Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade

Instituto de Psiquiatria da UFRJ – IPUB

Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia – IEDE

2014

Silvia Freitas

silviafreitas@uol.com.br

Curso de Atualização em

Instrumentos para a avaliação dos

transtornos alimentares

Desafios na relação terapêutica com a equipe

multidisciplinar

 Negam ou minimizam sintomas para evitar tto  Dificuldades para lembrar – viés de memória

lembranças equivocadas de pensamentos, sentimentos, comportamentos  Avaliação de fenômenos complexos

• compulsão alimentar

• influência indevida da forma ou do peso na auto-avaliação

Desafios na relação terapêutica com a equipe

multidisciplinar

 Estabelecer bom rapport apesar da hostilidade, da raiva • profissional precisa permanecer paciente, calmo

• questionamentos que revelem compreensão sobre a experiência do paciente, facilitando a aliança terapêutica

• expressar empatia, evitar argumentação e lidar com a resistência • não fazer comentários críticos

Instrumentos para a avaliação dos

transtornos alimentares

 Número crescente de instrumentos

- em processo de tradução para o português

- traduzidos e validados em população brasileira

 Abordagem epidemiológica mais apropriada

 A obtenção de informações relevantes

Instrumentos para a avaliação dos

transtornos alimentares

Tipos



Avaliação dos TA em geral



Específicos para cada tipo de transtorno

Utilização



Rastreamento



Avaliação seqüencial e de desfecho de tratamento



Comparação dos resultados em pesquisas

Objetivo



Planejamento do tto mais apropriado

• Avaliação do comportamento alimentar

• Avaliação dos aspectos psicopatológicos

 Intervenções individualizadas

• Modificações no estilo de vida

• Modificações hábitos alimentares

Métodos para a avaliação dos transtornos

alimentares em geral

 Questionários auto-aplicáveis

 Entrevistas clínicas

 Auto-monitoração

 Avaliação comportamental em laboratório

Questionários auto-administráveis

Vantagens

 Fáceis de administrar

 Não necessitam de entrevistadores  Eficientes e econômicos

 Facilitam a abordagem de temas sensíveis (CA)  Avaliação ao longo do tratamento

Desvantagens

 Demandam certo nível educacional

 Tendem a superestimar a freqüência e a gravidade da compulsão alimentar

Instrumentos auto-aplicáveis mais utilizados

 Eating Attitudes Test —EAT

 Binge Eating Scale —BES

 Bulimic Investigatory Test, Edinburgh — BITE

 Three-factor Eating Questionnaire —TFEQ

 Questionnaire on Eating and Weight Patterns — QEWP-R

 Eating Disorder Examination versão questionário

— EDE-Q

Teste de atitudes alimentares - EAT

(Garner et al., 1979) ( Nunes et al, 1994,2005)

 duas versões: 40 e 26 itens

 traduzido e validado no Brasil

 indica a presença de padrões alimentares

anormais

 Escore

 21 é sugestivo de padrão

alimentar anormal.

Teste de atitudes alimentares - EAT

(Garner et al., 1979) ( Nunes et al, 1994,2005)

S MF F AV R N

(x ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1. Costumo fazer dieta. ( ) ( ) (x) ( ) ( ) ( ) 2. Como alimentos dietéticos. ( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) 3. Sinto-me mal após comer doces. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (x) 4. Gosto de experimentar novas comidas engordantes.

( ) ( ) (x) ( ) ( ) ( ) 8. Gosto de estar com o estômago vazio. ( ) (x) ( ) ( ) ( ) ( ) 9. Quando faço exercício penso em queimar calorias.

(x) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 11. Fico apavorado(a) com o excesso de peso.

Escala de compulsão alimentar periódica - BES

(Gormally et al., 1982) (Freitas et al.,2001;2006)

 Escala Likert, composta por 16 itens

 Desenvolvida para avaliar a gravidade da CAP em indivíduos obesos.  Avalia manifestações comportamentais e sentimentos envolvidos num

episódio de CAP

 escore  27 CAP grave

 escore entre 18 e 26 CAP moderada  escore ≤ 17 ausência de CAP

 Traduzida e validada no Brasil (ECAP)  Rastreamento do TCAP no pt. de corte 17

Escala de compulsão alimentar periódica - BES

(Gormally et al., 1982) (Freitas et al.,2001;2006)

# 16

• ( ) 1. Eu normalmente sei se estou, ou não, fisicamente com fome. Eu como a porção certa de comida para me satisfazer.

• ( x ) 2. De vez em quando eu me sinto em dúvida para saber se estou, ou não, fisicamente com fome. Nestas ocasiões é difícil saber quanto eu deveria comer para me satisfazer.

• ( ) 3. Mesmo que eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, não tenho

Escala de compulsão alimentar periódica - BES

(Gormally et al., 1982) (Freitas et al.,2001;2006)

# 3

( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero. ( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar, mais do que a média das pessoas.

( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.

(x ) 4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero tentando manter o controle.

Escala de compulsão alimentar periódica - BES

(Gormally et al., 1982) (Freitas et al.,2001;2006)

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16

1= 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 1 = 0 2= 0 2 = 1 2 = 1 2 = 0 2 = 1 2 = 1 2 = 2 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 1 2 = 0 2 = 1 2 = 1 2 = 1 3= 1 3 = 2 3 = 3 3 = 0 3 = 2 3 = 3 3 = 3 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 3 = 2 4= 3 4 = 3 4 = 3 4 = 2 4 = 3 _ 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 4 = 3 _

Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh — BITE

(Henderson & Freeman,1987) ( Cordás & Hochgraf, 1993)

 Escala de sintomas

Escore  10 e  19 = escore médio, sugere padrão alimentar não usual deve ser seguido por uma entrevista

Escore  20 = escore elevado indica um padrão alimentar muito perturbado presença de CAP grande possibilidade de bulimia

 Escala de gravidade Itens *6, *7 e *27

Escore  5 = clinicamente significativo Escore  10 = grande intensidade

 No ponto de corte 10, pode ser uma alternativa para o rastreamento do TCAP em pacientes obesos

Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh — BITE

(Henderson & Freeman,1987) ( Cordás & Hochgraf, 1993)

• Escala de sintomas (exclui-se os itens *6, *7 e *27) 1.1 Itens 1, 13, 21, 23, 31 – 1 ponto para a resposta ―não‖. 1.2 Outros itens – pontua-se1 ponto para a resposta ―sim‖. 1.3 Escore total máximo = 30

Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh — BITE

(Henderson & Freeman,1987) ( Cordás & Hochgraf, 1993)

( ) sim (x) não

24. Você já teve episódios exagerados de alimentação? (x) sim ( ) não

25. Se sim, esses episódios deixaram você se sentindo mal? (x) sim ( ) não

26. Se você tem episódios, eles ocorrem só quando está sozinho (a)? (x) sim ( ) não

*27. Se você tem esses episódios, qual a freqüência?

( ) quase nunca (1) ( ) 1 vez por mês (2)

( ) 1 vez por semana (3) (x) 2 a 3 vezes/semana (4) ( ) diariamente (5) ( ) 2 a 3 vezes/dia (6)

Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso - R

QEWP-R (Yanovski, 1993) (Borges et al., 2005)

 Desenvolvido para o diagnóstico do TCAP  27 questões sobre episódios de CAP

 útil na detecção de prováveis casos de compulsão alimentar  pode ser utilizado como primeiro passo na avaliação clínica de pacientes que procuram tratamento para CAP e/ou obesidade.

 Avalia a freqüência dos episódios de CAP  Avalia os critérios diagnósticos do TCAP  Traduzido e validado no Brasil

Eating Disorder Examination versão questionário

(Fairburn & Beglin, 1994)

 Versão auto-aplicável da entrevista Eating Disorder Examination  33 itens

 4 subescalas:

restrição alimentar, preocupação alimentar,

preocupação com a forma corporal e com o peso

 Freqüência dos sintomas avaliada nos últimos 28 dias  Medidas dimensionais do transtorno

 Validade e confiabilidade bem documentadas  Traduzido para o português

Questionário sobre alimentação

(Fairburn & Beglin, 1994; Morgan, Claudino, Appolinario, Freitas)

Em quantos dos últimos 28 dias Nenhum 1-5 6-12 13-15 16-22 23-27 todos dia dias dias dias dias dias os dias

1. Você tentou de forma consciente 0 1 2 3 4 5 6 restringir o que come para influenciar

sua forma ou peso (mesmo que não tenha sido bem-sucedido)?

2. Você passou muito tempo sem 0 1 2 3 4 5 6 comer alguma coisa (8 horas ou mais,

estando acordado) para influenciar sua forma ou peso?

22. O seu peso influenciou a maneira 0 1 2 3 4 5 6 como você se julga (vê, sente, avalia)

Questionário dos Três Fatores Alimentares - TFEQ

(Stunkard & Messich,1984) (Oliveira et al., 2005)

 Também conhecido como Eating Inventory  51 questões

 Abrange domínios importantes do comportamento alimentar restrição (21 itens)

desinibição (16 itens) fome (14 itens)

 Amplamente utilizado nos estudos em obesidade e TA   restrição e  desinibição > sucesso na perda de peso

Questionário dos Três Fatores Alimentares - TFEQ

(Stunkard & Messich,1984) (Oliveira et al., 2005)

1. Quando sinto o cheiro de bife frito ou vejo um pedaço suculento de carne, acho muito difícil não comer, mesmo que tenha acabado de fazer uma refeição. V F

2. Geralmente como muito em ocasiões sociais, como festas e piqueniques. V F

3. Geralmente sinto tanta fome, que como mais de três vezes ao dia. V F

4. Quando já comi minha cota de calorias, geralmente sinto-me bem não comendo mais. V F

5. Fazer dieta é tão difícil para mim porque sinto muita fome. V F

6. Sirvo-me de pequenas porções, de propósito, como uma forma de controlar meu peso. V F

7. Algumas vezes a comida é tão gostosa que continuo a comer, mesmo não

sentindo mais fome V F 1,2,7 desinibição; 4,6 restrição; 3,5 fome 10-16-21-25-30-31 ―F‖ (falso) corretas

Questionário dos Três Fatores Alimentares - TFEQ

(Stunkard & Messich,1984) (Oliveira et al., 2005)

46. Qual a probabilidade de você comer devagar, de forma consciente, para reduzir o quanto come?

1. Improvável 2. Pouco provável 3. Moderadamente provável 4. Muito provável

47. Com que freqüência você não come a sobremesa, porque não está mais com fome? 1. Quase nunca 2. Raramente

3. Pelo menos uma vez por semana 4. Quase todos os dias

51. Até que ponto esta afirmativa descreve seu comportamento alimentar?

― Começo uma dieta pela manhã, mas devido a inúmeras coisas que acontecem durante o dia, à noite desisto e como o que quero, e prometo a mim mesmo(a) iniciar a dieta novamente amanhã.‖

1. Não parece comigo 2. Parece um pouco comigo 3. Ótima descrição de mim 4. Me descreve perfeitamente

Parte II 1 e 2=0; 3 e 4 = 1(- item 47) Parte II

Entrevistas clínicas estruturadas

Vantagens

 Menos sensíveis ao nível educacional  Esclarecem questões duvidosas

 Definem mais precisamente os termos empregados

Desvantagens

 Necessitam entrevistadores treinados  Consomem mais tempo

 Mais dispendiosas

Entrevistas clínicas estruturadas

 Exame dos Transtornos Alimentares - EDE

(Fairburn & Cooper, 1993) (Appolinario et al., 2005) Padrão-ouro

 Entrevista Clínica Estruturada para os transtornos do DSM-IV – SCID-I/P (First et al.,1995) (Versiani, 1996)

 Sessão de Transtornos Alimentares do DAWBA (Development and well-Being Assessment)

(Goodman et al., 2000) (Moya, 2005)

Exame dos Transtornos Alimentares - EDE (Fairburn & Cooper, 1993) (Appolinario et al., 2005)

Perda de controle Quantidade ingerida “Grande” (definição EDE)

Não “grande”, mas considerada excessiva pelo paciente “Perda de controle” Episódios objetivos de compulsão Episódios subjetivos de compulsão Sem “perda de controle” Ingestão excessiva objetiva Ingestão excessiva subjetiva

Auto-monitoramento (diários alimentares)

Vantagens

 Evitam o viés de memória

 Identificam situações para intervenção na TCC  Resultam em efeito terapêutico

Desvantagens

 Falta de aceitação por parte dos pacientes

 Incerteza quanto à fidedignidade das anotações

Estudos de laboratório

 Procedimentos altamente especializados

 Não tem aplicabilidade clínica

 Poucos pacientes consentem em participar

 Difícil generalizar os achados

Avaliação da imagem corporal

 Planejamento da intervenção terapêutica específica

 Preditor de recaídas em BN

Body Shape Questionnaire — BSQ

(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003)

 avalia, nas últimas quatro semanas, a preocupação com a forma corporal e com o peso corporal

 34 itens

 escores variam de 34 a 204

 pontos de corte para a identificação de indivíduos com provável TA, não foram ainda estabelecidos

 BN pontuação média de 136,9 (DP=22,5)

mulheres da comunidade média de 81,5 (DP=28,5)  duas versões em português

 Propriedades psicométricas precisam ainda ser avaliadas

Body Shape Questionnaire — BSQ

(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003)

4 semanas, usando a seguinte legenda:

1. Nunca 2. Raramente 3. Às vezes 4. Freqüentemente 5. Muito freqüentemente 6. Sempre

1. Sentir-se entediada(o) faz você se preocupar com sua forma física? 1 2 3 4 5 6

2. Sua preocupação com sua forma física chega ao ponto de você pensar que deveria fazer uma dieta? 1 2 3 4 5 6

3. Já lhe ocorreu que suas coxas, quadril e nádegas são grandes demais para o restante do seu corpo? 1 2 3 4 5 6

Body Shape Questionnaire — BSQ

(Cooper, 1987) (Cordás, 2000; Di Pietro, 2003)

1. Nunca 2. Raramente 3. Às vezes 4. Freqüentemente 5. Muito freqüentemente 6. Sempre

4. Você tem receio de que poderia engordar ou ficar mais gorda(o)? 1 2 3 4 5 6

5. Você anda preocupada(o) achando que o seu corpo não é firme o suficiente?

1 2 3 4 5 6

6. Ao ingerir uma refeição completa e sentir o estômago cheio, você se preocupa em ter engordado?

Escala de Figuras de Stunkard

Figure Rating Scale

 avalia insatisfação corporal e superestimativa do tamanho corporal  são apresentadas 9 figuras femininas em traje de banho e

numeradas de um a nove

 insatisfação corporal

• seleciona a figura que mais se aproxima do seu corpo atual e a que mais se aproxima do seu corpo ideal

• > a discrepância, > a insatisfação corporal  superestimativa do tamanho corporal

• Parâmetros: figura 3 IMC 20 kg/m2

> a discrepância, > a insatisfação corporal

superestimativa do tamanho corporal Parâmetros: figura 3 IMC 20 kg/m2

figura 6 IMC 30 kg/m2

Escala de Figuras de Stunkard

Figure Rating Scale — FRS

Avaliação da psicopatologia geral

 Beck Depression Inventory - BDI Revised (BECK et al., 1979) Inventário Beck de Depressão (Gorenstein & Andrade, 1996)  instrumento de auto-avaliação de sintomas depressivos  amplamente utilizado em pesquisa e em clínica

 versão em português

Avaliação da psicopatologia geral

 Symptom Checklist - SCL-90 R (DEROGATIS, 1983, Laloni, 2001)

 Utilizado como um índice de gravidade global  instrumento auto-preenchível

 avalia sintomas de ansiedade, depressão, hostilidade, ideação paranóide, somatização e outros

Avaliação da qualidade de vida

 Qualidade de vida relacionada à saúde

efeito global das condições clínicas sobre o bem-estar e o funcionamento físico e mental

subjetivamente avaliado e relatado pelo paciente

 Raramente incluída na avaliação clínica de rotina  Objetivo a longo-prazo do tto de doenças crônicas

• melhorar a qualidade de vida •  sobrevida

Avaliação da qualidade de vida

 Questionários genéricos • complexos

• menos sensíveis a mudanças induzidas pelo tto • SF-36 (Medical Outcome Study short-form)

• WHOQOL

 Questionários específicos

• IWQOL (Kolotkin et al.,1995)

Impacto do peso sobre a qualidade de vida • ORWELL (Mannucci et al., 1999)

Questionário do bem-estar relacionado à obesidade

SF-36 Medical Outcome Study short-form

•estado geral de saúde •vitalidade

•aspectos sociais

• aspectos emocionais •saúde mental

 1 questão comparativa entre as condições de saúde atual e de um ano atrás

 Avalia tanto os aspectos negativos da saúde (doença ou enfermidade), como os aspectos positivos (bem estar ou QV)

Impacto do peso sobre a qualidade de vida -

 Avalia efeitos do sobrepeso sobre várias áreas do funcionamento físico e psico-social

 74 questões

 Propriedades psicométricas precisam ainda ser avaliadas

Questionário do bem-estar relacionado à obesidade

ORWELL 97 -

 Avalia impacto do sobrepeso sobre o bem-estar físico e psicológico

 Ocorrência e a relevância subjetiva dos sintomas e danos  18 itens com duas questões distintas

 itens relativos a sintomas e prejuízos na função física,

desconforto emocional e impacto do peso sobre as relações familiares, sobre o cotidiano e a vida social.

Escala de Adequação Social (EAS)

Social Adjustment Scale - Self Report SAS-SR (Weissman & Bothwell, 1976) (Gorenstein et al., 2002)

 42 questões auto-preenchíveis

 permite uma avaliação individual de sete áreas específicas: trabalho, vida social e lazer, relação com a família, relação marital, relação com os filhos, vida doméstica e situação financeira

 traduzida para a língua portuguesa e validada

Protocolo psicométrico para a avaliação dos TA

Conclusões

 Interesse crescente na condução de estudos de validação

 Podemos utilizar instrumentos com adequadas propriedades psicométricas

 Fortalecem os resultados de nossas pesquisas

 Permitem a comparação transcultural de nossos estudos  Participação em estudos multicêntricos internacionais

 A escolha do método para avaliar os indivíduos dependerá, em última análise, dos objetivos da avaliação, dos recursos financeiros e de pessoal disponíveis