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Formulário para notificação/investigação de eventos adversos
pós-vacinação associados ao uso de vacina, soro e imunoglobulina
Instruções para preenchimento
(*) Todos os campos que apresentarem este símbolo SÃO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATÓRIO
Nº da ficha:- Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para
identificação do caso. (*)
Data da notificação: Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha de
notificação. (*)
Data de início da investigação: Informar a data do início da investigação do caso. Nº do cartão SUS: Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do SUS (se houver) Dados de notificação:
País: Preencher o país de notificação.
UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificação. (*)
Município de notificação: Preencher com o nome completo do município onde está
localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. (*)
Código (IBGE): Preencher com o código correspondente segundo cadastro do IBGE Unidade de saúde notificadora: Preencher com o nome completo da unidade de saúde
(ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação.
Código (CNES): Preencher com o código correspondente ao Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde – CNES)
Dados do paciente:
Nome do paciente: Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações) e
em seguida suas respectivas Iniciais. (*)
Data de nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de
forma completa. (*)
Idade na vacinação: Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for
desconhecida (Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será campo de preenchimento obrigatório.
Sexo: Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). (*) Raça: Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: 1)
Branca; 2) Preta; 3) Amarela; 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia); 9) Ignorado.
Ocupação: Informar a atividade exercida pelo paciente. Utilizar o Código Brasileiro de
Ocupações – CBO.
Nome da mãe: Preencher com o nome completo da mãe do paciente. (*)
Gestante: Preencher para as pacientes do sexo feminino que estão gestantes. (*)
* Preencher com o mês de gestação no momento da vacinação.
Recém nascidos em aleitamento materno: Preencher para os recém nascidos em aleitamento materno. (*)
Mulheres amamentando: preencher nas mulheres puérperas/lactantes que estão amamentando seus bebes. (*)
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Dados residenciais:
Endereço (rua, praça, avenida, etc.): Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.) e nome
completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto. Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia.
Número: Anotar o número do logradouro da residência do paciente, se notificação
individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto.
Complemento: Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa
14, etc.).
Ponto de referência: Anotar o ponto de referência para localização da residência do
paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto (perto da padaria do João)
Bairro/Distrito: Anotar o nome do distrito de residência do paciente.
Zona: Zona de residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência
do surto, se notificação de surto por ocasião da notificação (Ex. 1 = área com características estritamente urbana; 2 = área com características estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana).
CEP: Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa,
etc.) da residência do paciente, se notificação individual ou do local de ocorrência do surto, se notificação de surto.
Telefones: Anotar DDD e telefone do paciente, se notificação individual ou do local de
ocorrência do surto, se notificação de surto. (*)
País: Preencher o país de residência.
UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF)
Município: Anotar o nome do município da residência do paciente ou do local de
ocorrência do surto, se notificação de surto.
Código (IBGE): Preencher com o código correspondente segundo cadastro do IBGE). Dados sobre a vacinação:
Data da vacinação: Preencher com a data de vacinação do paciente (dia/mês/ano) de
forma completa.
Imunobiológico(s) aplicado(s): indicar o nome como está no rótulo. Dose aplicada: 1ª, 2ª, 3ª doses; 1º e 2º reforços ou campanha.
Via de administração: oral, IM = intramuscular, SC = subcutâneo, ID = intradérmico. Local de aplicação: oral, deltóide, vasto lateral, ventro-glútea (exemplo: deltóide
esquerdo).
Fabricante: Preencher com o nome do laboratório da respectiva vacina. Lote(s): Anotar a série do Lote com muita atenção para evitar erros.
Validade: Preencher com o prazo de validade descrito no frasco da vacina utilizada. Dados da unidade de saúde de administração/aplicação:
País: Anotar o país de localização da unidade de saúde.
UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) onde se localiza a unidade de a
saúde.
Município de aplicação: Preencher com o nome completo do município onde está
localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. (*)
Código (IBGE): Preencher com o código correspondente segundo cadastro do IBGE Unidade de saúde de aplicação: Preencher com o nome completo da unidade de saúde
(ou outra fonte notificadora) que realizou a aplicação.
Código (CNES): (Preencher com o código correspondente ao Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde – CNES
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História patológica pregressa: (*)
Doenças pré-existentes: Se sim, Especificar Paciente ou responsável informar
doenças previamente existentes à vacinação (exemplo: asma brônquica marcar em doença pulmonar)
Uso de medicação anterior a vacinação: Se sim, Especificar Paciente ou responsável
informar o uso de medicamentos anteriores e ou durante o período de vacinação (exemplo: antialérgicos, corticóides, imunossupressores, etc.)
Transfusão de sangue nos últimos 15 dias: Paciente ou responsável informar a
realização de transfusão sanguínea nos período de 15 dias anteriores à vacinação e a data da realização.
Data da transfusão: Preencher dia/mês/ano.
História prévia de convulsões: Paciente ou responsável informar o tipo de convulsão,
se febril ou afebril.
EAPV anterior à presente vacinação: Se sim, Especificar. Paciente ou responsável
informar a ocorrência anterior de evento(s) adverso (s) mediante aplicação de qualquer vacina (s).
Qual vacina administrada: mediante a apresentação da CARTEIRA DE VACINAÇÃO,
informar todas as vacinações que foram administradas no período de 60 dias anteriores ao surgimento do EAPV (exceção à vacina BCG que pode ter eventos adversos por um período mais longo). Preencher todos os dados solicitados (nº doses, lotes, fabricantes, validades das vacinas).
Qual a conduta indicada na ocasião deste EAPV anterior: Paciente ou responsável
informar procedimentos que foram realizados (observação, internação, etc.)
Data de ocorrência de EAPV anterior: Preencher dia/mês/ano.
Local de vacinação em EAPV anterior Assinalar o local onde foi realizada a vacinação:
se na rede pública, clínicas privadas, ou especificar se em outra localidade (consultórios, pronto socorros, etc.)
Uso de medicação em EAPV anterior: Se sim, Especificar. Paciente ou responsável
informar qual (ais) medicamentos forma utilizados.
Antecedentes epidemiológicos:
Viagem nos últimos 15 dias: Paciente ou responsável informar deslocamentos/viagens
no período anterior (15 dias) à vacinação. Viagem: 1 – Nacional 2 – Internacional; Em caso de viagem internacional especificar o país.
Data de ida: Paciente ou responsável informar a data completa de ida Data de volta: Paciente ou responsável informar a data completa de retorno UF: Assinalar a sigla da unidade federada para onde foi o deslocamento/viagem Município: Assinalar o nome do município para onde foi o deslocamento/viagem Código (IBGE): Preencher com o respectivo código do IBGE.
Vacinação durante a viagem: 1. Sim; 2. Não e 9. Ignorado (*)
Se sim, informar o local de vacinação: 1 – Rede pública; 2 – Clínica privada; 9 –
Ignorado
Qual o motivo: Verificar mediante a apresentação da carteira de vacinação se foi
administração de rotina, campanhas, bloqueios de surtos.
Se sim, informar a data da vacinação: Paciente ou responsável informar a data
completa da vacinação. (*)
Recebeu vacina(s) para viajar: Paciente ou responsável informar vacinação anterior à
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Dados sobre EAPV (*):
Manifestações locais manifestações sistêmicas e outras manifestações: Através de
entrevistas com paciente ou responsável ou análise de prontuário médico, anotar todas as manifestações que o mesmo apresentou, além de:
Data de início do(s) sintoma(s): Preencher dia/mês/ano relativos ao início dos sintomas.
(*)
Tempo entre a aplicação da vacina e a manifestação clínica: Especificar dia(s),
hora(s) e minuto(s). (*)
Duração do evento: Especificar dia(s), hora(s) e minuto(s). (*) Atendimento médico: (*)
Recebeu atendimento médico? Paciente ou responsável informar se ocorreu
atendimento médico e onde foi realizado: UBS (unidades de saúde da família, centros de saúde, ambulatórios de especialidades, prontos socorros, etc.); com a respectiva data do atendimento. (*)
Data do Atendimento: Preencher com a data respectiva ao atendimento do paciente. (*)
Caso afirmativo, informar qual foi o tipo de tipo de atendimento: observação, enfermaria, hospitalização UTI. Paciente ou responsável informar se houve hospitalização com respectivo período de internação.
Data da alta: Preencher com a data da alta do paciente em caso de internação.
Nome do local de atendimento: Paciente ou responsável informar o nome completo do
hospital onde o paciente foi internado, com respectivo código CNES (código correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde).
Município: Paciente ou responsável informar o nome do município de localização do
hospital, onde o paciente foi internado.
Código (IBGE): Preencher com o respectivo código do IBGE
UF: Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou o atendimento
médico.
Informações laboratoriais complementares: Informar e anotar todos os exames
complementares realizados: hematologia, bioquímica, líquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, histopatologia, outros. Especificar resultados relevantes. (*)
Informações complementares: Descrever apenas informações relevantes que
complementem os dados da ficha. Informações complementares e observações: anotar todas as informações que não constam da ficha de investigação, mas que são importantes para complementar à investigação e ajudar a esclarecer o diagnóstico do caso, tais como outros dados clínicos, dados laboratoriais e exames de importância, etc.
Diagnóstico: informar qual (ais) diagnósticos definitivos do referido paciente. (*) Conclusão do caso (*)
Categoria do evento: Assinalar: 1 - é evento adverso pós-vacinação; 2 - é um erro
programático ou procedimento inadequado; 3 - é somente um evento coincidente (associação temporal); 4 – na vigência de reações no local de aplicação; 5 - evento ignorado (*)
Erro programático ou procedimento inadequado: Assinalar: 1 - erro no tipo de
imunobiológico utilizado; 2 - erro na via de administração; 3 - erro de diluição; 4 - erros ou problemas na conservação do imunobiológico; 5 - administração fora da faixa etária recomendada; 6 - erro de técnica de administração; 7 – administração com intervalo inadequado entre doses; 8 – administração com intervalo inadequado entre vacinas; 9 – administração de vacina com validade vencida; 10 – outros, especificar causas. (*)
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Classificação por causalidade: DEVE SER PREENCHIDA/VALIDADA PELOS RESPONSÁVEIS ESTADUAIS PELOS EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO (*)
Assinalar: 1 – evento adverso confirmado; 2 – evento adverso possível; 3 – evento adverso provável; 4 – evento adverso não relacionado ou descartado: 5 – evento adverso inconclusivo.
Classificação por gravidade: Assinalar: 1 – quando ocorrer óbito; 2 – quando houver
ameaça à vida; 3 – quando o evento motivou ou prolongou a hospitalização; 4 – quando o evento provocou algum anomalia congênita; 5 – quando o evento provocou incapacidade permanente ou significante; 6 – quando o evento NÃO é grave (leve/moderado). (*)
Evolução do caso: Assinalar a evolução do caso: 1 – Cura sem seqüelas; 2 – Cura com
seqüelas
3 – Óbito por EAPV; 4 – Óbito por outras causas; 5 – Perda de seguimento; 6 – Não é EAPV. (*)
Data do óbito: Caso o paciente tenha evoluído para o óbito, preencher este campo com a
data correspondente. (*)
Conduta frente ao esquema vacinal: Assinalar a conduta realizada frente ao presente
evento adverso:
1 - Esquema vacinal foi mantido; 2 – Esquema vacinal foi mantido com precaução (realização de próximas vacinações em ambiente hospitalar); 3 – Esquema vacinal contra-indicado COM substituição de esquema; 4 – Esquema vacinal contra-contra-indicado SEM substituição de esquema; 5 - Esquema de vacinação encerrado; 9 – Ignorado. (*)
Data de encerramento: Preencher com a data de encerramento da investigação do caso.
ex: 30/09/2009.
Responsável pelo preenchimento (*)
Nome: Informar o nome completo do responsável por esta investigação.
Função: Informar a função do responsável por esta investigação. ex: Enfermeiro.
Município: Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta
investigação
Código (IBGE): Preencher com o código correspondente segundo cadastro do IBGE Unidade de Saúde: Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra
fonte notificadora) que realizou a notificação.
Código: (CNES) Informar o código da unidade de saúde responsável por esta
investigação.
Assinatura: Registrar a assinatura do responsável por esta investigação. Data: Preencher dia/mês/ano.
