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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 37( 2 ) :192-193, mar-abr, 2004
Inclusão da reativação da doença de Chagas como uma
condição definidora de AIDS para fins de vigilância
epidemiológica no Brasil
Inclusion of Chagas’ disease reactivation as a condition for AIDS
case definition to epidemiological surveillance in Brazil
1 . De par tame nto de Saúde Co munitár ia da Unive r sidade Fe de r al do Ce ar á e Me mb r o do Co mitê Asse sso r de Epide mio lo gia do Pr o gr ama Nac io nal de DST/AIDS do Ministé r io da Saúde , B r asília, DF, B r asil.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Alb e r to No vae s Ramo s J únio r. R. Pr o fe sso r Co sta Me nde s 1 6 0 8 /5 º andar, Ro do lfo Te ó filo , 6 0 4 3 0 - 1 4 0 Fo r tale za, CE. Te l: 5 5 8 5 2 8 8 - 8 0 4 4 , Fax: 5 5 8 5 2 8 8 - 8 0 5 0
e -mail: no vae s@ iis. c o m. b r
Re c e b ido par a pub lic aç ão e m 1 5 /1 /2 0 0 4 Ac e ito e m 2 5 /2 /2 0 0 4
Senho r Edito r :
Re c o nhe c e -se que par a o e stab e le c ime nto das aç õ e s de
vigilânc ia e pide mio ló gic a são ne c e ssár ias e str até gias b e m
de finidas par a a c o le ta c o ntínua e siste mátic a de dado s, b e m
c o mo par a a sua adequada análise e inter pr etaç ão . O o b j etivo pr inc ipal é a pr o nta ide ntific aç ão de e ve nto s r e lac io nado s ao
proc esso saúde-doenç a que requeiram aç ões bem definidas de
saúde públic a asso c iadas à avaliaç ão de pro gramas1.
A definiç ão de c aso em epidemiologia representa uma dessas
estratégias, possibilitando a identific aç ão de indivíduos que apr esentam um agr avo o u do enç a de inter esse de fo r ma a
padronizar c ritérios para o monitoramento das c ondiç ões de
saúde e para a desc riç ão da oc orrênc ia de uma doenç a ou agravo
sob investigaç ão. O objetivo princ ipal é tornar c omparáveis os critérios diagnósticos que regulam a entrada de casos no sistema,
tanto no nível nac ional quanto internac ional1 1.
Entretanto, o processo de definição de caso não é estático. Do
ponto de vista da vigilância epidemiológica, a definição de caso pode
se modificar ao longo do tempo devido à expansão dos conhecimentos clínicos específicos relacionados aos aspectos clínicos e de avaliação
complementar, às alterações epidemiológicas e à intenção de ampliar
ou reduzir os parâmetros de entrada de casos no sistema, aumentando
ou diminuindo sua sensibilidade e especificidade, de acordo com as etapas e as metas estabelecidas por um programa de controle1 3.
Como reflexo desse proc esso dinâmic o, a definiç ão de c aso
de síndr o m e da im uno de fic iê nc ia a dq uir ida ( AI DS) ve m
passando por diferentes modific aç ões nas últimas duas déc adas
não apenas no B rasil, mas também em outras partes do Mundo. No c aso do B rasil, a AIDS tornou-se uma doenç a de notific aç ão
c ompulsória em 2 2 de dezembro de 1 9 8 6 , por meio da Portaria
no 5 4 2 do Ministério da Saúde, juntamente com a sífilis congênita.
De sde e ntão , j á ho uve quatr o r e visõ e s par a o s c aso s de AIDS em adulto s e tr ês em c r ianç as.
Entr o u e m vigo r e m j ane ir o de 2 0 0 4 a no va de finiç ão de
c aso de AIDS em adulto s e em c rianç as. Essa no va definiç ão de
c a so fo i o r e sulta do de r e uniõ e s do Co m itê Asse sso r de
Epidemio lo gia do Pr o gr ama Nac io nal de DST/AIDS r ealizadas
e m 2 0 0 3 e que c o ntar am c o m a impo r tante par tic ipaç ão de
r e pr e se ntante s da So c ie dade B r asile ir a de Me dic ina Tr o pic al
( SB MT) , da So c ie dade B r asile ir a de Do e nç as Se xualme nte
Transmissíveis ( DST) , da So c iedade B rasileira de Infec to lo gia
( SBI) , da Soc iedade Brasileira de Pediatria ( SBP) e da Federaç ão
B r a s ile ir a da s So c ie da de s de Gin e c o lo gia e Ob s te tr íc ia
( FEB RASGO) .
De uma forma geral, espec ific amente em relaç ão à definiç ão
de c aso de AIDS e m indivíduo s c o m tr e ze ano s de idade o u
mais, os princ ipais c ritérios de definiç ão de c aso de AIDS foram revisto s, mantendo -se o Crité rio Rio de Ja ne iro /Ca ra c a s sem q ualq ue r alte r aç ão , te ndo e m vista a sua aplic ab ilidade e
validaç ão ante r io r, e intr o duzindo -se adaptaç õ e s e aj uste s na evidênc ia c línic a de imunodefic iênc ia estabelec idas no Crité rio CDC Mo difica do, que passou, dessa maneira, a ser denominado Crité rio CDC Ada pta do. Além disso , o s c ritério s exc epc io nais fo ram revisto s restando apenas o Crité rio Exce pcio na lÓb ito. Par a o s me no r e s de tr e ze ano s de idade , a simplific aç ão do s
c r itér io s r esulto u em do is c r itér io s: o Crité rio CDC Ada pta do e o Crité rio Exc e pc io na l Ób ito.
Uma das que stõ e s disc utidas de sde a se gunda r e visão da
definiç ão de c aso de AIDS em adultos de 1 9 9 2 , era a sinalizaç ão de q u e a lgu m a s do e n ç a s e n dê m ic a s n o B r a s il c o m o a
leishmanio se, a do enç a de Chagas e a par ac o c c idio ido mic o se
po de r ia m te r c o m po r ta m e nto o po r tunista e m indivíduo s
infe c tado s pe lo vír us da im uno de fic iê nc ia hum ana ( HIV)
indic ando a ne c e ssidade de ate nç ão e spe c ial do s se r viç o s de
saúde , e m te r mo s da assistê nc ia e da vigilânc ia, visando o
e stab e le c ime nto de e vidê nc ias que pe r mitisse m inc luí-las no
futur o c o mo indic ativas de AIDS4.
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Ra m o s - Júnio r AN
A atual revisão da definição de caso de AIDS em adultos cristaliza essas discussões ao avaliar como principal alteração no Critério CDC Ada pta do no c aso dos adultos a inc lusão da reativaç ão da do e n ç a de Ch a ga s , e x pr e s s a c lin ic a m e n te po r m e io de
m io c a r dite e /o u m e n in go e n c e fa lite , n a lis ta de do e n ç a s
de fi n i do r a s . Du r a n te a s r euniõ es do Co mitê Assesso r de Epidemiologia, avaliou-se a possibilidade de inclusão de outras
doenças endêmicas da realidade brasileira, como a leishmaniose
visceral, na lista de doenças definidoras. Apesar das possibilidades,
tendo em vista a maior complexidade e polimorfismo da co-infecção HIV e Le ishm a nia spp, c onc luiu-se haver a nec essidade de desenvolvimento de estudos mais aprofundados para a validação de
critérios visando o estabelecimento da leishmaniose visceral como
doença indicativa de AIDS. Além disso, discutiu-se a necessidade de avaliação de formas alternativas de vigilância, frente à elevada
prevalência das leishmanioses no Brasil.
Nesse sentido, na presente revisão, optou-se por incluir apenas
a reativação da doença de Chagas. Do ponto de vista epidemiológico,
a doença de Chagas vem se caracterizando por controle da transmissão vetorial, principalmente a estabelecida pelo Tria to m a infesta ns, ressaltando a importância de outras modalidades anteriormente
menos freqüentes, c omo a transfusional. Entretanto, existe um
grande contingente de indivíduos infectados cronicamente pelo Trypa no so m a cruzi distribuídos em grande parte do território brasileiro, havendo superposição de áreas em relação à infecção
pelo HIV.
Essa inclusão justifica-se tendo em vista os relatos cada vez mais
freqüentes na literatura com evidências clínicas e epidemiológicas da reativação dessa condição em pacientes com aids e com outras formas
de imunossupressão. Apesar de o processo de reativação da doença
de Chagas ser incomum, encontra na infecção pelo HIV em fase
avançada um espaço para expressão mais freqüente. Nessa situação, a grande maioria dos casos publicados5 7 1 0 que incluiu a avaliação da
contagem de linfócitos T CD4+ tinha esse parâmetro laboratorial
inferior a 2 0 0 células/mm3. Acrescenta-se ainda o fato da marcante
especificidade da expressão clínica da reativação da doença de Chagas por meio de quadros clínicos de meningoencefalite e miocardite
chagásicas agudas2 4 8 9.
Ressalta-se que do ponto de vista da vigilância epidemiológica,
não se espera que a inc lusão dessa c ondiç ão represente um fator
para aumento significativo da sensibilidade ou da especificidade do c ritério, apresentando um c aráter princ ipal de possibilitar uma
maior visibilidade a essa c ondiç ão espec ífic a no sistema de saúde
brasileiro. Entretanto, da mesma forma, várias condições presentes na lista original de doenç as e agravos dos Centers fo r Disea se Co n tro l a n d Pre ve n ti o n in dic a tivo s de AI DS q ue fo r a m inc orporados nas últimas déc adas não apenas aos c ritérios
brasileiros, mas também aos de outros países, não apresentaram
impacto do ponto de vista epidemiológico para a captação de casos.
A inc orporaç ão da doenç a de Chagas representa, portanto,
o amadur e c ime nto das aç õ e s de vigilânc ia fr e nte à r e alidade tipic amente b r asileir a e o estímulo à nec essár ia apr o ximaç ão
e ntr e vigilânc ia e assistê nc ia de ntr o da ár e a das do e nç as
infec c io sas e parasitárias. Deve ser enc arada ainda c o mo uma
impo r tante e str até gia tanto par a o r e c o nhe c ime nto de sua importânc ia bem c omo para o avanç o das aç ões de intervenç ão
e de c o ntr o le mais e spe c ífic as da e pide mia de infe c ç ão pe lo
HIV/AIDS no B r asil.
Alber to No vaes Ramo s Júnio r
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S a ú de Púb lic a da Unive r sidade Fe de r al de São Paulo ; Instituto par a o De se nvo lvime nto de Saúde ; Núc le o de Assistê nc ia Mé dic o -Ho spitalar. Sé r ie “Saúde e Cidadania”, vo lume 7 , 1 9 9 8 .
