ENFERMERÍA”
Los propósitos del Programa de Enfermería de la Oficina Sanitaria Panameri- cana consisten en estimular, promover y fomentar altos niveles de educación y servicios de enfermería en todo el Continente Americano, mediante correspon- dencia, publicaciones, conferencias, becas, servicios personales y asesoramiento.
LA ENSERANZA CLfNICA Y SU APRENDIZAJEI
Por M. RUTH SMITH, R.N.
Directora de Educación de la Escuela de Enfermerk del Hospital Xan Lucas, Cleveland, Estados Unidos
La médula del programa de educación de cualquier escuela de enfer- mería es la enseñanza clínica. Hacia este terreno convergen la instrucción de la sala de clases y la experiencia clínica. Cuando en la organización del programa se usa el sistema de “block” o el alterno, como en el nues- tro, es particularmente importante que el de enseñanza clínica esté efectivamente correlacionado con el trabajo de la clase y la práctica de enfermeria.
Nuestras alumnas tienen su experiencia clínica en un hospital particu- lar que a diario atiende, por término medio, 450 pacientes. Los médicos particulares envían al hospital el 85% de los pacientes y el 15y0 res- tante se admite mediante el departamento de policlfnicas. Los servicios clinicos están segregados, y esto facilita la enseñanza en los diferentes campos clínicos.
En el Hospital de residencia, las alumnas reciben su experiencia ctinica en los servicios de medicina, cirugía, y obstetricia y en los departamentos de dietética, policlinicas y salas de operaciones. En el Hospital de la ciudad de Cleveland, las alumnas reciben durante dos meses clases y enseñanza chica relacionadas con enfermedades transmisibles, dos meses de enfermería psiquiátrica y clases clínicas en enfermería de tuberculosis. En su afiliación con la Escuela de Enfermería “Frances Payne Bolton,” de la Universidad de Western Reserve, van por tres meses a tomar la enfermería pediátrica y una experiencia electiva de dos meses en Enfermerfa de Salud Pllblica en el Distrito Universitario de Enfermería.
La Asociación de Enfermeras Visitadoras y el Departamento de Salud de Cleveland han concedido este distrito a la Escuela de Enfermería
* Esta SeccXn del Boletín está a cargo de la enfermera Srta. Hilda Lozier de la Sección de Enfermería de la Oficina Sanitaria Panamericana en Washington, D. C.
1 Traducido del Ameritan Journal of Nursing, Vol. 50, No 6, junio 1950, pp. 371- 373.
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“Frances Payne Bolton,” para los propósitos de la enseñanza de Enferme- ría de Salud Pública.
La directora de educación coordina el programa de enseñanza en la sala; bajo su dirección la instructora clínica planea la experiencia de la alumna en ésta. Hay siete instructoras asignadas como sigue: una, al servicio de medicina; dos, al servicio quirúrgico; una, en el departamento de ojos, oídos, naríz y garganta; una, en las salas de operaciones; otra, en el departamento obstétrico y una, en el departamento de policlíícas. La experiencia en el departamento de policlínicas está planeada de manera que se correlacione con cada servicio clínico; por ejemplo, durante su turno en la sección de medicina la alumna asiste a las clínicas m&l.icas. _
Cada instructora clínica planea el programa de enseñanza en la sala con la enfermera jefe del servicio. Las actividades de la instructora incluyen :
1. Supervigilar la instrucción en la sala y disponer de los medios de control cuando a ella no le sea posible concurrir.
2. Ayudar a la enfermera jefe a planear la asistencia de las alumnas al departamento de policlínicas.
3. Ayudar a la enfermera jefe a planear y organizar el trabajo de las alum- nas.
4. Ayudar a las alumnas a correlacionar la enseñanza de la sala de clases con la experiencia clfnica y adaptar y ajustar los detalles del programa de enseñanza en la sala a la situación existente en ella.
5. Revisar, con la enfermera jefe, los registros de las alumnas para poder planear con ventajas de educación las asignaciones a cada una de ellas.
6. Ayudar a las alumnas cuando practiquen los procedimientos por primera vez. Demostrar los procedimientos cada vez que sea necesario. 7. Concurrir, cada vez que le sea posible, a la lectura de los informes de la
mañana y de la tarde.
8. Ayudar a cada enfermera jefe a seleccionar los pacientes que las alumnas deben observar cuando ellas preparen sus estudios de casos y personali- dad; evaluar los trabajos en conferencia con la enfermera jefe. 9. Guiar a la alumna en la descripción de los estudios de casos de cuidados
de enfermerfa y en los informes de personalidad.
10, Ayudar a la enfermera jefe a evaluar la actividad de cada alumna de turno en el servicio.
ll. Llevar un registro permanente de la alumna en el cual se muestre la asistencia a clfnicas, conferencias, etc. en las cuales ella tome parte y el tiempo dedicado al aprendizaje de experiencias.
12. Revisar periódicamente el registro de experiencias de la alumna. 13. Revisar y valorar semanalmente los informes farmacológicos.
14. Mantener un registro anecdotario de la alumna y hacer anotaciones de las conferencias mantenidas con ella, en la hoja correspondiente. 15. Tratar de conferenciar con la ahunna sobre materias relacionadas con
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Muchas personas participan ene1 programa de enseñanza en la sala. La supervisora administrativa ayuda a solucionar los problemas ad- ministrativos que se interrelacionan con la enseñanza en el campo clínico. La enfermera jefe, como ayudante de la instructora clínica, participa en todas las fases del programa de enseñanza en la sala; ella también, en conferencia con la instructora y la alumna, completa el informe de progreso sobre desarrollo de la personalidad y aptitud de la alumna en enfermería.
Las instructoras de arte de enfermería ayudan a supervigilar la ex- periencia preclínica de las alumnas. Las dietistas trabajan cuidadosa- mente con las enfermeras jefes e instructoras clínicas en las clases y clínicas. La enseñanza de la salud está acentuada en nutrición y las alumnas dietistas toman parte en el programa de enseñanza en la sala para las alumnas enfermeras. Los médicos, las visitadoras sociales, los fisioterapeutas, las enfermeras de la sala y los pacientes también partici- pan en este programa.
Se usan muchos métodos de enseñanza-la demostración, la conferen- cia, la conferencia individual, la conferencia de grupo, la clase en la sala, la clínica en la sala, visita a la sala por enfermeras y médicos, estu- dios de casos de atención de enfermos, informes de la personalidad del paciente, informes sobre medicinas y tratamientos y problemas espe- ciales en la atención de los pacientes. El plan de asignación, alumna- paciente, en relación con el rol de la alumna en el equipo de enfermería es un importante recurso de enseñanza.
Las enfermeras jefes y las instructoras usan las siguientes fichas: la ficha de instrucción clínica con las instrucciones para su uso; la ficha de conferencias con la alumna, la tarjeta de comentarios anecdóticos y la ficha de progreso de aptitud en enfermerfa y desarrollo de la personalidad de la alumna.
Las fichas que guarda la alumna incluyen: la ficha de enfermeras usada en la entrevista para evaluar la experiencia, el modelo de informes farmacológicos, el esquema del estudio del caso de atención de enfermos, el modelo que da informaciones generales para estudios e informes, y un modelo de los trabajos finales con un ejemplo de la bibliograffa.
Un plan de trabajo diario de enfermería es usado por las alumnas en- fermeras para tener idea de las más importantes atenciones de enfermería durante las 24 horas. Las alumnas tienen tambien una hoja de trabajo que se usa para planear las asignaciones clínicas.
Pluni$cm*ón de la Enseñanza ClZnica
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tan flexible como entusiasta para compartir sus responsabilidades con otros. Algunas veces los médicos u otros especialistas eligen horas ex- trañas para realizar visitas a la sala y los planes deben ser cambiados ocasionalmente.
El materia1 clínico disponible es el que determinará el método de en- señanza que pueda ser usado. Las visitas de enseñanza serán programa- das si hay un grupo de pacientes que presenta interesantes problemas de enfermería. La enfermera jefe planea, usualmente, las visitas de en- fermería para el día que un gran número de alumnas estén de turno a la misma hora. Las necesidades de educación de las alumnas determi- narán qué pacientes deberhn ser visitados en la ronda.
Se celebran también clases y clínicas en la sala, por ejemplo, un pa- ciente que haya tenido una resección gástrica puede ser tema para un estudio completo del paciente en la sala. Informes circulares son diri- gidos hacia los variados aspectos de la atención enfermeril del paciente. Un paciente con hipertiroidismo puede ser el tema de otro estudio clí- nico en la sala. La atención de enfermería que se prodiga a un paciente que tenga una prueba de metabolismo basal se presta para discutir el tratamiento del hipertiroidismo con el uso de la solución de lugo1 y pro- piltiorisol.
Se realiza un gran número de conferencias informales, además del programa de enseñanza en la sala que se planea para la semana, y de las conferencias circulares de la mañana y de la tarde. La instructora clínica planea con anticipación el horario de la enseñanza en la saIa y 10 fija en un lugar visible.
Un ejemplo típico de una ronda médica en Ia división médica fu6 el siguiente: el médico residente, la instructora ctica y la enfermera jefe planearon el circuito, en el que se incluían alumnas de varias divisiones. EI primer paciente a quien se visitó habla sufrido recientemente un accidente cerebro-vascular. El médico demostró en el paciente el signo del reflejo de Babinski positivo y preguntó a las alumnas el significado de este síntoma, y por qué era necesario informar que la presión arterial era 260/140. Hizo, además, preguntas sobre el significado de una presión estabilizada en 220,020.
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paciente y el por qué el aumento de líquidos ingeridos alivia la cistitis. El preguntó qué drogas se darían a un paciente si los micro-organismos causantes de la cistitis fueran gram-positivos, y qué drogas se administra- rfan si fueran gram-negativos. A continuación, diferenció los problemas que envolvía el cuidado de un paciente con un accidente cerebro-vascu- lar y otro que había tenido una hemorragia subaracnoidea. Dió, además, las razones de cada paso del procedimiento de bloqueo, con procaína, del ganglio estrellado.
Se empleó una hora en visitar a los pacientes que habían tenido acci- dentes vasculares y en interpretar los diversos problemas que presenta la atención de enfermería en cada paciente.
La Alumna como Jeje deZ Equipo
El programa de enseñanza en la sala incluye los planes de rotación y asignación. Las instructoras clínicas y las supervisoras administrativas se reunen semanalmente con la enfermera ayudante a cargo del servicio de enfermetia y la directora de educación para elaborar en detalle la rotación de las alumnas enfermeras. En la asignación de los pacientes se usa el método de casos, aunque algunas veces suele ser necesario cambiar de método.
Todas las alumnas toman un curso de 15 horas llamado “El Equipo de Enfermerfa,” después de permanecer 15 meses en la escuela. A esta altura del curso, empiezan a comprender los diferentes niveles en que desarrollan sus funciones los miembros del equipo. Solamente después que la alumna ha tomado este curso puede ser jefe del equipo y planear para él.
El curso del equipo de enfermería incluye observación de las clases que se dan en la división a las auxiliares de enfermerfa y a ayudantes de la sala. Se explica a las alumnas la preparación de cada grupo; por ejemplo, la jefe de las empleadas ilustra a las alumnas sobre los deberes de las empleadas. El curso, también, incluye preparación de proyectos para asignaci6n y planes de trabajo para el equipo, en los que se usan, como ejemplo, las situaciones de la sala. Bajo cuidadosa supervisión, las alum- nas tienen también oportunidad de preparar el plan del equipo para ciertas secciones del hospital. El plan es evaluado antes de llevarse a cabo.
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La jefe del equipo puede asignar a la ayudante de la sala el cuidado de algunos pacientes convalecientes, a la auxiliar de enfermería otros pacien- tes y para ella la atención de los pacientes graves; ella puede dar y también administrar los medicamentos y tratamientos de todos los pacientes, o algmos tratamientos pueden ser hechos por la auxiliar de enfermería.
Tal vez, puede asignar uno o dos pacientes convalecientes a la ayu- dante de la sala y a la auxiliar de enfermería mientras ella está dando o administrando medicamentos y tratamientos, y, ellas a su vez, pueden ayudarla en la atención del resto de los pacientes. El plan de atención de enfermería depende del número de pacientes gravemente enfermos y de la clase de atención que necesitan y de la que debe proporcionk- seles.
Ejemplos de Asignaciones del Equipo
En Ima de las secciones generales de medicina, a una alumna de segundo año se le a.signaron seis pacientes. Contaba con una auxiliar de enfermeria y una ayudante de sala eu su equipo. Los pacientes tenian los diagn6sticos siguientes:
Paciente A. Afección hipertensiva cardiovascular con anemia progresiva. Paciente B. Posible carcinoma metastásico.
Paciente C. Lesión de la médula espinal-enyesado desde las axilas hasta la pelvis.
Paciente D. Psicosis depresiva.
Paciente E. Infarto del miocardio con siete dfas de evolución. Paciente F. Afeccibn hipertensiva cardiovascular.
Los pacientes B y D eran ambulantes, y fueron asignados a la ayudante de la sección. El paciente F, con una afección que le permitía levantarse por cortos períodos, fué asignado a la alumna auxiliar de enfermeria. El paciente E, que necesitaba reposo absoluto en cama, infundirle confianza y hacerle comprender el por qué de su reposo y cuidar de inter- pretar correctamente las órdenes del médico, recibi6 atención matinal de la alumna, jefe del equipo. Ella atendió, también, al cuidado matinal del paciente A, quien sufrió transitoriamente de confusión mental.
Los pacientes A y C estaban juntos en salas de medio pensionado y mientras la alumna enfermera daba atención a la espalda del paciente C, podía observar al paciente A.
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En otra división de medicina general el plan realizado por el equipo fuc5 más complicado. La jefe del equipo fué nuevamente una alumna en- fermera de segundo año, quien tenía a su cargo una alumna auxiliar de enfermerfa y una ayudante de sala. Los pacientes padecían de las afec- ciones siguientes:
Paciente A. Infarto del miocardio en la tercera semana de evolución. Paciente B. Diabetes mellitus, recientemente diagnosticada.
Paciente C. Afección hipertensiva cardiovascular, capaz de levantarse por corto tiempo.
Paciente D . Afección hipertensiva cardiovascular ligeramente senil, capaz de levantarse pero que necesitaba supervisión en el baño y las comidas.
Paciente E. Estado asmatiforme.
Paciente F. Ulcera péptica en perfodo de convalecencia. Paciente G. Ulcera péptica en periodo de convalecencia.
Paciente H. Infarto del miocardio en su primera semana de evolución. A la ayudante de sala se le asignó el cuidado de los pacientes F y G que eran capaces de bastarse a sí mismos y requerian un mínimum de atención. También a esta ayudante se le designó para ayudar a la alumna enfermera y en tareas varias tales como pasar agua y hacer mandados. A la alumna auxiliar de enfermería se le encomendaron los pacientes A y D. El paciente A era capaz de sentarse en la cama por cortos períodos y había que ayudarlo a darse vuelta en ella; todavia necesitaba mas atención de enfermerfa de la que la ayudante de la sala podía darle, por lo que la alumna enfermera pensó que la alumna auxiliar de enfermería tenía suficiente práctica y experiencia para dar el cuidado adecuado al paciente. La paciente D necesitaba el ejercicio de bañarse ella misma; pero era incapaz de lavarse la espalda y piernas. La alumna auxiliar de enfermería vigiló y terminó el baño.
La alumna enfermera, jefe del equipo, di6 atención matinal a los otros cuatro pacientes. Di6 tambi6n esta atención al paciente B porque nece- sitaba instrucción al respecto. Los pacientes E y H fueron atendidos por la jefe del equipo porque ambos requerían cuidadosa observación. El paciente C recibió atención de la jefe del equipo porque la auxiliar de enfermería y la ayudante de sala fueron asignadas también a otro equipo y no podian realizar más trabajos en el tiempo señalado.
Nuestra experiencia nos conduce a creer que cuando cualquier persona del equipo o unidad de salud, toma parte en el programa de enseñanza en la sala, se desarrolla en cada una el inter& de enseñar. Los miembros del equipo de salud aprenden a apreciar la enfermeria en lo que es. Por ejemplo, las dietistas comprenden el por qué las enfermeras necesi- tan saber los principios de nutrición y cómo se utilizan en el bienestar del paciente.
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respetar la opinión de otros trabajadores, profesionales o no profesio- nales.
El programa de enseñanza en la sala también permite la correlación de la instrucción de la sala y la experiencia clmica. Puesto que el pro- grama está centrado alrededor del enfermo como miembro de una familia y de una comunidad, los conceptos básicos de sociología y de psicología pueden ser perfectamente aplicados al proporcionar la atención de en- fermería al paciente.
Las alumnas tienen oportunidad de realizar enseñanza para la salud en las secciones y servicios de policlínicas del hospital; ellas ven la impor- tancia de establecer buenos ejemplos de salud.
Nosotras estamos progresando en la asignación de pacientes sobre la base de los diversos niveles de experiencia de las alumnas, esto conduce a un cuidado más inteligente de enfermería a los pacientes. Las alumnas no se sienten anuladas como se sentirían si las asignaciones fueran dema- siado difíciles para ellas y no las pudieran realizar.
