MINISTÉRIO DA SAÚDE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
PABLO DEYVISON SERRA DE ALMEIDA
CARACTERIZAÇÃO DAS CESARIANAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DO EXTREMO NORTE DO BRASIL
Boa Vista, RR 2017
PABLO DEYVISON SERRA DE ALMEIDA
CARACTERIZAÇÃO DAS CESARIANAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DO EXTREMO NORTE DO BRASIL
Monografia apresentada como requisito para conclusão do curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Roraima.
Orientadora: Profª. Msc. Tarcia Millene de Almeida Costa Barreto.
Boa Vista, RR 2017
PABLO DEYVISON SERRA DE ALMEIDA
CARACTERIZAÇÃO DAS CESARIANAS EM UMA MATERNIDADE PÚBLICA DO EXTREMO NORTE DO BRASIL
Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Roraima. Defendida no dia 01 de novembro de 2017 e avaliada pela seguinte banca examinadora:
____________________________________________ Profª. Msc. Tarcia Millene de Almeida Costa Barreto
Orientadora / Curso de Enfermagem – UFRR
____________________________________________ Profª. Msc. Cíntia Freitas Casimiro
Membro do Curso de Enfermagem – UFRR
____________________________________________ Enfermeira Obstetra Gabrielle Almeida Rodrigues
DEDICATÓRIA
Dedico esta obra, primeiramente, aos meus pais, Paulo Afonso Queiroz de Almeida e Andreza da Silva Serra de Almeida, pelo amparo, por acreditar e investir em mim, e pelo exemplo diário de luta e fé na vida. Aos meus irmãos, Paulo Devith e Paullo Deymison, que demonstraram incentivo e apoio constantes nesta etapa da minha vida. E finalmente à minha esposa Raíssa Penha, com quem amo partilhar a vida, e ao meu filho Pablo Henrique, fonte de inspiração, que demonstraram paciência, carinho e me levaram a buscar forças para concluir esta etapa inicial da minha futura profissão. Obrigado à todos, por tudo.
RESUMO
O parto é um momento muito marcante para toda a família, pois reflete a importância da chegada de uma nova vida, é um acontecimento repleto de emoções e significados. A cesariana é o ato cirúrgico que consiste na incisão do abdome e da parede do útero para libertar o concepto ali desenvolvido. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou para todos os países que as taxas para essa cirurgia não poderiam ultrapassar 15%, porém tem se observando um aumento muito grande nas taxas de cesariana em várias partes do mundo, inclusive no Brasil com uma taxa de 52% em 2010. Trata-se de um estudo transversal descritivo, retrospectivo e de abordagem quantitativa dos dados, cujo objetivo é caracterizar os partos cesáreos ocorridos no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth (HMINSN), no município de Boa Vista – RR, durante o período de 01 de janeiro à 30 de abril de 2017. As informações de interesse para esse este estudo foram obtidas através da análise dos prontuários dispostos pelo Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico do HMINSN. Os resultados mostraram que o percentual de cesáreas é de 33,90% (n=1054), sendo a maior prevalência de mulheres jovens entre 18 e 24 anos, solteiras, de boa escolaridade e pardas, sendo 44,94% (n=80) profissionais do lar. De todas as gestantes 74,16% (n=132) apresentaram alguma complicação durante a gestação, sendo a mais prevalente a infecção do trato urinário. A indicação mais prevalente para a cirurgia foi o sofrimento fetal (26,40%, n=47), 25,28% (n=45) apresentaram complicação materna pós-parto, sendo a mais prevalente foi a anemia (26,67%, n=12), e 50,56% (n=90) das pacientes estavam em trabalho de parto durante a cirurgia, onde 20,22% (n=36) haviam sofrido alguma indução. Quanto a paridade 63,48% (n=113) eram multíparas e destas 70,80% (n=80) já haviam realizado a cesariana anteriormente, a gestação a termo foi predominante (85,96%, n=160) e os recém-nascidos de peso adequado representaram 81,32% (n=148). De todos os recém-nascidos 50,27% (n=92) não apresentaram complicações, e a complicação neonatal predominante foi a prematuridade com 12,02% (n=22). A média de dias internados após o parto foi de 4,27 ± 6,78 dias, onde 74,16% (n=132) tiveram menos de 4 dias de internação, obtivemos uma taxa de reinternação de 6,74 % (n=12), e a média de 5,16 ± 3,37 dias. Este estudo mostrou que a taxa de cesarianas pode ser justificada, devido ao alto número de complicações gestacionais que elevam os riscos à saúde do binômio no momento do parto. Contudo, este percentual de cesáreas deve diminuir pois está associado às diversas complicações maternas e neonatais pós-parto e, consequentemente a maior morbidade materna e neonatal, e a maior permanência dentro do ambiente hospitalar.
Palavras-chave: Cesárea. Epidemiologia. Obstetrícia. Recém-nascido. Saúde da mulher.
ABSTRACT
Childbirth is a very important moment for the whole family, because it reflects the importance of the arrival of a new life, it is an event full of emotions and meanings. The cesarean section is the surgical act that consists of the incision of the abdomen and the wall of the uterus to release the concept developed there. The World Health Organization (WHO) has recommended for all countries that rates for this surgery could not exceed 15%, but there has been a very large increase in rates of cesarean section in several parts of the world, including in Brazil with a rate of 52% in 2010. This is a cross-sectional descriptive, retrospective and quantitative data study, whose objective is to characterize the cesarean deliveries that took place at the Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth (HMINSN), in the municipality of Boa Vista - RR, during the period of 01 from January to April 30, 2017. The information of interest for this study was obtained through the analysis of the medical records prepared by the HMINSN Medical and Statistical Archiving Service. The results showed that the percentage of cesarean sections was 33.90% (n = 1054), the highest prevalence of young women between 18 and 24 years old, single, with good schooling and browns, 44.94% (n = 80 ) professionals at home. Of all the pregnant women, 74.16% (n = 132) presented some complications during pregnancy, being the most prevalent the urinary tract infection. The most prevalent indication for surgery was fetal distress (26.40%, n = 47), 25.28% (n = 45) presented postpartum maternal complication, the most prevalent being anemia (26.67%, n = 12), and 50.56% (n = 90) of the patients were in labor during surgery, where 20.22% (n = 36) had undergone some induction. As for parity, 63.48% (n = 113) were multiparous and of these 70.80% (n = 80) had previously performed cesarean section, preterm delivery was predominant (85.96%, n = 160) and newborns of adequate weight accounted for 81.32% (n = 148). Of all newborns, 50.27% (n = 92) had no complications, and the predominant neonatal complication was preterm delivery with 12.02% (n = 22). The mean number of hospitalized days after delivery was 4.27 ± 6.78 days, where 74.16% (n = 132) had less than 4 days of hospitalization, we obtained a readmission rate of 6.74% (n = 12), and the mean of 5.16 ± 3.37 days. This study showed that the rate of cesarean section can be justified due to the high number of gestational complications that increase the health risks of the binomial at the time of delivery. However, this percentage of cesarean sections should decrease because it is associated with various postpartum maternal and neonatal complications and, consequently, greater maternal and neonatal morbidity and longer stay within the hospital setting.
Keywords: Cesarean Section. Epidemiology. Obstetrics. Newborn. Women's Health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 – Descrição das complicações gestacionais nas pacientes submetidas à
cirurgia cesariana... 26
Gráfico 2 – Percentual das indicações para realização da cirurgia cesariana das pacientes... 27
Gráfico 3 – Distribuição percentual das complicações maternas após o parto... 28
Gráfico 4 - Paridade das pacientes submetidas à cesariana... 28
Gráfico 5 – Percentual de recém-nascidos conforme o peso... 29
Gráfico 6 – Complicações neonatais após parto por cesariana... 30
Gráfico 7 – Distribuição percentual das cirurgias realizadas com a presença do trabalho de parto, e se estes foram induzidos... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Taxa de partos realizados no HMINSN... 23 Tabela 2 - Perfil social e demográfico das parturientes submetidas à cesárea... 23 Tabela 3 - Distribuição percentual de pacientes submetidas à cesárea, segundo ocupação... 24 Tabela 4 - Incidência das complicações gestacionais... 26 Tabela 5 - Percentual da idade gestacional das pacientes submetidas à
cesariana... 29 Tabela 6 – Dias de internação do binômio mãe-bebê após o parto... 30 Tabela 7 - Reinternação após alta hospitalar e taxa de reinternações... 31
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 10 1.1 OBJETIVOS... 12 1.1.1 Objetivo geral... 12 1.1.2 Objetivos específicos... 12 1.2 PROBLEMA... 12 1.3 HIPÓTESE... 13 1.4 JUSTIFICATIVA... 13 2 REFERENCIAL TEMÁTICO... 14 2.1 PARTO... 14 2.2 CIRURGIA CESARIANA... 16 3 MATERIAL E MÉTODOS... 19 3.1 TIPO DE ESTUDO... 19 3.2 LOCAL DO ESTUDO... 19 3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA... 20 3.4 RISCOS E BENEFÍCIOS... 21
3.5 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS... 21
3.6 ANÁLISE DOS DADOS... 22
3.7 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS... 22
4 RESULTADOS... 23
5 DISCUSSÃO... 32
5.1 TAXA DE PARTOS CESÁREOS E PERFIL SOCIAL E DEMOGRÁFICO DAS PARTURIENTES... 32
5.2 VARIÁVEIS REPRODUTIVAS E MATERNAS... 33
5.3 VARIÁVEIS NEONATAIS... 37
5.4 INTERNAÇÕES E REINTERNAÇÕES... 39
6 CONCLUSÕES... 41
REFERÊNCIAS... 43
Apêndice A – Formulário de caracterização... 48
1 INTRODUÇÃO
O parto é um momento muito marcante para toda a família, pois reflete a importância da chegada de uma nova vida, é um acontecimento repleto de emoções e significados (ACESSORIA MINISTERIAL DE COMUNICAÇÃO, 2015). Segundo Reis et al. (2009), o parto é o estágio resolutivo da gestação, o nascimento do ser que se formou durante todos os meses anteriores, isto é, a expulsão do feto para o mundo exterior por via vaginal, ou por via transabdominal através da operação cesariana.
O processo clínico do parto se apresenta em 4 fases ou 4 períodos, precedidos ainda por um estágio preliminar (pré-parto) caracterizado pela descida do fundo do útero para melhorar a ventilação pulmonar. Nas fases do parto, temos a Fase de dilatação caracterizada pelo início das contrações uterinas dolorosas que modificam de forma ativa a cérvice uterina e termina quando o colo encontra-se apagado e sua dilatação está completa com 10 cm de diâmetro; na Fase de expulsão, que se inicia após a completa dilatação, ocorre a associação de forma sincrônica entre as contrações uterinas e a contração do músculo diafragma e da parede abdominal que formarão uma cinta para comprimir o útero e expulsar o feto, finalizando esta fase (MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2013).
A 3ª fase, Fase de dequitação, tem seu início após o nascimento do feto e seu término após a expulsão da placenta, caracteriza-se pelo deslocamento, descida e expulsão da placenta, decorrente da retração e contração uterina, para fora do ventre feminino; a última fase, Fase de Greenberg, consiste na 1ª hora após a saída da placenta, e é caracterizada pela retração do útero e formação de coágulos na sua superfície interna, prevenindo possíveis hemorragias, até a formação do globo de segurança de Pinard (FIGUEIREDO, 2008).
O parto por cesariana, de acordo com Nettina (2012), é o ato cirúrgico que consiste na remoção do feto de dentro da cavidade uterina, por meio de uma incisão na parede abdominal. E esta técnica foi desenvolvida para salvar a vida da mãe, da criança ou de ambos, quando ocorrerem complicações ou surgirem riscos, para a mãe, o bebê ou ambos, durante o período gravídico ou período do parto (BARBOSA et al., 2003).
A cirurgia cesariana apresenta uma quantidade significativa de riscos incluindo os de morbidade e mortalidade materna como hemorragias, infecções puerperais,
embolia pulmonar, ruptura uterina, placenta previa e acrepta, descolamento prematuro da placenta e gestação ectópica; riscos anestésicos de cefaleia, hipotensão e até parada cardiorrespiratória; e riscos para o recém-nascido de distúrbios respiratórios, icterícia, prematuridade iatrogênica, hipoglicemia, anóxia e pode ocorrer a interferência do vínculo entre mãe e filho que influencia de forma negativa no aleitamento materno. Além disso ocorre maior consumo de recursos hospitalares, devido aos custos do procedimento cirúrgico, ao maior período de internação e as morbidades consequentes do ato (CARNIEL, ZANOLI, MORCILLO, 2006; SOBECC, 2013; REIS et al., 2009).
Esse tipo de cirurgia é indicado, de forma sumária, de acordo com os seguintes critérios: cesárea anterior, discinesias, distocias, placenta prévia parcial ou total, pós-maturidade, toxemia gravídica, tumorações prévias (miomas, câncer, etc.), desproporção cefalopélvica, deslocamento prematuro da placenta, prolapso de cordão, patologias maternas (câncer genital, condilomatose vulvar, doença hemolítica, Herpes, cardiopatias, diabetes), sofrimento fetal, apresentação anômala, óbito fetal, primiparidade idosa, cirurgias anteriores, morte da gestante com feto vivo, gemelidade monoamniótica ou com gêmeo anencéfalo (FEBRASGO, 2001).
Por outro lado, no Brasil, fatores não-clínicos estão associados com a escolha do parto cesáreo como fatores socioeconômicos, escolaridade e renda; características demográficas e reprodutivas, idade materna, primiparidade, cesárea prévia; e os relacionados aos serviços de saúde como, partos realizados em serviços privados, por conveniência médica, por falta de capacitação médica, quando há admissão precoce da gestante, por cesárea a pedido, por fatores institucionais e por mudanças nas práticas obstétricas (CARNIEL, ZANOLI, MORCILLO, 2006).
A cesárea abdominal, segundo Montenegro e Rezende Filho (2013) atingiu quase o aperfeiçoamento no início do século XX, seus riscos foram amenizados, a segurança adquirida no procedimento foi responsável por seu incremento nas primeiras décadas desse século, visto que, no final do século XIX, a mortalidade pelo ato era de 90% e na década de 1930 esse percentil caiu para 3%. Esse fenômeno levou a alta elevação nas taxas de cesárea nos Estados Unidos de 5% em 1965 para 31% em 2006, isto também foi observado em outros países.
Em decorrência desse grande aumento nas taxas de cesariana, a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1985, recomendou que a taxa máxima de cesarianas de
um país não poderia ultrapassar 15%, apesar disso as taxas continuaram crescendo em diversos países. Em 2002, a Espanha apresentava taxa de 23,4%, Itália 36,1% e Estados Unidos 26,1%, no Brasil, em 2001, a taxa encontrada foi de 38,1% e em 2010 chegou aos surpreendentes 52% e apesar dos diversos critérios que indicam o parto através da cesariana, estes não são suficientes para justificar as taxas grandiosas encontradas nesses países, inclusive no Brasil (CARNIEL, ZANOLI, MORCILLO, 2006).
Diante deste alto número de cirurgias cesarianas realizadas no Brasil e em outros países do mundo, este estudo tem a intenção de conhecer qual a taxa de cirurgias cesarianas realizadas no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth, assim como as indicações para esse tipo de parto, sua caracterização e suas complicações após o ato cirúrgico.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Caracterização das cirurgias cesarianas ocorridas no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth – (HMINSN).
1.1.2 Objetivos específicos
Conhecer a taxa de cesarianas do HMINSN;
Caracterizar o perfil social e demográfico das parturientes que realizam cirurgias cesarianas no HMINSN;
Identificar as indicações obstétricas para a realização do parto por cesariana. Identificar a prevalência de complicações após cirurgia cesárea.
1.2 PROBLEMA
A taxa de cirurgias cesarianas no HMINSN, segue a recomendação de 15% instituída pela OMS? Quais são as pacientes submetidas a este procedimento repleto de riscos?
1.3 HIPÓTESE
As cirurgias cesarianas vem crescendo em vários lugares do mundo, inclusive no Brasil, este aumento de cirurgias está relacionado com diversas variáveis como a idade da gestante, sua idade gestacional, cesariana prévia, paridade, complicações durante o parto, entre outras, o que pode trazer diversos riscos para o binômio mãe– bebê. Em vista disso, se a indicação da cesariana for realizada sem a real avaliação do risco benefício, esta gestante e seu concepto estarão correndo um risco desnecessário que pode ser evitado.
1.4 JUSTIFICATIVA
A cirurgia cesariana possui uma série de riscos para a gestante e para o recém-nascido. Por ser um processo invasivo e apresentar inúmeros riscos, essa cirurgia deve ser realizada com o objetivo de salvar a vida da mãe e do bebê em casos em que um ou ambos apresentem alguma complicação ou dificuldade no processo do parto.
Todavia, apesar da estatuição da taxa máxima de partos cesáreos de 15% pela OMS, as taxas de partos cesarianas estão crescendo muito e em alta velocidade, chegando no Brasil a ultrapassar as taxas de partos normais (52% de cesarianas) e apesar de todas as indicações para a cirurgia não há explicações para essa grandiosa taxa de cesarianas.
Diante o exposto, cabe a investigação da taxa de cirurgias cesarianas, dos motivos pelo qual se realiza essa cirurgia, levando em conta as indicações para o parto e toda a caracterização desse tipo de parto, a fim de buscar conhecer, os reais fatores motivadores para a realização do parto cesáreo no HMINSN.
2 REFERENCIAL TEMÁTICO
2.1 PARTO
A gravidez e o nascimento compreendem mais do que simples eventos biológicos, já que são integrantes da importante transição na vida de uma mulher, a transição do status de “mulher” para o status de “mãe”. Por este motivo a gravidez é mais que um evento biologicamente natural na vida da mulher, e sim um momento especial, nesse momento ocorrem diversas transformações no organismo materno, mudanças biológicas, fisiológicas, psicológicas, econômicas, sociais, espirituais e de alteração de papéis, e estas mudanças afetam não só a gestante, mas também o seu companheiro, família e sociedade (RODRIGUES, 2012; NEVES, 2011).
Segundo Rodrigues (2012), o parto é considerado normal quando o processo de nascimento ocorre fisiologicamente, onde através de um conjunto de ações naturais e provocadas, permitindo o amadurecimento do feto de modo que o organismo da mulher inicie o processo de expulsão do feto do seu útero. Apesar da fisiologia do mecanismo do parto ser a mesma em todo o mundo, o ato de parir é realizado de formas muito diferentes por diversas comunidades. As práticas do nascimento são históricas, culturais, geograficamente específicas, e podem ser realizadas de maneiras diferentes e, por vezes, relacionam-se com as condições clínicas, sociais, econômicas e culturais da gestante e de sua família.
Ao término da 2ª Guerra Mundial os governos institucionalizaram o parto, com o intuito de diminuir a mortalidade materna e infantil, e a partir daí a parturiente era afastada de seus familiares para ter o seu bebê. Com o decorrer da história, o parto tornou-se hospitalocêntrico, sendo promovido intensamente por medicalizações e rotinas cirúrgicas afastando as parteiras de sua arte de partejar e retirando a autonomia das mães durante todo o processo do parto (MATOS et al., 2013).
Nos dias de hoje a maioria dos partos acontece nas unidades de saúde, todavia é necessário que a mulher, seus familiares e o bebê sejam recebidos nesses serviços com dignidade, em um ambiente que lhes seja acolhedor e com uma atitude ética e solidária dos profissionais que lhes acolherão, por isso é fundamental que ocorra o respeito à mulher, à família em formação e ao bebê, que tem direito a um nascimento
sadio e harmonioso nesse momento essencial e único na vida de cada um (ACESSORIA MINISTERIAL DE COMUNICAÇÃO, 2015).
Os direitos acima citados são assegurados pela rede cegonha, instituída pela portaria 1459/2011, ela consiste numa rede de cuidados que asseguram à mulher, o direito ao planejamento reprodutivo, e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança ao nascimento seguro, e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis, incluindo como objetivos, foco no parto, nascimento e desenvolvimento da criança, e redução da mortalidade materna e infantil, com ênfase no componente neonatal (BRASIL, 2011).
Referente a história, as mulheres sofriam discriminação, frustrações e violações de seus direitos ao buscarem os serviços de saúde, o que se tornava uma fonte de tensão e mal-estar psíquico-físico. Por esta razão, a humanização seguida de uma atenção de qualidade, implicará na promoção, reconhecimento, e respeito aos direitos da mulher garantindo sua saúde de forma integral e o seu bem estar (BRASIL, 2011).
O atendimento humanizado permite uma relação menos desigual e menos autoritária, propiciando a mulher condutas que permitem maior bem estar e segurança para o binômio mãe e bebê. Portanto, a humanização no parto deve ser intensificada para que se permita o estabelecimento de vínculo entre o profissional de saúde e a gestante, e assim se alcance as necessidades de cada mulher e sua capacidade de lidar com o processo de nascimento (RODRIGUES, 2012).
Segundo a Assessoria Ministerial de Comunicação (2015), o ato de humanizar o processo de parto consiste em diversos fatores entre eles garantir e incentivar a presença de um acompanhante que transmita segurança e tranquilidade à parturiente, conversar e informar a mulher sobre os procedimentos executados, pedindo sua autorização, acreditar que o parto normal é fisiológico e não necessita de intervenções na maioria das vezes, crer que a mulher é capaz de conduzir o processo e que ela é a protagonista desse evento, respeitar cada mulher e os sentimentos, medos, anseios e necessidades que as cercam, e permitir o contato entre a mãe e o bebê imediatamente após o parto e garantir a permanência deles juntos durante toda a internação.
Nascimento e colaboradores (2015), ressaltam ainda que a mulher tem o direito de participar das decisões tomadas em relação ao seu corpo e sua saúde, inclusive sobre o tipo de parto a qual será submetida, dentre as opções de parto, temos o parto
normal e o parto cesariana, onde a parturiente tem por direito analisar os riscos e benefícios de cada parto para livremente optar.
O parto normal possui vantagens em relação às cesarianas, tanto para a mãe quanto para o bebê, o que inclui uma recuperação mais rápida, a ausência de dor no período pós-parto, menor desconforto respiratório para o bebê, alta precoce, menor risco de infecção e de hemorragia, e por essas razões a OMS recomenda uma taxa de, no máximo, 15% de cesarianas em relação ao total de partos e somente ser indicada nos casos em que realmente houver risco para a mãe ou para o bebê (LEQUIZAMON JUNIOR, STEFFANI, BONAMIGO, 2013; NEVES, 2011).
2.2 CIRURGIA CESARIANA
Os primeiros partos abdominais, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (2008), ocorreram há mais de 3000 anos a.C. impostos por leis religiosas referiam-se à extração do feto em gestantes já falecidas. Somente no ano de 1500 d.C. houve a primeira cirurgia cesariana bem sucedida da história, onde um açougueiro suíço realizou a cirurgia em sua mulher, que concebeu o bebê com vida e também sobreviveu à operação.
Montenegro e Rezende Filho (2013) afirmam que durante o século XIX foi incessante a busca pelo aperfeiçoamento da técnica da cirurgia, porém os esforços eram em vão e nenhum parteiro conseguia realizá-la com sucesso.
Já no final do século XIX, com a combinação da anestesia, assepsia, sutura e não interferência precoce no trabalho de parto, houve uma grande redução na mortalidade materna de cerca de 75% para apenas 5%, e estima-se que se possa alcançar 0,05% (FREITAS et al., 2011). Zugaib (2012) confirma que os principais fatores responsáveis por essa mudança foram: a melhora nas técnicas operatórias e anestésicas, e as mudanças culturais do mundo moderno.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (2008) afirma ainda que, desde o final dos anos 60, a cesariana realizada de forma correta e com o grau de segurança que adquiriu, podia ser apontada como uma das mais importantes conquistas da obstetrícia moderna por garantir uma redução significativa das chances de mortalidade materna e neonatal durante o trabalho de parto.
Bonfante e colaboradores (2009), afirmam que a cirurgia cesariana tem sido realizada exageradamente, voltando-se contra os objetivos para os quais foi idealizada, ocasionando aumento dos riscos de morbimortalidade materna e perinatal. Diante desse grande aumento no número de cesarianas, a OMS, em 1985, recomendou para todos os países que as taxas para essa cirurgia não poderiam ultrapassar 15%, porém, desde a década de 70 vem se observando um aumento muito grande em várias partes do mundo, em países desenvolvidos e em países em desenvolvimento, inclusive no Brasil (CARNIEL, ZANOLI, MORCILLO, 2006).
Dados mais atuais apontam que no Brasil a taxa de cirurgias cesáreas continua aumentando, onde em 2010, atingiu uma taxa de 52% de cesarianas ultrapassando o número de partos normais, sendo as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste acima da média nacional e, contrariamente, as regiões Norte e Nordeste abaixo da média, e no Estado de Roraima o percentil encontrado foi de 35,8% mais que o dobro instituído pela OMS (ACESSORIA MINISTERIAL DE COMUNICAÇÃO, 2015; RODRIGUES, 2012; BRASIL, 2012).
Neves (2011) cita que, as indicações mais comuns para a cesariana são a falha na indução, feto não reativo, apresentação pélvica, paciente com mais de uma cesárea, desproporção cefalopélvica, deslocamento prematuro da placenta, gestação gemelar, placenta prévia, situação transversa e prolapso de cordão.
Montenegro e Rezende Filho (2013) ainda destacam mais algumas como as más formações genitais que impossibilitem o parto normal, tumorações prévias (miomas, câncer, etc.), patologias maternas (síndrome de Guillain-Barré, HIV, Herpes, cardiopatias, etc.), sofrimento fetal, apresentação pélvica, malformação fetal, macrossomia presumida (<4,5kg em mães diabéticas e < 5,0 kg em mães não diabéticas), gemelidade monoamniótica ou com gêmeo anencéfalo.
Carniel, Zanoli e Morcillo (2006), cita os principais riscos e complicações relacionados a cirurgia cesariana, os maternos incluem: maior risco de mortalidade e morbidade materna, infecções puerperais, embolia pulmonar, riscos anestésicos, entre outros; para o recém-nascido cita-se: distúrbios respiratórios, icterícia fisiológica, prematuridade iatrogênica, hipoglicemia, anóxia, entre outros; ainda pode ocorrer interferência no vínculo mãe-filho, que pode influenciar negativamente o aleitamento materno.
Zugaib (2012) comenta sobre os riscos de complicações relacionados à cirurgia como por exemplo: o risco de acretismo placentário (hemorragia, histerectomia, Insuficiência renal, infecções, et.) placenta prévia, lesões urológicas (lesões na bexiga e no ureter), cesáreas múltiplas, rotura uterina em gestações posteriores, gravidez ectópica, incontinência urinária, dor pélvica, morbidade materna (hemorragia, infecção puerperal e tromboembolismo) deiscência da cicatriz uterina e lesões no feto.
O Ministério da Saúde (2012) declara que, as cesarianas em excesso estão associadas ao aumento da mortalidade materna e neonatal, ao aumento do tratamento pós-natal com antibióticos e do tempo de internação, aumento das transfusões de sangue, menor frequência e duração do aleitamento materno, prematuridade iatrogênica, e portanto maior uso de materiais cirúrgicos, uso de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), uso de mais profissionais capacitados e consequentemente aumento nos custos aos orçamentos da saúde.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (2008), no Brasil o aumento das cesarianas é ditado pelo modelo médico de atenção, as mulheres não têm preferência pela cesárea e com essas cirurgias há um aumento do risco de complicações maternas e neonatais em mulheres sem risco obstétrico, deve-se impor nesse cenário a adoção de estratégias para a redução de cesarianas desnecessárias.
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal e descritivo, retrospectivo e de abordagem quantitativa dos dados, cujo objetivo é caracterizar os partos cesáreos ocorridos em uma Maternidade do município de Boa Vista - RR.
Conforme definido por Sampieri, Collado e Lucio (2006), um estudo transversal é aquele em que a coleta de dados acontece em um único momento, e seu objetivo é descrever as suas variáveis analisando a inter-relação entre elas e sua incidência em determinado período de tempo.
Segundo Gil (2010) e Oliveira (2004), um estudo descritivo abrange os aspectos gerais e amplos de um contexto social, possibilitando ao pesquisador o desenvolvimento de uma análise que permite identificar as diferentes formas dos fenômenos assim como suas relações de causa e efeito, e tem o objetivo de descrever as características de determinada população, ou o estabelecimento de relações entre as variáveis como a distribuição por idade, escolaridade, sexo, etc.
Um enfoque quantitativo é caracterizado pela quantificação, tanto na coleta de informações quanto no tratamento delas através das técnicas estatísticas. Esta técnica é muito utilizada em estudos descritivos, porque garante a precisão dos resultados, evitando distorções no processo de análise e interpretação dos dados, garantindo assim uma margem de segurança na conclusão do projeto (RICHARDSON et al., 2010).
3.2 LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth que, de acordo com a Secretaria de Saúde do Estado de Roraima (2017), está localizado na Rua Presidente Costa e Silva nº 1100, no Bairro São Francisco na cidade de Boa Vista, Roraima. É uma instituição pública estadual que presta atendimento pelo Sistema Único de Saúde – SUS. O hospital foi inaugurado em 05 de novembro de 1982, para prestar assistência nas áreas de ginecologia-obstetrícia e neonatologia, a instituição é a única maternidade do estado de Roraima, possui uma
área construída de 8098m2 e 274 leitos existentes, logo atende ao município e capital
do estado - Boa Vista, aos 14 municípios do estado, aos dois países fronteiriços – República Bolivariana da Venezuela e República Cooperativista da Guyana, e aos dois Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), o Leste e o Yanomami.
Este Hospital Materno Infantil trabalha com base nas seguintes diretrizes: Política Nacional de Humanização, Iniciativa Hospital Amigo da Criança, Programa da Rede Cegonha, Projeto Nascer, Programa de Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia, Neonatologia e Mastologia, trabalha como apoio as residências Médicas de Pediatria e Anestesiologia e Programas de estágios a nível técnico e superior (SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE RORAIMA, 2017).
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo foi formada por todos os prontuários das parturientes de parto cesáreo que tiveram seus partos realizados no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth, no período de 01 de janeiro de 2017 a 30 de abril de 2017, e de seus respectivos conceptos.
A taxa de partos cesáreos é a relação entre o número de cirurgias cesarianas e o número total de partos realizados em uma determinada instituição em determinado período de tempo de acordo com o seguinte método de cálculo:
nº de partos cesáreos
total de partos (cesáreos+normais) x 100 (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR, 2017).
A amostra foi composta pelos prontuários das pacientes submetidas à cirurgia cesariana que atenderam aos seguintes critérios:
a) Critérios de inclusão: prontuários das parturientes e recém nascidos que realizaram o processo de parto no Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth, no período de 01 de janeiro de 2017 a 30 de abril de 2017. b) Critérios de exclusão: prontuários das pacientes indígenas, e os
prontuários que possuírem informações ilegíveis foram excluídos da pesquisa, assim como, os prontuários das pacientes que tiverem menos de 18 anos de idade.
Para a retirada da amostra aleatória simples, foram sorteados 178 prontuários (17%), que foram selecionados da seguinte forma: os prontuários foram enumerados
de acordo com a data de lançamento no Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico (SAME) e então sorteados. Estes 178 prontuários representam 17% das cesarianas realizadas, para um erro amostral de 5%, e um intervalo de confiança de 95%, (p<0,05).
A amostragem aleatória simples permite atribuir, a cada elemento da população um número único, para que seguidamente, a amostra seja selecionada de forma casual (GIL, 2010).
3.4 RISCOS E BENEFÍCIOS
Em relação aos possíveis riscos que a pesquisa pode ocasionar, podemos citar a possível identificação da paciente, mas isto será reduzido pelo formulário de codificação da população, que restringe ainda mais as informações que possam identificar a parturiente.
Quanto aos benefícios, a caracterização das cesarianas fornecerá uma possível relação, entre a quantidade de cirurgias cesarianas realizadas e o perfil das gestantes cesarianas, logo serão fornecidos dados que revelarão se as cirurgias cesarianas realizadas são realmente necessárias, o que fornecerá a mulher, um apoio maior em sua decisão sobre o tipo de parto que ela terá, e a instituição, poderá formular estratégias para diminuir a quantidade de cirurgias, minorando a morbidade e mortalidade materna e neonatal, reduzindo custos para o setor público, e limitando todos os riscos que a mulher corre ao passar por essa cirurgia.
3.5 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada no período de agosto a setembro de 2017, mediante a utilização de um formulário de pesquisa (apêndice A) elaborado pelo autor do projeto, cujo objetivo é coletar os dados demográficos, obstétricos, assistenciais e perinatais referentes ao parto cesáreo ocorrido. As informações foram obtidas especificamente dos prontuários das pacientes armazenados no SAME do HMINSN.
Marconi e Lakatos (2010) definem o formulário como um instrumento destinado à coleta de dados, podendo ser uma lista formal, um inventário ou um catálogo, resultante de uma observação, de um interrogatório ou outro procedimento de coleta
de dados que conforme se obtém os dados é realizado o preenchimento do instrumento pelo próprio investigador.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram armazenados utilizando o programa Microsoft Excel 2010, onde foi realizado o registro, organização e tabulação dos dados quantitativos, e junto a eles uma análise descritiva dos dados por meio de medidas de variabilidade (desvio padrão) de tendência central (média) e porcentagem.
As seguintes variáveis foram analisadas e relacionadas entre si: indicações da cesariana; demográficas (idade materna, escolaridade, estado civil, biótipo e ocupação); história obstétrica pregressa e atual (paridade, cesariana anterior, idade gestacional e complicação gestacional); e resultados perinatais (peso ao nascer, trabalho de parto antes da cirurgia, indução do parto, complicações pós-parto, tempo para alta hospitalar e reinternações).
3.7 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Em relação às normas éticas e legais, o presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Roraima (CEP∕UFRR), CAAE: 66247317.9.0000.53.02, de acordo com a Resolução Nº 466 do Conselho Nacional de Saúde de 12 de dezembro de 2012, e apresentado ao Departamento de Ensino e Pesquisa (DEP) do Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nazareth, onde foi permitida a realização da pesquisa.
4 RESULTADOS
Os números totais de partos normais e cesarianos, no período entre janeiro e abril de 2017 são apresentados na Tabela 1, onde observa-se um predomínio de partos normais (n=2055, 66,10%), porém o percentual de cesáreas (n=1054, 33,90%) encontra-se acima dos 15% determinado pela OMS.
Tabela 1 - Taxa de partos realizados no HMINSN.
Tipo n Percentual
Cesáreas 1054 33,90%
Partos normais 2055 66,10%
Total 3109 100%
A Tabela 2 apresenta o perfil social e demográfico das pacientes que submeteram-se à cirurgia cesariana, de acordo com a idade, escolaridade, estado civil e biótipo. A separação por faixas etárias mostrou que existem diferenças estatisticamente significativas na comparação entre o primeiro “17├ 24” (n=71, 39,89%) e o último “38├ 45” (n=5, 2,81%) intervalo analisado, embora nos intervalos “24├ 31” e “31├ 38” o número de cesáreas foi exatamente o mesmo (n=51, 28,65%), a média de idade ficou equivalente a 27,33 ± 6,46 anos.
Ainda na tabela 2, no segmento sobre escolaridade, o grupo de parturientes que cursaram o ensino médio completo é predominante (n=103, 57,87%), seguidas do grupo que possuem o ensino superior completo (n=35, 19,66%), do grupo de fundamental completo (n=23, 12,92%) e, do grupo com percentual menor, o de ensino fundamental incompleto apenas 19,66% (n=17).
O estado civil que se sobressai é o de “solteira” com 46,36% (n=86) das pacientes, e o que menos aparece é o de “divorciada” com 2,25% (n=4) e, os estados civis “solteira” (n=48, 26,97%) e “união estável” (n=43, 24,16%) aparecem com valores muito próximos.
Tabela 2 - Perfil social e demográfico das parturientes submetidas à cesárea (continua).
Idade Percentual
17├ 24 39,89% (n=71)
24├ 31 28,65% (n=51)
Tabela 2 - Perfil social e demográfico das parturientes submetidas à cesárea (conclusão). 38├ 45 2,81% (n=05) Média = 27,33 Desvio Padrão ± 6,46 Escolaridade Percentual Fundamental incompleto 9,55% (n=17) Fundamental completo 12,92% (n=23) Médio completo 57,87% (n=103) Superior completo 19,66% (n=35)
Estado civil Percentual
Solteira 46,36% (n=86) Casada 26,97% (n=48) União estável 24,16% (n=43) Divorciada 2,25% (n=4) Biótipo Percentual Branca 16,29% (n=29) Negra 4,49% (n=8) Parda 78,65% (n=140) Amarela 0,56% (n=1)
O último quesito analisado na Tabela 2 é o biótipo da parturiente, que demonstrou maior significância no grupo de mulheres pardas, apontando 78,65% (n=140) da amostra, seguidas do grupo de brancas 16,29% (n=29), de negras 4,49% (n=8), e de amarelas 0,56% (n=1).
Foi calculado na Tabela 3 o percentual das parturientes segundo a sua ocupação, sendo as ocupações de destaque aquelas sem remuneração, representando 53,93% (n=80) das ocupações, outras que se destacaram foram as profissionais da saúde 6,18% (n=11), servidora pública 5,62% (n= 10), e “professora” 5,06% (n=9), as demais profissões tiveram que obtiveram percentual ≤ 3% foram diluídos no item “outros”, pois apresentaram pouco ou nenhum destaque.
Tabela 3 - Distribuição percentual de pacientes submetidas à cesárea, segundo ocupação (continuação).
Ocupação N Percentual
Ocupação não remunerada 96 53,93%
Profissional de saúde 11 6,18%
Tabela 3 - Distribuição percentual de pacientes submetidas à cesárea, segundo ocupação (conclusão). Professora 9 5,06% Autônoma 6 3,37% Cabeleireira 5 2,81% Outras 41 23,03% Total 178 100%
As complicações que as pacientes apresentaram durante sua gestação também foram calculadas, na Tabela 4 foi calculado o percentual de pacientes que tiveram complicações, apontando superioridade de 74,16% (n=132) para gestações que tiveram complicações em seu curso e, no Gráfico 1 foram calculados os percentuais destas complicações, apontando elevada superioridade para a Infecção do Trato Urinário (ITU) apresentando 67,42% (n=89), outras complicações de grande destaque foram a Pré-eclâmpsia, com 19,70% (n=26) e o Diabetes Mellitus Gestacional, com 15,91% (n=21).
Gráfico 1 – Descrição das complicações gestacionais nas pacientes submetidas à
cirurgia cesariana.
Dentre todas as indicações para as cirurgias cesarianas o sofrimento fetal foi a indicação mais evidenciada 26,40% (n=47), cesárea prévia 17,98% (n=32) e iteratividade 16,85% (n=30) também merecem destaque, outro indicativo importante encontrado, é a falha na progressão ou indução do parto, representando 12,92% (n=23) das indicações (Gráfico 2).
Tabela 4 - Incidência das complicações gestacionais. Complicação gestacional
Sim 74,16% (n=132)
Não 25,84% (n=46)
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
Infecção do Trato Urinário Diabetes Mellito Gestacional Doença Hipertensiva Específica da Gestação Pré-eclâmpsia Amniorrexe precoce Malária Crescimento Intrauterino Restrito Trauma Hipotireoidismo Tuberculose HIV HPV Falso trabalho de parto Anemia Falciforme Zika vírus Doença exantemática Cardiopatia Epilepsia Mioma uterino Oligoâmnio Artrite Reumatóide Taquicardia Fetal 67,42% 15,91% 7,58% 19,70% 8,33% 3,03% 0,76% 0,76% 1,52% 0,76% 0,76% 0,76% 1,52% 0,76% 0,76% 1,52% 1,52% 0,76% 0,76% 3,79% 0,76% 0,76%
Gráfico 2 – Percentual das indicações para realização da cirurgia cesariana das pacientes.
As pacientes que apresentaram complicações maternas após o parto somaram 25,28% (n=45) e, deste total de complicações houve uma incidência de 64,44% (n=29) de casos de anemia, 26,67% (n=12) casos de cefaleia e 20,00% (n=9) de infecções puerperais conforme Gráfico 3.
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% Apresentação pélvica Sofrimento Fetal Cesárea prévia macrossomia fetal oligoâmnio Deficiência Mental Amniorrexe Precoce Falha indutiva Pedido Gemelaridade Pré-eclâmpsia DMG DHEG Pós datismo DPP Iteratividade Placenta prévia anemia falciforme cardiopatia CIUR Hellp má formação fetal Adrâmnia cirurgia prévia HIV sem informação 4,49% 26,40% 17,98% 8,43% 6,74% 0,56% 1,69% 12,92% 1,12% 2,25% 4,49% 2,81% 0,56% 2,81% 2,25% 16,85% 0,56% 0,56% 0,56% 2,81% 2,81% 0,56% 1,12% 0,56% 0,56% 0,56%
Gráfico 3 – Distribuição percentual das complicações maternas após o parto.
De todas as pacientes apenas 36,52% (n=65) eram primíparas, e dentre as multíparas 63,48% (n=113), 70,80% (n=80) já haviam realizado pelo menos uma cirurgia cesariana na vida, ou seja, um fator a mais para a indicação da cirurgia cesárea (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Paridade das pacientes submetidas à cesariana. 25,28% 74,72% 64,44% 26,67% 20,00% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
Complicações Tipos de complicações
sim não Anemia Cefaleia Infecção purperal
36,52% 63,48% 70,80% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%
As gestações a termo, parturientes entre 37 e 42 semanas de gestação, foram predominantes e representaram 85,96% (n=160), enquanto as gestações pré-termo, parturientes abaixo de 37 semanas, representaram apenas 14,04% (n=18), (Tabela 5). Sobre os Recém-nascidos (RN’s), tivemos uma predominância de bebês com peso adequado 81,32% (n=148), seguidos dos RN’s de extremo baixo peso 0,55% (n=1) e com 8,79% (n=16) os bebês macrossômicos, igual percentual foi encontrado para RN’s de baixo peso 8,79% (n=16) (Gráfico 5). Um prontuário (0,55%) não havia esta informação, e não tivemos nenhum RN de muito baixo peso.
Tabela 5 - Percentual da idade gestacional das pacientes submetidas à cesariana.
Pré termo 14,04% (n=18)
A termo 85,96% (n=160)
Pós termo 0% (n=0)
Gráfico 5 – Percentual de recém-nascidos conforme o peso.
No gráfico 6 apresentamos todas as complicações neonatais obtidas da amostra, em destaque temos a Icterícia com 10,93% (n=20), a Prematuridade com 12,02% (n=22), e o Desconforto Respiratório com 8,20% (n=15), interessante fato é
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% Macrossômico Peso adequado
Baixo peso Muito baixo
peso Extremo baixo peso Sem informação 8,79% 81,32% 8,79% 0,00% 0,55% 0,55%
Peso Fetal
que mais da metade dos RN’s 50,27% (n=92) não apresentaram nenhuma complicação.
Gráfico 6 – Complicações neonatais após parto por cesariana.
É importante sabermos os dias de internação e reinternação destes pacientes após o parto, logo, na Tabela 6 observamos que a média de dias internados foi de 4,27 ± 6,78 dias, destacando os menores de 4 dias internados que foram de 74,16% (n=132), mas ressaltando os pacientes que ficaram internados mais de 10 dias 6,18% (n=11), tendo um caso com a máxima de 75 dias.
Tabela 6 – Dias de internação do binômio mãe-bebê após o parto.
Dias Percentual < 4 74,16% (n=132) 04 – 10 19,66% (n=35) > 10 6,18% (n=11) Média = 4,27 Desvio Padrão ± 6,78 Máximo = 75 50,27% 0,55% 8,20% 10,93% 1,64% 0,55% 0,55% 12,02% 1,64% 0,55% 1,09% 0,55% 6,01% 0,55% 2,73% 0,55% 0,55% 0,55% 0,55% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Sem complicações Lesão protusa Desconforto respiratório Icterícia Infecção neonatal Apêndice auricular Displasia de quadril Prematuridade Bradicardia Sepse Lesão incisiva Hemorragia Hipoglicemia Distúrbio metabólico Cianose Hipotonia Febre Anemia Cardiopatia
Das cirurgias cesarianas realizadas, pouco mais da metade 50,56% (n=90) ocorreram com a parturiente em trabalho de parto, e destes apenas 20,22% (n=36) receberam algum tipo de indução para seu progresso (Gráfico 7).
Gráfico 7 – Distribuição percentual das cirurgias realizadas com a presença do trabalho de parto, e se estes foram induzidos.
E na Tabela 7 detectamos que 93,26% (n=166) dos binômios não se reinternaram, mas, dos 6,74% (n=12) que reinternaram, 50% (n=6) ficaram menos que 5 dias no hospital, 41,67% (n=5) ficaram de 5 a 10 dias, e apenas 8,33% (n=1) ficaram mais de 10 dias. Foi calculada uma média de 5,16 ± 3,37 dias de Reinternação.
Tabela 7 - Reinternação após alta hospitalar e taxa de reinternações.
Reinternação Percentual
Não 93,26% (n=166)
Sim 6,74% (n=12)
Taxa de Reinternação em dias Percentual
< 5 dias 50,00% (n=6) 5 -10 dias 41,67% (n=5) > 10 dias 8,33% (n=1) Média = 5,16 Desvio Padrão ± 3,37 49,44% 50,56% 20,22% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Trabalho de parto
5 DISCUSSÃO
A taxa de partos, cesáreos e normais, diferem muito conforme a instituição escolhida, se pública ou privada, de acordo com a região do país, entre outros fatores.
Portanto, nesta pesquisa, foi escolhido o HMINSN, considerado de referência para o município, para o Estado e até mesmo para municípios fronteiriços ao país, considera-se assim, que a instituição receba o maior número de casos atendidos no Estado, e consequentemente, contribui para um maior percentual de partos analisados.
5.1 TAXA DE PARTOS CESÁREOS E PERFIL SOCIAL E DEMOGRÁFICO DAS PARTURIENTES
No presente estudo a taxa de cesarianas (tabela 1) encontrada foi de 33,90% (n=1054), considerada acima do estimado pela OMS em 1985, mas bem abaixo da média nacional que situa por volta de 56%, com ampla variação entre os serviços públicos (40%) e os privados (85%) (BRASIL, 2015). Em estudo semelhante realizado por Nôleto (2011), em um Hospital e Maternidade Público de referência do estado de Tocantins, o percentual encontrado foi de 39,59%, vale ressaltar que a instituição escolhida por ele também é de referência para seu estado, igualmente ao nosso estudo.
Em outra pesquisa realizada por Neves (2011) em um Maternidade de referência da cidade de Botucatu – SP, sendo a maior Maternidade vinculada ao SUS da região, a taxa de cesáreas encontrada nesta instituição foi de 49,4%. Percebe-se que em ambas as instituições a taxa de partos cesáreos encontra-se elevada, Nascimento (2014) afirma que o Brasil vive uma epidemia de cesarianas desnecessárias e ás vezes até desejadas, ele afirma que este aumento nas cesarianas é multifatorial e engloba fatores socioculturais, institucionais e legais, fatores médicos e não médicos, e fatores de organização obstétrica.
Na pesquisa realizada por Renner et al. (2015), em uma maternidade do interior do Rio Grande do Sul, apresentou a maioria das parturientes com idade entre 21 e 25 anos (24,20%), concordando com nossa pesquisa, porém 33,44% delas eram solteiras, aparecendo em segundo lugar, mas os itens “casada” e “união estável”
foram calculados juntos, ao contrário da nossa pesquisa, e por este motivo formaram a maioria de sua amostra com 65,92%.
E em outra pesquisa realizada por Queiroz et al. (2005), no interior do Ceará, a idade predominante foi de mulheres jovens de 19 a 23 anos 32,2%, e o estado civil que predominou foi de solteira abrangendo 63% das mulheres. Logo, percebe-se que a predominância de partos cesáreos realmente prevalece em mulheres solteiras e jovens.
Gomes et al. (2011) afirmam em seu estudo sobre cesarianas em adolescentes, que a proporção de cesarianas em primíparas adolescentes estava bastante elevada, extrapolando as indicações clínicas e a preferência das mulheres. Eles comentam que esta cirurgia compromete o futuro reprodutivo da mulher, pois as chances de uma nova cesariana são muito maiores.
A escolaridade predominante no presente estudo foi de ensino médio completo, assim como no estudo de Macedo, Goes e Melo (2012) em Maringá – PR, que também apresentou um percentual elevado de cesarianas em mulheres com boa escolaridade, porém as mulheres em sua maioria eram casadas, e a raça predominante foi de brancas, enquanto que aqui o predomínio foi de pardas, e depois de brancas.
De acordo com as ocupações das mulheres, do lar foi de forma longínqua a ocupação mais citada, seguida de estudante, ambas ocupações não remuneradas, no estudo de Neves (2011) esta opção também foi a mais citada, aparecendo 67% das vezes, seguidamente da opção estudante com 7%. E em estudo citado já anteriormente (QUEIROZ et al., 2005) a ocupação de destaque foi de agricultora com 72% dos casos, seguidas das estudantes e das mulheres sem ocupação nenhuma.
Portanto, o perfil social e demográfico das mulheres que se submetem a este tipo de cirurgia é muito variável, dependendo principalmente da região que o estudo foi realizado e de suas características, cultura, quantidade populacional, hábitos de vida, etc., que influenciará nos resultados do perfil da parturiente obtido na pesquisa.
5.2 VARIÁVEIS REPRODUTIVAS E MATERNAS
O parto é fisiológico, e sua evolução pode ocorrer sem intercorrências, porém devido a patologias pré-existentes ou por desenvolverem alguma doença ou agravo, elas apresentam maior probabilidade de uma evolução desfavorável durante a
gestação. As patologias que ocorrem durante a gravidez, podem transformar uma gestação de baixo risco em gestação de alto risco, ou seja, uma gestação onde a saúde ou vida do binômio mãe-feto ou mãe-RN têm maiores chances de serem atingidas do que a maioria da população considerada (BRASIL, 2010).
Neste estudo 74,16% tiveram alguma complicação durante a gestação e deste percentual, 67,42% sofriam com ITU, fato este ocorrido no estudo de Gomes (2013), em um Hospital Universitário, que apresentou uma incidência de 87,5% de complicações gestacionais, sendo a ITU mais citada pelas entrevistadas e mais descritas na carteira pré-natal.
As intercorrências mais comuns durante a gestação e que podem mudar a evolução fisiológica do processo de parir são: infecção do trato urinário, hiperêmese, síndromes hemorrágicas, anemia, hipertensão arterial e eclâmpsia, DMG, hepatite B, toxoplasmose, sífilis, infecção por HIV, DST’s, TPP, gestação prolongada, varizes e tromboembolismo, parasitoses intestinais, epilepsia e amniorrexe prematura (São Paulo, 2010).
A ITU é a infecção mais comum em mulheres jovens, e na gestação é a complicação mais frequente, podendo alcançar de 2% a 10% de casos na forma assintomática, e 25% a 35% podem desenvolver pielonefrite aguda. Esta doença ocorre devido à redução do peristaltismo uretral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria, alterações mediadas por modificações naturais ao período gestacional, que favorecem a proliferação bacteriana e, consequentemente, as infecções (BRASIL, 2005).
Gomes (2013) relata também que as indicações para a cesariana que mais acometeram suas pacientes foram a desproporção cefalopélvica, a condição fetal não tranquilizadora ou sofrimento fetal e a Iteratividade, na pesquisa de Osava et al. (2011) as indicações que se destacaram foram o sofrimento fetal, a parada de progressão e a distócia funcional. De todas as indicações citadas nos dois estudos apenas a distócia funcional não se destacou em nesta pesquisa, fato este que homogeneíza os resultados obtidos.
A cesariana anterior é uma das indicações da cesariana mais citadas, o fato de mulheres com cesariana anterior passarem por nova cesárea, ocorre devido aos seguidores do postulado de Craigin “uma vez cesárea, sempre cesárea”, que dominou a prática obstétrica por mais de 60 anos. Este preceito deve ser superado pois às
mulheres com apenas uma cesárea prévia, podem ser submetidas ao trabalho de parto sem maiores preocupações, desde que não tenham contraindicações, pois diversos estudos demonstram segurança no parto vaginal após a cesariana (BRASIL, 2010; MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2013).
O Ministério da Saúde (2016), através das diretrizes de atenção à gestante submetida à cirurgia cesariana, afirma que os riscos que a gestante corre ao escolher um parto vaginal após a cirurgia cesariana são baixos, e têm uma boa taxa de sucesso, no entanto, deve-se informar à gestante que aquelas que já tiveram um parto normal tem maiores chances de sucesso, que aquelas sem nenhuma história de parto vaginal. E na ausência de contraindicações, deve-se encorajar a mulher com uma cesárea prévia a tentativa de parto normal, mediante termo de consentimento.
O sofrimento fetal é um estágio precoce de ameaça ao bem estar do feto, relacionado intimamente com a falha na oxigenação fetal, e seu diagnóstico, de forma geral, é realizado através de alterações nos batimentos cardiofetais (BCF), logo, se BCF acima de 160 bpm (taquicardia) ou abaixo de 120 bpm (bradicardia) o feto encontra-se em sofrimento (FEBRASGO, 2001).
A mulher é considerada Iterativa quando possui 2 ou mais operações cesarianas e para prevenção de uma complicação durante o trabalho de parto, a indicação para cesariana por ser iterativa, é absoluta (BRASIL, 2010). No entanto, o Ministério da Saúde (2016), através das diretrizes de atenção à gestante submetida à cirurgia cesariana, recomenda uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios que a gestante com 2 cesáreas prévias corre ao ser submetida à uma nova cesárea, e ao ser submetida ao parto vaginal, para posterior conduta, e somente recomenda a operação cesariana em mulheres que apresentam 3 cirurgias cesarianas prévias.
Uma pesquisa realizada por Sakae, Freitas, d’Orsi (2009), analisou os fatores associados à cesariana realizados em um Hospital Universitário de Florianópolis - SC, que apontou diversos dados sobre a reprodução das parturientes, permitindo ampla comparação com a minha pesquisa.
Sobre a idade gestacional, de acordo com a pesquisa de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) apenas 13,5% foram gestações pré-termo, percentual muito semelhante ao desta pesquisa de 14,04%, fato este que reforçou o dado obtido. Em relação a paridade, o estudo de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) apontou que 50,3% eram primíparas, 49,7 % eram multíparas, sendo 14,3% do total com cesariana prévia, ao
contrário desta pesquisa, onde o grande percentual foi de multíparas 63,48% e destas 70,80% tinham cesariana prévia, valores que apontam uma relação maior entre a cesárea prévia e a quantidade de multíparas.
Nesta pesquisa apenas 50,56% (n=90) das parturientes iniciaram a cirurgia em trabalho de parto, e apenas 20,22% (n=36) dos partos foram induzidos, percentual muito próximo ao estudo de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) onde 23,6% das cesáreas sofreram algum tipo de indução.
A indução do parto, ocorre através da estimulação das contrações uterinas, com o objetivo de finalizar a gestação por via vaginal, e está indicada em situações em que não se pode aguardar o parto espontâneo, pois o mesmo pode resultar em riscos maternos e fetais (FREITAS et al., 2011). O mesmo autor ainda afirma que a taxa média de indução é de 20%, e na maioria das vezes, a indução é muito prolongada e pode resultar em uma operação cesariana.
No estudo de Sanches, Mamede e Vivancos (2012), apenas 5,8% das mulheres não tiveram trabalho de parto antes da cirurgia, valor muito baixo se comparado ao presente estudo, todavia, o percentual de partos induzidos foi de 27,6%, valor acima do apresentado nesta pesquisa.
A presença do trabalho de parto e das contrações uterinas propriamente ditas, são indicadores importantes da época oportuna do parto, além de ajudar a formar o segmento inferior do útero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento transvaginal, e auxiliar na maturação pulmonar fetal (BRASIL, 2010).
As complicações maternas, segundo esse estudo, representaram 74,72% do total, um valor alto, que distribuíram-se em 3 patologias sendo a anemia mais prevalente (64,44%), seguida de cefaleia (26,67%) e da infecção puerperal (20%),
A anemia é definida como um estado anormalmente baixo da concentração de hemoglobina no sangue, devido a carência de algum nutriente essencial, independente da origem desta carência. O valor considerado para o diagnóstico da anemia em mulheres adultas é o valor da hemoglobina < 12, e < 11 em gestantes (BRASIL, 2007).
A anemia pode ocorrer devido à alta perda de sangue, durante o processo cirúrgico, destruição excessiva dos eritrócitos ou deficiência de sua produção, e sua incidência é bem mais frequente em países em desenvolvimento (BRASIL, 2010).
Em uma cirurgia cesariana, segundo Freitas et al. (2011), são esperados uma perda de até 1000 ml de sangue, ultrapassando esta quantidade é constatada hemorragia pós-parto, podendo ser imediata, 24 horas pós-parto, ou tardia, ocorrendo depois das 24 horas e antes de seis semanas do pós-parto. Nos prontuários analisados, não há registros de perda sanguínea ou de hemorragia pós-parto, portanto o diagnóstico de anemia foi constatado através da análise do exame de hemograma (presente no prontuário da parturiente), especificamente a concentração de hemoglobina no sangue, conforme relatado acima.
A cefaleia pode ocorrer devido ao extravasamento do LCR, pelo orifício da punção, no momento da indução anestésica, podendo prolongar-se por até duas semanas de pós-operatório (SOBECC, 2013). Sell et al. (2012), afirmam que a dor após a cesariana é uma realidade vivenciada por todas as puérperas, e algumas até a consideram “normais”, apesar do desconforto gerado.
De acordo com a SOBECC (2013), a infecção do sítio cirúrgico é toda e qualquer infecção que acometa o local anatômico que a cirurgia foi infectada, e sua incidência varia, de acordo com as condições do paciente, com o tempo da cirurgia e ao seu potencial de contaminação. É recomendado pelo Ministério da Saúde (2015), o uso de antibioticoprofilaxia antes da realização da cirurgia, visando a redução da infecção materna, e os fármacos devem ser efetivos contra infecções de sítio cirúrgico, infecção urinária ou endometrite.
5.3 VARIÁVEIS NEONATAIS
O Ministério da Saúde (2011), afirma que o número de neonatos de baixo peso ao nascimento, é um problema de saúde pública importante, além de representar alto percentual de morbimortalidade neonatal.
Neste estudo os bebês de baixo peso representaram 8,79% (n=16) e os de extremo baixo peso representou 0,55% (n=1), estudo semelhante realizado por Reis et al. (2014) em um Hospital Universitário de Minas Gerais, demonstrou que os bebês de baixo peso tiveram uma incidência maior no Hospital de seu estudo representando 26,5% da amostra, valor bem acima do encontrado no nosso estudo. Esta elevação também foi encontrada no número de bebês prematuros representando 34,7% da
amostra de Reis et al. (2014), enquanto neste estudo o percentual foi de apenas 12,02% (n=22).
Um resultado positivo desta pesquisa é que mais da metade dos RN’s (50,27%, n=92) não apresentaram nenhuma complicação, porém 10,93% (n=20) ficaram ictéricos após o parto e 8,20% (n=15) apresentaram algum tipo de desconforto respiratório. No estudo de Inagaki et al. (2014), foram identificados os diagnósticos de base que indicaram a internação neonatal em unidades intensivas e intermediárias, e os itens que se destacaram em seu estudo também se destacaram no nosso, as principais indicações foram os quadros respiratórios, como o desconforto respiratório, anóxia neonatal e taquipneia transitória, outros que se destacaram foram os quadros hematológicos, como icterícia, anemia e policitemia.
O RN que nasce antes de completar os nove meses necessita de cuidados especiais, principalmente se ele nascer prematuro (< 37 semanas) ou de baixo peso (< 2500 gramas), pois sua saúde encontra-se frágil devido à imaturação de seu organismo. Estes podem passar longos períodos internados em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), e representam 47% dos óbitos infantis (FONSECA, SCOCHI, 2014).
Quanto mais prematuro o RN, mais complicações podem aparecer, e maiores serão as intervenções para que ele se adapte à vida extrauterina e sobreviva (FIGUEIREDO, 2008).
Alguns fatores de risco podem estar associados à prematuridade, como problemas crônicos de saúde, como hipertensão, obesidade e diabetes mellito, riscos comportamentais e ambientais, como pré-natais ausentes ou tardios, uso de drogas, alcoolismo, etilismo, violências, estresse e falta de apoio, e demográficos, como idade superior a 35 anos ou inferior a 17, baixo nível socioeconômico e até mesmo a genética pode ter influência (NETTINA, 2012).
A icterícia (hiperbilirrubinemia) é um dos problemas mais frequentes no período neonatal, é definida como um aumento da bilirrubina, direta ou indireta, acima de 1,5 mg/dl, e deve representar mais que 10% do valor total da bilirrubina circulante (BRASIL, 2011). O RN ictérico apresenta uma coloração amarelada das mucosas, da pele e das escleróticas, devido à hiperbilirrubinemia, e o tratamento visa a redução dos níveis séricos de bilirrubina no sangue, sendo a fototerapia o principal método de tratamento (BRASIL, 1994).
Na vida intrauterina os pulmões fetais não são funcionais, contudo, após o nascimento, o líquido dentro deles é absorvido, e sua funcionalidade é estabelecida, com isso há um aumento no fluxo sanguíneo pulmonar, que resulta na redução da resistência vascular pulmonar, e devido a essas alterações de adaptação complexas, podem ocorrer distúrbios respiratórios (FIGUEIREDO, 2008).
O desconforto respiratório acomete, duas a três vezes mais RN’s de parto cesáreo, que RN’s de parto normal, e este fato está relacionado com a ausência do trabalho de parto durante a cirurgia cesariana, pois o trabalho de parto, mais precisamente a presença de contrações uterinas, ajuda na formação do segmento inferior do útero, auxiliando na maturação pulmonar fetal (LAGES, 2012; BRASIL, 2010).
A maioria dos bebês que necessitaram de cuidados intensivos ou intermediários, de acordo com Reis et al. (2014) e Amaro (2012), nasceram através da cesariana, e esta cirurgia é responsável também pela maior incidência de complicações pós-parto tanto maternas quanto neonatais.
5.4 INTERNAÇÕES E REINTERNAÇÕES
A cirurgia cesariana, relacionada a sobrevivência da mãe e do feto, é o procedimento cirúrgico mais importante a ser realizado, mas representa maiores chances, para a mãe e para o bebê, do desenvolvimento de complicações (OLIVA, 2010).
De acordo com o protocolo clínico do Hospital Universitário de Santa Maria, elaborado por Santos e Konopka (2016), a alta da parturiente cesariada pode ocorrer após 48 horas do parto, desde que a paciente esteja deambulando normalmente, com as funções fisiológicas preservadas e hemodinamicamente estável, sem qualquer outra alteração.
Em nosso estudo a média de dias para alta após o parto foi de 4,27 ± 6,18 dias, valor elevado para a os 2 dias citados acima, obtivemos em um caso, um período máximo de 75 dias internados após o parto. Após a alta, 6,74% (n=22) tiveram que ser reinternados, e estas reinternações tiveram em média 5,16 ± 3,37 dias de internação no hospital, sendo que 1 deles (8,33%), passou mais de 10 dias no hospital, graças a essa nova internação.
Amaro (2012), realizou um estudo sobre as reinternações considerando até 30 dias após o parto, e concluiu que os partos cesáreos tiveram mais reinternações que os vaginais, representando 0,73% das reinternações, e que 51,21% destas reinternações ocorreram nos primeiros 5 dias do período puerperal.
É importante reduzir a taxa de cesarianas, para consequentemente diminuir os gastos em saúde e o tempo de recuperação dos pacientes, devido à forte relação entre a cirurgia cesariana, as complicações pós-parto e as reinternações (AMARO, 2012).
6 CONCLUSÕES
A cirurgia cesariana é um procedimento cercado de riscos para o binômio mãe-bebê, mas necessário em casos de complicações gestacionais ou complicações no processo de parto, pois ela é a alternativa considerada eficaz, para salvar a vida da mãe e/ou do bebê em casos urgentes.
O presente estudo pode verificar que a taxa de partos cesáreos no HMINSN encontra-se elevada, se comparada à preconização feita pela OMS em 1985, porém na comparação com outros estudos, ela encontra-se abaixo da média nacional e abaixo das taxas de outras instituições de grande porte analisadas, podendo até ser considerada uma taxa regular de partos cesáreos.
O perfil das parturientes compreende mulheres jovens, com boa escolaridade, solteiras e pardas, com grande predomínio de ocupações não remuneradas. O perfil social e demográfico dessas mulheres cesariadas é muito relativo, há variação ocorre dependendo da região em que o estudo foi realizado, da instituição escolhida, e da cultura e costumes locais.
O número de complicações durante a gestação é bem elevado, o que subsidia o alto número de cirurgias realizadas, pois estas complicações podem resultar em risco de vida para mãe ou o bebê durante o parto, ou durante a gestação, podendo resultar, consequentemente, na realização de uma cirurgia cesariana. Logo, é importante reduzir o número de complicações que acometem as mulheres durante a gestação, para tentar minimizar futuras complicações durante o processo de parto e futuras cirurgias cesarianas.
Apesar de salvar a vida do binômio, o parto cesáreo deve diminuir, pois está associado a diversas complicações maternas e neonatais pós-parto, e a um aumento significativo no número de dias internados pós-parto, assim como a quantidade de reinternações após a alta, e o número de dias reinternados. E com a redução no número de cesarianas poderá ocorrer uma redução na morbidade e mortalidade materna e neonatal, uma diminuição nos gastos hospitalares, ou uma realocação dessa verba para outros setores, e assim as pacientes permanecerão menos dias internadas, retornando as atividades do seu dia-a-dia o mais breve possível, e toda a família poderá celebrar a chegada do recém-nascido.
