TRC em pacientes com FA
Ricardo Alkmim Teixeira Pouso Alegre - MG ricardo.alkmim@gmail.com
Conflitos de Interesse
• Proctor: Biotronik®
• Speaker: Biotronik®, Medtronic®, Boehringer-Ingelheim®, Daiichi Sankyo®
TRC CARE-HF
Cleland et al. NEJM. 2005;352:1539-49.
Prevalência de Fibrilação Atrial em pacientes com Insuficiência Cardíaca
Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D–8D.
55-74 anos
75-94 anos
P < 0.0001
P < 0.0001
Circulation 1998;98;946-952.
Com FA
Sem FA
Com FA
Sem FA
The Framingham
Heart Study
Clinical and prognostic effects of atrial fibrillation in heart failure patients with reduced and preserved left ventricular ejection fraction
Eur J Heart Fail. 2011 Jun 3.
Perda da sístole atrial
Frequência
ventricular Irregularidade do
ritmo cardíaco
Perda do sincronismo AV
regurgitação
mitral e tricúspide Sobrecarga de Volume/pressão
Fibrose intersticial
Am J Cardiol 2003;91(suppl):2D–8D.
Hayes D, et al. Heart Rhythm. 2011;8 (9):1469–75.
Terapia de Ressincronização Cardíaca
Sinusal, Biv > 98,5%
FA, Biv < 98,5%
Sinusal, Biv < 98,5%
FA, Biv > 98,5%
Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5(5):886.
The percentage of biventricular cardiac resynchronization
therapy (CRT) pacing for 80,768 patients
J Am Coll Cardiol 2011;57(2):171.
Mortalidade Geral + IC IC
Device-detected atrial tachyarrhythmias predict adverse outcome in real-world patients with implantable biventricular defibrillators
sinusal
FA/TA
sinusal
FA/TA
Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Permanent Atrial Fibrillation
Results From RAFT Trial
Circ Heart Fail. 2012;5:566-570.
FA
Estimulação biventricular
Dificuldade de captura biventricular efetiva
Europace (2009) 11, v82–v86.
Fusão Pseudo-fusão ECG de
superfície EGM Atrial
EGM Ventricular
The Utility of 12-Lead Holter Monitoring in Patients With Permanent Atrial Fibrillation for the Identification of Nonresponders After Cardiac Resynchronization Therapy
Respondedores Não-Respondedores
J Am Coll Cardiol 2009;53: 1050–5.
Biv
Pseudo-fusão Fusão
N = 19
Incidence and clinical relevance of uncontrolled ventricular rate during atrial fibrillation in heart failure patients treated
with cardiac resynchronization therapy
European Journal of Heart Failure, May 10, 2011.
The CERTIFY Study
Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry
J Am Coll Cardiol HF 2013;1:500–7.
Mortalidade Total Mortalidade Cardíaca
NYHA III / IV ou II se hospitalização recente FEVE ≤ 35% e QRS > 120 ms
The CERTIFY Study
Cardiac Resynchronization Therapy in Atrial Fibrillation Patients Multinational Registry
J Am Coll Cardiol HF 2013;1:500–7.
Remodelamento Reverso
Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis
Rev Port Cardiol. 2014;33(11):717-725 .
19 estudos N 5324 (1399 FA e 3925 RS)
FA Sinusal
Mortalidade por todas as causas
Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis
Rev Port Cardiol. 2014;33(11):717-725 .
Mortalidade por todas as causas
Mortalidade cardiovascular
Ablação AV s/ ablação AV
Ablação AV s/ ablação AV
Comparison of survival for cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients with or without atrio-ventricular junction ablation and patients in sinus
rhythm: a systematic review and network meta-analysis
The CERTIFY Study
N = 7896: 554 (CRT+AF+AVJA), 1071 (CRT+AF-AVJA), 6244 SR (CRT+SR).
Heart Fail Rev.2019 May;24(3):335-342.
Mortalidade:
36–37% maior
Heart Fail Rev.2019 May;24(3):335-342.
Comparison of survival for cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients with or without atrio-ventricular junction ablation and patients in sinus
rhythm: a systematic review and network meta-analysis
Outcomes of CRT in patients with HF with AF:
a systematic review and meta-analysis of observational studies
Open Heart. 2019;6:e000937.
N = 83.571
sinusal FA
Ablação AV s/ Ablação AV
ESC Guidelines, Europace 2013.
Insuficiência Cronotrópica
VVI,O
VVI,R
Estimulação Cardíaca Artificial e FA crônica permanente
• Elimina irregularidade R-R
• Elimina alternância entre taquicardias e pausas
• Restaura resposta cronotrópica
• Suporte terapêutico (IC e arritmias ventriculares)
A randomized controlled trial of AV junction ablation and CRT in patients with permanent AF and narrow QRS
European Heart Journal (2018) 39, 3999–4008.
European Heart Journal (2018) 39, 3999–4008.
European Heart Journal (2018) 39, 3999–4008.
Papel da Estimulação Cardíaca Artificial em Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente e disfunção
ventricular esquerda
OBJETIVO PRIMÁRIO:
Avaliar o papel da estimulação cardíaca artificial no comportamento clínico e funcional de pacientes com IC refratária e FA permanente s/ indicação de ablação (isolamento de veias pulmonares), na presença de disfunção sistólica.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:
Identificar a ocorrência de remodelamento reverso do VE e avaliar o impacto da TRV no aumento da sobrevida.
Critérios de inclusão
• FA crônica permanente
• CF NYHA > I estável
• FEVE ≤ 40%
• Tto clínico otimizado
• Expectativa de vida > 1 ano
Critérios de exclusão
• TRC convencional prévia
• IRC dialítica
• DPOC avançada
• Indicação cirurgia cardíaca
• Valvopatia importante
Papel da Estimulação Cardíaca Artificial em Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente e disfunção
ventricular esquerda
FA permanente
Disfunção sistólica de VEIC
RANDOMIZAÇÃO
Grupo Controle
FA c/ bradicardia FA s/ bradicardia
MP VVIR
* FA c/ bradicardia FC < 60bpm em repouso
Desenho do Estudo
Grupo TRC
Implante MP Abiv
VP < 95%
Ablação AV
Após 3 meses de TRC
VP > 95%
Seguimento Seguimento
N 110 N 110
