LUIZA VELOSO DE SOUZA
FATORES ASSOCIADOS À PREMATURIDADE EM DUAS CIDADES DA GRANDE FLORIANÓPOLIS NO ANO DE 2016
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 18 de novembro de 2019
Profº e Orientador, Paulo Fernando Brum Rojas Msc, PhD Universidade do Sul de Santa Catarina
ARQUIVOS CATARINENSES DE MEDICINA
Fatores associados à prematuridade em duas cidades da Grande Florianópolis no ano de 2016.
Associated factors with prematurity in two cities of Greater Florianópolis in 2016.
Luiza Veloso de Souza1 Paulo FernandoBrum Rojas2
Endereço eletrônico (e-mail) dos autores:
1 luiza_v.s@hotmail.com
2 paulofernandorojas@gmail.com
Palhoça, Santa Catarina, Brasil
1 Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Campus Pedra Branca, Palhoça, Santa Catarina, Brasil.
2 Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Associação Médica Brasileira e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Mestrado em Ciências Médicas e Doutorado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professor de Ginecologia/Obstetrícia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL).
RESUMO
A prematuridade representa a maior causa de morbimortalidade neonatal mundialmente e é definida quando ocorre após as 20 semanas e antes das 37 semanas completas de gestação, tendo etiologia multifatorial. O parto prematuro tem prevalência no mundo de 9,2% e no Brasil de 7,1%. Os nascidos prematuramente têm risco aumentado de adoecer e ir a óbito, pelo incompleto desenvolvimento fetal e maior suscetibilidade às infecções. Portanto, o objetivo do estudo foi identificar os fatores associados à prematuridade na Grande Florianópolis no ano de 2016. O estudo é observacional transversal e foi realizado com dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Fizeram parte gestantes com seus recém-nascidos registrados no ano de 2016, de São José e Florianópolis (Santa Catarina), com uma amostra final de 9437 nascimentos. Os resultados demonstraram que houve associação estatisticamente significativa entre idade da mãe, na qual prevaleceram as mães de menor idade, entre 10-19 anos (RP 1,37 e p<0,001), parto do tipo vaginal (RP 1,369 e p<0,001) e pré-natal incompleto, com nenhuma a 3 consultas realizadas (RP 2,995 e p<0,001). Inúmeros são os fatores associados à prematuridade, mas a maioria destes podem ser evitados com um pré-natal adequado e acesso à informação e aos cuidados apropriados às gestantes.
Palavras-chave: Prematuridade. Parto prematuro. Pré-natal. Parto Vaginal. Idade da mãe.
ABSTRACT
Prematurity represents the biggest cause of neonatal morbi-mortallity worldwide, and is defined for happening between the 20th and the 37th week of gestation, having multifactorial etiology. The premature birth has a world´s prevalence of 9,2% and 7,1% in Brazil. The prematurely born neonates have a higher risk of becomeing ill and decease, due to the incomplete fetal development and higher infection susceptibility. Therefore, the research goal was to identify the factors associated to prematurity in the Florianópolis region for the yearf of 2016. The study is observational, cross-sectional and was carried with data from the Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). Were part of this study expectant mothers with newborn children registered in the year of 2016 in São José and Florianópolis (Santa Catarina), with a final sample of 9.437 births. The results show that there was a statistically significant correlation between mother´s age, prevailing young mothers aged between 10 and 19 years (PR 1,37; p<0,001), vaginal delivery (PR 1,369; p<0,001) and incomplete antenatal visits, with none of the three consultations fulfilled (PR 2,995; p<0,001). There are countless factors associated to prematurity, but a big part of these can be avoided with an adequate antenatal, access to information and the appropriate care to expectant mothers.
INTRODUÇÃO
A prematuridade é uma condição de extrema importância para a saúde infantil, visto que representa a maior causa de morbimortalidade neonatal no mundo, principalmente em países em desenvolvimento, e gera altos custos(1,2) para a área da saúde e governo.
O parto prematuro ou pré-termo foi definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) quando ocorre após as 20 semanas e antes das 37 semanas completas da gestação(3).
Há indícios de o parto prematuro ser associado a diversos fatores, como antecedente de parto prematuro(4,5), anemia(6), tabagismo(7,8), ruptura prematura de membranas(9,10), hipertensão arterial(11), sangramento transvaginal, intervalo intergestacional menor ou igual a 1 ano(9), infecção do trato urinário(9,12), ausência do controle pré-natal e controle pré-natal inadequado, idade materna inferior a 20 anos(10), idade materna superior a 35 anos(12), antecedente de aborto induzido(13,14), pré-eclâmpsia(5,10,15), gravidez gemelar(5,10). Mesmo que existam vários fatores de risco associados à prematuridade, sua etiologia ainda não foi totalmente determinada(12).
Revisão sistemática sobre prematuridade no mundo estimou que 12,9 milhões de nascimentos eram prematuros, aproximadamente 9,6% dos nascimentos de todo o mundo. Destes, 85% estavam na África e Ásia, com 10,9 milhões de nascimentos pré-termo, 0,5 milhões na Europa e América do Norte e 0,9 milhões na América Latina e Caribe(14).
A prematuridade tem prevalência no mundo de 9,2%(16,17). Em 2008, segundo a OMS, o nascimento prematuro foi a principal causa de morte em crianças menores que cinco anos(18).
No Brasil, a prevalência da prematuridade é de 7,1%(16,17), situando-se entre os dez países com taxas mais elevadas de prematuridade, os quais são responsáveis por 60% dos nascimentos pré-termo mundiais(19). Ainda que os avanços na área da obstetrícia sejam grandes, o número destes nascimentos ainda é alto, especialmente em países subdesenvolvidos, dando como exemplo o Brasil, onde é visto uma propensão de aumento dos casos(20,21).
Os nascidos prematuramente têm risco aumentado de adoecer e ir a óbito, em consequência do incompleto desenvolvimento fetal e maior suscetibilidade às infecções, intensificadas pela manipulação e prolongado período de permanência nas unidades neonatais. Grande parte dos nascidos pré-termo progridem com sequelas neurológicas, oftalmológicas ou pulmonares. Esse evento deve ser pesquisado e examinado considerando-se seus fatores determinantes, com a intenção de intervir na redução da morbimortalidade infantil(22,23).
Tendo o parto prematuro etiologia multifatorial(4-15), a preocupação constante com os neonatos prematuros e com as condições perinatais destes é de extrema relevância. A prematuridade pode gerar muitas consequências, para o bebê e sua família, acarretando em resultados imediatos ou a longo prazo(22,23). Com isso, faz-se necessário a previsão e consideração de riscos e prognósticos, para assim promover a implantação de medidas de prevenção. Políticas públicas no sentido de proporcionar maior e melhor atenção pré-natal poderiam contribuir com a
redução da prematuridade. Com isso, o objetivo desta pesquisa é identificar os fatores associados à prematuridade na Grande Florianópolis no ano de 2016.
METODOLOGIA
Este é um estudo observacional transversal e foi realizado com dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), de domínio público, vinculado à Secretaria do Estado de Saúde de Santa Catarina (SES-SC). O SINASC foi implantado pelo Ministério da Saúde, no ano de 1990, objetivando reunir referências epidemiológicas relacionadas aos nascimentos comunicados em toda extensão nacional(24).
Fizeram parte do estudo as gestantes e seus recém-nascidos registrados no banco de dados do SINASC no ano de 2016, abrangendo as cidades de São José (Santa Catarina), com amostra de 3202, e Florianópolis (Santa Catarina), com amostra de 6235, classificando assim como Grande Florianópolis. O total da amostra final foi de 9437 nascimentos.
Foram incluídos os prematuros nascidos vivos, de parto único, com duração da gestação maior que 22 e inferior a 37 semanas, e excluídos os partos com duração inferior a 22 semanas, por incluírem um potencial número de abortos, e também os partos gemelares, pois carregam uma importante incidência de prematuros.
No período de março a junho de 2019 foram levantados dados dos nascimentos da Grande Florianópolis, por meio do acesso ao banco de dados do SINASC, no formato Tabwin/Tabnet. Assim, foram recolhidas as variáveis do estudo, que compuseram o instrumento de coleta.
O desfecho foi definido prematuridade (sim ou não). As variáveis independentes foram: sexo (masculino/ feminino), cor da pele (branca/ não branca), idade da mãe em anos (10-19/ 20- 34/ 35 ou mais), estado civil (com companheiro/ sem companheiro), escolaridade materna em anos (0-7/ 8 ou mais), tipo de parto (vaginal/ cesariana), consultas no pré-natal (0-3/ 4-6/ 7 ou mais), paridade (primípara/ multípara) e natimorto (sim/ não).
Os dados foram tabulados no software Windows Excel e após analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program].
Chicago: SPSS Inc; 2009. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de frequências
simples e relativa e os quantitativos por média e Desvio Padrão (DP). O teste do qui-quadrado ou exato de Fischer foi utilizado para analisar a associação entre variáveis categóricas. Adotou-se um nível de significância de p≤0,05. A medida de Associação Razão de Prevalência (RP) foi apresentada com os respectivos Intervalos de Confiança 95% (IC95%).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) não foi utilizado e o trabalho também não foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Unisul, pois o banco de dados utilizado na pesquisa é de domínio público.
As características sociodemográficas e as características relacionadas à gestação encontram-se na tabela 1. Observou-se que, entre os nascidos vivos, 51,08% são do sexo masculino, 87,16% das mães possuem cor da pele branca, 69,8% das mães com idade entre 20 a 34 anos, 59,17% possuem estado civil sem companheiro, 78,28% escolaridade de 8 ou mais anos, 50,07% foram nascimentos por cesárea, 75,05% realizaram 3 ou mais consultas no pré-natal e 55,98% são multíparas.
Dos nascimentos prematuros, 51,56% foram do sexo masculino, 86,01% de mães com cor da pele branca, 64,12% de mães com idade de 20 a 34 anos, 61,55% de mães sem companheiro, 74,95% de mães com escolaridade materna de 8 anos ou mais, 58,58% de partos vaginais, 53,64% de mães com nenhuma a 3 consultas de pré-natal e 54,39% de multíparas.
Houve associação estatisticamente significativa entre idade da mãe, tipo de parto e consultas no pré-natal com a prematuridade, demonstrados na tabela 2. A prevalência de prematuros ocorreu com mães de menor idade (entre 10-19 anos), parto vaginal e pré-natal com nenhuma a 3 consultas.
DISCUSSÃO
Estudo epidemiológico do tipo transversal, realizado com crianças nascidas vivas de partos hospitalares de Maringá (Paraná), demonstrou que 34% das mortes neonatais são decorridas de complicações do nascimento prematuro e a prematuridade esteve presente em praticamente 100% dos casos de óbito neonatal(25), o que atenta para a indispensabilidade de ações voltadas à prevenção, a partir da identificação antecipada dos fatores de risco nas consultas de pré-natal(26).
A maternidade na adolescência tem ocupado, nas últimas décadas, as agendas de saúde pública. A tendência ao declínio, que ocorre nos países desenvolvidos, não é vista na América Latina e Caribe(26). Em um estudo de Viellas e colaboradores, com dados do estudo Nascer no Brasil (2011 e 2012), gestantes adolescentes, principalmente as com menos de 15 anos, apresentaram início tardio da assistência pré-natal e menor número de consultas(27), o que demonstra a importância de estratégias individualizadas para este grupo etário(28). Em um estudo de Guimarães e colaboradores, realizado em Divinópolis (Minas Gerais), a idade menor que 15 anos também teve associação com o parto prematuro(29). Em outro estudo, de Tuon e colaboradores, efetuado em Piracicaba (São Paulo), as adolescentes gestantes também tiveram associação à maior ocorrência de parto pré-termo(30).
Neto e colaboradores demonstraram discordância com relação ao presente estudo, pois a gravidez em mães adolescentes não foi fator relevante com relação à prematuridade(31). Em outro
estudo, de Silva e colaboradores, mães com idade menor que 20 anos não demonstraram risco considerável para o parto prematuro, indo de encontro ao presente estudo(32).
A prevalência da prematuridade em mães de menor idade fez-se mais relevante no presente estudo por diversos fatores, dentre estes o fato que, nestas gestações, além de a maioria engravidar por descuido e/ou falta de informação, o pré-natal e outros cuidados excepcionais não são realizados adequadamente. A carência de informações destas pacientes, a falta de interesse, o medo da gestação, a descoberta tardia, a ausência de uma relação estável na maioria dos casos e até o desentendimento da importância de um pré-natal completo podem explicar a prevalência da prematuridade em mães adolescentes.
Outro fato que se mostrou relevante em associação com a prematuridade neste estudo foi o tipo de parto, neste caso, o vaginal. Em um estudo de Guimarães e colaboradores, este dado torna- se divergente, pois no mesmo o parto cesáreo teve maior associação com a prematuridade(29). Outro estudo, de Gravena e colaboradores, também demonstrou contradições com relação a este, constatando-se que partos do tipo cesáreo tem maior prevalência de ocasionarem nascimentos prematuros(33). Um estudo de Entringer e colaboradores demonstrou que a cesariana possui um custo 38% maior que o parto vaginal, pois, além do procedimento em si, a cesárea demanda maior permanência hospitalar(34). Mascarello e colaboradores demonstraram em um estudo que a cesárea foi associada a maior risco de infecção pós-parto, infecção urinária, dentre outros desfechos, e também que não é fator de proteção contra complicações tardias, como por exemplo incontinência urinária e fecal(35).
Atualmente, o parto vaginal é cada vez mais incentivado em diversas campanhas do Ministério da Saúde, o qual possui campanhas pela redução das cesáreas desnecessárias(36), o que pode justificar o parto vaginal ter sido característica relevante na ocorrência do parto prematuro e também pelo parto cesáreo acontecer na maioria das vezes de forma eletiva. O fato de a maioria dos nascimentos do estudo serem de maternidades públicas e as taxas de cesarianas ocorrerem mais em maternidades privadas também pode justificar o dado de que o parto vaginal foi fator de risco para a prematuridade(37).
O pré-natal é de extrema importância no impacto direto dos resultados maternos e neonatais. Ainda são analisados, no Brasil, impasses no início tardio das consultas de pré-natal e no acesso às mesmas, assim como inadequações com relação ao número destas consultas(36). Neste estudo, o pré-natal inadequado (com nenhuma a 3 consultas realizadas) mostrou-se fator associado ao parto prematuro. Um estudo de Rodríguez e colaboradores corrobora este dado, demonstrando que a prevalência da prematuridade aumenta quando se tem um número de consultas pré-natais abaixo de 6 e, nas mulheres em que há ausência de controle, o risco aumenta para 2,3 vezes mais(38). Resultados semelhantes são relatados em um estudo de Pérez e colaboradores, que também demonstra que o parto prematuro aumenta seu risco com um pré-natal realizado
inadequadamente(39). Um estudo de Silva e colaboradores também corrobora a informação de que um pré-natal inadequado tem associação com o nascimento pré-termo(40).
Supostamente o pré-natal inadequado é fator de ocorrência maior da prematuridade pois, é nele que se faz uma assistência e cuidado individualizados para cada gestante, prevenindo infecções na gestação, ocorrência de doenças e também evitando que o parto ocorra pré-termo. É importante ressaltar que esta inadequação do pré-natal pode estar refletindo diferentes condições associadas à maternidade, como difícil acesso aos serviços de saúde, falta de informação e de interesse das gestantes, dentre outros fatores(40).
As limitações dos resultados do estudo referem-se ao sistema informatizado público padronizado que apresentou deficiência de informações referente às variáveis, como infecções na gestação, uso de medicamentos/drogas, história prévia de parto prematuro, dentre tantas outras variáveis. Porém, esta pesquisa teve relevância porque é importante debater e evitar o parto prematuro e, sabendo quais fatores são mais associados, é mais fácil prevenir o mesmo.
CONCLUSÃO
Inúmeros são os fatores associados à prematuridade, incluindo a idade materna mais jovem, o parto vaginal e o pré-natal incompleto ou ausente. A maioria destes, entretanto, podem ser evitados realizando-se pré-natal adequado e proporcionando acesso às informações e aos cuidados apropriados às gestantes.
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Tabela 1 Variáveis Nascidos vivos Prematuros n % n % Sexo Masculino 6679 51,08 777 51,56 Feminino 6396 48,92 724 48,24 Cor da pele Branca 9147 87,16 1009 86,01 Não branca 1347 12,85 164 13,99
Idade da mãe (anos)
10-19 936 9,9 108 12,45 20-34 6590 69,8 556 64,12 35 ou mais 1911 20,3 203 23,43 Estado civil Com companheiro 5283 40,83 573 38,45 Sem companheiro 7656 59,17 917 61,55 Escolaridade materna (anos) 0-7 2803 21,72 374 25,05 8 ou mais 10187 78,28 1119 74,95 Tipo de parto Vaginal 6521 49,93 877 58,58 Cesárea 6539 50,07 620 41,42 Consultas no pré-natal 0-3 3202 24,95 780 53,64 >3 9630 75,05 674 46,36 Paridade Primípara 5758 44,02 686 45,61 Multípara 7320 55,98 818 54,39
Distribuição dos recém-nascidos vivos de parto único e dos prematuros de acordo com variáveis da mãe e do recém-nascido. SINASC, Santa Catarina, Brasil, 2016
Tabela 2 Variáveis Prematuros RP bruta IC95% P n % Sexo Masculino 777 10,4 1,025 0,924-1,144 0,16 Feminino 724 10,2 0,997 Cor da pele Branca 1009 9,9 0,915 0,761-1,079 0,268 Não branca 164 10,9 1,010
Idade da mãe (anos)
10-19 108 11,6 1,37 1,13-1,66 <0,001 20-34 556 8,5 1 35 ou mais 203 10,6 1,26 Estado civil Com companheiro 573 9,8 0,915 0,811-1,011 0,077 Sem companheiro 917 10,7 1,010 Escolaridade materna (anos) 0-7 374 13,34 1,189 1,073-1,375 0,002 8 ou mais 1119 10,98 0,979 Tipo de parto Vaginal 877 11,9 1,369 1,273-3,887 <0,001 Cesárea 620 8,7 0,965 Consultas no pré- natal 0-3 780 19,6 2,995 3,116-3,887 <0,001 >3 674 6,5 0,860 Paridade Primípara 686 10,6 1,059 0,958-1,187 0,242 Multípara 818 10,1 0,993
Taxa de prematuridade e razões de prevalência (RP) brutas para prematuridade, de acordo com variáveis da mãe e do recém-nascido. SINASC, Santa Catarina, Brasil, 2016.
