ANTICOAGULAÇÃO NAS MIOCARDIOPATIAS

ALMEIDA DR e cols.

Anticoagulação nas miocardiopatias

INTRODUÇÃO

Durante as últimas décadas ocorreram pro-gressos substanciais no uso racional da tera-pêutica anticoagulante para as complicações tromboembólicas na evolução das doenças car-diovasculares. Entretanto, pouco se avançou com relação às complicações tromboembólicas que acompanham os portadores de disfunção ventricular (miocardiopatias) com insuficiência cardíaca. Neste artigo serão feitas considera-ções de forma separada para as principais eti-ologias de insuficiência cardíaca em nosso meio, e não será discutido o papel da terapêu-tica antiplaquetária, visto que esta tem seu pa-pel bem definido nos portadores de miocardio-patia isquêmica. Na insuficiência cardíaca en-contram-se fatores patogênicos que podem es-tar associados à maior incidência de fenôme-nos tromboembólicos, tais como estase sanguí-nea e alterações reológicas de fluxo nas câma-ras dilatadas hipocinéticas e/ou discinéticas,

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Endereço para correspondência: Rua Napoleão de Barros, 715 — 10º andar — CEP 04024-002 — São Paulo — SP

As miocardiopatias são acompanhadas de alterações cardíacas estruturais e funcionais, bem como disfunção do sistema de coagulação, que predispõem à formação de trombos cavitários com conseqüente fenômeno tromboembólico, e contribuem para a morbidade e mortalidade da doença. A incidência dos fenômenos tromboembólicos é variável e depende de fatores como a etiologia da doença, o grau da disfunção ventricular e a repercussão funcional, a presença de trombo cavitário, e a associação com a fibrilação atrial. Todos esses fatores, associados aos riscos da anticoagulação e à falta de estudos randomizados, dificultam a padronização da terapêutica antitrombótica para essa população. Neste artigo serão discutidas a magnitude do problema nas miocardiopatias mais fre-qüentes em nosso meio, bem como as recomendações da anticoagulação.

Palavras-chave: miocardiopatias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo, anticoagulação.

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flamação e fibrose endocárdicas(1)_{. A disfunção}

ou a lesão endocárdica favorece a ativação das plaquetas e da cascata da coagulação. O esta-do pró-trombótico ou de hipercoagulabilidade pode ser caracterizado pela elevação dos ní-veis de marcadores bioquímicos de ativação pla-quetária e de geração de trombina, estando essas alterações relacionadas ao grau de dis-função ventricular e à intensidade de fenôme-nos congestivos, graus de atividades pró-infla-matória e neuro-hormonal(2, 3)_{. A insuficiência}

cardíaca deve ser vista como um importante fator de risco adicional para o tromboembolismo em pacientes com disfunção ventricular e não como uma condição isolada para a indicação de trata-mento antitrombótico(4)_{. Há inferências de que a}

etiologia específica de determinadas miocardio-patias possa estar associada a maior ou menor grau de trombogenicidade e fenômenos trombo-embólicos, merecendo considerações isoladas para as etiologias mais freqüentes de insuficiên-cia cardíaca em nosso meio.

ALMEIDA DR e cols. Anticoagulação nas miocardiopatias INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E TROMBOEMBOLISMO

A real incidência de complicações trombo-embólicas dos pacientes com disfunção ventri-cular e insuficiência cardíaca é muito difícil de ser estimada, em razão de vários fatores(5)_:

— Análise combinada de pacientes com dife-rentes etiologias de miocardiopatia. — Inclusão de pacientes com fibrilação atrial. — Inclusão de eventos tromboembólicos

arte-riais e/ou venosos.

— Inclusão de pacientes recebendo aspirina. — Limitações da literatura, pois os estudos, em

sua maioria, são retrospectivos ou série de casos.

Dados observacionais dos estudos rando-mizados de tratamento da insuficiência cardía-ca têm reportado baixa taxa de eventos embó-licos. Nos estudos V-HeFT (“Vasodilator Heart Failure Evaluation Trial”) I e II, com 3.525 paci-entes, observou-se incidência de embolismo arterial de 1,8 e 2,3 episódios a cada 100 paci-entes por ano, respectivamente(6)_{. No estudo}

SOLVD (“Studies Of Left Ventricular Dysfuncti-on”), a incidência foi de 1,9 paciente por ano para todos os eventos tromboembólicos(7)_{. No}

estudo SAVE, a incidência de acidente vascu-lar cerebral foi constante, de 1,5% por ano, nos cinco anos de acompanhamento(8)_.

MIOCARDIOPATIA DILATADA IDIOPÁTICA

Trombos cavitários são freqüentes em paci-entes com miocardiopatia dilatada, podendo ser encontrados nos átrios, nos ventrículos ou em ambos. Estudos de necropsia têm encontrado incidência variando de 50% a 75% dos pacien-tes, sendo múltiplos em aproximadamente 30% dos casos. Nas séries clínicas com base em dados de ecocardiografia, essa incidência va-ria de 10% a 30% dos casos, com novos trom-bos surgindo em 10% a 20% dos casos num período de 2 anos e com resolução espontâ-nea de 10% a 20% dos trombos no mesmo pe-ríodo(9)_{. A incidência clínica de embolização}

sis-têmica de origem cardiogênica varia de 2% a 5% por ano, conforme dados de estudos retros-pectivos e prosretros-pectivos(7, 9, 10)_{. Essa taxa tem sido}

relativamente constante em vários estudos(6, 7)_.

Esse risco é triplicado na presença de fibrila-ção atrial ou de passado recente de um episó-dio embólico e na presença de trombo cavitário com risco de 10% a 20% por ano(6-8)_.

Pelo menos dois estudos demonstram que a fração de ejeção é um fator de risco

indepen-dente para tromboembolismo em portadores de disfunção ventricular. Em análise retrospectiva do estudo SOLVD, verificou-se que a redução de 10% na fração de ejeção se associa a au-mento de 53% no risco tromboembólico duran-te o período de acompanhamento(7)_.

A miocardiopatia dilatada também se asso-cia a risco elevado de tromboembolismo pul-monar, com incidência de 5% a 20%, sendo res-ponsável por maior porcentual de óbito que a embolização sistêmica(9, 11)_{. Cabe ressaltar que}

as incidências de fenômenos tromboembólicos pulmonares nas séries clínicas provavelmente estão subestimadas por causa das dificuldades diagnósticas desse evento em pacientes com insuficiência cardíaca. A despeito da consistên-cia dos achados de trombos cavitários em ne-cropsias e nos estudos ecocardiográficos as-sociados à maior ocorrência de fenômenos tromboembólicos, não existem dados consisten-tes sobre o papel da anticoagulação nos porta-dores de insuficiência cardíaca(4, 5, 12)_{. O papel}

da anticoagulação oral nos pacientes com in-suficiência cardíaca não está definido, pois não existem estudos randomizados de impacto com essa proposição. Análise retrospectiva dos es-tudos V-HeFT I e II e do estudo SOLVD (60% com miocardiopatia isquêmica) não demonstrou benefício da anticoagulação em reduzir a inci-dência de acidente vascular cerebral isquêmi-co(6, 7)_{. Por outro lado, no estudo SOLVD}

verifi-cou-se redução significativa da mortalidade glo-bal em pacientes tratados com warfarina(13)_.

A falta de estudos randomizados avaliando o papel da anticoagulação a longo prazo nessa população, associada às dificuldades e aos ris-cos de anticoagulação, determinam que os pa-cientes com miocardiopatia não devam ser roti-neiramente anticoagulados.

Várias revisões na literatura e os consen-sos sobre tratamento da insuficiência cardíaca recomendam anticoagulação oral somente para os pacientes de maior risco para fenômenos tromboembólicos(5, 12, 14, 15) _{(ver o item}

“Recomen-dações”, mais adiante).

MIOCARDIOPATIA ISQUÊMICA

Complicações tromboembólicas ocorrem em uma proporção substancial de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Trombo na cavida-de ventricular esquerda cavida-desenvolve-se em apro-ximadamente 30% a 50% dos infartos da pare-de anterior e guarda relação direta com exten-são do infarto, grau de disfunção ventricular, sintomas de insuficiência cardíaca, baixa

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ção de ejeção e presença de área discinética (aneurisma). Sua fisiopatologia é decorrente de lesão e inflamação do endocárdio, estado de hipercoagulabilidade e estase sanguínea(16)_{. A}

maioria dos trombos desenvolve-se na primei-ra semana após o infarto, conferindo elevado risco tromboembólico nesse período(16)_{. Dados}

mais recentes sobre a prevalência de trombo cavitário após infarto do miocárdio apontam para significativa redução em sua incidência, provavelmente em decorrência das modernas terapêuticas de reperfusão precoce e conse-qüente preservação da função ventricular es-querda(16-18)_{. Evidências atuais também sugerem}

que a anticoagulação previne a formação do trombo cavitário. Dados combinados de vários estudos randomizados demonstram que a utili-zação de heparina na fase aguda do infarto do miocárdio reduz em mais de 50% a freqüência de trombo cavitário e dos fenômenos trombo-embólicos pulmonar e sistêmico(18)_{. A média de}

embolização sistêmica após infarto varia de 1% a 6% e alcança 18% nos pacientes com trombo cavitário e insuficiência cardíaca(16)_{. A}

presen-ça de trombo aumenta em seis vezes o risco de fenômenos tromboembólicos. Esse risco é maior nos primeiros três meses e particularmen-te nas primeiras semanas após o infarto, po-rém esse risco persiste a longo prazo nos paci-entes com disfunção ventricular e insuficiência cardíaca aproximando-se do risco dos porta-dores de miocardiopatia dilatada. Também se observa nítida relação da incidência com o grau de disfunção ventricular. No estudo SAVE (“Sur-vival and Ventricular Enlargement”), também foi verificado que a fração de ejeção foi o maior pre-ditor de acidente vascular cerebral, com aumento de 18% no risco de acidente vascular cerebral para cada redução de 5% na fração de ejeção, sendo esse risco duplicado quando a fração de ejeção se encontrava abaixo de 28%(8)_{. Apesar}

das considerações fisiopatológicas e de vários estudos demonstrarem efeitos benéficos da an-ticoagulação oral na prevenção secundária de morbidade e mortalidade cardiovascular após infarto do miocárdio(17-19)_{, não há consenso na}

literatura sobre a anticoagulação oral nos por-tadores de miocardiopatia isquêmica(5, 12, 14, 15) _(ver

o item “Recomendações” mais adiante).

MIOCARDIOPATIA CHAGÁSICA

Está amplamente demonstrada, em estudos de necropsia, a elevada incidência de trombo-se mural cardíaca em portadores de miocardi-opatia chagásica, oscilando entre 27% e 73%,

acometendo tanto as cavidades direitas como as cavidades esquerdas e com incidência de episódios embólicos sistêmicos e pulmonares da ordem de 40% a 60% dos casos nas princi-pais séries(20, 21)_{. Também é descrita relação}

di-reta entre lesão ventricular ou aneurisma api-cal e trombose mural(21, 22)_{. O achado de lesão}

apical nos estudos de necropsia variam de 50% a 70% dos casos e com trombose associada em aproximadamente 50% dos casos(22)_{. A}

re-lação entre cardiopatia chagásica crônica e em-bolização pulmonar e/ou sistêmica começou a ser relatada na prática clínica há mais de 30 anos, e vários estudos de série de casos repro-duzem os achados de forte relação entre a dis-função ventricular e a lesão apical com os fe-nômenos tromboembólicos(23)_{. Em avaliação}

prospectiva de pequena casuística, verificou-se incidência de episódios tromboembólicos em 24,5% num período de dois anos(24)_{. A despeito}

da falta de grandes estudos prospectivos para avaliação da real incidência de fenômenos trom-boembólicos na miocardiopatia chagásica, pa-rece haver um consenso que a miocardiopatia chagásica é altamente emboligênica e os fenô-menos tromboembólicos são responsáveis por elevado índice de morbidade e mortalidade nes-sa população(20, 21, 23, 24)_{. À semelhança de}

ou-tras etiologias de insuficiência cardíaca, ainda não existem estudos randomizados avaliando o impacto da anticoagulação oral nos portado-res de miocardiopatia chagásica (ver o item “Re-comendações” mais adiante).

RISCO DA TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE

A terapêutica com anticoagulante oral é ca-racterizada por estreito balanço entre a redu-ção do risco do evento tromboembólico e o au-mento do risco de sangraau-mento. A janela tera-pêutica é variável para cada paciente da popu-lação tratada. A taxa do INR ideal para os paci-entes com disfunção ventricular e insuficiência cardíaca também não foi estimada por meio de estudos prospectivos e randomizados, e a taxa sugerida advém de estudos de pacientes com fibrilação atrial. As complicações da anticoagu-lação oral podem ser estimadas analisando-se os dados dos seis principais estudos de antico-agulação em portadores de fibrilação atrial, que variaram de 0,3% a 4,2% por ano (média, 1,3% por ano) para sangramento de grande porte, com variação do INR entre 1,4 e 4,5. Deve-se ressaltar que esses estudos foram conduzidos em países desenvolvidos e que as populações

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desses estudos não refletem nossa população com insuficiência cardíaca. Pacientes com in-suficiência cardíaca apresentam, com freqüên-cia, congestão visceral, comprometimento de absorção, síntese e metabolização hepática, bem como utilizam uma série de fármacos que interferem no metabolismo do anticoagulante. Todos esses fatores podem contribuir para o aumento do risco de sangramento com essa terapêutica e devem ser cuidadosamente ana-lisados e considerados na decisão de anticoa-gulação.

RECOMENDAÇÕES DE ANTICOAGULAÇÃO ORAL PARA OS PORTADORES DE

DISFUNÇÃO VENTRICULAR (BASEADA EM CONSENSOS, REVISÕES E

ESTUDOS RETROSPECTIVOS)

1. Pacientes com miocardiopatia de qualquer etiologia associada à fibrilação atrial ou episó-dio tromboembólico pregresso, ou com trombo cavitário ou fração de ejeção muito baixa (< 25%) são de maior risco e devem receber anticoagu-lante com INR de 2 a 3.

2. Pacientes com infarto anterior com grande área acinética ou discinética devem receber anticoagulação com INR de 2 a 3 por pelo me-nos três meses.

3. Pacientes chagásicos com aneurisma apical devem ser anticoagulados, com INR de 2 a 3, mesmo na ausência de grande disfunção ven-tricular.

4. A aspirina deve ser empregada em todos os portadores de miocardiopatia isquêmica. 5. Para os pacientes de alto risco para trombo-embolismo sistêmico com contra-indicação ao anticoagulante oral, a aspirina pode ser uma alternativa (baseado na análise do estudo SAVE); porém, há que se considerar a possibi-lidade de redução dos efeitos hemodinâmicos dos inibidores da enzima de conversão da an-giotensina com o uso da mesma.

Fica evidente a necessidade de estudos prospectivos para avaliar a real magnitude dos fenômenos tromboembólicos que acompanham os portadores de insuficiência cardíaca, bem como a urgência de estudos prospectivos e ran-domizados para melhor definir o impacto da te-rapêutica anticoagulante nessa população.

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The cardiomyopathies are accompanied by structural and functional cardiac alterations, as well as dysfunction of the coagulation system that predispose the intracardiac thrombus formation with con-sequent thromboembolic phenomena and contribute to their morbidity and mortality. The incidence of the thromboembolic phenomena is variable and depends on factors as the aetiology of the disease, the degree of the dysfunction, ventricular and functional repercussion, presence of intracardiac thrombi, and the association with atrial fibrillation. All these factors associated to the risks of the anticoagulati-on and the lack of randomized studies hinders the standardizatianticoagulati-on of the antithrombotic therapeutics for this population. In this article we will discuss the magnitude of the problem in the most frequent cardiomyopathies as well as the anticoagulation recommendations.

Key words: cardiomyopathies, heart failure, thromboembolism, anticoagulation.

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