Protocolo Operacional Padrão – Procedimentos de Enfermagem
Hospital Santa Casa de Iúna
IÚNA-ES 2021
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
APRESENTAÇÃO
O resposavel técnico Enfermeiro Eder Batista de Melo e a responsável técnica da CCIH/CME Enfermeira Paula Batista Amigo do Hospital Santa Casa de Iúna atualizou os 28 procedimentes operacional (POP) foi criado 140 novos em 18/08/2021, com o objetivo de planejar, organizar e fornecer ações de Educação Permanente a equipe de enfermagem e, revisar protocolos institucionais. Tais ações possuem a finalidade de melhorar a qualidade da assistência de enfermagem em nossa instituição. Assim, apresentamos o novo Protocolo de Normas e Rotinas Administrativas e Técnicas do serviço de enfermagem.
A presente versão apresenta uma divisão didática, entre as rotinas administrativas e os procedimentos de enfermagem, os quais foram divididos em duas grandes áreas: procedimentos administrativos e procedimentos técnicos. Além disso, os procedimentos técnicos foram subdivididos em 11 categorias, a saber: cuidados gerais de enfermagem; verificação de sinais vitais;
controles; cuidados higiênicos com o paciente; medidas de segurança e conforto; administração de dietas; administração de medicamentos; curativos; procedimentos privativos do enfermeiro - nível superior; colheita de material para exames diagnósticos e outros procedimentos.
Prezando pela qualidade do atendimento de enfermagem em nossa instituição, todos os procedimentos foram revisados quanto à técnica de execução, segundo literatura atualizada e legislação vigente. Ademais, a presente versão apresenta 140 (cento e quarenta) procedimentos de enfermagem e objetivam atender a realidade institucional de serviços incorporados a nossa demanda de atendimentos, “ como outro procedimento que possa vir a fazer”.
O presente protocolo visa estabelecer normas e rotinas para a assistência de enfermagem seja em procedimentos administrativos, seja em procedimentos técnicos realizados rotineiramente pela equipe de enfermagem no ambiente hospitalar, condizente com nossa realidade e alem da nossa realidade de clientela e de recursos humanos e materiais, buscando melhor qualidade das ações desempenhadas pela equipe de enfermagem do Hospital Santa Casa de Iúna-ES.
“
Sumário
IÚNA-ES 2021 ... 1
APRESENTAÇÃO ... 2
INTRODUÇÃO ... 29
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS ... 30
ADMISSÃO DO PACIENTE (CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA) ... 30
Resultados esperados: ... 30
Material: ... 30
Procedimento: ... 30
Cuidados: ... 32
Ação em caso de não conformidades: ... 32
ADMISSÃO DO PACIENTE PÓS-OPERADO ... 32
Material: ... 32
Resultado esperado: ... 33
Procedimento: ... 33
Cuidados: ... 34
Ação em caso de não conformidades: ... 34
OBSERVAÇÃO: ... 34
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ... 35
Resultados esperados: ... 35
Materiais: ... 35
Procedimento: ... 35
Cuidados: ... 36
Ação e caso de não conformidades: ... 37
OBSERVAÇÃO: ... 37
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ... 37
Resultados esperados: ... 37
Material: ... 37
OBSERVAÇÕES: ... 38
Cuidado: ... 38
Ação em caso de não conformidades: ... 38
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ... 38
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Resultados esperados: ... 38
Material: ... 38
OBSERVAÇÕES ... 39
Cuidados: ... 39
Ação em caso de não conformidades: ... 39
ALTA HOSPITALAR... 39
Resultado esperado: ... 40
Material: ... 40
OBSERVAÇÃO: ... 40
Procedimento: ... 40
Cuidados: ... 41
Ação em caso de não conformidades: ... 41
ÓBITO ... 41
Resultados esperados: ... 41
Material: ... 42
Procedimentos administrativos em caso de óbito:... 42
Procedimentos com o corpo em caso de óbito: ... 43
Cuidados: ... 44
OBSERVAÇÃO: ... 44
Ação em caso de não conformidades: ... 45
TRANSFERÊNCIA EXTERNA ... 45
Resultado esperado: ... 45
Material: ... 45
Procedimento: ... 45
Cuidados: ... 46
Ação em caso de não conformidades: ... 46
SOLICITAÇÃO DE MATERIAL ... 46
Resultados esperados: ... 46
Material: ... 46
Procedimento: ... 47
Cuidados: ... 47
Ação em caso de não conformidades: ... 47
SOLICITAÇÃO E PREPARO PARA EXAMES ... 48
Resultados esperados: ... 48
Material: ... 48
Procedimento: ... 48
Cuidados: ... 49
Ação em caso de não conformidades: ... 49
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS CUIDADOS GERAIS DE ENFERMAGEM (4, 10, 11)... 50
APLICAÇÃO TÉRMICA DE CALOR POR BOLSA / COMPRESSA ... 50
Resultados esperados: ... 50
Material: ... 50
Procedimento: ... 50
Cuidados: ... 51
Ação em caso de não conformidades: ... 52
APLICAÇÃO TÉRMICA DE FRIO POR BOLSA / COMPRESSA ... 52
Resultados esperados: ... 52
Material: ... 53
Procedimento: ... 53
Cuidados: ... 54
Ação em caso de não conformidades: ... 54
ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES E BOCA ... 55
Resultados esperados: ... 55
Material: ... 55
Procedimento: ... 55
Cuidados: ... 57
Ação em caso de não conformidades: ... 57
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL (12) ... 57
Resultados esperados: ... 57
Material: ... 58
Procedimento: ... 58
Cuidados: ... 59
Ação em caso de não conformidades: ... 61
***Observações quanto ao executante da aspiração taqueal: ... 61
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA CRISE CONVULSIVA ... 61
Resultado esperado: ... 62
Material: ... 62
Procedimento: ... 62
Cuidados: ... 62
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Ação em caso de não conformidades: ... 63
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR) E PÓS RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) ... 63
Resultados esperados: ... 63
Material: ... 63
Procedimento: ... 64
1º PROFISSIONAL: ... 64
2º PROFISSIONAL: ... 64
3º PROFISSIONAL: ... 64
4º PROFISSIONAL (ENFERMEIRO): ... 65
TODOS OS PROFISSIONAIS: ... 65
Cuidados na compressão torácica: ... 65
Cuidados Pós Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP): ... 66
Ações em caso de não conformidades: ... 66
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA... 67
Resultado esperado: ... 67
Material: ... 67
Procedimento: ... 67
Cuidados: ... 68
Exemplo da posição das pás manuais na cardioversão. Ação em caso de não conformidades: ... 69
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA DESFIBRILAÇÃO ELÉTRICA ... 69
Resultado esperado: ... 69
Material: ... 69
Procedimento: ... 70
Cuidados: ... 71
A dose efetiva do desfibrilador bifásico geralmente é de 150-200J. ... 71
Ação em caso de não conformidades: ... 72
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ... 72
Resultado esperado: ... 72
Material: ... 72
Procedimento: ... 73
Cuidados: ... 74
Ação em caso de não conformidades: ... 74
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ... 74
Resultado esperado: ... 75
Material: ... 75
Procedimento: ... 75
Cuidados: ... 76
Ação em caso de não conformidades: ... 76
ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM NA PUNÇÃO LOMBAR ... 77
Resultado esperado: ... 77
Material: ... 77
Procedimento: ... 77
Cuidados: ... 78
Ação em caso de não conformidades: ... 79
CALÇAR LUVAS DE PROCEDIMENTO ... 79
Resultado esperado: ... 79
Material: ... 79
Procedimento: ... 79
Cuidados: ... 80
Ação em caso de não conformidades: ... 80
CALÇAR E RETIRAR LUVA ESTÉRIL ... 80
Resultados esperados: ... 80
Material: ... 80
Quando realizar: ... 80
Procedimento: ... 81
Cuidados: ... 81
Ação em caso de não conformidades: ... 81
CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO ... 82
Resultados esperados: ... 82
Material: ... 82
Procedimento: ... 82
Cuidados: ... 83
Ação em caso de não conformidades: ... 83
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS ... 84
Resultados esperados: ... 84
Material: ... 84
Quando realizar: ... 84
Procedimento: ... 84
Cuidados: ... 85
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Ação em caso de não conformidades: ... 85
INSERÇÃO DE CÂNULA OROFARÍNGEA - GUEDEL ... 86
Material: ... 86
Procedimento: ... 86
Em crianças: ... 87
Cuidados: ... 87
Ação em caso de não conformidades: ... 88
IRRIGAÇÃO VESICAL CONTÍNUA ... 88
Resultados esperados: ... 88
Material: ... 88
Procedimento: ... 89
Cuidados: ... 89
Ação em caso e não conformidades: ... 90
LAVAGEM DA ENDOCÂNULA METÁLICA DE TRAQUEOSTOMIA ... 91
Resultados esperados: ... 91
Material: ... 91
Procedimento: ... 91
Cuidados: ... 92
Ação de caso de não conformidades: ... 92
NEBULIZAÇÃO / INALAÇÃO ... 93
Resultados esperados: ... 93
Material: ... 93
Procedimento: ... 93
Cuidados: ... 94
Ação em caso de não conformidades: ... 94
OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL ... 94
Resultado esperado: ... 95
Material: ... 95
Procedimento: ... 95
Cuidados: ... 96
PUNÇÃO VENOSA COM DISPOSITIVO DE MÉDIA PERMANÊNCIA (ABOCATH) ... 97
Material: ... 97
Procedimento: ... 97
Cuidados: ... 98
A Remoção do cateter deverá acontecer nos seguintes casos: ... 98
Ações em caso de não conformidades: ... 99
PUNÇÃO VENOSA COM DISPOSITIVO DE CURTA DURAÇÃO (SCALPE) ... 99
Resultado esperado: ... 99
Material: ... 99
Procedimento: ... 100
Cuidados: ... 101
Ação em caso de não conformidades: ... 101
TRICOTOMIA ... 101
Resultados Esperados: ... 101
Material: ... 102
Procedimento: ... 102
Cuidados: ... 103
Ação em caso de não conformidades: ... 103
Resultados esperados: ... 104
Material: ... 104
Cuidados: ... 105
Ação em caso de não conformidades: ... 105
Valores de referências da frequência cardíaca e terminologias(10): ... 105
Resultados esperados: ... 106
Material: ... 106
Cuidados: ... 106
Ação em caso de não conformidades: ... 107
Valores de referências da frequência respiratória e terminologias(10): ... 107
Resultados esperados: ... 107
Material: ... 107
Cuidados: ... 108
Ação em caso de não conformidades: ... 109
Resultados esperados: ... 109
Material: ... 109
Cuidados: ... 110
Ação em caso de não conformidades: ... 111
Resultados esperados: ... 111
Material: ... 111
Cuidados: ... 114
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Ação em caso de não conformidades: ... 114
Valores de referências da Temperatura e terminologias(10): ... 114
CONTROLE DE DIURESE ... 115
Resultado esperado: ... 115
Material: ... 115
Procedimento: ... 115
Paciente em diurese espontânea e consciente: ... 115
Paciente com Sonda Vesical de Demora / Inconscientes:... 116
Cuidados: ... 116
Ação em caso de não conformidades: ... 116
CONTROLE DE ELIMINAÇÃO INTESTINAL ... 117
Material: ... 117
Procedimento: ... 117
Cuidados: ... 118
Ação em caso de não conformidades: ... 118
CONTROLE HIDROELETROLÍTICO ... 118
Material: ... 118
Procedimento: ... 119
Cuidados: ... 119
Se o volume de ganhos líquidos for maior que os das perdas o balanço é considerado positivo e identificado com o sinal (+) precedendo o valor numérico obtido, caso contrário o balanço é negativo sendo identificado com o sinal (-). ... 120
Ação em caso de não conformidades: ... 120
MENSURAÇÃO DE ALTURA ... 120
Resultado esperado: ... 121
Material: ... 121
Procedimento: ... 121
Cuidados: ... 122
Ação em caso de não conformidades: ... 122
MENSURAÇÃO DE PESO ... 122
Material: ... 123
Procedimento: Paciente adulto ... 123
Procedimento: Crianças menores de 2 anos / Recém-nascidos ... 123
Cuidados: ... 124
Ação em caso de não conformidade: ... 124
BANHO DE ASPERSÃO EM CADEIRA COM SUPERVISÃO ... 125
Resultados esperados: ... 125
Material: ... 125
Procedimento: ... 125
Cuidados: ... 126
Ação em caso de não conformidades: ... 126
BANHO NO LEITO (PACIENTE ACAMADO) ... 127
Resultados esperados: ... 127
Material: ... 127
Procedimento: ... 127
Cuidados: ... 129
Ação em caso de não conformidades: ... 129
BANHO PRÉ-OPERATÓRIO ... 129
Resultados esperados: ... 129
Material: ... 130
Procedimento: ... 130
Cuidados: ... 131
Ação em caso de não conformidade: ... 131
HIGIENE DO COURO CABELUDO E CABELOS DE PACIENTES ACAMADOS ... 132
Resultado esperado: ... 132
Material: ... 132
Procedimento: ... 132
Cuidados: ... 133
Ação em caso de não conformidades: ... 133
HIGIENE INTIMA FEMININA ... 134
Resultados esperados: ... 134
Material: ... 134
Procedimento: ... 134
Cuidados: ... 135
Ação em caso de não conformidades: ... 136
HIGIENE INTIMA MASCULINA ... 136
Resultados esperados: ... 136
Material: ... 136
Procedimento: ... 137
Cuidados: ... 138
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Ação em caso de não conformidades: ... 138
HIGIENE OCULAR... 138
Resultados esperados: ... 138
Material: ... 138
Procedimento: ... 138
Cuidados: ... 139
Ação em caso de não conformidades: ... 139
HIGIENE ORAL COM ESCOVA E CREME DENTAL COM AUXÍLIO ... 140
Resultados esperados: ... 140
Material: ... 140
Procedimento: ... 140
Cuidados: ... 142
Ação em caso de não conformidades: ... 142
HIGIENE ORAL COM BOCHECHO DE CLOREXIDINA 0,12 % EM PACIENTE CONSCIENTE ... 142
Resultados esperados: ... 142
Material: ... 143
Procedimento: ... 143
Cuidados: ... 143
Ação em caso de inconformidades: ... 144
HIGIENE ORAL COM CLOREXIDINA 0,12 % EM PACIENTE INTUBADO ... 144
Resultados esperados: ... 144
Material: ... 144
Procedimento: ... 145
Cuidados: ... 146
Ação em caso de não conformidade: ... 146
ARRUMAÇÃO DA CAMA ... 148
Resultados esperados: ... 148
Material: ... 148
Procedimento: ... 148
Procedimento: ... 149
Procedimento: ... 149
Procedimento: ... 150
Cuidados: ... 150
Dependendo do grau de sujidade do mobiliário, pode-se fazer limpeza com água e sabão, saponáceos e outros produtos, finalizando a limpeza com álcool 70%; ... 151
Ação em caso de não conformidades: ... 151
COLOCAÇÃO E RETIRADA DA COMADRE ... 151
Resultados esperados: ... 151
Material: ... 151
Procedimento: ... 152
Cuidados: ... 153
Ação em caso de não conformidades: ... 153
COLOCAÇÃO E RETIRADA DO PAPAGAIO ... 153
Resultados esperados: ... 153
Material: ... 153
Procedimento: ... 154
Cuidados: ... 154
Ação em caso de não conformidades: ... 155
INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVO PARA INCONTINÊNCIA URINÁRIA (URIPEN) ... 155
Resultados esperados: ... 155
Material: ... 155
Procedimento: ... 155
Cuidados: ... 156
Ação em caso de não conformidades: ... 156
MUDANÇA DE DECÚBITO / REPOSICIONAMENTO NO LEITO ... 157
Resultados esperados: ... 157
Material: ... 157
Procedimento: ... 157
Decúbito dorsal: ... 158
Cuidados: ... 158
Decúbito ventral: ... 159
Cuidados: ... 159
Decúbito lateral: ... 159
Posição de Fowler: ... 159
Cuidados: ... 159
Posição genitopeitoral:... 160
Cuidados: ... 161
Posição ginecológica: ... 161
Cuidados: ... 161
Posição de sims:... 161
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Cuidados: ... 162
Posição trendelemburg: ... 162
Cuidados: ... 162
Ação em casos de não conformidades: ... 162
RESTRIÇÃO MECÂNICA DO PACIENTE NO LEITO: MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES E TÓRAX ... 163
Resultados esperados: ... 163
Material: ... 163
Procedimento: ... 163
Cuidados: ... 164
Ação em casos de não conformidades: ... 164
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA CADEIRA DE RODAS OU DA POLTRONA PARA A CAMA ... 164
Resultado Esperado: ... 165
Material: ... 165
Procedimento: ... 165
Cuidados: ... 166
Ação em caso de não conformidades: ... 166
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA CAMA PARA MACA E VICE-VERSA ... 167
Resultado Esperado: ... 167
Material: ... 167
Procedimento: ... 167
Cuidados: ... 168
Ação em caso de não conformidades: ... 168
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA ENFERMARIA PARA O CENTRO CIRÚRGICO ... 168
Resultados Esperados: ... 169
Material: ... 169
Procedimento: ... 169
Cuidados: ... 170
Ação em caso de não conformidades: ... 170
TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE DA CAMA PARA CADEIRAS DE RODAS ... 170
Resultado esperado: ... 171
Material: ... 171
Procedimento: ... 171
Cuidados: ... 172
Cuidados com o cliente semidependente: ... 172
Cuidados com o cliente dependente: ... 172
Ação em caso de não conformidades: ... 173
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA POR VIA ORAL COM AUXÍLIO ... 174
Resultado esperado: ... 174
Material: ... 174
Procedimento: ... 174
Cuidados: ... 175
Ação em caso de não conformidades: ... 175
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA CATETER GÁSTRICO / ENTERAL ... 176
Resultados esperados: ... 176
Material: ... 176
Procedimento: ... 176
Cuidados: ... 177
Ação em caso de não conformidades: ... 178
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA POR CATETER GÁSTRICO (GASTROSTOMIA) ... 178
Resultados esperados: ... 178
Material: ... 178
Procedimento: ... 179
Cuidados: ... 179
Ação em caso de não conformidades: ... 180
ADMINISTRAÇÃO DE DIETA VIA PARENTERAL ... 180
Material: ... 180
Procedimento: ... 180
Cuidados: ... 181
Ação em caso de não conformidades: ... 182
Observações especiais: ... 182
ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA ... 184
Material: ... 184
Procedimento: ... 184
Cuidados: ... 185
Ação em caso de não conformidades: ... 186
ADMINISTRAÇÃO DE ENOXAPARINA ... 186
Resultados esperados: ... 186
Material: ... 187
Procedimento: ... 187
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Cuidados: ... 188
Ação em caso de não conformidades: ... 188
Observações importantes: ... 188
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR SONDA NASOGÁSTRICA / OROGÁSTRICA / NASOENTERAL / GASTROSTOMIA ... 189
Resultados esperados: ... 189
Material: ... 189
Procedimento: ... 190
Cuidados: ... 191
Ação em caso de não conformidades: ... 191
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA AURICULAR... 192
Resultados esperados: ... 192
Material: ... 192
Procedimento: ... 193
Cuidados: ... 193
Ação em caso de não conformidades: ... 194
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA INTRADÉRMICA ... 194
Resultado esperado: ... 194
Material: ... 195
Procedimento: ... 195
Cuidados: ... 196
Ação em caso de não conformidades: ... 197
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAMUSCULAR... 198
Resultados esperados: ... 198
Material: ... 198
Procedimento: ... 198
Cuidados: ... 199
Ação em caso de não conformidades: ... 200
Observações importantes: Locais de realização de intramuscular ... 200
Dorso-glúteo: ... 201
Vasto lateral: ... 201
Deltóide: ... 201
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA INTRAVENOSA / ENDOVENOSA ... 202
Resultados esperados: ... 202
Material: ... 202
Procedimento: ... 202
Cuidados: ... 203
Ação em caso de não conformidades: ... 204
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA NASAL ... 205
Resultados esperados: ... 205
Material: ... 205
Procedimento: ... 205
Cuidados: ... 206
Ação em caso de não conformidades: ... 206
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA OCULAR ... 207
Resultado esperado: ... 207
Material: ... 207
Procedimento: ... 207
Cuidados: ... 208
Ação em caso de não conformidades: ... 208
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA ORAL ... 209
Resultados Esperados: ... 209
Material: ... 209
Procedimento: ... 210
Cuidados: ... 211
Ação em caso de não conformidades: ... 211
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA SUBCUTÂNEA ... 212
Resultados Esperados: ... 212
Material: ... 212
Procedimento: ... 212
Cuidados: ... 213
Ação em caso de não conformidades: ... 214
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA SUBLINGUAL ... 214
Resultado esperado: ... 215
Material: ... 215
Procedimento: ... 215
Cuidados: ... 216
Ação em caso de não conformidades: ... 216
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO POR VIA VAGINAL ... 217
Resultados esperados: ... 217
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Material: ... 217
Procedimento: ... 217
Cuidados: ... 218
Ação em caso de não conformidades: ... 219
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA RETAL ... 219
Resultados esperados: ... 219
Material: ... 220
Procedimento: ... 220
Cuidados: ... 221
Ação em caso de não conformidades: ... 221
CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL ... 223
Resultados esperados: ... 223
Material: ... 223
Procedimento: ... 223
Cuidados: ... 224
Ação em caso de não conformidades: ... 225
CURATIVO DE CISTOSTOMIA ... 225
Resultados esperados: ... 225
Material: ... 225
Procedimento: ... 225
Cuidados: ... 226
Ação em caso de não conformidades: ... 227
CURATIVO DE DRENO DE TÓRAX ... 227
Resultados esperados: ... 227
Material: ... 227
Procedimento: ... 228
Curativo no local da incisão: ... 228
Proceder à troca do selo d’água: ... 228
Pós-procedimento:... 229
Anotações de enfermagem: ... 229
Cuidados: ... 229
Cuidados no Transporte: ... 230
Critérios para retirada do Dreno de Tórax: ... 230
Ação em caso de não conformidades: ... 231
CURATIVO DE DRENO PERNROSE ... 231
Resultados esperados: ... 232
Material: ... 232
Procedimento: ... 232
Cuidados: ... 233
Ação em caso de não conformidades: ... 234
CURATIVO DE DRENO PORTOVAC / SUCÇÃO / ASPIRAÇÃO ... 234
Resultados esperados: ... 234
Material: ... 234
Procedimento: ... 235
Esvaziamento do dreno: ... 236
Cuidados: ... 236
Nunca lavar o interior da sanfona para evitar contaminação. ... 237
Ação em caso de não conformidades: ... 237
CURATIVO DE ESOFAGOSTOMIA ... 238
Resultados esperados: ... 238
Material: ... 238
Procedimento: ... 238
Cuidados: ... 239
Ação em caso de não conformidades: ... 240
CURATIVO DE FERIDA CIRÚRGICA COMPLICADA ... 240
Resultados esperados: ... 240
Material: ... 240
Procedimento: ... 241
Cuidados: ... 242
Ação em caso de não conformidades: ... 242
CURATIVO DE FERIDA CIRÚRGICA SIMPLES LIMPA E SECA ... 242
Resultados esperados: ... 242
Material: ... 243
Procedimento: ... 243
Cuidados: ... 244
Ação em caso de não conformidade: ... 244
CURATIVO DE FLEBOTOMIA ... 245
Resultados esperados: ... 245
Material: ... 245
Procedimento: ... 246
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
Cuidados: ... 247
Ação em caso de não conformidades: ... 247
CURATIVO DE GASTROSTOMIA ... 248
Resultados esperados: ... 248
Material: ... 248
Procedimento: ... 248
Cuidados: ... 249
Ação em caso de não conformidades: ... 250
CURATIVO DE ILEOSTOMIA / COLOSTOMIA ... 250
Resultados esperados: ... 250
Material: ... 250
Procedimento: ... 251
Esvaziamento da bolsa coletora ... 252
Cuidados: ... 252
Ação em caso de não conformidades: ... 253
CURATIVO DE PELE NÃO ÍNTEGRA COM TECIDO DE GRANULAÇÃO ... 253
Material: ... 253
Procedimento: ... 254
Cuidados: ... 255
Ação em caso de não conformidade: ... 255
CURATIVO DE PELE NÃO ÍNTEGRA COM TECIDO DESVITALIZADO ... 255
Resultados esperados: ... 256
Material: ... 256
Procedimento: ... 256
Cuidados: ... 257
Ação em caso de não conformidade: ... 258
CURATIVO DE PELE NÃO ÍNTEGRA COM TECIDO INFECTADO ... 258
Material: ... 258
Procedimento: ... 259
Cuidados: ... 260
Ação em caso de não conformidade: ... 260
CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA ... 260
Resultados esperados: ... 261
Material: ... 261
Procedimento: ... 261
Cuidados: ... 262
Ação de não conformidades: ... 263
RETIRADA DE PONTOS ... 263
Resultados esperados: ... 263
Material: ... 263
Procedimento: ... 264
Cuidados: ... 265
Ação em caso de não conformidades: ... 266
CUIDADOS COM O LOCAL DA PUNÇÃO DO CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (PORT-A-CATH) ... 267
Resultado esperado: ... 267
Material: ... 267
Procedimento: ... 267
Cuidados: ... 268
Ação em caso de não conformidades: ... 269
Resultados esperados: ... 269
Material: ... 270
Procedimento: ... 270
Cuidados: ... 272
Ação em caso de não conformidades: ... 272
COLHEITA DE SANGUE ARTERIAL ... 273
Resultado esperado: ... 273
Material: ... 273
Procedimento: ... 273
Cuidados: ... 274
Dar preferência para a artéria na seguinte ordem e posição da agulha: ... 274
Teste de Allen ... 275
Ação em caso de não conformidades: ... 275
LAVAGEM GÁSTRICA ... 275
Resultados esperados: ... 276
Material: ... 276
Procedimento: ... 276
Cuidados: ... 277
Em crianças o Soro Fisiológico utilizado para lavagem gástrica deverá ser infundido diretamente na sonda gástrica com auxilio de seringa de 20 ml. Sendo infundido 20 ml de Soro Fisiológico 0,9%, em seguida com 277
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a mesma seringa realizar aspiração do conteúdo infundido. Repetindo esse procedimento até a drenagem de líquido claro. ... 278 PUNÇÃO INTRAÓSSEA (IO) ... 278 Resultados esperados: ... 278 Material: ... 278 Procedimento: ... 279 Cuidados: ... 280
A punção intraóssea tem as seguintes contraindicações relativas: ... 280 Ação em caso de não conformidades: ... 281 PUNÇÃO JUGULAR ... 281 Resultado esperado: ... 281 Material: ... 282 Procedimento: ... 282 Cuidados: ... 283 Ação em caso de não conformidades: ... 283 SONDAGEM NASOENTERAL OU OROENTERAL ... 283 Resultados esperados: ... 284 Material: ... 284 Procedimento: ... 284 Testes para verificar posicionamento da sonda: Antes de retirar o fio guia ... 285 Testes para verificar posicionamento da sonda: Após retirar o fio guia ... 286 Cuidados: ... 286 Ação em caso de não conformidades: ... 286 SONDAGEM NASOGÁSTRICA OU OROGÁSTRICA ... 287 Resultados esperados: ... 287 Materiais: ... 287 Procedimento: ... 288 Testes para verificar posicionamento da sonda ... 289 Cuidados: ... 289 Ação em caso de não conformidade: ... 289 SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO – FEMININO ... 290 Resultados esperados: ... 290 Material: ... 290 Procedimento: ... 290 Cuidados: ... 292
Ação em caso de não conformidades: ... 292 SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO – MASCULINO ... 292 Resultados esperados: ... 293 Material: ... 293 Procedimento: ... 293 Cuidados: ... 295 Ação em caso de não conformidade: ... 295 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA – FEMININO ... 295 Resultados esperados: ... 295 Material: ... 296 Procedimento: ... 296 Cuidados: ... 298 Ação em caso de não conformidades: ... 298 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA – MASCULINO ... 299 Resultados esperados: ... 299 Material: ... 299 Procedimento: ... 300 Cuidados: ... 301 Ação em caso de não conformidades: ... 302 TROCA DE SONDA DE CISTOSTOMIA(29) ... 302 Resultados esperados: ... 302 Material: ... 302 Procedimento: ... 303 Cuidados: ... 304 Ação em caso de inconformidade: ... 305 RETIRADA DE CATETER DE ACESSO VENOSO CENTRAL ... 305 Resultados esperados: ... 305 Material: ... 305 Procedimento: ... 306 Cuidados: ... 307 Ação em caso de não conformidades: ... 307 RETIRADA DE AGULHA NÃO CORTANTE DO CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (PORT-A-CATH) ... 308 Resultados esperados: ... 308 Material: ... 308
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Procedimento: ... 308 Cuidados: ... 310 Ação em caso de não conformidades: ... 310 COLHEITA DE MATERIAL PARA EXAMES DIAGNÓSTICOS (11) ... 311 Resultado esperado: ... 311 Material: ... 311 Procedimento: ... 311 Cuidados: ... 312 Ação em caso de não conformidades: ... 313 COLHEITA DE AMOSTRA DE URINA SIMPLES (EAS / URINA TIPO 1) E UROCULTURA EM PACIENTE COM DIURESE ESPONTÂNEA – SEXO MASCULINO ... 313 Resultado esperado: ... 313 Material: ... 313 Procedimento: ... 314 Cuidados: ... 315 Ação em caso de não conformidades: ... 315 COLHEITA DE AMOSTRA DE URINA SIMPLES (EAS / URINA TIPO 1) E UROCULTURA COM AUXÍLIO DE SACO COLETOR ... 315 Resultado esperado: ... 315 Material: ... 315 Procedimento: ... 316 Cuidados: ... 317 Ação em caso de não conformidades: ... 317 COLHEITA DE AMOSTRA DE URINA POR SONDAGEM VESICAL DE ALÍVIO ... 318 Resultado esperado: ... 318 Material: ... 318 Procedimento: ... 318 Cuidados: ... 320 Ação em caso de não conformidades: ... 320 COLHEITA DE AMOSTRA DE URINA EM PACIENTE COM SONDA VESICAL DE DEMORA ... 320 Resultado esperado: ... 320 Material: ... 321 Procedimento: ... 321 Cuidados: ... 322 Ação em caso de não conformidades: ... 322
COLHEITA DE AMOSTRA DE URINA DE 24 HORAS (PROTEINÚRIA) ... 323 Resultado esperado: ... 323 Material: ... 323 Procedimento: ... 323 Cuidados: ... 324 Ação em caso de não conformidades: ... 325 COLHEITA DE SANGUE PARA HEMOCULTURA ... 325 Resultados esperados: ... 325 Material: ... 325 Procedimento: ... 326 Cuidados: ... 327 Ação em caso de não conformidades: ... 327 COLHEITA DE SANGUE VENOSO ... 328 Resultado esperado: ... 328 Material: ... 328 Procedimento: ... 328 Cuidados: ... 329 Ação em caso de não conformidades: ... 330 COLHEITA DE SANGUE VIA CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE IMPLANTÁVEL (PORT-A- CATH)... 330 Resultados esperados: ... 330 Material: ... 330 Procedimento: ... 331 Cuidados: ... 332 Ação em caso de não conformidades: ... 333 COLHEITA DE AMOSTRA DE ESCARRO ... 333 Resultados esperados: ... 333 Procedimento: ... 333 Cuidados: ... 334 Ação em caso de não conformidades: ... 335 COLHEITA DE AMOSTRA DE SECREÇÕES PAA CULTURA ... 335 Resultado esperado: ... 335 Material: ... 335 Procedimento: ... 336 Cuidados: ... 336
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Ação em caso de não conformidade: ... 336 COLHEITA DE SWAB RENTAL... 337 Resultado esperado: ... 337 Material: ... 337 Procedimento: ... 337 Cuidados: ... 338 Ação em caso de não conformidade: ... 339 APRAZAMENTO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA / ENFERMAGEM ... 340 Material: ... 340 Procedimento: ... 340 Horário de prescrição ... 341 Sugestão de horários ... 341 Cuidados: ... 341 Ação em caso de inconformidade: ... 341
CONFERÊNCIA DO CARRINHO DE EMERGÊNCIA... 342 Resultado esperado: ... 342 Procedimento: ... 342 Cuidados: ... 342 Segue formulário com indicação de quantidade e disposição dos materiais no carrinho de emergência: ... 342 Ação em caso de não conformidades: ... 343
DESINFECÇÃO DE CATETER ORO / NASOGÁSTRICO E ORO / NASOENTERAL ... 344 Resultados esperados: ... 344 Material: ... 344 Procedimento: ... 344 Cuidados: ... 345 Ação em caso de não conformidade: ... 345
DESINFECÇÃO DE CONECTORES EM TERAPIA INTRAVENOSA ... 345 Resultados esperados: ... 345 Material: ... 345 Procedimento: ... 346 Cuidados: ... 346 Ação em caso de não conformidade: ... 346
HEPARINIZAÇÃO E SALINIZAÇÃO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TOTALMENTE
IMPLANTÁVEL (PORT-A-CATH) ... 347 Resultados esperados: ... 347
Material: ... 347 Procedimento: ... 347 Cuidados: ... 348 Ação em caso de não conformidade: ... 349
IDENTIFICAÇÃO E TROCA DE EQUIPOS, EXTENSÕES; POLIFIX E DÂNDULAS... 349 Resultados esperados: ... 349 Material: ... 349 Procedimento: ... 349 Cuidados: ... 350
Atentar para as seguintes orientações: ... 350 Ação em caso de não conformidade: ... 350 MONITORIZAÇÃO CARDÍACA ... 350 Resultado esperado: ... 351 Material: ... 351 Procedimento: ... 351 Cuidados: ... 352 Ação em caso de não conformidade: ... 352
RETIRADA DE CATETERES ORO / NASOGÁSTRICO E ORO / NASOENTERAL ... 352 Resultados esperados: ... 352 Material: ... 353 Procedimento: ... 353 Cuidados: ... 354 Ação em caso de não conformidade: ... 354
RETIRADA DE CATETER VENOSO PERIFÉRICO ... 354 Resultado esperado: ... 354 Material: ... 354 Procedimento: ... 355 Cuidados: ... 355 Ação em caso de não conformidade: ... 356
RETIRADA DE CATETER VESICAL DE DEMORA – MASCULINO E FEMININO ... 356 Resultados esperados: ... 356 Material: ... 356 Procedimento: ... 357 Cuidados: ... 357 Ação em caso de não conformidade: ... 357
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SALINIZAÇÃO DE CATETER VENOSO PERIFÉRICO DE MÉDIA PERMANÊNCIA ... 358 Resultados esperados: ... 358 Material: ... 358 Procedimento: ... 358 Cuidados: ... 359 Ação em caso de não conformidade: ... 359
REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA ... 359 Resultados esperados: ... 360 Material: ... 360 Procedimento: ... 360
Colocar eletrodos descartáveis ou peras na linha precordial: ... 361
No caso do aparelho com peras, colocar gel condutor no local de instalação das peras. ... 361
Colocar gel condutor nas derivações periféricas (MSE - amarelo/LA, MIE - verde/ll, MSD (vermelho/RA), MID (Preto/RL);... 361 Cuidados: ... 362 Em caso de não conformidades: ... 362 REALIZAÇÃO DE GLICEMIA CAPILAR ... 363 Resultado esperado: ... 363 Material: ... 363 Procedimento: ... 363 Cuidados: ... 364 Ação de não conformidades: ... 364
Se a glicemia capilar (HGT) for < que 70 mg / dl:... 365 REALIZAÇÃO DE PROVA DO LAÇO ... 365 Resultado esperado: ... 365 Material: ... 365 Procedimento: ... 365 Cuidados: ... 366 Ação em caso de não conformidades: ... 366 Considerações finais ... 367 REFERÊNCIAS ... 368
INTRODUÇÃO
Considera-se que os Protocolos Assistenciais são tecnologias que compõem a organização do trabalho da enfermagem e se constituem em um importante instrumento de gerenciamento em saúde. Estes devem descrever minunciosamente uma situação específica de assistência / cuidado de enfermagem, com detalhes operacionais e específicos, sobre como fazer, o que fazer e quem deve fazer, determinado procedimento ou ação.
Atualmente, as instituições hospitalares têm buscado uma mudança contínua na forma de operacionalizar os seus modos de trabalho e de oferecer atendimento humanizado e com qualidade para os seus utentes. Dessa forma, nota-se que é constante a procura por parte dos serviços hospitalares por ferramentas que possam proporcionar melhoria da qualidade de atendimento oferecido.
Entretanto, sabe-se que tradicionalmente, a qualidade dos serviços de saúde está atrelada à obtenção da satisfação dos pacientes e dos familiares, com a assistência recebida, ao mesmo tempo em que, seja condizente com a realidade financeira das instituições, dando força a criação e instituição de protocolos assistenciais que direcionam a prática profissional. Ademais, a não utilização das normativas pode levar à carência de padronização das ações e desigualdades nas formas de fazer o mesmo procedimento, culminando em equívocos na realização dos atos assistenciais (1).
Diante disso, a instituição desse protocolo tem por objetivo, oferecer assistência de enfermagem padronizada, organizada e de qualidade, por meio do estabelecimento e padronização de normas e rotinas para a assistência de enfermagem aos pacientes internos do Hospital Santa Casa de Iúna-ES, nas diversas situações no contexto dos serviços prestados no ambiente hospitalar.
Advertimos que, a existência desse protocolo não anula a autonomia do profissional de enfermagem, bem como, não o torna irresponsável pelos procedimentos que executa. No entanto, ao optar por não seguir as normas estabelecidas no protocolo institucional, o profissional é responsável por ter clareza do procedimento, que por ele é desenvolvido e principalmente conhecimento técnico e científico que justifique sua atuação.
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PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS
ADMISSÃO DO PACIENTE
Admissão do paciente, diz respeito à entrada do paciente no hospital para ocupar um leito hospitalar, com finalidade de se submeter a tratamento clínico, cirúrgico e / ou realização de procedimentos específicos. Ocorre por indicação médica ou processo legal instaurado em casos de doença mental ou infectocontagiosa (4).
ADMISSÃO DO PACIENTE (CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA)
Finalidade: Obter informações sobre o paciente para estabelecer as ações de enfermagem referentes ao cuidado.
Executante: Enfermeiro e / ou Técnico de Enfermagem.
Resultados esperados:
Identificar o motivo da internação.
Coletar dados sobre o paciente.
Esclarecer normas e rotinas.
Material:
Bandeja;
Material para controle de Sinais Vitais (termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro, oxímetro);
Algodão embebido em álcool 70%;
Caneta (azul se plantão diurno e vermelha se plantão noturno);
Bloco de anotação / prontuário do paciente;
Fonte de vácuo (SN);
Extensor O2 – látex (SN);
Extensor vácuo – látex (SN);
Frasco para aspiração contínua (SN);
Procedimento:
Receber solicitação de vaga;
Confirmar vaga;
Receber o cliente acompanhado pelo maqueiro e/ou colaborador de outro setor (recepção / ambulatório / outras unidades de atendimento primário);
Ser gentil e tratá-lo com cortesia, cordialidade, compreensão e segurança;
Transmitir confiança em relação ao hospital; a equipe e ao tratamento;
Conduzi-lo até o quarto e apresentá-lo aos demais clientes, se for quarto coletivo;
Acomodar cliente ao leito, previamente organizado;
Conferir e / ou providenciar a identificação do leito do paciente e de pulseira, conforme protocolo de identificação segura do paciente do Núcleo de Segurança do Paciente;
Apresentar as dependências da unidade de internação;
Informar o cliente e os familiares sobre os regulamentos, normas e rotinas da unidade;
Entregar a documentação de internação para o secretário do posto para que sejam tomadas as medidas administrativas de admissão;
Solicitar e orientar os familiares para que tragam objetos de uso pessoal, em caso de necessidade (produtos de higiene pessoal; toalha; chinelos e etc.);
Orientar o paciente e familiar, em caso de precauções de isolamento;
Caso o paciente esteja desacompanhado, arrolar roupas e objetos de valores, junto ao serviço social;
Solicitar ao serviço social a busca de acompanhantes para o paciente para em caso de necessidade e, conforme rotina do serviço social, comunicar autoridades como conselho tutelar, conselho do idoso e Ministério Público;
Colocar-se a disposição para quaisquer esclarecimentos;
Registrar entrada do paciente no censo diário;
Lavar as mãos, fazer anamnese, coletando os dados importantes;
Pesar e verificar os sinais vitais (Pressão arterial; Pulso / Frequência Cardíaca; Frequência Respiratória;
Temperatura Axilar e Saturação de oxigênio);
Encaminhar ao serviço de nutrição informações sobre a dieta prescrita;
Realizar o aprazamento da prescrição médica;
Encaminhar para farmácia a prescrição médica juntamente com materiais digitados e receituários (se medicação controlada);
Encaminhar pedidos de exames;
Iniciar os procedimentos terapêuticos de acordo prescrição médica e de enfermagem;
Fazer anotação de enfermagem no prontuário: horário, motivo da internação, eliminações, sono e repouso, uso de medicamentos, alergias, utilização de prótese e sinais vitais;
Assinar e carimbar o relatório de admissão;
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Cuidados:
Se o paciente for pré-operatório, realizar o preparo conforme prescrição médica; encaminhar o paciente para o banho com clorexidina degermante a 2% fornecida pela equipe de enfermagem e, solicitar para o paciente vestir a camisola / roupa apropriada (privativa do hospital) e retirar joias e / ou acessórios e próteses dentárias.
Não menosprezar as informações descritas pelo cliente e familiares.
Atenção durante o aprazamento.
Manter o prontuário do paciente em ordem.
Enfermeiro e Técnico de enfermagem: observar protocolo de Identificação do Paciente do Núcleo de Segurança do Paciente.
Ação em caso de não conformidades:
Qualquer anormalidade, comunicar o enfermeiro da unidade.
ADMISSÃO DO PACIENTE PÓS-OPERADO
Finalidade: Obter informações sobre o paciente para estabelecer as ações de enfermagem referentes aos cuidados de enfermagem.
Executante: Enfermeiro e / ou Técnico de Enfermagem.
Material:
Bandeja;
Material para controle de Sinais Vitais (termômetro, estetoscópio, esfigmomanômetro, oxímetro.);
Algodão embebido em álcool 70%;
Fonte de vácuo;
Extensor O2 – látex (SN);
Extensor vácuo – látex (SN);
Frasco para aspiração contínua (SN);
Fonte de O2;
Cuba rim;
Comadre ou papagaio;
Luvas de procedimento para cada membro da equipe.
Resultado esperado:
Padronizar a admissão do paciente pós-operado.
Procedimento:
Receber solicitação de vaga;
Confirmar vaga;
Lavar as mãos e calçar luvas de procedimento;
Buscar o cliente no centro cirúrgico, juntamente com prontuário, documentação e exames;
Proceder à conferência da identificação correta do paciente conforme protocolo de identificação segura do paciente do Núcleo de Segurança do paciente;
Receber passagem de plantão da equipe de enfermagem do centro cirúrgico;
Conduzir o paciente até o quarto em maca e apresentá-lo aos demais clientes, se for quarto coletivo;
Conferir e / ou providenciar a identificação do leito do paciente e de pulseira, conforme protocolo de identificação segura do paciente do Núcleo de Segurança do paciente;
Posicionar cliente no leito de maneira confortável;
Verificar os sinais vitais (Pressão arterial; Pulso / Frequência Cardíaca; Frequência Respiratória; Temperatura Axilar e Saturação de oxigênio);
Realizar uma avaliação global do mesmo, verificando a permeabilidade dos acessos venosos e abrir drenos e sondas;
Avaliar os curativos e trocá-los se necessário;
Manter paciente aquecido;
Orientar quanto à prescrição médica e aos seguintes aspectos: dieta, repouso no leito, tipo de anestesia, etc.;
Informar o cliente e os familiares sobre os regulamentos, normas e rotinas da unidade;
Entregar a documentação de internação para o secretário do posto para que sejam tomadas as medidas administrativas de admissão;
Solicitar e orientar os familiares para que tragam objetos de uso pessoal, em caso de necessidade (produtos de higiene pessoal; toalha; chinelos e etc.);
Orientar o paciente e familiar, em caso de precauções de isolamento;
Caso o paciente esteja desacompanhado, arrolar roupas e objetos de valores, junto ao serviço social;
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Solicitar ao serviço social a busca de acompanhantes para o paciente para em caso de necessidade e, conforme rotina do serviço social, comunicar autoridades como conselho tutelar, conselho do idoso e Ministério Público;
Colocar-se a disposição para quaisquer esclarecimentos;
Registrar entrada do paciente no censo diário;
Encaminhar ao serviço de nutrição informações sobre a dieta prescrita;
Realizar o aprazamento da prescrição médica;
Encaminhar para farmácia a prescrição médica juntamente com materiais digitados e receituários (se medicação controlada);
Encaminhar pedidos de exames;
Iniciar os procedimentos terapêuticos de acordo prescrição médica e de enfermagem;
Fazer anotação de enfermagem no prontuário: horário, procedimento realizado, condições atuais do paciente;
eliminações, sono e repouso, uso de medicamentos, alergias, utilização de prótese e sinais vitais;
Assinar e carimbar o relatório de admissão;
Cuidados:
Não menosprezar as informações descritas pelo cliente e familiares.
Atenção durante o aprazamento.
Observar e anotar as eliminações do paciente.
Observar e anotar a presença de drenos, sondas, curativos, etc.
Lavar as mãos sempre antes e após entrar em contato com o paciente e ao sair o quarto.
Enfermeiro e Técnico de enfermagem: observar protocolo de Identificação do Paciente do Núcleo de Segurança do Paciente.
Ação em caso de não conformidades:
Qualquer anormalidade comunicar o Enfermeiro da Unidade.
Em caso de quedas do paciente na clínica cirúrgica antes e após o procedimento cirúrgico, comunicar ao enfermeiro e realizar notificação no formulário do Núcleo de Segueança do Paciente.
OBSERVAÇÃO:
Enfermeiro: realizar admissão do paciente conforme protocolo de Sistematização da Assistência de Enfermagem.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Finalidade: Registrar as ocorrências e os cuidados oferecidos aos clientes, de forma clara e concisa, permitindo o acompanhamento da evolução clínica do mesmo e também o controle e a qualidade da assistência prestada.
Executante: Enfermeiro e / ou Técnico de Enfermagem.
Resultados esperados:
Facilitar a continuidade dos cuidados de enfermagem entre os plantões.
Propiciar uma fundamentação orientada para o cuidado individualizado.
Registrar a assistência de enfermagem com vocabulário apropriado e que não dê margem a interpretações subjetivas.
Materiais:
Caneta;
Carimbo;
Prontuário do cliente.
Procedimento:
Verificar o tipo de impresso utilizado na instituição e a rotina que orienta o seu preenchimento;
Sempre iniciar qualquer anotação com o horário;
Distinguir na anotação a pessoa que transmite a informação (paciente relata; acompanhante – mãe, pai, esposa informa...);
Deve ser feita diariamente para todos os clientes, sempre que realizar qualquer procedimento/ação de enfermagem e / ou médica e sempre que houver qualquer ocorrência não esperada;
Realizar a anotação logo em seguida ao cuidado prestado;
Deve ser alterada sempre que necessário, na vigência de alterações no estado do paciente, devendo indicar o horário de sua alteração;
Para sua elaboração, deve-se consultar a evolução anterior dos seguintes itens: anotação de enfermagem, a evolução médica de 24 horas, os pedidos e resultados dos exames, realizar entrevistas e exame físico do paciente.
Edição: Data: Elaborado por: Revisado por: Revisado por: Aprovado por:
A anotação de enfermagem deve conter basicamente as seguintes informações:
Observação do estado de saúde do paciente e sua evolução clínica.
Manifestações emocionais: angústia, calma, interesse, depressão, euforia, apatia, agressividade.
Condições físicas: estado nutricional, hidratação, integridade cutâneo-mucosa, oxigenação, postura, sono e repouso, eliminações, padrão da fala, bem como a ausência de determinadas reações.
Aspectos relacionados a procedimentos terapêuticos: condições relativas a sondas, drenos, curativos, imobilizações, cateteres, aparelhos etc.
Ações terapêuticas prescritas pelo médico e realizadas pela equipe de enfermagem.
Descrever dia de internação, diagnóstico de base, motivo atual de internação, descrição das alterações do exame físico e as intercorrências nas últimas 24 horas.
Cuidados:
Realizar anotação dos fatos ocorridos de forma descritiva, completa, exata e objetiva, evitando-se julgamentos;
Evitar palavras desnecessárias e de teor impróprio.
A anotação de enfermagem é um instrumento que permite comprovar se a prescrição médica e de enfermagem foram cumpridas ou não.
Caso uma prescrição não tenha sido realizada, deve ser explicado o motivo (por exemplo, paciente recusou medicação – anotar medicamento, horário e motivo da recusa).
Procedimentos rotineiros também devem ser registrados, como instalação de soro, curativos realizados, coleta de exames externos e etc.
Devem ser anotadas às ações de medicamentos e tratamentos específicos (Reações adversas a medicamentos administrados e condutas tomadas, efeitos como diminuição da temperatura, após banho ou medicação, melhora da dispneia após instalação de oxigênio).
Registrar os comunicados de solicitação de ações multidisciplinares (avaliação da equipe multidisciplinar);
Toda assistência de enfermagem realizada, intercorrências observadas e condutas nas intercorrências (cuidados de higiene, administração de dieta; mudanças de decúbito, aspiração de sondas e etc).
Registrar os dados a caneta (azul – plantão diurno e vermelha – plantão noturno), nunca a lápis em letra legível e sem rasuras.
Utilizar terminologia adequada.
Registrar todas as medidas de segurança adotadas para proteger o paciente, bem como de medidas relativas a prevenção de complicações.
