A S S I S T Ê N C I A D E E N F E R M A G E M A D O E N T E S C O M A L T E R A Ç Õ E S N A E L I M I N A Ç Ã O D A S E C R E Ç Ã O
T R A Q U E O B R Ô N Q U I C A
Cilene Aparecida Costardi Ide *
IDE, C.A.C. Assistência de enfermagem a doentes com alterações na eliminação da secreção traqueobrônquica. Rev. tsc. Enf. USP, v. 25, n. 2, p. 217-27, ago. 1991.
Este artigo analisa os mecanismos de defesa do sistema respiratório, com ênfase na atividade muco-ciliar e no reflexo da tosse. Identifica possíveis alterações nestes mecanismos e as complicações pulmonares decorrentes, salientando suas manifestações clínicas, bem como as condutas de enfermagem necessárias à assistência desse doente.
UN1TERMOS: Assistência de Enfermagem. Respiração. Pulmão-secreções.
1. I N T R O D U Ç Ã O
A r e s p i r a ç ã o é o p r o c e s s o p e l o q u a l é f o r n e c i d o à s c é l u l a s o o x i g ê -n i o -n e c e s s á r i o , a o m e s m o t e m p o e m q u e é e l i m i -n a d o o g á s c a r b ô -n i c o f o r m a d o n a s o x i d a ç õ e s c e l u l a r e s . E s s e p r o c e s s o c o m p r e e n d e q u a t r o f a -s e -s : a e x t e r n a , q u a n d o -se d ã o a -s t r o c a -s g a -s o -s a -s e n t r e a a t m o -s f e r a e o -s a l v é o l o s , o q u e o c o r r e a o n í v e l d o s p u l m õ e s ( f u n ç ã o v e n t i l a t ó r i a ) ; o t r a n s p o r t e , a t r a v é s d o s a n g u e , d e g a s e s d o s p u l m õ e s p a r a o s t e c i d o s e v i c e v e r s a ( f u n ç ã o a l v é o l o r e s p i r a t ó r i a ) ; a r e s p i r a ç ã o i n t e r n a , c o m -p r e e n d e n d o a s t r o c a s g a s o s a s e n t r e s a n g u e e c é l u l a s , a t r a v é s d o l i q ü i d o i n t e r s t i c i a l , c u l m i n a n d o n a r e s p i r a ç ã o c e l u l a r , q u a r t a f a s e , q u e c o n s i s t e n o s p r o c e s s o s o x i d a t i v o s i n t r a c e l u l a r e s .
E n t r e t a n t o , a e x i s t ê n c i a d e p u l m õ e s n o r m a i s n ã o é s u f i c i e n t e p a r a m a n t e r u m a v e n t i l a ç ã o a l v e o l a r e m n í v e i s d e n o r m a l i d a d e . É p r e c i s o q u e e x i s t a i n t e g r a ç ã o e i n t e g r i d a d e d o s e l o s q u e m a n t ê m a n o r m a l i d a d e d a f u n ç ã o r e s p i r a t ó r i a . É i n d i s p e n s á v e l , t a m b é m , q u e m e c a n i s m o s d e d e f e s a e s t e j a m e m a ç ã o u m a v e z q u e a f u n ç ã o v e n t i l a t ó r i a e x p õ e p e r -m a n e n t e -m e n t e o s i s t e -m a r e s p i r a t ó r i o e a g r e s s õ e s d o -m e i o a -m b i e n t e . C a d a i n s p i r a ç ã o t r a n s p o r t a , p a r a d e n t r o d a s v i a s a é r e a s , a r c o m t e m -p e r a t u r a e u m i d a d e d i v e r s a s d a s o b s e r v a d a s n a s s u -p e r f í c i e s m u c o s a s , a l é m d e g r a n d e n ú m e r o d e i m p u r e z a s c a p a z e s d e p r o d u z i r l e s õ e s l o c a i s e s i s t ê m i c a s . F r e n t e a e s s a s a g r e s s õ e s , o e s t a d o d e s a ú d e s e r i a m a n t i d o p o r m e c a n i s m o s d e d e f e s a e x i s t e n t e s a o n í v e l n a s o f a r í n g e o e n o s c o m -p a r t i m e n t o s t r a q u e o b r ô n q u i c o e a l v e o l a r .
* Enfermeira. Professora Doutora da Disciplina Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola
O s m e c a n i s m o s l o c a l i z a d o s n o c o m p a r t i m e n t o s u p e r i o r a j u s t a m a t e m p e r a t u r a e u m i d a d e d o a r i n s p i r a d o , a l é m d e f i l t r a r e m as p a r t í c u l a s q u e c o l i d e m c o m a s v i a s a é r e a s . S a l i e n t a - s e , a i n d a , a e x i s t ê n c i a d o r e f l e x o e p i g l ó t i c o , q u e i n t e r r o m p e a v e n t i l a ç ã o , p o r u m p e r í o d o c u r t o , c o m o r e s p o s t a à e x p o s i ç ã o a g á s o u p a r t í c u l a s g r a n d e s , i m p e d i n d o s u a p a s s a g e m d a f a r i n g e p a r a a s v i a s a é r e a s i n f e r i o r e s .
A o n í v e l t r a q u e o b r ô n q u i c o l o c a l i z a m - s e o s m e c a n i s m o s d i r e t a m e n t e r e s p o n s á v e i s p e l a e x p e c t o r a ç ã o , e l i m i n a ç ã o q u e s e d á g r a ç a s à i n t e r a -ç ã o d o t r a n s p o r t e m u c o - c i l i a r e o r e f l e x o d a t o s s e , c o n f i g u r a n d o u m c o n t e x t o a s e r d e s e n v o l v i d o d o d e c o r r e r d e s t e t r a b a l h o .
N o c o m p a r t i m e n t o a l v e o l a r , a d e f e s a d o s i s t e m a r e s p i r a t ó r i o c o m -p r e e n d e : a a t i v i d a d e d o t r a n s -p o r t e a l v e o l a r , r e s -p o n s á v e l -p e l a c a -p t a ç ã o d e p a r t í c u l a s p e l a p e l í c u l a l i q ü i d a q u e r e v e s t e o a l v é o l o ; a r e m o ç ã o d e s s a s p a r t í c u l a s p e l o fluxo i n t e r s t i c i a l e, f i n a l m e n t e , o m e c a n i s m o d e d e p u r a ç ã o , q u a n d o e s s e s e l e m e n t o s a t i n g e m o i n t e r s t í c i o , a o n í v e l d o s e s p a ç o s p e r i v a s c u l a r e s . N e s s a f a s e , a n e u t r a l i z a ç ã o d a s p a r t í c u l a s o c o r -r e -r i a t a n t o p o -r f a g o c i t o s e , e n v o l v e n d o - a s p o -r s u b s t â n c i a s t e n s i o a t i v a s o u e n z i m á t i c a s , c o m o t a m b é m p o r r e a ç õ e s i m u n o l ó g i c a s o u i n f l a m a -t o r i a s .
A p a r t i r d e s s a c a r a c t e r i z a ç ã o g e r a l s e r ã o , a g o r a , a n a l i s a d o s a s p e c t o s e s p e c í f i c o s "dos m e c a n i s m o s l o c a l i z a d o s n o c o m p a r t i m e n t o t r a q u e o b r ô n -q u i c o , d i r e t a m e n t e r e s p o n s á v e i s p e l a e x p e c t o r a ç ã o .
2 . P R O D U Ç Ã O E E L I M I N A Ç Ã O D A S E C R E Ç A O T R A Q U E O B R Õ N Q U I C A
A e x p e c t o r a ç ã o é a e l i m i n a ç ã o , p e l a t o s s e , d a s e c r e ç ã o t r a q u e o b r ô n -q u i c a -q u e s e m i s t u r a , a n í v e l d e c a v i d a d e b u c a l , c o m a s a l i v a e -q u e é c o n h e c i d a p o r s e c r e ç ã o b r ô n q u i c a , m u c o , c a t a r r o o u e s c a r r o .
E s s a e l i m i n a ç ã o s e d á g r a ç a s a d o i s m e c a n i s m o s d e d e f e s a e x i s t e n -t e s n e s -t e c o m p o r -t a m e n -t o : o -transpor-te muco-ciliar e o refleax) da -tosse. A d e f e s a m u c o c i l i a r c a p t a e a r r a s t a p a r a f o r a q u a l q u e r s u b s t â n c i a e s t r a n h a i n a l a d a . O r e f l e x o d a t o s s e p e r m i t e a p r o p u l s ã o d e c o r p o s e s t r a n h o s p a r a f o r a d a s v i a s a é r e a s .
2 . 1 O T R A N S P O R T E M U C O - C I L I A R i
T o d a á r v o r e t r a q u e o b r ô n q u i c a é r e c o b e r t a p o r e p i t e l i o c i l i a d o e p o r m u c o ( g l i c o p r o t e í n a s ) . U m a p e l í c u l a d e m u c o é c o n t i n u a m e n t e d e s l o -c a d a , -c o m o u m a e s t e i r a r o l a n t e , a t é a h i p o f a r i n g e , d e o n d e é d e g l u t i d a o u e x p e c t o r a d a . A m o b i l i z a ç ã o d e s s e t a p e t e d e m u c o é c o n s e g u i d a p e l a a t i v i d a d e c i l i a r e f i c a z e p e l a s c a r a c t e r í s t i c a s d e f l u x o d e s s e m u c o .
2 . 1 . 1 Composição bioquímica do muco
-f í c i e e p i t e l i a l e q u e é r e a b s o r v í d a . A s e c r e ç ã o t r a q u e o b r ô n q u i c a é o p r o d u t o d o s p r o c e s s o s d e s e c r e ç ã o , t r a n s u d a ç ã o , e x u d a ç ã o e e s f o l i a ç ã o d e u m a m u c o s a a l t a m e n t e d i f e r e n c i a d a , c o n t e n d o2
:
9 5 % — á g u a
5 % — c i n z a , p r o t e í n a s , c a r b o h i d r a t o s , l i p í d e o s , N , A D N , r e s i d u o s
E s s a s s u b s t â n c i a s s ã o , e m p a r t e , d e p r o c e d ê n c i a p l a s m á t i c a ( a l b ú m i n a , f i b r i n o g ê n i o ) , q u e s e d i f u n d e m p a s s i v a m e n t e e , e m p a r t e , d e p r o d u ç ã o l o c a l , a n í v e l d a m u c o s a b r ô n q u i c a ( I g A s e c r e t o r a ) . E s t ã o p r e -s e n t e -s e m d u a -s f o r m a -s : c o m o u m g e l v i -s c o -s o , l o c a l i z a d o n a -s p o n t a -s d o -s c i l i o s , e c o m o u m s o l a q u o s o , n o q u a l o s c i l i o s b a t e m . E s s a s e c r e ç ã o é p r o d u z i d a p o r c é l u l a s q u e p o s s u e m g r a n u l o s s e c r e t o r e s ( c a l i c i f o r m e s e d e c l a r a ) , l o c a l i z a d a s a o l o n g o d a s v i a s a é r e a s ( t r a q u é i a , b r o n q u i o s e b r o n q u í o l o s ) , e m n í v e l m u c o s o e s u b m u c o s o , q u e s e i n t e r c a l a m à s c é l u l a s c i l i a d a s . A p r o d u ç ã o o c o r r e t a m b é m e m g l â n d u l a s a l o j a d a s n a s u b m u c o s a .
2 . 1 . 2 A A T I V I D A D E C I L I A R
O s c i l i o s t ê m u m a a l t u r a q u e v a i d i m i n u i n d o g r a d u a l m e n t e d o s t r a t o s p r o x i m a i s p a r a o s d i s t a i s . M a n t ê m u m m o v i m e n t o c o n s t a n t e , n a m e s m a d i r e ç ã o , t r a n s p o r t a n d o a t é as z o n a s t u s s í g e n a s , s u b s t â n c i a s e s -t r a n h a s i n a l a d a s , o u o e x c e s s o d e m u c o p r o d u z i d o .
O b a t i m e n t o c i l i a r é b i f á s i c o , c o n s t i t u í d o p o r u m r á p i d o m o v i m e n t o p a r a f r e n t e s e g u i d o p o r u m l e n t o p a r a t r á s » c o m o u m m o v i m e n t o p e n -d u l a r , c o m p a r á v e l a o q u e s e v e r i f i c a n u m a p l a n t a ç ã o -d e t r i g o s o b a a ç ã o d o v e n t o . S u a f r e q ü ê n c i a é d e 5 0 0 a 1 3 0 0 b a t i m e n t o s p o r m i n u t o , t e n d o c o m o p r o v á v e l f o n t e d e e n e r g i a o A T P . A s s i m a g i n d o , o s c i l i o s c o n f e r e m a o m u c o a s c a r a c t e r í s t i c a s d e fluxo n e c e s s á r i a s a o t r a n s p o r t e . E s s e t r a n s p o r t e d e p e n d e r á , a i n d a , d a q u a n t i d a d e d a s e c r e ç ã o p r o d u z i d a , o u s e j a , d a c a r g a c o n t r a a q u a l o s c i l i o s t ê m q u e l u t a r e d a s c a r a c t e -r í s t i c a s d e v i s c o - e l a s t i c i d a d e d e s s e m u c o4
.
V a l e s a l i e n t a r q u e n ã o é a i n d a c o n h e c i d o , e x a t a m e n t e , c o m o s e r e a l i z a a e s t i m u l a ç ã o c i l i a r e q u a l o m e c a n i s m o q u e c o n t r o l a s e u b a t i -m e n t o .
C o n t u d o , s e u m o v i m e n t o é i n t e n s i f i c a d o p o r s u b s t â n c i a s a d r e n é r g i -c a s , p e l a a -c e t i l -c o l i n a e n i -c o t i n a . É d e p r i m i d o p e l o s b l o q u e a d o r e s a P, p e l a a t r o p i n a , p e l o á l c o o l e f u m a ç a d e c i g a r r o . O s i s t e m a n e r v o s o s i m p á t i c o a u m e n t a , t a m b é m , a s e c r e ç ã o d a s g l â n d u l a s p r o d u t o r a s d e m u c o . E n t r e t a n t o , a p r o d u ç ã o a o n í v e l c e l u l a r n ã o s o f r e i n f l u ê n c i a d o s i s t e m a n e r -v o s o a u t ô n o m o , s e n d o e s t i m u l a d a p o r i r r i t a ç ã o l o c a l .
2 . 1 . 3 A T I V I D A D E M U C O - C I L I A R
E m s í n t e s e , p o d e - s e c o n s i d e r a r q u e e s s e s d o i s m e c a n i s m o s i n t e r a g e m n u m a c o o p e r a ç ã o f u n c i o n a l c o n j u n t a , t e n d o c o m o f i n a l i d a d e4
— f i l t r a ç â o e d i l u i ç ã o d e s u b s t â n c i a s i n a l a d a s
— d e p u r a ç ã o d e p a r t í c u l a s m i c r o s c ó p i c a s ( a g e n t e s b a c t e r i a n o s , v i -r a i s e m a c -r o m o l é c u l a s )
— a ç ã o e n z i m á t i c a
— c a p t a ç ã o e t r a n s p o r t e d e p a r t í c u l a s i n a l a d a s
— h i d r a t a ç ã o d a s v i a s a é r e a s
2.2 O mecanismo da tosse
A t o s s e é c a r a c t e r i z a d a p o r u m m o v i m e n t o e x p i r a t ó r i o , d e c a r á t e r e x p l o s i v o , q u e i n c l u i : u m a f a s e i n s p i r a t ó r i a , q u a n d o a m u s c u l a t u r a i n s -p i r a t ó r i a -p r o m o v e n o -p u l m ã o u m a u m e n t o d o v o l u m e i n s -p i r a t ó r i o ; u m a f a s e h i p e r t e n s i v a , q u a n d o a m u s c u l a t u r a e x p i r a t ó r i a c o m p r i m e o a r d o s p u l m õ e s c o n t r a a g l o t e f e c h a d a , a u m e n t a n d o a p r e s s ã o i n t r a - t o r á c i c a , c u l m i n a n d o n a f a s e e x p i r a t ó r i a o u e x p l o s i t i v a , c o m a b e r t u r a s ú b i t a da g l o t e , f o r ç a n d o o a r p a r a f o r a , a u m e n t a n d o o f l u x o a é r e o , c o m a e x p u l -s ã o d e -s e c r e ç õ e -s o u p a r t í c u l a -s e x i -s t e n t e -s n a á r v o r e t r a q u e o b r ô n q u i c a3
.
E s s e m e c a n i s m o é u s u a l m e n t e r e f l e x o , p o d e n d o t e r c o n t r o l e v o l u n t á r i o . S u a s v i a s a f e r e n t e s s ã o m e d i a d a s p e l o v a g o e s u a s v i a s e f e r e n t e s s ã o c o n s t i t u í d a s p e l o s n e r v o s r e c o r r e n t e , f r é n i c o , e s p i n á i s e i n t e r -c o s t a i s , q u e e s t i m u l a m o s m ú s -c u l o s i n s p i r á r o n o s , g l ó t i -c o s e e x p i r a t ó r i o s , s e q ü e n c i a l m e n t e . O c e n t r o d a t o s s e s i t u a s e n o b u l b o , p r ó x i m o a o c e n -t r o r e s p i r a -t ó r i o .
A t o s s e é m a i s v i o l e n t a e a s s í d u a q u a n t o m a i s a l t a s e l o c a l i z a a e x c i t a ç ã o , n ã o h a v e n d o t o s s e d e o r i g e m b r o n q u i o l a r o u a l v e o l a r . A s z o n a s t u s s í g e n a s l o c a l i z a m s e n a p l e u r a , c a r i n a , l a r i n g e , f a r i n g e , t r a -q u é i a e g r a n d e s b r o n -q u i o s . P e l a s s u a s e s p e c i f i c i d a d e s , a t o s s e p o d e s e r c a r a c t e r i z a d a c o m o s e n d o :
— s e c a o u i m p r o d u t i v a : a q u e l a e m q u e n ã o h á s e c r e ç ã o ( f a s e ini-c i a l d e p r o ini-c e s s o s i n f l a m a t o r i o s , n a i n s u f i ini-c i ê n ini-c i a ini-c a r d í a ini-c a , n a s p l e u r i t e s , n o c â n c e r , n o s d i s t ú r b i o s e m o c i o n a i s )
— ú m i d a o u p r o d u t i v a : q u a n d o e x i s t e s e c r e ç ã o ( p r o c e s s o s i n f l a m a -t o r i o s e i n f e c c i o s o s )
— r e l a c i o n a d a a o h o r á r i o : m a t u t i n a ( d o e n t e s b r o n q u í t i c o s , b r o n -q u i e c t á s i c o s ) o u n o t u r n a ( d o e n t e s s u s c e t í v e i s a p r o c e s s o s a l é r-g i c o s )
— r e l a c i o n a d a a o d e c ú b i t o — p r o d u z i d a p e l o d e s l o c a m e n t o d e l í q u i d o s c o l e t a d o s q u e , p e l o m o v i m e n t o p a s s a m a i r r i t a r a p l e u r a o u m u c o s a b r ô n q u i c a
b l a s t o m i c o s o , t u b e r c u l o s e , e d e m a ) o u m e t á l i c a ( c o m p r e s s õ e s b r ô n q u i c a s e d e t r a q u é i a )
— r e l a c i o n a d a à i n t e n s i d a d e e f r e q ü ê n c i a : i n t e n s a s o u l i g e i r a s , e v e n t u a i s o u f r e q ü e n t e s
3 . A L T E R A Ç Õ E S N O S M E C A N I S M O S D E D E F E S A D O S I S T E M A R E S P I R A T Ó R I O L O C A L I Z A D O S N O C O M P A R T I M E N T O
T R A Q U E O B R Ô N Q U I C O
3.1 A L T E R A Ç Õ E S R E L A C I O N A D A S À C O M P O S I Ç Ã O D O M U C O
— A l t e r a ç õ e s q u a n t i t a t i v a s : hipersecreção brônquica, " c o n s i d e r a d a c o m o a t e n t a t i v a d a m u c o s a d e a u m e n t a r o t a p e t e d e s e c r e ç õ e s q u e r e v e s t e e p r o t e g e o e p i t e l i o c i l i a d o . A l é m d i s s o , a h i p e r s e c r e ç ã o i m p l i c a e m m a i o r a p o r t e a t r a v é s d o p l a s m a d e s u b s t â n c i a s d e a t i v i d a d e b i o l ó g i c a a n t i b a c t e r i a n a , d e p r o t e í n a s e e n z i -m a s i n d i s p e n s á v e i s à d e f e s a d a s u p e r f í c i e r e s p i r a t ó r i a "4
. F r e -q ü e n t e m e n t e , a h i p e r s e c r e ç ã o r e p r e s e n t a o p r i m e i r o s i n t o m a d e :
. p r o c e s s o s i n f l a m a t o r i o s o u i n f e c c i o s o s , q u e p r o p i c i a m v a s o d i l a -t a ç ã o l o c a l e e d e m a , c o m p a s s a g e m d e p r o -t e í n a s e e n z i m a s d o p l a s m a p a r a a s s e c r e ç õ e s ;
. a ç ã o d e f a t o r e s i r r i t a t i v o s : a l é r g e n o s , c i g a r r o , i n a l a ç ã o d e g a -s e -s -s e c o -s o u e m c o n c e n t r a ç ã o e l e v a d a , p r o v o c a n d o i r r i t a ç ã o d o e p i t e l i o e a u m e n t o d a s e c r e ç ã o p r o d u z i d a .
A s s i m , a h i p e r s e c r e ç ã o b r ô n q u i c a j u n t o c o m o b r o n c o e s p a s m o d a m u s c u l a t u r a l i s a b r ô n q u i c a , p r e s e n t e s n e s s e s p r o c e s s o s c o n t r i b u e m n a d e t e r m i n a ç ã o d a o b s t r u ç ã o d a s v i a s a é r e a s p e r i f é r i c a s , c o m c o n s e q ü e n t e e s t a s e d e s e c r e ç õ e s , p a s s a n d o a f u n c i o n a r c o m o " r o l h a s " q u e i m p e d e m a v e n t i l a ç ã o .
— A l t e r a ç õ e s q u a l i t a t i v a s : r e l a c i o n a d a s a m o d i f i c a ç õ e s n a r e l a ç ã o e n t r e o s v á r i o s c o m p o n e n t e s b i o q u í m i c o s e i m u n o l ó g i c o s d o m u c o , q u e s e r e f l e t e m n a s u a c o n d i ç ã o d e v i s c o - e l a s t i c i d a d e . T a n t o a h i p o c o m o a h i p e r v i s c o s i d a d e t o r n a m m e n o s e f i c i e n t e o b a t i m e n t o c i l i a r e a d e p u r a ç ã o m e c â n i c a d a s v i a s a é r e a s , c o n -t r i b u i n d o p a r a a s u a o b s -t r u ç ã o .
— A l t e r a ç õ e s n o a s p e c t o d o m u c o p r o d u z i d o :
. s e r o s o : f l u i d o , a b u n d a n t e , e s p u m o s o , t r a n s p a r e n t e ( p r e s e n t e s n a I n s u f i c i ê n c i a C a r d í a c a C o n g e s t i v a , n a a s m a )
. m u c o s o : t r a n s p a r e n t e , v i t r e o , v i s c o s o ( p r o c e s s o s i n f l a m a t o -r i o s , a l é -r g i c o s , i n f e c c i o s o s )
. p u r u l e n t o : o p a c o , f l u i d o , c o m c o l o r a ç ã o ( p r o c e s s o s i n f e c c i o s o s )
. s a n g u í n e o o u h e m o p t o i c o : q u a n d o h á e l i m i n a ç ã o d e s a n g u e i s o l a d o o u j u n t o c o m o e s c a r r o ( p r o c e s s o s n e o p l á s i c o s , d e n t r e o u t r o s )
3 . 2 A L T E R A Ç Õ E S R E L A C I O N A D A S A O T R A N S P O R T E M U C O C I L I A R E A O R E F L E X O D A T O S S E
. c a r a c t e r í s t i c a s d o m u c o : c o m o r e s u l t a d o d a h i p e r s e c r e ç ã o e d a c o m p o s i ç ã o d a s e c r e ç ã o , a s p r o p r i e d a d e s d o fluxo e , p o r c o n s e -g u i n t e , o t r a n s p o r t e s ã o m o d i f i c a d o s : e l e t o r n a - s e m a i s l e n t o .
. d o r o u i n c o n s c i e n c i a : c o n d i ç õ e s e m q u e o r e f l e x o d a t o s s e p o d e e s t a r d e p r i m i d o o u a b o l i d o .
. c o m p r o m e t i m e n t o d a m u s c u l a t u r a r e s p i r a t ó r i a , e m d e c o r r ê n c i a : d e p r o c e s s o s q u e d e t e r m i n a m a d e b i l i d a d e m u s c u l a r ( d e s n u t r i ç ã o , p a t o l o g i a s n e u r o l ó g i c a s , d e n t r e o u t r a s ) ; d e t r a u m a t i s m o s q u e l e s a m a m u s c u l a t u r a e / o u c a i x a t o r á c i c a ; a l é m d a a ç ã o f a r m a -c o l ó g i -c a , i n d u z i n d o b l o q u e i o n e u r o - m u s -c u l a r ( a d m i n i s t r a ç ã o d e c u r a r e ) .
. e x p o s i ç ã o d o e p i t e l i o t r a q u e o b r ô n q u i c o à a ç ã o d e g a s e s e m c o n c e n t r a ç õ e s i n a d e q u a d a s o u d e s u b s t â n c i a s t ó x i c a s ( á l c o o l , f u m a -ç a d e c i g a r r o ) , q u e p r o v o c a m l e s ã o d o e p i t e l i o e a l t e r a -ç ã o d o m o v i m e n t o c i l i a r .
. a l t e r a ç õ e s a n a t ô m i c a s d a á r v o r e t r a q u e o b r ô n q u i c a , d i f i c u l t a n d o a d r e n a g e m n a t u r a l ( b r o n q u i e c t a s i a s ) .
4 . C O N D I C I O N A N T E S D A S A L T E R A Ç Õ E S D O S M E C A N I S M O S D E D E F E S A D O S I S T E M A R E S P I R A T Ó R I O
-c a r l i s m o s d e d e f e s a . V a l e s a l i e n t a r q u e a d e p e n d ê n -c i a d e h á b i t o s c o m o o t a b a g i s m o , t a m b é m a t u a r i a m n o c o m p r o m e t i m e n t o d e s -s a -s f u n ç õ e -s . A c o n t r a p a r t i d a d e -s -s a -s i t u a ç ã o d e c a r ê n c i a -s e r i a a q u e l a r e l a c i o n a d a à s a l t e r a ç õ e s d e h á b i t o s , p r i n c i p a l m e n t e d e a l i m e n t a ç ã o . A o b e s i d a d e é i m p o r t a n t e f a t o r d e r i s c o p a r a c o m -p l i c a ç õ e s -p u l m o n a r e s n o -p ó s - o -p e r a t ó r i o . A c a -p a c i d a d e r e s i d u a l f u n c i o n a l e o v o l u m e d e r e s e r v a e x p i r a t ó r i a d i m i n u e m p r o g r e s -s i v a m e n t e c o m o a u m e n t o d e p e -s o , p r e d i -s p o n d o a f o r m a ç ã o d e a t e l e c t a s i a s . O d e s g a s t e b i o l ó g i c o i n e r e n t e a o e n v e l h e c i m e n t o t a m b é m a u m e n t a o r i s c o d e c o m p l i c a ç õ e s , p e l a d i m i n u i ç ã o d o s r e f l e x o s d a s v i a s r e s p i r a t ó r i a s s u p e r i o r e s e d i f i c u l d a d e d e e l i m i -n a ç õ e s d e s e c r e ç õ e s e p e l a d i m i -n u i ç ã o d o s v o l u m e s p u l m o -n a r e s e s t á t i c o s .
4 . 2 C O N D I C I O N A N T E S I N E R E N T E S A O P R O C E S S O D E H O S P I T A L I Z A Ç Ã O
. s i t u a ç ã o c i r ú r g i c a — e s p e c i a l m e n t e d a s c i r u r g i a s a b d o m i n a i s a l t a s e t o r á c i c a s q u e e x p õ e m o d o e n t e a5
: — e l e v a d o t e m p o d e d u r a ç ã o ;
— e x p o s i ç ã o à s d r o g a s a n e s t é s i c a s e c o a d j u v a n t e s , q u e i n d u -z e m d e p r e s s ã o d o c e n t r o r e s p i r a t ó r i o e r e s s e c a m e n t o d a á r v o r e t r a q u e o b r ô n q u i c a ;
— a d m i n i s t r a ç ã o d e g a s e s s e c o s e e m c o n c e n t r a ç ã o e l e v a d a , o c a s i o n a n d o a i n i b i ç ã o d o r e f l e x o d a t o s s e e d a a t i v i d a d e m u c o c i l i a r ;
— u t i l i z a ç ã o d e p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s , c o m o a c á n u l a e n d o t r a q u e a l , s o n d a s d e a s p i r a ç ã o e d e p e n d ê n c i a d e v e n t i l a -d o r e s ;
. i m o b i l i z a ç ã o n o l e i t o , e m d e c o r r ê n c i a :
— d a p r e s e n ç a d e a r t e f a t o s ( s o n d a s , d r e n o s , c a t é t e r e s ) ; — d o e n f r a q u e c i m e n t o ;
— d a d o r e m e d o ( r o m p i m e n t o d o s p o n t o s , m o b i l i z a ç ã o d o s a r t e f a t o s ) ;
— d a a ç ã o d o a n e s t é s i c o o u a n a l g é s i c o s . d i s t e n s ã o a b d o m i n a l , c o n s e q ü e n t e à :
— m a n i p u l a ç ã o c i r ú r g i c a ;
— d e s e q u i l í b r i o h i d r o - e l e t r o l í t i c o ;
— e f e i t o c o l a t e r a l d a s d r o g a s u t i l i z a d a s n a c i r u r g i a ; — i m o b i l i d a d e d o d o e n t e ;
— d e p r e s s ã o d o r e f l e x o d a t o s s e , c o m d i m i n u i ç ã o d a e x p a n s i b i l i d a d e t o r á c i c a e u n i f o r m i z a ç ã o d o s m o v i m e n t o s r e s p i r a -t ó r i o s , q u e -t e n d e m a s e r r á p i d o s e s u p e r f i c i a i sl
5., C O M P L I C A Ç Õ E S P U L M O N A R E S D E C O R R E N T E S D A A L T E R A Ç Ã O N A P R O D U Ç Ã O E E L I M I N A Ç Ã O D A S E C R E Ç Ã O T R A Q U E O B R Ô N Q U I C A
N a s i t u a ç ã o d e p ó s o p e r a t ó r i o , o s m e c a n i s m o s d e d e f e s a e s t ã o c o m p r o m e t i d o s " p e l a i n i b i ç ã o d a t o s s e , p e l a d i m i n u i ç ã o d a a t i v i d a d e m u -c o - -c i l i a r , p e l a a l t e r a ç ã o n a -c o n s t i t u i ç ã o d o m u -c o e p e l a h i p o x e m i a " E s p e c i f i c a m e n t e a p ó s c i r u r g i a s a b d o m i n a i s e p u l m o n a r e s , s u r g e m alterações fisiopatológicas r e l a t i v a s a o s v o l u m e s p u l m o n a r e s ( p r i n c i p a l m e n t e d i m i n u i ç ã o d a c a p a c i d a d e v i t a l n o s p r i m e i r o s d i a s d e p ó s o p e r a -t ó r i o ) , a o p a d r ã o d e v e n -t i l a ç ã o ( d i m i n u i ç ã o d o v o l u m e c o r r e n -t e , c o m i g u a l a u m e n t o d a f r e q ü ê n c i a r e s p i r a t ó r i a ) e à q u e d a n a p r e s s ã o p a r -c i a l d e 02.
A s s i m , a p r e s e n ç a d e a l t e r a ç õ e s n o s m e c a n i s m o s d e d e f e s a a s s o c i a d a à s a l t e r a ç õ e s f i s i o p a t o l ó g i c a s i n e r e n t e s a o p ó s - o p e r a t ó r i o c u l m i n a r i a n a i n s t a l a ç ã o d e c o m p l i c a ç õ e s p u l m o n a r e s , t e n d o c o m o m a n i f e s t a ç õ e s 1
: — a atelectasia, o u s e j a , o c o l a p s o a l v e o l a r e q u e p o d e e s t a r p r e
-s e n t e d e m a n e i r a d i f u -s a e m m ú l t i p l o -s a l v é o l o -s o u l o c a l i z a d a , c o m c o l a p s o d e s e g m e n t o s , l o b o s o u t o d o o p u l m ã o . S ã o i d e n t i f i c a d a s p e l a h i p o x e m i a p r o g r e s s i v a , a u m e n t o d o " s h u n t " e d i -m i n u i ç ã o d a c o -m p l a c ê n c i a p u l -m o n a r . A s c a u s a s -m a i s c o -m u n s d e a t e l e c t a s i a s ã o :
. s e c r e ç ã o r e t i d a — c o m o b s t r u ç ã o d a s u n i d a d e s r e s p i r a t ó r i a s , q u e i r ã o s e c o l a p s a r u m a v e z q u e o a r n e l a s c o n t i d o s e r á r e a b s o r v i d o ;
. d e p r e s s ã o o u a b o l i ç ã o d o m e c a n i s m o d e s u s p i r o ;
— a i n f e c ç ã o b r o n c o p u l m o n a r q u e v a i d e s d e a e x a c e r b a ç ã o d e p r o -c e s s o s -c r ô n i -c o s ( b r o n q u i t e ) a t é a p n e u m o n i a p ó s - o p e r a t ó r i a .
6. M A N I F E S T A Ç Õ E S C L Í N I C A S D A S C O M P L I C A Ç Õ E S P U L M O N A R E S
A l t e r a ç õ e s n o s m e c a n i s m o s d e d e f e s a d o S i s t e m a R e s p i r a t ó r i o c o m -p r o m e t e m a d i n â m i c a v e n t i l a t ó r i a c o m o u m t o d o , d e t e r m i n a n d o c o m o m a n i f e s t a ç õ e s c l í n i c a s :
. a l t e r a ç õ e s d o s s i n a i s v i t a i s :
— t e m p e r a t u r a — p o d e s e e l e v a r n a v i g ê n c i a d e u m p r o c e s s o i n f e c c i o s o
— r e s p i r a ç ã o — a l t e r a ç ã o d e f r e q ü ê n c i a : a u m e n t o d e c o r r e n t e d a h i p ó x i a , q u e e s t i m u l a o c e n t r o r e s p i r a t ó r i o — a l t e r a ç ã o d o p a d r ã o v e n t i l a t ó r i o : r e s p i r a ç ã o
rá-p i d a , s u rá-p e r f i c i a l
— a l t e r a ç ã o d o s o m : r e s p i r a ç ã o r u i d o s a ( e s t e r t o -r e s , -r o n c o s )
u t i l i z a ç ã o d e m u s c u l a t u r a a c e s s ó r i a ( b a t i m e n t o d e a s a d e n a r i z , m ú s c u l o s i n t e r c o s t a i s , e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o s ) , c o m o t e n t a t i v a d o o r g a n i s m o , d e c o m p e n s a r o b a i x o v o l u m e c o r r e n t e
c i a n o s e
s u d o r e s e
a l t e r a ç ã o d o n í v e l d e c o n s c i ê n c i a
t o s s e p r o d u t i v a
a l t e r a ç õ e s l a b o r a -t o r i a i s
d e c o r r e n t e d a h i p o x e m i a ( 5 g / 1 0 0 m l o u m a i s d e h e m o g l o b i n a r e d u z i d a n o s a n g u e a r t e r i a l )
c o n s e q ü e n t e à h i p o t e n s ã o a r t e r i a l e h i p ó x i a t i s s u l a r
m a l e s t a r , i r r i t a b i l i d a d e , c o m a ( P a 02 < 3 0 m m H g )
d e c o r r e n t e d a h i p e r s e c r e ç ã o t r a q u e o b r ô n -q u i c a
g a s o m e t r í a a r t e r i a l : h i p ó x i a
(FaO-j < 7 0 m m H g e m a r a m b i e n t e ) e h i p e r c a p n i a ( P a C 02 > 4 5 m m H g ) h e m o g r a m a : l e u c o c i t o s e
c u l t u r a s : p o s i t i v a s
7 . C O N D U T A S D E E N F E R M A G E M N O C O N T R O L E D A F U N Ç Ã O R E S P I R A T Ó R I A
A i n t e r v e n ç ã o d o e n f e r m e i r o p r e s s u p õ e u m p r o c e s s o s i s t e m a t i z a d o a p a r t i r d a a v a l i a ç ã o d o d o e n t e , c u l m i n a n d o n a p r e s c r i ç ã o d e c u i d a d o s , d e n t r e o s q u a i s s a l i e n t a - s e5
: c o n t r o l e d a s c o n d i ç õ e s g e r a i s
m a n u t e n ç ã o d a s c o n d i ç õ e s
T P R P A b a l a n ç o h í d r i c o c i r c u l a ç ã o p e r i f é r i c a n í v e l d e c o n s c i ê n c i a p a d r ã o r e s p i r a t ó r i o
s i n a i s d e i n f e c ç ã o ( e x p e c t o r a ç ã o )
. f s i o t e r a p i a r e s p i r a t o r i a
— m o b i l i z a ç ã o e r e m o ç ã o d e s e c r e ç õ e s ( m a n u t e n ç ã o d a p e r m e a b i l i -d a -d e -d a s v i a s a é r e a s )
— r e e x p a n s ã o p u l m o n a r
I N S P I R A Ç Ã O P R O F U N D A M A N T I D A ~ H O R A / H O R A
. l i q ü e f a ç ã o d a s e c r e ç ã o t r a q u e o b r ô n q u i c a
— p r e s c r i ç ã o m é d i c a
— m a n u t e n ç ã o d a h i d r a t a ç ã o
. m o v i m e n t a ç ã o a t i v a o u p a s s i v a d o d o e n t e
. p r e v e n ç ã o o u d i m i n u i ç ã o d a d o r
. a c o m p a n h a m e n t o d o s e x a m e s l a b o r a t o r i a i s
. c u i d a d o s c o m o a m b i e n t e , n o s e n t i d o d e g a r a n t i r c o n d i ç õ e s d e h i g i e n e e b e m e s t a r .
V a l e e s c l a r e c e r q u e a i n c l u s ã o d e s t e s c u i d a d o s n o p l a n e j a m e n t o d a a s s i s t ê n c i a , b e m c o m o a f r e q ü ê n c i a d o s m e s m o s , d e p e n d e r á d a s c o n d i ç õ e s d e c a d a d o e n t e , a s e r e m a v a l i a d a s p e l o e n f e r m e i r o d e f o r m a d i n â -m i c a e s i s t e -m a t i z a d a .
C O N S I D E R A Ç Õ E S F I N A I S
IDE, C.A.C. Nursing care to patients with clearance of airways alterations. Rev. Esc. Enf. USP, v . 2 5 , n. 2, p. 217-27, Aug. 1991.
This research discuss the respiratory defense mechanisms with special attention to the cilio-muco activity and cough reflex. It shows the alteration in these mecha-nisms, the follow pulmonarys complications and the nurse role in the care with this kind of patients.
U N I T E R M S : Nursing care. Respiration. Lung-secretions.
R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S
or ( 1 1. F R A N C O , C . A . B . et al. Avaliação de risco pulmonar para a cirurgia. A B S C U B A N D I ,
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Recebido em 1990
