Co- infecção HIV- HCV e comorbidades

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Co-‐infecção HIV-‐HCV e comorbidades

Evaldo Stanislau Affonso de Araújo DMIP-‐HC-‐FMUSP

Centro de Pesquisa Clínica HAC Santos

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I!Workshop!Diagnóstico!e!Acesso!ao!Tratamento:

Coinfecção!HIV/HCV!na!Região!Sudeste Rio$de$Janeiro$–$Copacabana$0$21$e$22$de$julho$de$2017$

$

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Disclosure

• Recebi honorário por atividades científicas, aulas ou apoio para participar em congressos médicos nos últimos 12 meses de:

• Abbvie

• BMS

• Gilead

• MSD

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Visão Geral: Epidemiologia

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Brasil 1999-‐2015: ~ 290.000 casos HCV notificados.

Boletim Epidemiológico Hepatites Virais, MS, 2016.

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Genótipos VHC Brasil (1990-‐2017)

http://polarisobservatory.org/polaris/hepC.htm, acesso em 18/07/2017

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Hepatite C no Brasil: doença “senior”

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Brasil: visão geral (1990-‐2017)

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Pacientes tratados e transplantados no Brasil (1990-‐2017)

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Transmissão HIV no Brasil: UDI pouco expressivo!

Boletim Epidemiológico HIV-‐Aids, MS, 2016.

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Brasil 2007-‐2015:~ 12.000 pacientes coinfectados HIV-‐HCV

Do total de casos confirmados de hepatite C de 2007 a 2015 (120.167), 10,0% são coinfectados com o HIV.

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Taxa de detecção de aids (/100 mil habitantes) segundo faixa etária e sexo. Brasil, 2006 e 2015.

Boletim Epidemiológico HIV-‐Aids, MS, 2016.

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Impactos do perfil demográfico

(envelhecimento) no conjunto

HIV, HCV, HIV&HCV.

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Idade: fator crítico!

Tempo de infecção (fibrose) e idade da infecção Terapia HIV (modifica progressão) & esteatose

Doenças crônico-‐degenerativas (senilidade) Doenças induzidas pelas infecções

Taxa$de$detecção$de$aids$(/100$mil$habitantes)$

segundo$faixa$etária$e$sexo.$Brasil,$2006$e$2015.$

Boletim(Epidemiológico(HIV2Aids,(MS,(2016.

Hepatite'C'no'Brasil:'doença'“senior”

Boletim(Epidemiológico(Hepatites(Virais,(MS,(2016.

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História Natural da fibrose na hepatite C

http://www.hepatitisc.uw.edu/browse/all/core-‐concepts, acesso em 18/07/2017.

Tempo de Infecção

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Impacto na fibrose hepática da idade na infecção.

Idade na Infecção

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Impacto da infecção pelo HIV e esteatose na fibrose

Terapia (+ ou -‐) do HIV: modifica

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Impacto do álcool e café na fibrose

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Fig. 2

Journal of Hepatology2014 61, S69-S78DOI: (10.1016/j.jhep.2014.08.003)

Impacto do HCV: manifestações extra-‐hepáticas.

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Fig. 1

Journal of Hepatology2014 61, S69-S78DOI: (10.1016/j.jhep.2014.08.003)

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http://www.blog.saude.gov.br/index.php/34861-‐57-‐4-‐milhoes-‐de-‐brasileiros-‐tem-‐pelo-‐menos-‐uma-‐doenca-‐cronica, acesso em 18/07/2017.

Doenças crônicas não-‐transmissíveis:

Ø Doença cardiovascular Ø Câncer

Ø Doença Respiratória Ø Diabetes

Ø Doença mental Ø Doença renal Ø Outras

Schmidt MI et al, Lancet, 2011. DOI:10.1016/S0140-‐ 6736(11)60135-‐9

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Alterações induzidas pelo HIV (doenças crônicas)

• Inflamação crônica (induzida pelo HIV) incrementa risco para:

• Doença cardiovascular

• Diabetes

• Doenças hepática, renal e pulmonar

• Alterações neurocognitivas

• Astenia/fragilidades

• Coinfecção HIV-‐HCV: exacerbação de manifestações extra-‐hepáticas

• Câncer extra-‐hepático

• Doença cardiovascular

• Diabetes tipo 2

• Alterações neurocognitivas

• Manifestações auto-‐imunes

Coughlan R, Cameron SAntiviral Therapy 2016; 21:75–89

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Interações Medicamentosas:

elemento-‐chave!

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Interações Medicamentosas

DICK ET AL. HEPATOLOGY, Vol. 63, No. 2, 2016

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EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. jhep.2016.09.001

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EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. J Hepatol (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j. jhep.2016.09.001

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Langness JH et al. Drug-‐drug interactions in HCV treatment, 2017.

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Predição de interações DAAs & outros fármacos por idade.

J. Vermehren et al , 2016: doi:10.1111/apt.13769

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Envelhecer infectado por HIV&HCV

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Slide credit: clinicaloptions.com

Multimorbidity, Polypharmacy, and ART Use in HIV+ Pts 75 Yrs of Age or Older

• GEPPO: prospective cohort study of geriatric HIV+ pts older than 65 yrs of age with matched group of HIV-‐ pts

• Current cross-‐sectional analysis assessed polypharmacy,

multimorbidity, and ART use by HIV status in pts 75 yrs of age or older (N = 492; HIV+: n = 292; HIV-‐: n = 200)

• HIV+ pts stratified by duration of HIV infection

• < 10 yrs, 10-‐20 yrs, > 20 yrs

• Multimorbidity: ≥ 3 comorbidities (not due to infection)

• Polypharmacy: ≥ 5 medications (excluding ART)

Guaraldi G, et al. International Comorbidities WS 2016. Abstract P05.

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HIV+ > 20 Yrs Major Driver of Multimorbidity and Polypharmacy

• 35.3% of HIV+ pts on low-‐drug ART regimens

• Dual therapy: 28.7%

• Monotherapy: 6.6%

• 56.4% of HIV+ pts on NRTI-‐

sparing regimens; 59.3% on booster-‐free regimens

• Statins prescribed more often in HIV+ vs HIV-‐ pts (47.6% vs

22.3%), benzodiazepines

prescribed less often (3.5% vs 18.4%)

Reproduced with permission.

Significant Predictors of Outcomes*

OR (95% CI) P Value Multimorbidity:

§Male vs female

§HIV+ > 20 yrs

2.06 (1.12-3.793) 2.31 (1.05-5.435)

.02 .044 Polypharmacy:

§HIV+ < 10 yrs

§HIV+ > 20 yrs

1.99 (0.989-4.011) 2.36 (1.224-4.612)

.05 .01 Dual/Mono ART

Regimen:

§Polypharmacy 3.09 (1.328-7.502) .01

*Multivariate logistic regression.

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The Aging HIV+ Population

• Individual-‐based model of “geriatric HIV” based on data from 3086 pts in Italian MHMC cohort collected between 2009-‐2015

• Frailty index: proportion of deficits out of 37 accumulated by pt as they age (FI < 0.3: not frail; FI = 0.3-‐0.4: frail; FI > 0.4: most frail)

• Falls: self-‐reported frequency in past 12 mos of ≥ 1 drop to ground from standing, walking, or bending position

• Disability: impairment in ≥ 1 daily living activities

• Changes from 2015 to 2030 predicted by model include:

• Median age of HIV+ pts on ART will increase from 49 yrs to 59 yrs, with proportion 50 yrs of age or older increasing from 42% to 95%

• Proportion of the most frail pts will increase from 24% to 48%

• 29.9% will have geriatric syndromes; 34.0% will be disabled

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• By 2030, ~ 60% of HIV+ pts predicted to be older than 60 yrs of age, with ~ 10% older than 70 yrs of age

Model Simulation Predicts Growth of Aging HIV+ Population

Observed (Red Box) and Projected Age Distribution of HIV+ Pts 2009-2030

Proportion of HIV+ Population

2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030

Yr 100

75 50 25 0

Age Group, Yrs: ≤ 30

31-40

41-50 51-60

61-70

> 70

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Model Simulation Predicts Increased Frailty Burden in Aging HIV+ Population

• By 2030, 75% of HIV+ pts predicted to have significant frailty

Observed (Red Box) and Projected Frailty Burden in HIV+ Pts 2009-2030

2009 2012 2015 2018 2021 2024 2027 2030

Yr 100

75 50 25 0

Frailty Index: 0-0.3 0.3-0.4 ≥ 0.4

Proportion of HIV+ Population

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Efetividade da terapia: vida real.

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Vida Real e DAAs: efetividade e segurança

Flisiak R et al. Liver International 2017; 37(Suppl. 1): 26–32

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Idade vs DAA: efetividade

J. Vermehren et al , 2016: doi:10.1111/apt.13769

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Coinfectado HIV-‐HCV: múltiplos fatores de risco associados

• Demografia: mais velhos (no Brasil > 40 anos)

• Epidemiologia (Brasil): < UDI (atual); HSH??; sexual???

• Presença de doenças crônicas não infecciosas

• Próprias da idade

• Induzidas pelo HIV

• Induzidas pelo HCV

• Modificação da história natural pela TARV

• Modificação da história natural pelos DAAs (“monoinfectado”)

• Envelhecimento da população HIV+va: terapia AGORA (minimizar riscos de interações medicamentosas -‐ polifarmácia -‐ e acúmulo de comorbidades induzidas pelo HCV e HIV)

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OBRIGADO!

evaldostanislau@uol.com.br evaldo.araujo@hc.fm.usp.br

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