DornoCancer

(1)

?



_{O câncer é a segunda principal causa de morte nos Estados Unidos e a}

quarta no Brasil. Mundialmente é responsável por 1 em cada 10 mortes.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer Americano, aproximadamente

60 a 75% dos pacientes irão desenvolver síndromes dolorosas câncer

relacionadas durante o curso da doença ou como conseqüência do seu

tratamento.



Frente a estas estatísticas, podemos perceber que o controle da dor se

torna imperativo nestes pacientes, pois a dor não controlada causa

sofrimento desnecessário, com prejuízos para o sono e atividades

diárias, perda do apetite, bem com efeito psicológico negativo, já que o

paciente passa a relacionar a intensidade da dor ao agravamento da

sua doença. Isto freqüentemente leva a quadros de depressão que

muitas vezes culminam com o suicídio.



Em 85 a 95% a dor associada ao câncer pode ser efetivamente

tratada, para tal basta que sejam adotados programas integrados de

tratamento, considerando terapias farmacológicas, cirúrgicas,

anestésicas, quimioterápicas e radioterapia.

Dor no Paciente com Câncer:

Como Abordar ?

(2)

Escada da Analgesia dos Três Passos da

Organização Mundial de Saúde ( OMS )

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Drogas Anti-Inflamatórias Não

Esteroidais

• São usados tratamento da dor leve a moderada. Em contraste com os

analgésicos opióides, não apresentam tolerância ou dependência física.

• Produzem analgesia por inibição de mediadores inflamatórios, como a

cicloxigenase. Como não ativam receptores opióides, produzindo

analgesia por um mecanismo separado, eles podem ser usados em

combinação com opióides. O uso simultâneo de opióides e DAINES provê

mais analgesia que qualquer droga sozinha.

• Atualmente, não há nenhum dado conclusivo que mostre para uma

DAINE seja superior a outra para alívio da dor. Para pacientes com

câncer, é impossível predizer qual seria melhor tolerado por um

paciente em particular. Se um paciente não responde à dose de máxima

de um DAINE, outro deve ser tentado antes de descontinuar a terapia.

• Recentemente houve um esforço intenso para desenvolver uma nova

geração de DAINES conhecida como inibidores da cicloxigenase 2

(COX-2). Embora dados atuais não mostrem que inibidores da COX-2 sejam

mais efetivo que os DAINES tradicionais , estes mesmos estudos

mostram que estes agentes reduziram o risco de lesão gastrointestinal

.

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Tabela 1 - Analgésicos Não Opióides

Classe química

Nome genérico Meia vida (H) Dose inicial (mg) Dose máxima (mg/dia) Comentários Derivados do p-aminofenol

Paracetamol (Tylenol) 3-4 750 6/6h 6000 Ausência de efeitos anti-inflamatório e anti-agregantes Ácido acetil

salicílco

Aspirina (AAS) 3-4 500 6/6h 6000 Contra-indicada em crianças com febre ou doença viral ( S de Reye) Ácido propiônico Ibuprofeno (Advil) Naproxeno (Flanax) Cetoprofeno (Profenid) 3-4 1-3 2-3 400 6/6h 250 12/12h 25 8/8h 4200 1000 200 Ácido acético Indometacina (Indocid)

Diclofenaco (Voltarem) 4-5 2 25 12/12h 25 8/8h 200 200 Disponíveis em preparações retais Oxicans Piroxicam (Feldene)

Tenoxicam (Tilatil) 45 40 20 24/24h 20 24/24h 40 40 Fenamatos Ácido Mefenânico

(Ponstan)

2 250 6/6h 1000 Inibidores da

COX-2

Celoxocibide (Celebra) 4-5 100 12/12h 400 Menos efeitos colaterais

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Opióides

 _{Analgésicos opióides são a principal forma de tratamento para dor em mais de 80 %}

dos pacientes com câncer, antes de sua morte. Estas drogas produzem analgesia por se ligarem a receptores opiáceos específicos () no cérebro e medula espinhal.

 Os opióides devem ser administrados pela via menos invasiva e mais segura, capaz

de promover analgesia adequada. A via oral é a preferida por ser a mais conveniente e barata, porem é imprópria para pacientes que requerem o início rápido de analgesia e para pacientes que requerem doses muito altas.

 Se a via oral não é disponível, a via retal deve ser considerada, (estão disponíveis

supositórios de morfina, hidromorfona e oximorfona e supositório de morfina de liberação-controlada) bem como a via transdérmica. Fentanil é atualmente o único opióide disponível na forma transdérmica.

 Administração intramuscular deve ser evitada porque é dolorosa e inconveniente, e a

absorção não é fidedigna. Administrações intravenosas e subcutâneas de opióides são alternativas efetivas se os pacientes não podem tomar os medicamentos ou se os pacientes exigem altas doses de narcóticos para alcançar controle da dor.

 Infusão contínua ou analgesia paciente-controlada (PCA) podem ser usadas para

administrar analgésicos intravenosos ou subcutâneos. Analgesia paciente-controlada é uma técnica de administração de droga parenteral na qual uma bomba infusora controlada pelo paciente administra doses em bolus de um analgésico de acordo com parâmetros fixados pelo médico, isto permite ao paciente controlar a quantia da analgesia recebida e podem ser administrados com segurança a pacientes em casa ou no hospital.

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Tabela 2 - Analgésicos Opióides*

Droga Dose equivalente a 10mg de morfina IM IM VO Meia Vida (H) Duração da Ação (H) Comentários Opióides Fracos Codeína Propoxifeno 130 100 200 30 2-3 2-3 2-4 2-4 Em combinação com acetaminofem.

Cuidado no paciente renal, pois seu metabólito pode causar convulsão. Opióides Fortes Morfina Meperidina Fentanil Transdérmico 10 75 60 300 2-3 2-3 3-4 2-3 48-72

Cuidado no paciente renal, pois o acúmulo de seus metabólitos aumenta a toxicidade.

Não é recomendada para pacientes com câncer , com doença renal e que recebem inibidores da MAO

Estão disponíveis adesivos de 25,50,75 e 100g/h.

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Drogas Adjuvantes

 _{É importante reconhecer que nem todos os tipos de dor associada ao câncer}

respondem bem aos opióide. Dor de metástases ósseas e dor neuropática, nem sempre são responsivas. O uso de medicações adjuvantes são úteis para aumentar a eficácia de analgésicos opióides , tratar sintomas simultâneos que exacerbem a dor, e prover analgesia para tipos específicos de dor. Eles podem ser usados em todas as fases da “escada da analgesia”. Agentes comumente usados , incluem corticosteróides, anticonvulsantes, antidepressivos, anestésicos locais, anti-histamínicos, neurolépticos e bifosfonados.

 Os corticóides reduzem o edema podendo ser útil no tratamento dos sintomas

associados com metástases cerebrais ou compressão de medula espinhal. E ainda temos, efeito anti-inflamatório, antiemético e de elevação do humor.

 Os anticonvulsivantes suprimem a ativação neuronal (via estabilização da membrana),

controlando a dor em queimação ou a dor lancinante associada a dor neuropática.

 Os antidepressivos tricíclicos são usados freqüentemente para o tratamento da dor

neuropática. Eles potencializam o efeito dos analgésicos opióides, melhoram o humor e o sono, e provêem efeito analgésico intrínseco. Dos novos antidepressivos, os inibidores da recaptação de serotonina, apenas a paroxetina tem sido estudada para propriedades analgésicas.

 Um tipo de dor freqüênte é a dor óssea, normalmente a dor óssea é causada por uma

reabsorção osteoclástica induzida pelo tumor. Isto pode levar a osteopenia, microfraturas ou fraturas patológicas e hipercalcemia. Seu tratamento deve ser feito com a associação de uma DAINE com os bifosfonados, já que este último inibe a reabsorção óssea.

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Tabela 3 - Drogas Analgésicas Adjuvantes *

Drogas Dose diária para adultos Tipo de dor Corticóides Dexametasona (Decadron) Predinisona (Meticortem) 16 a 96 mg VO ou IV 40 a 100 mg VO Metástases cerebrais Compressão de medula espinhal Anticonvulsivantes Carbamazepina (Tegretol) Fenitoína (Hidantal) 200 a 1600 mg VO 300 a 500 mg VO Dor neuropática Antidepressivos Amitriptilina (Tryptanol) Imipramina (Tofranil) Paroxetina (Aropax) 25 a150 mg VO 20 a 100 mg VO 10 a 50mg VO Dor Neuropática Neuroléptico

Clorpromazine (Amplictil) 40 a 80 mg VO Analgésico, sedação e anti-emético

Anti-histamínicos

Hidroxizine (Marax) 300 a 450 mg VO Insônia, ansiedade e náuseas Psicoestimulantes

Metilfenidato (Ritalina) 10 a 15 mg VO Diminui a sedação e aumenta a analgesia

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Abordagens Não

Farmacológicas

 _{Fisioterapias e Psicoterapias: podem ser usadas com drogas para diminuir dor de}

câncer.

 Radioterapia: pode aliviar dor de origem metastática, bem como sintomas de

extensão local da doença primária. Mais de um terço da prática de RT é paliativo pretendendo aliviar a dor rapidamente e manter o controle dos sintoma durante a vida do paciente. É o tratamento de escolha para metástases solitárias. A redução tumoral e a inibição da liberação de mediadores químicos da dor , são os principais mecanismos pêlos quais a RT age. Sua rápida ação , é alcançada em 24 horas, tanto com a irradiação local fracionada simples, quanto com a irradiação do hemicorpo .

 Procedimentos Anestésicos : estão disponíveis para o manejo do paciente: inalação

de óxido nítrico, barbitúricos endovenosos, aplicação de anestésicos locais subcutâneo, endovenoso ou transdérmico e bloqueio de nervos periféricos e autonômicos.

 Procedimentos Neurolíticos : são feitos pela injeção de agentes neurodestrutivos

(fenol e álcool absoluto) no nervo ou em suas proximidades. Tem particular aplicabilidade nas síndromes dolorosas do paciente com câncer de origem visceral.

 Neurocirurgias : são reservadas a pacientes irresponsivos a outros procedimentos

menos invasivos. A escolha do procedimento está baseado no tipo e localização da dor, condição geral, e expectativa de vida do paciente. Podem ser de dois tipos: neuroablativos ou neuroestimulatórios. Os procedimentos neuroablativos tentam interromper a transmissão da dor ao longo das vias nervosas. Procedimentos neuroestimulatórios são operações durante as quais eletrodos são colocados para estimulação elétrica das porções do sistema nervoso central.

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Tabela 4 – Principais Procedimentos Neuroablativos.

Sítio

Procedimento

Indicação

Procedimentos Neuroablativos

Raiz Nervosa

Rizotomia

Dor somática e neuropática por

infiltração tumoral dos nervos

cranianos e intercostais.

Medula espinhal

Cordotomia

Mielotomia

Dor unilateral abaixo da cintura.

Dor na linha média abaixo da

cintura. É raramente usado

devido à extensão da cirurgia.

Tronco cerebral

Tractomia

mesencefálica

Dor na nasofaringe e região do

trigêmeo.

Tálamo

Tálamotomia

Dor neuropática unilateral no

tórax e extremidade inferior

Córtex

Cingulotomia

Dor difusa. Sua abordagem é por

estereotaxia

Hipófise

Hipofisectomia

transesfenoidal

Dor de metástases ósseas de

tumores endócrinos dependentes,

de mama e de próstata.

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Conclusão

• A conclusão deste trabalho tem por objetivo a proposição de um

_{A conclusão deste trabalho tem por objetivo a proposição de um}

algoritmo para a abordagem das síndromes dolorosas no paciente com

doença neoplásica, utilizando-se de recursos disponíveis dentro da

realidade brasileira, visto que a revisão bibliográfica realizada teve

como base a literatura norte americana.

• O algoritmo que se segue, teve como molde a escala analgésica dos

_{O algoritmo que se segue, teve como molde a escala analgésica dos}

três passos proposto pela Organização Mundial da Saúde, e que

segundo suas estatísticas prevê alívio adequado das síndromes álgicas

em até 90 por cento dos pacientes, desde que apresentem aderência

integral ao programa de tratamento. Espera-se que este programa

adaptado a nossa realidade apresente resultados similares.

• Para comprovar a eficácia deste algoritmo sugere-se que este seja

Para comprovar a eficácia deste algoritmo sugere-se que este seja

implantado nos centros de referência de tratamento de pacientes com

câncer, a nível nacional, e os resultados comparados aos da literatura

mundial, com o objetivo de verificar se mesmo frente às dificuldades

quanto a disponibilidade de drogas modernas e procedimentos

cirúrgicos de alta tecnologia, encontraremos resultados próximos

àqueles encontrados em países de primeiro mundo.

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Figura1 : Algoritmo Proposto para Abordagem Terapêutica da Dor no Paciente com Câncer. Avaliação do Paciente  História médica  História Oncológica  Histórico da dor Plano de Tratamento Plano 1 Dor Leve  Paracetamol  Aspirina  Ibuprofeno  Indometacina  Piroxican  Celoxocibide Plano 2 Dor Moderada Opiódes Fracos  Codeína  Propoxifeno  Tramadol Plano 3 Dor Intensa Opióides Fortes  Morfina  Meperidina  Fentanil transdérmico

Melhora Melhora Melhora

Sim Não Sim Não Sim Não

Passar para o plano 2 Passar para o plano 3 Abordagens não farmacológicas:  Cirurgia  Radioterapia  Procedimentos

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