VARIÁVEIS REPRODUTIVAS E MATERNAS

O parto é fisiológico, e sua evolução pode ocorrer sem intercorrências, porém devido a patologias pré-existentes ou por desenvolverem alguma doença ou agravo, elas apresentam maior probabilidade de uma evolução desfavorável durante a

gestação. As patologias que ocorrem durante a gravidez, podem transformar uma gestação de baixo risco em gestação de alto risco, ou seja, uma gestação onde a saúde ou vida do binômio mãe-feto ou mãe-RN têm maiores chances de serem atingidas do que a maioria da população considerada (BRASIL, 2010).

Neste estudo 74,16% tiveram alguma complicação durante a gestação e deste percentual, 67,42% sofriam com ITU, fato este ocorrido no estudo de Gomes (2013), em um Hospital Universitário, que apresentou uma incidência de 87,5% de complicações gestacionais, sendo a ITU mais citada pelas entrevistadas e mais descritas na carteira pré-natal.

As intercorrências mais comuns durante a gestação e que podem mudar a evolução fisiológica do processo de parir são: infecção do trato urinário, hiperêmese, síndromes hemorrágicas, anemia, hipertensão arterial e eclâmpsia, DMG, hepatite B, toxoplasmose, sífilis, infecção por HIV, DST’s, TPP, gestação prolongada, varizes e tromboembolismo, parasitoses intestinais, epilepsia e amniorrexe prematura (São Paulo, 2010).

A ITU é a infecção mais comum em mulheres jovens, e na gestação é a complicação mais frequente, podendo alcançar de 2% a 10% de casos na forma assintomática, e 25% a 35% podem desenvolver pielonefrite aguda. Esta doença ocorre devido à redução do peristaltismo uretral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria, alterações mediadas por modificações naturais ao período gestacional, que favorecem a proliferação bacteriana e, consequentemente, as infecções (BRASIL, 2005).

Gomes (2013) relata também que as indicações para a cesariana que mais acometeram suas pacientes foram a desproporção cefalopélvica, a condição fetal não tranquilizadora ou sofrimento fetal e a Iteratividade, na pesquisa de Osava et al. (2011) as indicações que se destacaram foram o sofrimento fetal, a parada de progressão e a distócia funcional. De todas as indicações citadas nos dois estudos apenas a distócia funcional não se destacou em nesta pesquisa, fato este que homogeneíza os resultados obtidos.

A cesariana anterior é uma das indicações da cesariana mais citadas, o fato de mulheres com cesariana anterior passarem por nova cesárea, ocorre devido aos seguidores do postulado de Craigin “uma vez cesárea, sempre cesárea”, que dominou a prática obstétrica por mais de 60 anos. Este preceito deve ser superado pois às

mulheres com apenas uma cesárea prévia, podem ser submetidas ao trabalho de parto sem maiores preocupações, desde que não tenham contraindicações, pois diversos estudos demonstram segurança no parto vaginal após a cesariana (BRASIL, 2010; MONTENEGRO, REZENDE FILHO, 2013).

O Ministério da Saúde (2016), através das diretrizes de atenção à gestante submetida à cirurgia cesariana, afirma que os riscos que a gestante corre ao escolher um parto vaginal após a cirurgia cesariana são baixos, e têm uma boa taxa de sucesso, no entanto, deve-se informar à gestante que aquelas que já tiveram um parto normal tem maiores chances de sucesso, que aquelas sem nenhuma história de parto vaginal. E na ausência de contraindicações, deve-se encorajar a mulher com uma cesárea prévia a tentativa de parto normal, mediante termo de consentimento.

O sofrimento fetal é um estágio precoce de ameaça ao bem estar do feto, relacionado intimamente com a falha na oxigenação fetal, e seu diagnóstico, de forma geral, é realizado através de alterações nos batimentos cardiofetais (BCF), logo, se BCF acima de 160 bpm (taquicardia) ou abaixo de 120 bpm (bradicardia) o feto encontra-se em sofrimento (FEBRASGO, 2001).

A mulher é considerada Iterativa quando possui 2 ou mais operações cesarianas e para prevenção de uma complicação durante o trabalho de parto, a indicação para cesariana por ser iterativa, é absoluta (BRASIL, 2010). No entanto, o Ministério da Saúde (2016), através das diretrizes de atenção à gestante submetida à cirurgia cesariana, recomenda uma avaliação individualizada dos riscos e benefícios que a gestante com 2 cesáreas prévias corre ao ser submetida à uma nova cesárea, e ao ser submetida ao parto vaginal, para posterior conduta, e somente recomenda a operação cesariana em mulheres que apresentam 3 cirurgias cesarianas prévias.

Uma pesquisa realizada por Sakae, Freitas, d’Orsi (2009), analisou os fatores associados à cesariana realizados em um Hospital Universitário de Florianópolis - SC, que apontou diversos dados sobre a reprodução das parturientes, permitindo ampla comparação com a minha pesquisa.

Sobre a idade gestacional, de acordo com a pesquisa de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) apenas 13,5% foram gestações pré-termo, percentual muito semelhante ao desta pesquisa de 14,04%, fato este que reforçou o dado obtido. Em relação a paridade, o estudo de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) apontou que 50,3% eram primíparas, 49,7 % eram multíparas, sendo 14,3% do total com cesariana prévia, ao

contrário desta pesquisa, onde o grande percentual foi de multíparas 63,48% e destas 70,80% tinham cesariana prévia, valores que apontam uma relação maior entre a cesárea prévia e a quantidade de multíparas.

Nesta pesquisa apenas 50,56% (n=90) das parturientes iniciaram a cirurgia em trabalho de parto, e apenas 20,22% (n=36) dos partos foram induzidos, percentual muito próximo ao estudo de Sakae, Freitas, d’Orsi (2009) onde 23,6% das cesáreas sofreram algum tipo de indução.

A indução do parto, ocorre através da estimulação das contrações uterinas, com o objetivo de finalizar a gestação por via vaginal, e está indicada em situações em que não se pode aguardar o parto espontâneo, pois o mesmo pode resultar em riscos maternos e fetais (FREITAS et al., 2011). O mesmo autor ainda afirma que a taxa média de indução é de 20%, e na maioria das vezes, a indução é muito prolongada e pode resultar em uma operação cesariana.

No estudo de Sanches, Mamede e Vivancos (2012), apenas 5,8% das mulheres não tiveram trabalho de parto antes da cirurgia, valor muito baixo se comparado ao presente estudo, todavia, o percentual de partos induzidos foi de 27,6%, valor acima do apresentado nesta pesquisa.

A presença do trabalho de parto e das contrações uterinas propriamente ditas, são indicadores importantes da época oportuna do parto, além de ajudar a formar o segmento inferior do útero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento transvaginal, e auxiliar na maturação pulmonar fetal (BRASIL, 2010).

As complicações maternas, segundo esse estudo, representaram 74,72% do total, um valor alto, que distribuíram-se em 3 patologias sendo a anemia mais prevalente (64,44%), seguida de cefaleia (26,67%) e da infecção puerperal (20%),

A anemia é definida como um estado anormalmente baixo da concentração de hemoglobina no sangue, devido a carência de algum nutriente essencial, independente da origem desta carência. O valor considerado para o diagnóstico da anemia em mulheres adultas é o valor da hemoglobina < 12, e < 11 em gestantes (BRASIL, 2007).

A anemia pode ocorrer devido à alta perda de sangue, durante o processo cirúrgico, destruição excessiva dos eritrócitos ou deficiência de sua produção, e sua incidência é bem mais frequente em países em desenvolvimento (BRASIL, 2010).

Em uma cirurgia cesariana, segundo Freitas et al. (2011), são esperados uma perda de até 1000 ml de sangue, ultrapassando esta quantidade é constatada hemorragia pós-parto, podendo ser imediata, 24 horas pós-parto, ou tardia, ocorrendo depois das 24 horas e antes de seis semanas do pós-parto. Nos prontuários analisados, não há registros de perda sanguínea ou de hemorragia pós-parto, portanto o diagnóstico de anemia foi constatado através da análise do exame de hemograma (presente no prontuário da parturiente), especificamente a concentração de hemoglobina no sangue, conforme relatado acima.

A cefaleia pode ocorrer devido ao extravasamento do LCR, pelo orifício da punção, no momento da indução anestésica, podendo prolongar-se por até duas semanas de pós-operatório (SOBECC, 2013). Sell et al. (2012), afirmam que a dor após a cesariana é uma realidade vivenciada por todas as puérperas, e algumas até a consideram “normais”, apesar do desconforto gerado.

De acordo com a SOBECC (2013), a infecção do sítio cirúrgico é toda e qualquer infecção que acometa o local anatômico que a cirurgia foi infectada, e sua incidência varia, de acordo com as condições do paciente, com o tempo da cirurgia e ao seu potencial de contaminação. É recomendado pelo Ministério da Saúde (2015), o uso de antibioticoprofilaxia antes da realização da cirurgia, visando a redução da infecção materna, e os fármacos devem ser efetivos contra infecções de sítio cirúrgico, infecção urinária ou endometrite.