Legenda Acomodação:QC = Quarto Coletivo | QP = Quarto Privado Página 01/03 PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
RN
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICA
Lei nº 9.656 de 03/06/1998
Filial RN
Avenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RN Atendimento ao Cliente 4020 42 20
DADOS DO PRODUTOR
PRODUTO CONTRATADO PLANO REFERÊNCIA
Cód do Produtor CNPJ Nome do Produtor CNPJ
Cód do Produtor CPF Nome do Produtor CPF Tel. do Corretor
Contratação Declaro haver recusado a oferta Plano Referência.
Data Vigência Vencimento de 01 à 05
de 06 à 10 de 11 à 20 de 21 à 31
[ ]Médico
[ ] REFERÊNCIA PF -
[ ]Dental
Amb. + Hosp C/ Obst. | ANS 485.340/20-7 | Acomodação: QC | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access Dia 05 Dia 10 Dia 20 Dia 30
[ ] INFINITY QC COM FRANQ AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.680/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Access
LINHA INFINITY
[ ] GOLD QC SEM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.685/20-1 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard
[ ] GOLD QC COM COPART AMB + HOSP COM OBS PF - ANS 486.661/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Standard
LINHA GOLD
[ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO PF - [ ] PREMIUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO PF - -
ANS 485.350/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus ANS 485.353/20-9 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
LINHA PREMIUM
[ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF - [ ] PLATINUM COM OBSTETRÍCIA QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF -
ANS 485.361/20-0 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus ANS 485.364/20-4 | Abrangência: Grupo de Municípios RN/PI/MA | Rede Plus
LINHA PLATINUM
LINHA ODONTO PLUS LINHA NACIONAL
[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO PF II - ANS 487.051/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus
ANS 487.056/20-5 | Abrangência: Nacional | Rede Plus
[ ] OPÇÕES QUARTO COLETIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -
ANS 487.048/20-4 | Abrangência: Nacional | Rede Plus
[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO PF II -
ANS 487.055/20-7 | Abrangência: Nacional | Rede Plus
[ ] OPÇÕES QUARTO PRIVATIVO COPARTICIPAÇÃO PF II -
[ ] ODONTO PLUS INDIVIDUAL - ANS 486.462/20-0 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB
[ ] ODONTO PLUS ORTO INDIVIDUAL - ANS 488.637/21-2 | Abrangência: Grupo de Estados RN/PI/MA/PB
ANS.nº 357511
1628 MASTER
230.413.404-10 JOANA DARC
✔
✔
NATAL 28/10/2021 Emitido e assinado digitalmente
1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR
Página 02/03
Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável(quando menor de 18anos)
______________________ ______________________
*Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
RN
PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICA
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DADOS DOS BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
QUALIFICAÇÃO DO TITULAR BENEFICIÁRIODADOS DO RESPONSÁVEL
(sem abreviações)
(sem abreviações) (sem abreviações)
(PREENCHER SOMENTE QUANDO O PROPONENTE TITULAR FOR MENOR DE IDADE) Nome Completo*
Nome Completo do Responsável*
Nome Completo da Mãe*
Logradouro
CEP Bairro
Município
E-mail*
E-mail*
Número Complemento
UF
CPF*
Telefone Celular*
Telefone Celular*
CPF*
Nº da Carteira de Identidade*
PRC
Programa de Redução de Carência
Sexo*
Sexo*
Sexo*
Estado Civil
Estado Civil Grau de Parentesco
Haverá inclusão de dependentes no contrato?
Data de Nascimento*
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[
[
[
[ ]
] Solteiro
] Solteiro
[ ] Casado
[ ] Casado [ ] Separado [ ] Cônjuge
[ ] Sim [ ] Não
[ ] Viúvo
[ ] Viúvo [ ] Pai/Mãe
[ ] Divorciado
[ ] Divorciado [ ] Outros
M [
[
]
] ] M
F
F
[ ] Outro. Qual?
[
[ ]
] Outros
Outros
(sem abreviações)
Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRC
Programa de Redução de Carência
Sexo* Estado Civil
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ ] M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado [ ] Outro Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge[ ] Filho(a) [ ] Outro Qual:____________________________________________
1
(sem abreviações)
Nome Completo da Mãe*
(sem abreviações)
Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRC
Programa de Redução de Carência
Sexo* Estado Civil
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ ] M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado [ ] Outro Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge[ ] Filho(a) [ ] Outro Qual:____________________________________________
2
(sem abreviações)
Nome Completo da Mãe*
(sem abreviações)
Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRC
Programa de Redução de Carência
Sexo* Estado Civil
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ ] M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado [ ] Outro Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge[ ] Filho(a) [ ] Outro Qual:____________________________________________
3
(sem abreviações)
Nome Completo da Mãe*
ANS.nº 357511
Página 03/03 PROPOSTA DE ADESÃO Nº DA PROPOSTA
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PROPOSTA CONTRATUAL PESSOA FÍSICA
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Filial RN
Avenida Prudente de Morais, 870 - Tirol - Natal/RN Atendimento ao Cliente 4020 42 20
1ª VIA OPERADORA 2ª VIA PROPONENTE TITULAR
Local e Data Assinatura do Proponente Titular ou Responsável(quando menor de 18anos)
______________________ ______________________
DECLARAÇÕES E TERMOS DE RESPONSABILIDADE DO CONTRATANTE
1. Declaro que me foi(ram) fornecida(s) cópia(s) integral(is) do(s) Contrato(s) de de __________________________________________, cuja(s) cópia(s) digitalizada(s) será(am) enviada(s) para o e-mail informado na presente Proposta de Adesão.
2. Declaro que me foram fornecidos antes e no ato da contratação respectivamente, o Manual de orientação para Contratação de Plano de Saúde e o Guia de Leitura Contratual.
3. Declaro que me foi esclarecido que a Rede Credenciada do plano contratado é [ ] ACCESS [ ] STANDARD [ ] PLUS, e que sua integralidade, bem como as alterações realizadas nesta, ficarão disponíveis no site da operadora https://humanasaude.com.br.
4. Declaro que o presente contrato foi lido por mim e explicado detalhadamente pelo agente de vendas que efetuou a venda.
5. Declaro que recebi todas as explicações referentes aos prazos de carência contratual constantes do contrato e seus anexos.
6. Declaro ainda, que as informações prestadas por mim, em meu nome e de meus dependentes foram fornecidas de livre e espontânea vontade, são verdadeiras e completas, e por elas assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, sob pena de inclusão em crime de imputação de fraude e suspensão ou denúncia do contrato, conforme disposto na Lei n° 9.656/98.
(sem abreviações)
Nome Completo*
Telefone/WhatsApp
CPF*
PRC
Programa de Redução de Carência
Sexo* Estado Civil
Data de Nascimento*
Nº Cartão Nacional de Saúde*
[ ] M [ ] F [ ] Outro. Qual? [ ] Solteiro [ ] Casado [ ] Viúvo [ ] Divorciado [ ] Outro Grau de Parentesco
[ ] Cônjuge[ ] Filho(a) [ ] Outro Qual:____________________________________________
4
(sem abreviações)
Nome Completo da Mãe*
SOMA DE TODOS OS PROPONENTES VALOR TOTAL
R$
R$
ATENÇÃO: OS VALORES INDICADOS AO LADO SOFRERÃO ALTERAÇÃO CASO HAJA REAJUSTE ANUAL NO ANIVERSÁRIO DO CONTRATO OU AINDA EM QUALQUER ÉPOCA POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA, PRESENTE NA TABELA A BAIXO, INCLUSIVE ENTRE A DATA DE ASSINATURA DESTA PROPOSTA CONTRATUAL E A DATA DA SUA 1ª COBRANÇA.
VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS
R$
01 02 03 04
R$
R$
R$
R$ R$
R$
R$
R$
R$
PROPONENTE VALOR DO PLANO MÉDICO TOTAL
TITULAR
DEPENDENTES
R$
R$
R$
R$
R$
VALOR DO PLANO ODONTO
00 - 18 anos 19 - 23 anos 24 - 28 anos 29 - 33 anos 34 - 38 anos 39 - 43 anos 44 - 48 anos 49 - 53 anos 54 - 58 anos 59 ou mais
0% 14,14% 12,90% 12,95% 16,35% 19,04% 24,70% 25,91% 31,43% 41,45%
0% 10% 12,06% 14,01% 20,40% 21,90% 24,80% 29,60% 32,50% 34,10%
Planos Premium e Platinum Variação de Faixa Etária
Planos Gold, Infinity e Light
Recebi do Proponente ____________________________________________________________________________________, a importância de R$ ________________ (__________________________________________________________) relativo ao pagamento da Adesão a presente proposta.
VALORES MENSAIS PREVISTOS DE ACORDO COM A TABELA DE VENDAS VIGENTE - EM REAIS
ANS.nº 357511
ADITIVO PROMOÇÃO REDUÇÃO DE CARÊNCIA
VÁLIDO A PARTIR DE OUTUBRO DE 2021
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ADITIVO AO CONTRATO PESSOA FÍSICA/FAMILIAR, REGISTRO DE PRODUTO NA ANS Nº _________________, PROPOSTA Nº _________________ FIRMADO EM _____/_____/_____.
REGRAS PARA PROMOÇÃO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS (PRC)
Por meio desta, na qualidade de contratante ou representante legal do mesmo identificado na Proposta Contratual, referente ao produto contratado, declaro ter sido devidamente esclarecido quanto às condições promocionais ora vigentes estabelecidas neste Aditivo e estou ciente que me enquadro nas condições descritas a seguir, que se darão sempre após o início da vigência do Contrato do Plano.
Redução parcial das carências contratuais para beneficiários advindo de operadoras de planos de saúde com registro ativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Para o beneficiário usufruir desta redução promocional de carências, deve preencher os seguintes requisitos:
PRC 115 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física que não tenham sido anteriormente vinculados a nenhuma operadora ou oriundo de qualquer operadora com registro na ANS com permanência máxima de 3 (três) meses no plano anterior. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
PRC 116 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física oriundo de quaisquer operadoras com registro na ANS com permanência entre de 3 (três) meses e 6 (seis) meses no plano anterior. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
PRC 117 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física oriundo de quaisquer operadoras com registro na ANS com permanência entre de 6 (seis) meses e 9 (nove) meses no plano anterior. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
PRC 118 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física oriundo de quaisquer operadoras com registro na ANS com permanência entre de 9 (nove) meses e 11 (onze) meses no plano anterior. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
PRC 119 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física oriundo de quaisquer operadoras com registro na ANS com permanência acima de 12 (doze) meses no plano de origem. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
PRC 120 - Aplicado aos beneficiários do contrato pessoa física oriundo das operadoras congêneres: Unimed, Bradesco, Amil e SulAmérica, com permanência acima de 12 (doze) meses no plano de origem. Para beneficiário ativo ou cancelado no plano anterior, regulamentado na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com ou sem obstetrícia, com até 30 dias e/ou até 60 dias do último vencimento pago.
Estamos cientes de que:
Na hipótese de inexistência da cobertura obstétrica no plano anterior, os beneficiários deverão cumprir carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo.
Na hipótese de mudança de rede assistencial e/ou tipo de acomodação para padrão superior, os beneficiários deverão cumprir as carências previstas em contrato, ficando garantida, no entanto, a utilização de rede assistencial e/ou tipo de acomodação do plano de origem, se já cumprida a carência prevista.
A redução de carência só ocorrerá se, e somente se, no ato da assinatura da presente proposta for comprovado documentalmente o enquadramento em uma das condições elencadas em uma PRC (Promoção de Redução de Carência).
Caso a comprovação supracitada não ocorra nos moldes citados, haverá a aplicação de carência contratual em sua totalidade.
CARÊNCIA CONTRATUAL - Para os beneficiários (Titulares e Dependentes) que não se enquadram nas PRC’s acima ou possuam 59 anos ou mais.
ADITIVO PROMOÇÃO REDUÇÃO DE CARÊNCIA
VÁLIDO A PARTIR DE OUTUBRO DE 2021
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GRUPO DE BENEFÍCIOS CARÊNCIA
CONTRATUAL PRC
115 PRC
116 PRC
117 PRC
118 PRC
119 PRC 120 Urgência e Emergência
Atendimento de urgência/emergência em prontos-socorros, incluindo os
decorrentes de complicações gestacionais. 24h 24h 24h 24h 24h 24h 24h
Consulta médica
Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico. 30 Dias 0 0 0 0 0 0
Exames simples
Para os seguintes Exames ou procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos:
Ácido Úrico, Antibiograma, Bacterioscopia, Beta-HCG, Cálcio, Citologia Cérvico- Vaginal, Clearance de Creatinina, Colesterol, Creatinina, Culturas em Geral, Estradiol, Fator RH, Fosfatase Alcalina, Glicose, Grupo Sangíneo ABO e RH, Hemoglobina Glicolisada, Hemograma, Lipidograma, Mantoux, Parasitológico, Potássio, PPD, Rotina de Urina, Sódio, T4 Tiroxina, Tempo de Coagulação, Tempo de Protrombina, Tempo de Sangramento, TGO, TGP, TSH, Triglicerídios, VDRL - Sífilis, VHS, Eletrocardiograma, Colposcopia e Colpocitologia
30 Dias 0 0 0 0 0 0
Exames especiais
Demais Exames ou procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos e
especiais, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. 180 Dias 180
Dias 150
Dias 120
Dias 90
Dias 60 30
Procedimentos especiais 180 Dias 180
Dias 150
Dias 120
Dias 90
Dias 90
Dias 60
Internações e Cirurgias
Internações em geral - Honorários médicos e custos hospitalares não
relacionados a doenças e lesões preexistentes. 180 Dias 180
Dias 180
Dias 180
Dias 150
Dias 120
Dias 60
Parto a termo
Internações para partos a termo (aqueles ocorridos no período de 37 a 41 semanas de gestação) e honorários médicos e custos hospitalares, previsto nos produtos com obstetrícia.
300 Dias 300
Dias 300
Dias 300 Dias 300
Dias 300
Dias 300 Dias
Doenças Preexistentes 720 Dias 720
Dias 720
Dias 720 Dias 720
Dias 720
Dias 720 Dias PROMOÇÃO REDUÇÃO DE CARÊNCIAS (PRC) previsto nesse aditivo serão aplicadas para procedimentos na Rede de atendimento vinculada a proposta de adesão;
Na hipótese de o contrato anterior não estar adaptado a lei 9656/98, os beneficiários terão isenção de carência somente para os procedimentos elencados na tabela de carências PRC 116 deste aditivo. Os beneficiários deverão cumprir os prazos de carência contratual para os demais procedimentos e poderão aproveitar carências nos moldes previstos pela RN n° 438/2018 e suas atualizações.
As doenças ou Lesões preexistentes permanecerão com o prazo de 24 (vinte e quatro) meses de aplicação de CPT (Cobertura Parcial Temporária) inalterado, assim como o prazo de 300 (trezentos) Dias para parto a termo.
Para os demais procedimentos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS não listados acima serão aplicadas as carências previstas no contrato.
DECLARO PARA OS DEVIDOS FINS QUE:
Recebi todas as informações descritas, e aceito as carências, DLP e CPT a serem cumpridas na condição PRC do aditivo promocional, a partir da vigência desse contrato.
TITULAR PRC: DEP. 1 PRC: DEP. 2 PRC: DEP. 3 PRC: DEP. 4 PRC:
Preencher de acordo com a documentação comprobatória apresentada no ato da venda.
Dias Dias
Dias
Dias
118
ADITIVO PROMOÇÃO REDUÇÃO DE CARÊNCIA
VÁLIDO A PARTIR DE OUTUBRO DE 2021
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Carência – é o período ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9656, de 1998.
Doenças e/ou lesões preexistentes – DPL – aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor, à época da contratação ou adesão ao plano, conforme definição da Lei 9.656/98 e resoluções complementares;
Cumprimento Parcial Temporário – CPT – é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão do plano de saúde, conforme definição da Lei 9.656/98 e resoluções complementares.
As eventuais alterações de rede assistencial serão realizadas em conformidade com os normativos em vigor e estarão disponíveis no endereço eletrônico www.humanasaude.com.br, como também na Central de Atendimento 24 horas da Humana Saúde.
Considerando as crescentes alterações das normas em vigor na ANS e não obstante o que dispõe o Contrato, os reajustes aplicados serão comunicados à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nos prazos previstos na IN 47/2014 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO).
Continuam inalteradas as demais cláusulas e condições previstas no contrato original e demais aditivos (se houver), desde que não colidam com as disposições do referido instrumento.
BENEFICIÁRIO / REPRESENTANTE LEGAL
Local Data
Nome CPF Assinatura
INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA BENEFICIÁRIO
Local Data
Nome CPF Assinatura
