canal

audi-tivo por encima del manubrio externo y los hombros de

acuerdo con la descripción de Collins et al.10_{. Después}

de3mindepreoxigenación,laanestesiaseindujocon2␮g/

kg−1_{defentaniloy2mg/kg}−1_{depropofol.Despuésdela}

pér-didadelreflejocórneo-palpebral,lospacientesrecibieron

1mg/kg−1_{desuccinilcolina.Ladosisdepropofolseajustóde}

acuerdoconelpeso corregido(22x[altura]2₎11_.La

intuba-ciónfuerealizadadespuésdelcesecompletodecontracción

muscularvisible, confirmada por lacurva de capnografía.

Enseguida,seinyectó0,1mg/kg−1_{devecuronioyla}

aneste-siasemantuvoconlaadministracióndesevoflurano(2-3%)

enunamezcladeoxígenoyaire(FiO2=0,4).

Laintubación fue realizada por4 anestesistas séniores

conmásde4a˜nosdeexperienciaclínicaconlaringoscopia convencionalyAirtraq®_{.Eltiempomáximopermitidoparala}

intubaciónfuede120s.Losanestesistasqueusaronel larin-goscopioMacintoshteníansuficientelibertadparaelegirel tama˜nodelalámina(3,4o5)yencasodefallo,unnuevo intentodeintubaciónfuerealizadoconuntama˜nodiferente delámina.ElAirtraq®_{normal(tama˜no3)fueusadoentodos}

loscasosdeesegrupo.

Lamaniobrausadaparalaoptimizacióndela

laringosco-piafuelapresiónhaciaatrás,haciaarribayhacialaderecha (Backward,Upward,RightwardPressure,BURP)12_.Losfallos

deintubación fueronregistradosysepodría usarel

dispo-sitivo alternativo. Así, los pacientes que no pudiesen ser

intubadoscon el laringoscopioMacintosh podíanserlo con

elAirtraq® _{yviceversa.Paraloscasosenlosquela}

intuba-ciónnopudoserrealizadaconningúndispositivooparalos

casosendondelaventilaciónvíamascarillafacialpresentó dificultad,seusóunamascarillalaríngea(FastrackTM_)oun

broncoscopioflexible.Comoalternativa,elpacientepodía

serdespertado ylacirugíareprogramada.Seusarontubos

traquealeslubricados(diámetrode7,5paramujeresy8,5

parahombres).

Elresultado primariofueel tiempo ensegundos a

par-tirdelmomentoenel queel anestesistacogióel aparato

(laringoscopioMacintoshoAirtraq®_{)hastaque elbalónse}

infló. Los resultados secundarios fueron puntuaciones de

Cormack-Lehane13_{,deacuerdoconlorelatadoporel}

aneste-sista;númerodeintentosdeintubación;númerodeláminas

Macintosh utilizadas; cualquier necesidad de compresión

traquealexternapormediodemaniobraBURPrealizadapor

unasistenteousodeintroductordeltubotraqueal;fallode

intubaciónyestrategiasadoptadas.

Elnúmerodeparticipantesdeesteestudiofuecalculado

considerandounadiferenciadetiempomínimoparala

Evaluados para elegibilidad

n = 158

Excluidos: n = 26

Se negaron a participar: n = 19 Otras razones: n = 7

Aleatorización

Ubicados para el grupo Airtraq® n = 68

Designados para el análisis final

n = 62

Excluidos del análisis secundario para fallo de intubación

n = 2 Ubicados en el grupo laringoscopio Macintosh

n = 64

Figura1 Diagramadeflujodepacientesasignadosalestudio.

seriede 20 pacientesobesos intubados con el

laringosco-pioMacintoshoconelAirtraq®_{,derivadadelaexperiencia}

delosmiembrosdenuestrogrupoenunestudiopiloto.Un

totalde126pacientesfuenecesarioparalograrun diferen-ciasignificativa, conun poderde0,9 y˛=0,05. ELtest-t

deStudentfueusadoparacompararlasvariablescontinuas

conlacorreccióndeBonferroni,conformealoapropiado.

El test de Mann-Whitney se aplicó para la puntuación de

Cormack-Lehane. El test del Xi-cuadrado (␹2) se aplicó

paralas variables categóricas.Las variables demográficas

yanatómicasfueronanalizadasparaverificarsuinfluencia

sobreel tiemponecesario para laintubación. Para esose

empleóelmétododeregresiónlinealmúltipleconvariables

binarias,ysemostróelcoeficientedecorrelación(r)para cadagrupoyvariable.Valoresdep<0,05sedefinieroncomo estadísticamentesignificativos.Seusólaversión6de2001 delprogramaSTATISTICA(StatSoft,Inc.Tulsa,OK,EE.UU.).

Resultados

De158pacientesinicialmente seleccionados,26quedaron

excluidos.Diecinuevesenegaronafirmarelconsentimiento

informadoy7necesitaronsedantesantesdeentraral

qui-rófano.ElgrupoAirtraq® _{consistióen68pacientesytodos}

fueronintubadosconéxito dentrodelplazomáximo

esta-blecidode120s.ElgrupolaringoscopioMacintoshconsistió

en64pacientes y2másfueron tratados, considerándolos

lospeorescasosdelescenariodebidoalfallodeintubación (análisisconintencióndetratar)(fig.1).

Los grupos fueron homogéneos con relación a las

variables demográficas y anatómicas de las vías aéreas

(tabla1).

Eltiemponecesarioparalaintubaciónfue

significativa-mentemayorconellaringoscopioMacintosh(36,9±22,8s)

que con el Airtraq® _{(13,7±3,1s), (p<0,01). En el grupo}

Macintosh, 13, 39 y 10 pacientes fueron sometidos a la

intubación con láminas de tama˜nos 3, 4 y 5

respectiva-mente.En8pacientes,elprimerintentodeintubaciónfalló

y la lámina fue reemplazada por una mayor; en 4 de

ellos,lalámina4fuereemplazadapor5,yenlos4

restan-tes,lalámina3fuereemplazadaporla4.Considerandoesos

120

100

80

60

40

20

0

0 34 36 38 40

Macintosh

42 44 46 48

Perímetro cervical (cm)

Tiempo para la intubación (segundos)

50 52 54 56

Airtraq®

Figura 2 Correlaciones ajustadas para las relaciones entreelperímetrocervicalyeltiempodeintubación,acorde con el método de intubación para el laringoscopio Airtraq®

(p<0,01).

8pacientes,lamaniobraBURPfuenecesariaen6,ydeellos,

el uso de introductor del tubo traqueal fue necesario en

unpaciente.En2pacientesdelgrupoMacintosh,la

intuba-ciónnopudoserrealizadaenelplazode120s.Unpaciente

necesitó 3 intentos con láminas 4 y 5, y la puntuación

de Cormack-Lehane para esepaciente fueIV. Despuésde

laventilaciónconmascarilla,esepacientefueintubadoen

elplazode30sconAirtraq®_{,trayendocomoresultadouna}

puntuacióndeCormack-Lehane deI.Elotropacientetuvo

broncoespasmo y recibió ventilación vía mascarilla hasta

recuperarlarespiraciónespontáneayel procedimientose

postergó.Losdatossobreelmanejodelasvíasaéreas

apa-recenenlatabla2.

Losfactoresqueacontinuaciónexponemosnoinfluyeron

significativamente en el tiempo necesario para la

intuba-ción:edad(p=0,39),sexo(p=0,07),índicedemasacorporal (p=0,91)ydistanciamentoesternal(p=0,17).La circunfe-renciadelcuello(p<0,01)(fig.2)yladistanciainterincisivos (p>0,05)(fig.3)tuvieronunainfluenciasignificativasobre

eltiemponecesarioparalaintubaciónconellaringoscopio

Macintosh,peronoconelAirtraq®_.

Discusión

Eneste estudio,el aumento dela circunferenciacervical

influyódemodosignificativoeneltiempodeintubacióncon

ellaringoscopioMacintosh,peronoconelAirtraq®_.

Ladistanciamínima interincisivosrecomendadaparala

introducciónporvíaoraldelAirtraq®_esde2cm7,14_.La

dis-tanciainterincisivosinfluyóeneltiemponecesarioparala

intubaciónsolamenteconellaringoscopioMacintosh,

reve-landoasíqueelAirtraq® _{puedeserusadoenpacientescon}

Airtraq ypredictoresdevíaaéreadifícilenpacientesobesos 193

Tabla1 Datosdemográficosymedidasanatómicasdelasvíasaéreas.Losvaloresestánexpresadoscomomedias(desviación estándar)oconteos(sexo,estadofísicoypuntuacióndeMallampati)

GrupoMacintoshn=64 GrupoAirtraq®_n=68

Sexo(masculino/femenino) 15/47 15/53

Edad(a˜nos) 34,9(9,4) 35,4(8,8)

Índicedemasacorporal(kg/m−2_{) 42,7(4,4) 43,5(6,3)}

EstadofísicoASA(I/II/III) 26/13/13 28/32/8

Distanciamentoesternal(cm) 12,6(1,5) 12,5(1,5)

Distanciainterincisivos(cm) 3,8(1,5) 3,7(1,5)

Circunferenciadelcuello(cm) 44,6(4,2) 45,5(4,4)

PuntuacióndeMallampati:1/2/3/4 6/32/20/4 9/33/22/4

Tabla2 Tiempodeintubaciónexpresadacomomediaydesviaciónestándar.Númerodeintentosdelaringoscopias,necesidad derealizacióndemaniobradeBURP(presiónhaciaatrás,haciaarribayhacialaderecha)ypuntuacionesdeCormack-Lehane relatadasporelanestesistaexpresadoscomonúmerototaldepacientes

GrupoMacintoshn=64 GrupoAirtraq®_n=68

Tiempoparaintubación(segundos) 36,9(22,8)* _13,7(3,1)*

Intentosdelaringoscopia:1/2/3 54/6/2 68/0/0

ManiobraBURP 6 0

PuntuacióndeCormack---Lehane:I/II/III/IV 37/20/4/1 65/3/0/0

* _p<0,01.

Los estudios que analizaron la intubación en

pacien-tes obesos compararon videolaringoscopios con un solo

tama˜nodeláminadellaringoscopioMacintosh6---8,14_.En

nues-troestudio, losanestesistas seleccionaronlostama˜nos de

las láminas Macintoshcon base en sus experienciasy

jui-ciosclínicos, ademásde tenerla opcióndereemplazar la

lámina,segúnnecesidad.Elreemplazodelalámina sedio

120

100

80

60

40

20

0

0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0

Distancia interincisivos (cm)

Tiempo para la intubación (segundos)

5,0 6,0

1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5

Macintosh Airtraq®

Figura3 Correlacionesajustadasparalasrelacionesentrela distanciainterincisivosyeltiempodeintubación,acordeconel métododeintubaciónparaellaringoscopioAirtraq®_(p<0,05).

debidoa laincapacidad parainsertarla correctamenteen

ladepresión.Comomuchosindividuosobesos tambiénson

altos,unalámina3(einclusotambiénunalámina4),puede

quenosuministrelavisualizaciónadecuadadelascuerdas

vocales.

Un nuevo hallazgo de nuestro estudio es que el

aumento de la circunferencia del cuello y la abertura

bucallimitadahicieronqueellaringoscopioMacintoshfuese

menoseficiente queel Airtraq® _{parapacientesobesos. El}

aumento de la circunferencia cervical ha sido

aso-ciado a dificultades de intubación con el laringoscopio

Macintosh4,15_.

Estudiosaleatorizadosconpacientesobesosevidenciaron

que el tiempo necesario para la intubación fue

signifi-cativamente mayor con el Macintosh cuando se comparó

con los videolaringoscopios. El tiempo necesario para la

intubación traqueal usando el Pentax-AWS® _fue

significa-tivamente mayor que con el laringoscopio Macintosh (38

vs. 26s como media)16_{, y la intubación duró mucho más}

tiempoconelGlideScope® _{queconellaringoscopio}

Macin-tosh (48 vs. 32s)17_{. Por otro lado, las visualizaciones}

laringoscópicasconelCormack-Lehanefueron

significativa-mentemejoresconlosvideolaringoscopios.En2pacientes,

la laringoscopia derecha falló y los pacientes fueron

posteriormente intubados con el GlideScope® _sin

inter-currencias.

Enesosestudios,eltiempoparalaintubaciónsedefinió

comoeltiempotranscurridoentrelainsercióndel

laringos-copioenlacavidadoralyelregistrodelCO2 espirado.En

nuestroestudio, laduración dela intubación fuedefinida

comoeltiempodesdecogereldispositivohastalainflación

delbalón deltubotraqueal.Esopuedeexplicarel tiempo

de intubación muy corto con el Airtraq® _{en el presente}

intubaciónnosonconsistentesentrelosdistintosestudios; porlotanto,sondifícileslascomparacionesabsolutas.

Los test comunes destinados a prevenir la

laringosco-pia difícil son de relevancia incierta cuando se usa la

videolaringoscopia,ylosnuevosdispositivosprobablemente

seránmásseguros18,19_.

Nos gustaríadestacarqueel gradodeCormack-Lehane

fue descrito cuando se usó el laringoscopio Macintosh,

y también la importancia de encontrar una graduación

específica para la visualización de la laringe para los

videolaringoscopios20,21_{.Esosdispositivosposeen}

particula-ridadesensusdise˜nosyprocedimientosparalaintubación.

Los videolaringoscopios puedenser ventajososen

com-paración con el laringoscopio Macintosh porque pueden

ser usados en pacientes despiertos, con anestesia tópica

adecuadadelasvíasaéreas,ocuandoelpacienteestá leve-mentesedado22_.ElAirtraq®_{esmenoscostosoymásfácilde}

almacenarymanejarquelosbroncoscopios.Comolos

video-laringoscopiossonrígidos,puedenalejarelexcesodetejido, lassecrecionesolasangre,permitiendoasíunavisualización mejordelascuerdasvocales23_.

Este estudio posee varias limitaciones. No usamos la

Escala de Dificultad de Intubación (lntubation Difficulty

Scale,IDS)24_{,alaquesehacereferenciaamenudoenla}

lite-ratura.OptamosporusarlapuntuacióndeCormack-Lehane

yel tiempo necesario para la intubación, que estánmuy

relacionadoscon la evaluación clínica. Monitorizamos

clí-nicamentesolo lascondiciones deintubación, sinninguna

técnica de estimulación del nervio para bloqueo

neuro-muscular. Aunque el estudio haya sido aleatorizado, fue

imposiblehacerlo«ciego».

Como conclusión, podemos decirque en lospacientes

obesosalgunascaracterísticasanatómicas,comola

circun-ferencia cervical y la distancia interincisivos, noinfluyen eneltiempo necesarioparalaintubacióncon elAirtraq®_,

pero esos factores deben ser tenidos en cuenta cuando

se utiliza el laringoscopio Macintosh. El uso del Airtraq®

seríaconsiderado cuando la intubación con el

laringosco-pioMacintoshnoesexitosaenpacientesobesosenposición

derampa.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlProfesorLeoLynceporelapoyoestadísticoparael estu-dio.

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