ING. PATRICK N. OWENS
Subjefe, Erradicaci6n de la Malaria, Ojicina Sanitaria Panamericana, Washington, D. C.
Actualmente es posible erradicar la malaria en el mundo porque se dispone de una serie de adelantos cientfficos y adminis- trativos en el control de la malaria, a la cual el grupo entomológico ha hecho una aportación de la que, con razón, se siente orgulloso. Estos adelantos señalaron a los trabajadores de salud pública el camino para llegar a su posición actual: considerar como posible y, más aún, como deber, la erradicación de una de las enfermedades de mayores repercusiones en todo el mundo, la malaria. Sin embargo, antes de que esta posibilidad pudiera realizarse completa- mente, era preciso derribar barreras, igual- mente importantes, en los frentes político y financiero, tarea que todavía está por terminar.
Uno de los acontecimientos más impor- tantes y significativos de la ultima década, después de la Segunda Guerra Mundial, ha sido el creciente interés por la cooperación entre los países, especialmente en el campo de la técnica. La erradicación de la malaria en escala mundial, como la conocemos en la actualidad, avanza a su ritmo normal y se expande gracias al mecanismo de cooperación en los organismos especializados de la Organización de los Estados Ameri- canos y de las Naciones Unidas y en otros organismos de estas dos organizaciones. Me refiero principalmente a la Oficina Sanitaria Panamericana, a la Organización Mundial de la Salud y al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
En 1880, hace exactamente 78 años, Laveran descubrió el parásito de la malaria después de muchos siglos de especulaciones sobre el origen y las causas de esta enferme-
* Trabajo presentado en la reunión anual de la Sección Norte-Centro de la Sociedad Entomológica de Estados Unidos, St. Louis, Missouri, 26 de marzo de 1958.
dad. Desde ese instante los acontecimientos se precipitaron con creciente rapidez.
Han transcurrido 61 años desde que Ross descubrió el ciclo de transmisión de la malaria aviaria, y 60 desde que los malarió- logos italianos lograron efectuar la primera transmisión experimental de la malaria humana con mosquitos anofeles. Han pasado 58 años desde que Gorgas comenzó sus demostraciones del control de la malaria y la fiebre amarilla en La Habana, mediante la reducción del numero de mosquitos, y 53 desde que él y LePrince emprendieron una tarea análoga en la Zona del Canal.
El concepto de lucha contra determinadas especies para el control de la malaria tiene aproximadamente 55 años, y se deriva de las observaciones de Watson en Malaya. Ese concepto, apoyado en el conocimiento entomológico de los hábitos del vector, redujo la lucha a menores proporciones limitándola a los vectores, en tanto que antes se hacía extensiva a todos los ano- felinos. La aplicación de este concepto con resultados satisfactorios en varias regiones del mundo, incluso en Estados Unidos, por la Junta de Fomento del Valle del Tennessee (Tennessee Valley Authority) , permitió el control de la malaria a bajo costo en bene- ficio de un número creciente de personas.
Retrocediendo un poco en el tiempo: el uso del petróleo como larvicida data de 66 años, como resultado de las publicaciones de Howard, y el empleo del verde de París para el control de los anofelinos se debe a la obra de Barber, que se publicó hace 37 años. La economía resultante de estos procedimientos amplió nuevamente el al- cance del control de la malaria.
Entre tanto, se hicieron progresos adminis- trativos en relación con las técnicas de control de la malaria. Las campañas contra el Aedes aegypti, que comenzaron en el
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Brasil a raíz de la labor de Gorgas en La Habana, tendieron a la erradicación de esta especie durante el pasado cuarto de siglo, y en la actualidad se han extendido a casi todos los países del Continente, a consecuencia de haberse demostrado en el Brasil, en 1933, que la erradicación era posible. Estas mismas técnicas prepararon el camino para la erradicación del Anopheles gambiae, después de su introducción en el Brasil. La aceptación de la filosofía de la erradicación, como resultado de esas demos- traciones, y su adaptación a la malaria, fueron de suma importancia y condujeron a los programas que se llevan a cabo en la actualidad.
El descubrimiento de las propiedades insecticidas del DDT tuvo lugar hace solo unos 21 años. De acuerdo con su empleo en los programas de erradicación de la malaria, puede decirse que hasta 1958 no alcanzó realmente la mayoría de edad. Es interesante observar que, en 1950, la Organización Mundial de la Salud estimó que para 1951 se necesitarían 10 millones de libras de DDT para las actividades de salud pública. El progreso de la erradicación de la malaria en 7 años ha sido tal que, en un solo mes de 1958, los pedidos de DDT para programas de erradicación rebasaron los 35 millones de libras.
n’uestra actual estrategia para erradicar la malaria en el mundo se basa en los hallazgos de los últimos 78 años. En este lapso, breve si se le compara con la historia de la humanidad, se han establecido dos de los tres criterios para llevar a cabo la erradicación de una enfermedad. Son ellos: el suficiente conocimiento de su epidemio- logía para determinar con seguridad el método de erradicación y las técnicas administrativas que pueden elaborarse y ponerse en práctica durante el programa. El tercero-los fondos para llevar a cabo la labor-requiere que se convenza al público y a los dirigentes políticos, y, en el caso de la malaria, no puede permitirse que vaya a la zaga de los otros dos.
Lo que se sabe de la epidemiología de la
malaria autoriza a decir con seguridad que si se interrumpe su transmisión en una zona dada durante tres años consecutivos, se pueden suspender en adelante los es- fuerzos en tal sentido, pues la malaria se habrá extinguido en dicha zona y no rea- parecerá salvo que en ella se introduzcan nuevas infecciones. Esto último explica el “por qué” de la erradicación de alcance mundial. La erradicación de la enfermedad no puede limitarse a determinadas zonas. Todo país tiene interés en la erradicación de la malaria en su propio territorio y en los países vecinos, y por supuesto, en todo el mundo. Sólo participando en el esfuerzo de continua expansión de la lucha hasta que todas las zonas maláricas estén incluidas en campañas de erradicación, puede un país atenuar su vigilancia contra la reinfección.
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Las técnicas administrativas requeridas para interrumpir la transmisicin durante tres años conserutivos, descansan pri- mordialmente en la aplicación de insecticidas de acción residual a las superficies interiores de las viviendas. Volvamos por un momento a nuestra exposición cronológica: hace unos 50 años que Carlos Chagas, del Brasil, sugirió que, siendo la malaria una enfermedad emi- nentemente domést,ica, se considerara el control de los mosquitos en el interior de las casas como medio de reducir la incidencia de la enfermedad. Esa concepción fue ex- plotada hace unos 25 años por Park Ross, en Africa, así como por Russell, en la India. Los resultados fueron impresionantes, pero hasta el descubrimiento de los insecticidas de acción residual, no había ningún indicio claro sobre la forma en que, administrativa- mente, podía aplicarse este principio con alguna perspectiva de éxito duradero en zonas extensas. El DDT proporcionó la respuesta.
acción residual, no primordialmente como veneno contra los mosquitos, sino como se usaría la quinina de acción letal: un veneno contra el parásito, indirecto, si se quiere, pero infinitamente más eficaz que la corteza que usaban los jesuitas de antaño. Conviene referirse 8 este punto por su importancia para comprender las técnicas administra- tivas empleadas actualmente. Nuestro ob- jetivo no es la matanza de todos los mos- quitos, ni siquiera de todos los que entran en las casas; sino simplemente matar todos los mosquitos anofelinos que puedan estar infectados o alberguen parásitos de malaria por haber picado a un portador de gameto- citos. En efecto, se está lanzando un ataque contra el parásito mismo. Se erradica una enfermedad atacando al parásito que la causa, aunque el método consista en emplear un insecticida de acción residual para lograr que el parásito no llegue nunca a su completo desarrollo en el mosquito.
Por consiguiente, estas técnicas se enca- minan a lograr que queden cubiertas con insecticidas de acción residual todas las superficies donde puedan descansar los anofelinos. Y, lo que es más importante aún, la evaluación de estos procedimientos y técnicas no se basan en las toneladas de insecticida utilizadas, ni en el número de viviendas tratadas por hombre/día de trabajo. La evaluación de la erradicación de la malaria solo tiende a determinar si ocurren nuevos casos de malaria o, para decirlo en otras palabras, a determinar si hay parásitos que, por no haber recibido su vector la dosis letal de DDT, completan su evolución e infectan a personas sanas.
Ahora se puede examinar la significación de estas técnicas para la erradicación de la malaria en el mundo.
En las Américas, su aplicación correcta dio por resultado la erradicación de la enfermedad en Estados Unidos, Puerto Rico, Chile, varias pequeñas islas del Caribe y extensas zonas de Argentina y Venezuela.
Como se indicó hace un momento, cada uno de estos países está interesado en los
programas de erradicación que actualmente se llevan a cabo en los países vecinos. Es un interés eminentemente práctico, pues estos países no desean verse en situación análoga a la de la Guayana Francesa. Hace años que la erradicación de la malaria en la Guayana Francesa era un hecho; sin embargo, la importación de casos de malaria de los países y territorios vecinos reanudó la transmisión. La Guayana Francesa se ve obligada ahora a repetir su programa de rociamiento de casas con insecticidas de acción residual, que había sido suspendido, y tendrá que continuarlo hasta que la nueva transmisión se haya interrumpido totalmente durante un período de tres años. El gasto de este esfuerzo adicional se hubiera ahorrado si los países vecinos hubie- sen sincronizado sus actividades de erra- dicación con las llevadas a cabo en la Guayana Francesa. Luego tendremos oca- sión de volver a comentar cómo este interés por la situación malárica de otros países se puede traducir a términos prácticos por los países que se han liberado de la enfermedad.
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comparar esta cifra con los datos de 1953, año en que se rociaron 126.100 casas.
La campaña se halla todavía en una fase demasiado temprana para poder decir con seguridad si la transmisión ha cesado o no, puesto que cabe la posibilidad de que se encuentren aún infecciones de malaria procedentes de años anteriores. La Comisión ha comenzado su propia evaluación de la malaria en México, y de esta parte del servicio se puede esperar la palabra final sobre la enfermedad en los años venideros.
En América Central, Panamá e islas (países y territorios) del Caribe, exceptuando Cuba, han empezado las actividades de erradicación en gran escala.
En América del Sur, el servicio de Vene- zuela ha dado la orientación a muchos de los servicios del Continente, gracias a la exce- lente calidad de su personal y operaciones, y a los Cursos Internacionales de Malario- logía ofrecidos al personal de otros países. Venezuela fue el primer país que, hace unos años, notificó que la malaria habin sido erradicada en 200.000 Km.2 de su región tropical, donde antes causaba grandes estragos. Ahora, el Gobierno ha aprobado la asignación de fondos para la erradicación en el resto del país.
La decisión del Brasil de acelerar la erra- dicacibn no se tomó hasta hace muy poco, y con la incorporación de este país al es- fuerzo continental, en toda la América del Sur donde existe malaria se despliegan actualmente intensas actividades de erra- dicación. El problema del Brasil es, desde luego, el mayor del Hemisferio, y es preciso atacarlo por etapas. Se ha planeado comen- zar las operaciones en la cuenca del Ama- zonas, en los estados septentrionales y en el sur, para tratar más adelante las partes central y occidental.
En otras regiones del mundo hace algunos años que se vienen desarrollando programas de erradicación. El programa italiano ha terminado con éxito total, y lo mismo los de Chipre y Mauricio. En el resto de Europa, los esfuerzos de Grecia sufrieron alguna demora a causa de la aparición de resistencia
en el vector Anopheles sacharovi, pero ingeniosas contramedidas pueden contra- rrestar este obstáculo. En algunos paises de los Balcanes la incidencia de la malaria descendió hasta el punto de que se prevé la erradicación en un futuro próximo, e informes de Rusia indican que se espera que, en 1960, haya cesado la transmisión de la enfermedad.
En Asia, los programas de erradicación están muy adelantados en Formosa y Tailandia, y el de este último país sirve de modelo a sus vecinos del norte y este, cuyo personal se prepara en el servicio de Tai- landia. Los informes de las Filipinas indican que pronto cabe esperar la suspensión de las operaciones de rociamiento, y que seguida- mente se aplicarán medidas de vigilancia. Indonesia está preparando la erradicación de la malaria. Pero las noticias más alenta- doras vienen de la India. Se ha informado que el lo de abril, el Gobierno de dicho país convertirá el programa nacional de control de la malaria en campaña de erra- dicación. Es el hecho más importante en el cambio de rumbo de los acontecimientos hasta la fecha, puesto que si la campaña de erradicación se lleva a cabo con éxito en la India, ello significará la solución del problema palúdico mayor del mundo.
También en hsia, un ejemplo muy intere- sante lo constituye la erradicación de la malaria en Ceilán, donde la enfermedad ha sido eliminada de las zonas tratadas, si bien la suspensión de las operaciones revel6 que seguia existiendo en los bosques y selvas. De esta experiencia se sacó una importante lección: la necesidad de extender las opera- ciones a todas las zonas maláricas del país y de evaluar los resultados paralelamente a las operaciones de rociamiento.
En la Región del Mediterráneo Oriental, ~610 el Pakistán se ha limitado hasta ahora a actividades de control, sin aspirar a la erradicación; sin embargo, la experiencia de los demás países de la región hará sin duda que prepare t’ambién un programa de erradicación.
de la malaria en este momento. La zona malárica es grande, la intensidad de la infección grave, y los obstáculos logísticos formidables. Sin embargo, nada obliga a creer que las medidas adoptadas en otras partes, a base de la experiencia de los mala- riólogos, no puedan adaptarse con éxito a las condiciones de Africa. Es preciso encon- trar los medios económicos, a fin de triunfar en la tarea de la erradicación de la malaria, tanto en el Africa como en las demás regiones del mundo.
Al comienzo de este trabajo se aludió a la necesidad de derribar ciertas barreras en los frentes político y financiero para estar a la par de los progresos técnicos en la erradi- cación de la malaria y lograr que los esfuerzos hechos tengan éxito. Estados Unidos cons- tituye un ejemplo de la clase de colaboración previsora que se requerirá de otros gobiernos en el futuro. Todavía en 1938, Williams (1) calculó que para Estados Unidos la malaria representaba un costo anual de $51.000.000, y que las pérdidas monetarias derivadas de esa enfermedad ascendían a $500.000.000. Gracias a la erradicación, este país dejó de pagar ese tributo a la enfermedad. En menos de 20 años se ha eliminado esa carga que pesaba sobre su población. Los casos de malaria que se registran en Estados Unidos, son esencialmente personas que contraen la enfermedad en otros países.
Sin embargo, Estados Unidos sigue pa- gando a la malaria otro tributo, consistente en el mayor costo de los materiales que importa de zonas maláricas y en la merma de los mercados para las exportaciones a causa de los efectos económicos debilitantes que la enfermedad tiene en otros países. Winslow (2), citando cálculos de Russell, afirma que, sólo de un limitado grupo de mercancías importadas por Estados Unidos de regiones maláricas, el costo adicional que para el comprador estadounidense ocasionaba la enfermedad en esos países exportadores, era de $750.000.000 por año.
Por suerte, Estados Unidos ha dado muestras de estar convencido de que sigue teniendo una responsabilidad en la erradica-
ción de la malaria. En virtud de la Ley de Seguridad Mutua de 1957, el Congreso aprobó que, durante el ejercicio económico de 1958, Estados Unidos participe en la erradicación de la malaria con $23.300.000. Es interesante señalar el reconocimiento formulado en el informe sobre las declara- ciones hechas, con respecto a esa ley, ante la Comisión de Relaciones Exteriores del Senado (3), de que “Estados Unidos debe acometer un intenso esfuerzo, utilizando todos los recursos disponibles, nacionales e internacionales. El programa propuesto prevé un esfuerzo de esta índole, y si es apoyado como se debe y ejecutado con energía por todos los elementos, se logrará la erradicación de esta terrible enfermedad en muchas áreas, en un plazo de cinco años”. Los recursos internacionales mencionados en ese documento se refieren a los de la Organización Sanitaria Panamericana, en las Américas, a los de la Organización Mundial de la Salud y al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.
Conviene hacer constar especialmente el apoyo dado a la erradicación de la malaria por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Este organismo, cuya misión es contribuir al mejoramiento de la salud y bienestar del niño, se convenció de la importancia que para éste tiene la erradicación de la malaria. Solamente en las Américas, el UNICEF aporta al esfuerzo total de erradicación unos $20.000.000, principalmente en forma de suministros y equipo que no podrían sufragar los gobiernos con recursos fiscales limitados y a veces con desfavorables balances de divisas.
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Malaria, de la Oficina Sanitaria Panameri- cana, la Conferencia proporcionó el meca- nismo para la eficaz utilización de las con- tribuciones de los Gobiernos Miembros destinadas a la erradicación de dicha en- fermedad en otros países.
A través de este mecanismo, Estados Unidos, Venezuela y la República Domini- cana contribuyen a la erradicación más allá de sus fronteras, en la convicción de que, aun habiendo desaparecido la malaria en sus respectivos territorios, podría penetrar en ellos si no se lograra otro tanto en todos los demás países.
Hasta ahora, Estados Unidos ha aportado $3.500.000 al Fondo Especial para la Erra- dicación de la Malaria, de la Oficina Sanita- ria Panamericana, y este año hizo una aportación de $5.000.000 a la Organización Mundial de la Salud. Además, a través de sus programas bilaterales, facilita técnicos en malaria a los países, y en 1958 invertirá, a través de la Administración de Cooperación Internacional, un total de $16.300.000 en la erradicación de esta enfermedad en todo el mundo. Realmente, es una proeza en mate- ria de colaboración, de la cual hay razones para estar justamente complacidos.
Como se indicó antes, esa previsora cola- boracián del Gobierno de Estados Unidos ha encontrado digna respuesta por parte de Venezuela, que ha aportado $300.000 al mencionado Fondo, y de la República Dominicana, que hizo entrega ya de $100.000,
de los $500.000 prometidos.
Conviene hacer observar que la contri- bución de Estados Unidos, aun siendo im- portante en sí y por lo que con ella puede hacerse, ~610 equivale a una pequeña parte de lo que antaño costaba la enfermedad al país. Serla conveniente que cada pais una vez que el declinar de la incidencia de la malaria los alivie de la carga económica que constituye esta enfermedad, dediquen parte de este ahorro al esfuerzo global de erradicación. Si así se hiciera, se habría vencido el obstáculo final que ahora se opone a nuestro avance.
El Presidente Eisenhower, en su mensaje al Congreso, de 9 de enero de 1958, afirmó: “Otra clase de tarea en pro de la paz es la cooperación en programas de bienestar humano. Por ejemplo, ahora está dentro de nuestras posibilidades el erradicar de la faz de la tierra ese viejo azote de la humanidad que es la malaria. Hemos emprendido con otras naciones una campaña general de cinco años, a fin de eliminar para siempre esta calamidad”.
Quienes trabajan en la campaña de alcance mundial de erradicación de la malaria, consideran un verdadero privilegio la oca- sión que asf se les ofrece. Viajando por zonas mdáricas se ve qué significa la malaria y los esfuerzos que se hacen para eliminarla. Pero estamos profundamente convencidos de que sólo será posible convertir este sueño en realidad si tanto Estados Unidos como los demás países se hacen cargo de sus responsabilidades para con la humanidad entera.
REFERENCIAS
(1) Williams, L. L., Jr.: En: Human Malaria, Wash- (3) Comisión de Relaciones Exteriores, Senado de ington, D. C., 1941. los Estados Unidos: Mutual Security Act of (2) Winslow, C. E. A.: Lo que cuesta la enfermedad 1967, Washington, D. C.
