A CAPESESP foi fundada em 18 de junho de 1958. Sua história começou com um ato de solidariedade, quando os servidores do antigo Serviço Especial de Saúde Pública se uniram para ajudar a família de um outro servidor que havia falecido.
Desse ato surgiu a ideia da Sociedade Mutuária, que deu origem a Caixa de Pecúlios dos Servidores do Serviço Especial de Saúde Pública - CAPESESP para amparo às famílias nessas situações.
Durante 27 anos a CAPESESP permaneceu apenas como Caixa de Pecúlios. Em 1984, tornou-se Entidade Fechada de Previdência Privada, passando a complementar os benefícios da Previdência Oficial, de acordo com a Lei n.º 6.435, de 15 de julho de 1977.
Em dezembro de 1990, passou a oferecer benefícios assistenciais, com a criação do plano de assistência médico-hospitalar - o CAPESAÚDE.
• População brasileira – 208 milhões de pessoas
(IBGE/2018).
• 47 milhões de pessoas têm plano de saúde
(ANS/2018) – cerca de ¼ da população.
• Quase 30 milhões de pessoas em planos coletivos
empresariais (empresas participam financeiramente)
(ANS/Jun/18).
Plano de assistência médico-hospitalar ou apenas
ambulatorial, de acordo com a opção escolhida, voltado
para atenção à saúde, com ações de cuidados ao
Planos para Titulares e Dependentes Naturais
• CAPESAÚDE Assistência Básica II
• CAPESAÚDE Assistência Superior I
• CAPESAÚDE Essencial Nacional
Cônjuge ou companheiro/companheira na união estável ou companheiro/ companheira na união homoafetiva nos mesmos critérios da união estável; pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a união estável reconhecida e dissolvida judicialmente com percepção de pensão alimentícia; filhos e enteados, até a data em que completarem 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e até a data em que completarem 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; menor sob guarda ou tutela concedidas por decisão judicial, enquanto permanecer nessa condição; pai/padrasto, mãe/madrasta do servidor, desde que o valor do custeio seja assumido integralmente pelo titular, observados os mesmos valores com ele conveniados ou contratados, de acordo com a faixa etária do beneficiário.
• Cobertura ambulatorial e médico-hospitalar de todo o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, além dos transplantes de coração e fígado, com atendimento médico em todas as regiões do país; com a acomodação de acordo com o plano escolhido; remoção inter-hospitalar; assistência psicológica, fonoaudiológica, terapia ocupacional, nutricional e fisioterápica; e cobertura plena de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Também são concedidos os seguintes benefícios adicionais: Reembolso Medicamento, Auxílio Medicamento de Uso Contínuo - AMUC, Programa de Gerenciamento de Crônicos - GDC, Programa de Prevenção e Tratamento de Osteoporose - PPTO e Internação Domiciliar (Home Care).
Planos para Dependentes-agregados
• CAPESAÚDE Assistência Básica 4
• CAPESAÚDE Assistência Superior 4
• CAPESAÚDE Referencial Família 100
• CAPESAÚDE Família Ambulatorial
Filhos e enteados que não se enquadrem na condição de
Dependentes Naturais; irmãos; netos, bisnetos e sobrinhos;
avós e tios; sogros e os pais do companheiro; netos do cônjuge
ou do companheiro; genros e noras; cunhados; sobrinhos-netos
e primos.
• Assistência Básica 4, Assistência Superior 4 e Família Referencial 100: cobertura ambulatorial e médico-hospitalar de todo o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, com atendimento médico em todas as regiões do país; com a acomodação de acordo com o plano escolhido; remoção inter-hospitalar; assistência psicológica, fonoaudiológica, terapia ocupacional, nutricional e fisioterápica; e cobertura plena de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Família Ambulatorial: cobertura de consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames complementares, tratamentos ambulatoriais que não exijam internação (nos procedimentos especiais, estão incluídos hemodiálise, quimioterapia, radioterapia e hemoterapia), serviços de urgência e emergência, desde que o atendimento ocorra em até 12 horas. NÃO HÁ COBERTURA PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.
• Assistência Básica 4, Assistência Superior 4 e Família
Referencial 100: Auxílio Medicamento de Uso Contínuo –
AMUC; Programa de Gerenciamento de Crônicos – GDC;
Programa de Prevenção e Tratamento de Osteoporose –
PPTO; e Internação Domiciliar (Home Care).
• Família Ambulatorial: Auxílio Medicamento de Uso Contínuo
- AMUC; Programa de Gerenciamento de Crônicos – GDC; e
Programa de Prevenção e Tratamento de Osteoporose - PPTO
.Tabela – Assistência Básica II
(com coparticipação) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais Até 1.499,00 0,00 0,00 3,35 19,68 46,59 94,36 171,02 298,43 475,63 619,99 De 1.500,00 a 1.999,00 0,00 0,43 13,88 32,14 59,54 108,13 187,08 316,64 496,78 643,48 De 2.000,00 a 2.499,00 0,00 10,76 24,46 43,06 70,97 120,39 203,23 334,97 518,07 667,18 De 2.500,00 a 2.999,00 4,42 21,13 35,08 54,04 82,45 132,73 217,77 351,71 537,76 691,07 De 3.000,00 a 3.999,00 14,49 29,98 44,18 65,08 94,01 145,13 232,40 368,55 557,62 713,39 De 4.000,00 a 5.499,00 29,23 49,77 64,19 88,61 118,05 170,04 267,55 406,24 598,64 762,18 De 5.500,00 a 7.499,00 36,21 58,66 73,33 98,12 128,08 180,95 280,55 421,48 616,91 782,95 Acima de 7.500,00 44,77 67,57 82,53 107,68 138,17 191,93 293,65 436,83 635,34 803,93 Faixa de Remuneração (R$) Faixas EtáriasTabela – Assistência Superior I
(com coparticipação) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais Até 1.499,00 161,63 219,16 302,84 359,25 449,83 509,79 620,26 813,82 1.010,66 1.265,22 De 1.500,00 a 1.999,00 178,50 237,30 322,36 382,02 474,14 535,21 649,01 845,95 1.046,23 1.305,10 De 2.000,00 a 2.499,00 195,72 255,43 341,89 402,58 496,27 558,42 677,77 878,11 1.081,82 1.345,02 De 2.500,00 a 2.999,00 210,63 273,57 361,43 423,19 518,42 581,68 704,17 907,84 1.114,97 1.384,89 De 3.000,00 a 3.999,00 227,68 289,55 378,80 443,76 540,60 604,92 730,57 937,58 1.148,11 1.422,33 De 4.000,00 a 5.499,00 251,22 320,69 411,31 481,64 580,05 645,49 785,37 996,22 1.210,57 1.496,42 De 5.500,00 a 7.499,00 263,95 336,67 428,66 500,07 600,03 666,55 809,40 1.023,54 1.241,29 1.531,43 Acima de 7.500,00 278,84 352,63 446,05 518,49 620,00 687,64 833,42 1.043,37 1.271,99 1.566,43 Faixa de Remuneração (R$) Faixas EtáriasTabela – CAPESAÚDE Essencial Nacional
(sem coparticipação financeira)
0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais Até R$ 1.499,00 70,09 74,02 106,50 147,88 199,28 260,10 354,61 514,96 759,76 1.112,04 De R$ 1.500,00 a R$ 1.999,00 77,14 81,07 113,55 156,35 207,74 268,56 363,88 524,38 769,32 1.121,61 De R$ 2.000,00 a R$ 2.499,00 84,19 88,12 120,60 163,40 214,79 275,61 373,15 533,80 778,88 1.131,17 De R$ 2.500,00 a R$ 2.999,00 89,83 95,17 127,66 170,45 221,84 282,66 380,87 541,64 786,85 1.140,73 De R$ 3.000,00 a R$ 3.999,00 96,60 100,81 133,30 177,50 228,90 289,71 388,60 549,49 794,82 1.148,70 De R$ 4.000,00 a R$ 5.499,00 108,18 116,34 148,81 195,85 247,23 308,05 414,86 576,17 821,92 1.180,58 De R$ 5.500,00 a R$ 7.499,00 112,41 121,98 154,46 201,49 252,87 313,69 421,04 582,45 828,30 1.186,96 Acima de R$ 7.500,00 118,05 127,62 160,11 207,13 258,52 319,33 427,22 588,73 834,68 1.193,34
Tabela – CAPESAÚDE Essencial Nacional Coparticipativo
(com coparticipação) 0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais Até 1.499,00 31,66 33,67 60,09 93,12 134,66 183,85 259,30 391,06 592,49 881,44 De 1.500,00 a 1.999,00 38,71 40,72 67,14 101,59 143,12 192,31 268,57 400,48 602,05 891,01 De 2.000,00 a 2.499,00 45,76 47,77 74,19 108,64 150,17 199,36 277,84 409,90 611,61 900,57 De 2.500,00 a 2.999,00 51,40 54,82 81,25 115,69 157,22 206,41 285,56 417,74 619,58 910,13 De 3.000,00 a 3.999,00 58,47 60,46 86,89 122,74 164,28 213,46 293,29 425,59 627,55 918,10 De 4.000,00 a 5.499,00 69,75 75,99 102,40 141,09 182,61 231,80 319,55 452,27 654,65 949,98 De 5.500,00 a 7.499,00 73,98 81,63 108,05 146,73 188,25 237,44 325,73 458,55 661,03 956,36 Acima de 7.500,00 79,62 87,27 113,70 152,37 193,90 243,08 331,91 464,83 667,41 962,74 Faixa de Remuneração (R$) Faixas EtáriasTabela – CAPESAÚDE Assistência Básica 4
(com coparticipação) De 0 a 18 anos 265,55 De 19 a 23 anos 287,50 De 24 a 28 anos 309,79 De 29 a 33 anos 359,93 De 34 a 38 anos 440,47 De 39 a 43 anos 572,71 De 44 a 48 anos 696,11 De 49 a 53 anos 837,69 De 54 a 58 anos 1.026,47 Acima de 59 anos 1.592,31Faixa Etária Valor
Tabela – CAPESAÚDE Superior 4
(com coparticipação) De 0 a 18 anos 448,73 De 19 a 23 anos 485,87 De 24 a 28 anos 523,49 De 29 a 33 anos 608,3 De 34 a 38 anos 744,35 De 39 a 43 anos 967,78 De 44 a 48 anos 1.176,35 De 49 a 53 anos 1.411,65 De 54 a 58 anos 1.734,72 Acima de 59 anos 2.690,70Faixa Etária Valor
Tabela – CAPESAÚDE Família Referencial 100
(com coparticipação)
0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais Valor da Contribuição 259,49 272,47 313,34 369,75 436,30 514,83 643,54 836,58 1.129,39 1.556,95
CAPESAÚDE FAMÍLIA REFERENCIAL 100
Tabela – CAPESAÚDE Família Ambulatorial
(com coparticipação) 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais Valor da Contribuição 154,99 162,74 187,16 220,85 260,60 307,51 384,39 499,69 674,58 929,94 CAPESAÚDE FAMÍLIA AMBULATORIAL Faixa etáriaCarências
• 24 (vinte e quatro) horas para consultas e exames ambulatoriais
dispensados de autorização prévia (senha) e para atendimentos de
urgência e emergência, inclusive internações;
• 90 (noventa) dias para exames e tratamentos clínicos ambulatoriais que
necessitam de autorização prévia (senha), assim como para internações
hospitalares para tratamento clínico;
• 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos eletivos
realizados em ambiente hospitalar, sob qualquer tipo de permanência
(ambulatorial, hospital-dia ou internação);
• 300 (trezentos) dias para partos a termo (em gestações com mais de 37
semanas).
Coparticipações
*
*Exceto CAPESAÚDE Família Ambulatorial, que não prevê internações *
É a participação financeira do associado na despesa paga ao credenciado que realizou o procedimento médico.
Nos planos em que há coparticipação, a cobrança ocorre quando da utilização de consultas, exames e/ou outros procedimentos médicos, conforme demonstrado a seguir:
Como simular o valor
do investimento
Início do desconto para o Plano de Benefícios
Assistenciais (CAPESAÚDE) após a inscrição:
Exemplo: Servidor com 45 anos e um dependente natural com 40 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE Plano Essencial Coparticipativo em 12/08/18.
CONTRACHEQUE SETEMBRO Data do Pagamento: 2º dia útil de outubro
Desconto integral de outubro
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 551,35
CONTRACHEQUE OUTUBRO Data do Pagamento: 2º dia útil de Novembro
Valor da contribuição novembro: R$ 551,35 18 dias de agosto (6 parcelas): R$ 55,14 setembro (6 parcelas) - R$ 91,89
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 698,38 Observe que no contracheque de setembro não há o
desconto dos dias dos 18 dias de agosto e também da contribuição de setembro. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de outubro.
Início do desconto para o Plano de Benefícios
Assistenciais (CAPESAÚDE) após a inscrição:
Exemplo: Servidor com 45 anos e um dependente natural com 40 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE Plano Essencial em 12/08/18.
Observe que no contracheque de setembro não há o desconto dos dias dos 18 dias de agosto e também da contribuição de setembro. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de outubro.
39 a 43 44 a 48
Valor Plano 435,71 544,64
Valor Per Capita 127,66 129,78
CONTRIBUIÇÃO ASSOCIADO PLANO ESSENCIAL 308,05 414,86 722,91
Faixa Remuneração Faixa Etária CONTRACHEQUE SETEMBRO Data do Pagamento: 2º dia útil de outubro
Desconto integral de outubro
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 722,91
CONTRACHEQUE OUTUBRO Data do Pagamento: 2º dia útil de novembro
Valor da contribuição novembro: R$ 722,91 18 dias de agosto (6 parcelas): R$ 72,29 setembro (6 parcelas) - R$ 120,49
Assistência opcional, de abrangência nacional, para os
beneficiários que aderirem ao CAPESAÚDE.
Cobertura dos procedimentos do Rol da ANS:
Diagnóstico;
Urgência/Emergência Radiologia;
Prevenção em Saúde Bucal; Dentística; Periodontia; Endodontia; Cirurgia; Prótese. Valor do Investimento: R$ 19,96
R$ 18,90 por beneficiárioCoparticipação: 30% pela utilização dos
serviços, excetuando Prevenção em Saúde Bucal.
Datas de reajuste dos planos:
CAPESAÚDE Assistência Básica II 475.061/15-6 01 de dezembro CAPESAÚDE Essencial Nacional 479.447/17-8 01 de dezembro CAPESAÚDE Essencial Nacional Coparticipativo 479.954/18-2 01 de março CAPESAÚDE Assistência Superior I 470.311/13-1 01 de fevereiro CAPESAÚDE Assistência Básica 4 449.371/04-1 01 de abril CAPESAÚDE Assistência Superior 4 449.372/04-9 01 de abril CAPESAÚDE Família Referencial 100 479.510/17-5 01 de fevereiro CAPESAÚDE Família Ambulatorial 479.566/17-1 01 de janeiro CAPESAÚDE Odontológico 1 456.556/07-8 01 de outubro
• O vínculo ao Pecúlio Ordinário ocorre quando da inscrição no Plano de Saúde da CAPESESP.
• O servidor tem que gerar Autorização de Consignação no SIGEPE para o desconto da rubrica Contrib Prev Fechada – CAPESESP, para desconto do plano. • O benefício previdencial é pago em caso de falecimento do servidor titular do
Plano através de pagamento único conforme valores da tabela abaixo:
Plano de Pecúlios
Tipo de Pecúlio Valor do Pecúlio (R$) Contribuição (R$) Ordinário 5.224,00 5,95 Adicional "A" 2.612,00 2,97 Adicional "B" 5.224,00 5,95 Adicional "C" 7.835,00 8,92 Adicional "D" 13.059,00 14,86
• Proposta de Inscrição assinada pelo titular;
• Ficha de Pré-Inscrição da Patrocinadora AUTORIZADA e assinada pelo titular - para o titular e cada um dos dependentes naturais;
• Perfil da Saúde do Associado - devidamente preenchido e assinado para cada um dos inscritos;
• Titular - Comprovante de residência (IPTU em nome do titular ou correspondência entregue via Correios), Carteira de Identidade, CPF e contracheque. Quando aposentado, apresentar também a publicação em Diário Oficial;
• Cônjuge ou ex-cônjuge – para cônjuge deve ser apresentada Certidão de Casamento, Carteira de Identidade, CPF, PIS/PASEP e Cartão Nacional de Saúde. Para ex-cônjuge, a Certidão registrada após o processo de separação, cópia do contracheque do titular onde conste o desconto da pensão alimentícia;
• Companheiro(a) - Carteira de Identidade, Declaração do titular, subscrita por 2 (duas) testemunhas, com firma reconhecida, atestando a união estável, CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Filhos ou enteados solteiros menores de 21 anos – Carteira de Identidade, Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, no caso de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as), entre 21 e 24 anos – Carteira de Identidade; Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com o pai (ou mãe) do(a) dependente, no caso de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Filhos(as) ou enteados(as) maiores inválidos(as) - Cédula de Identidade; Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, quando se tratar de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela menores de 21 anos - Cédula de Identidade, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela entre 21 e 24 anos - Cédula de Identidade, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela a partir de 21 anos e inválidos - Cédula de Identidade, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde;
• Pai/Mãe - cédula de Identidade do proponente; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde e Cédula de Identidade do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional; declaração modelo CAPESESP;
• Padrasto/Madrasta - Cédula de Identidade do proponente; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde e Cédula de Identidade do titular; declaração de convívio marital do proponente com a mãe ou pai do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional; declaração modelo CAPESESP.
• NOTA: a Cédula de Identidade (Registro Geral - RG) não pode ser substituída pela Carteira Nacional de Habilitação (CNH) devido a falta do campo Naturalidade.
• Existe opção de plano sem coparticipação?
Sim. O Plano Essencial Nacional não tem coparticipação.
• Quais são as formas de pagamentos das contribuições mensais do plano de saúde?
As contribuições dos titulares e pensionistas são descontadas na folha de pagamento (contracheque), conforme convênio firmado com os órgãos patrocinadores. Enquanto os dependentes-agregados pagam por meio de boleto bancário.
• O que é Per Capita?
É a contribuição do órgão patrocinador definida em portaria do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão que, somada à contribuição do associado, compõe o custeio do Plano de Benefícios Assistenciais.
• Quais são as datas dos vencimentos das contribuições mensais para o Plano de Saúde? Para os titulares a data de vencimento é sempre no segundo dia útil de cada mês, em razão do desconto em contracheque e para os dependentes-agregados será no quinto dia útil, pois o pagamento é através de boleto bancário, não sendo possível alterá-las.
• Caso não ocorra o desconto da contribuição no contracheque, o que deve ser feito?
Normalmente, caso não ocorra o desconto, a CAPESESP envia a cobrança por boleto bancário para o endereço do associado. Contudo, a qualquer tempo, o titular pode emitir uma segunda via do boleto bancário diretamente no site da CAPESESP.
https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=segunda_via_boleto_bancario_titular.
• O que são Competência e Referência de Cálculo para o Plano Assistencial demonstrados
nos contracheques, boletos bancários e demonstrativos de débitos?
A Competência de cálculo é o mês em que é efetuado o processamento das informações para cobrança e coincide com o mês do contracheque e a Referência é o mês em que a contribuição é efetivamente descontada.
Por exemplo, a Competência de cálculo ou contracheque 08/2018 para o desconto da Referência Assistencial do CAPESAÚDE relativo a 09/2018.
• Como ocorre o reajuste do Plano de Saúde?
A palavra reajuste não é a melhor forma de explicar a atualização do valor da contribuição do CAPESAÚDE, plano de autogestão sem fins lucrativos, pois no caso é feito um cálculo atuarial do plano de forma que haja, apenas, o equilíbrio entre as receitas e despesas. Portanto, há uma revisão do custeio na quantidade necessária de recursos para fazer frente às despesas assistenciais e administrativas, assim como para as exigências legais.
Existe um informativo, denominado "Cartilha Reajuste do Capesaúde" que exemplifica essa situação. Veja em: https://www.capesesp.com.br/web/guest/reajuste-do-capesaude1.
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