Tuberculosis

METODOS PARA DESCUBRIR CASOS EN EL

DIAGN6STICO

DE LA TUBERCULOSIS1

Por el Dr. J. BURNS AMBERSON

La disminución de la mortalidad tuberculosa es uno de los aconte- cimientos mas importantes de la moderna historia médica, aunque la fuerza en retirada todavia mantiene un puesto avanzado, de modo que contimía siendo la enfermedad más fatal para los adolescentes y jbvenes, y ocasionando incapacidad física, destrucción econbmica y desorganiza- ción social por encima de todo cálculo exacto. La forma pulmonar y sus complicaciones directas son la causa de la mayor parte de todo esto, por lo cual parece paradójico afirmar que se trata de uno de los males m&s fáciles de diagnosticar, y en su incipiencia, de los más curables.

En general, tampoco ha aumentado en porcentaje de casos diag- nosticados en su incipiencia al compararse con el creciente aumento de la mortalidad. El reciente censo por el Consejo de Enseñanza Médica y Hospitales de la Asociación Médica Americana, revela que ~610 13.1 por ciento de 66,861 tuberculosos se hallaban en el período incipiente o mínimo al ser recibidos para tratamiento en los hospitales y sanatorios. Estudios de varios grupos de la poblacibn de Nueva York en que he participado m4s o menos directamente en los últimos 5 años, demuestran que existen varias causas de esto, siendo una de las principales que por lo menos 60 a 70 por ciento de los tuberculosos no se dan cuenta de su mala salud sino después que la enfermedad ha llegado al periodo moderadamente o muy avanzado. Hasta en un grupo de enfermeras inteligentes empleadas en el Hospital Bellevue, que podfan obtener un examen médico a solicitud, descubrimos que unas dos terceras partes de las que manifestaban tuberculosis clfnica ya teman lesiones modera- damente avanzadas o peores al hacerse por primera vez el diagnóstico, teniendo esto por causa que en el grupo incipiente, o bien faltan los sfntomas subjetivos o se interpretan erróneamente como fatiga ffsica, nerviosidad, o algo igualmente inocente. Es diffcil, mediante la educa- ción del publico, cambiar esa tendencia humana a ignorar trastornos aparentemente banales, por lo cual conviene buscar, para descubrir los casos en el periodo temprano, métodos que sean prácticos y que no provoquen una aprensión exagerada de parte del público. Un estudio de 5 años practicado entre las estudiantes de enfermera en la Escuela para Enfermeras del Hospital Bellevue, y los trabajos de otros, de- muestran que han cumplido ya esas condiciones los métodos fundados en el reconocimiento de ciertas caracetrfsticas importantes del compor- tamiento de la tuberculosis en la comunidad y en el individuo.

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AfeccZón comunal.-En las comunidades humanas la tuberculosis tiende a conformarse en su comportamiento a moldes o patrones bien reconocidos. Los jóvenes y los adolescentes son en particular sus- ceptibles, siendo las mujeres más vulnerables que los varones, pero sucediendo lo contrario en forma más notable, a partir de los 25 o 30 anos. El color es un elemento importante, en particular en la juventud; por ejemplo, en la ciudad de Nueva York la mortalidad suele ser 5 a 10 veces mayor entre los jóvenes negros que en los blancos. La ocupación es importante, pues suele ser la que determina los hábitos de vida y a menudo expresa la inteligencia, factores potenciales estos en el coeficiente de la tuberculosis. El trabajo en atmósferas polvosas constituye un peligro, en particular si el polvo es de roca silícea. Una hebra enredada en todo el molde es la ocasión que permite el contacto intimo con el caso abierto y de esputo positivo, por lo menos en la familia, lo cual puede ser reciente o remoto. Entre 73,701 contactos adultos examinados en Nueva York, Chicago y Londres, Drolet calcula que 8.2 por ciento resultaron tuberculosos.

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teamiento o enturbiamiento que mide únicamente un centfmetro de diámetro, ocultando a menudo la pequeñez su gravedad potencial.

Aun después de comenzar y proseguir la excavación y la extensión broncógena desde la infiltración original-provocando a veces hemoptisis -la naturaleza gripal, neumónica o bronquftica de los sfntomas engaña a menudo al enfermo y a veces también al médico inexperto, en particular si los signos físicos escasean o faltan, si no se reconoce la necesidad del examen roentgenográfico, o si el médico se atiene a un solo examen del esputo.

Si hay que esperar tanta clarividencia de parte del médico que ve muy de cuando en cuando a un enfermo con tuberculosis temprana y que se presenta en el consultorio 0 clínica con síntomas icómo vamos a alcanzar al numero mucho mayor que no se presenta sino después de avanzada la enfermedad? Es manifiesto que el examen físico de grupos numerosos no es suficientemente fidedigno para este propósito. El metodo más eficaz consiste en el examen roentgenográfico del tórax, en grupos de la población escogidos por su probable susceptibilidad al mal. Esos grupos comprenden obreros jóvenes, muchachas de las fábricas, madres jóvenes de las clfnicas prenatales, negros que reciben salarios bajos, y estudiantes de las escuelas superiores y de la universidad. Es más, en una comunidad de cierto tamaño, puede determinarse por las es- tadfsticas de la mortalidad, en qué distritos la tuberculosis ocasiona más estragos, y estudiarse luego esos distritos con esperanzas de en- contrar verdaderos nidos de enfermedad desapercibida.

El uso de la prueba de la tuberculina antes del examen roentgeno- gráfico es un punto que debe decidirse al hacer cada censo. En las localidades urbanas, donde dos terceras partes o más de los grupos seleccionados resultan positivas a la tuberculina, por lo común es m&s sencillo y económico pasarse sin dicho preliminar. En particular en los adolescentes, la comprobación con la tuberculina constituye un buen medio de eliminar a la mayorfa que no reaccionan y por lo tanto no necesitan radiografías.

Una pesquisa más detenida concierne principalmente a las familias y grupos caseros; por ejemplo, la muerte de un lactante, de meningitis tuberculosa, denota contacto reciente con un caso “abierto,” siendo probable que lo descubra el examen roentgenográfico del tórax de cada miembro de la casa. Este examen de los “contactos” debe verificarse siempre.

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El rendimiento de ciertos métodos de pesquisa de casos, depende, por supuesto, de la frecuencia de la tuberculosis en la comunidad. Cuando la mortalidad tuberculosa anual es de 60 a 100 por 100,000 habitantes, los casos nuevos suelen representar de 1.5 a 2 por ciento del numero examinado. En algunos grupos, en particular en personas de mayor edad, suben a 4 o 5 por ciento, pero las lesiones son más a menudo del tipo fibroideo crónico, y entonces puede esperarse que de las lesiones descubiertas, 70 por ciento o más correspondan al período mínimo de la clasificación de la Asociación Nacional contra la Tuberculosis. En grupos formados de jóvenes la repetición anual del examen revela lesiones nuevas en pulmones previamente sanos, variando la proporción según el coeficiente de infección determinado por la prueba de la tuberculina y las probabilidades de reinfección. En un grupo de estudiantes de enfermera, hemos encontrado un coeficiente de 1 por 100 de lesiones nuevas al año. Anualmente el examen roentgenográfico revela de 70 a 80 por ciento de casos en el período mínimo, y hemos observado que el examen semanal eleva el porcentaje casi a 100, qunque no todas esas lesiones son graves ni exigen tratamiento. Por consiguiente, el ha- llazgo de casos obtiene poco, a menos que se estudie lo obtenido y lo clasifiquen médicos avezados, tras un apropiado estudio clínico. Recordando las potencialidades que entraña la infiltración temprana en los jóvenes que apenas revelan síntomas, el médico debe poseer convicción así como destreza, pues el tratamiento rápido y certero de dichas lesiones es la medida más eficaz contra la tuberculosis. Es doblemente eficaz, pues supera a todos los otros métodos en lo tocante a devolver al enfermo una salud duradera, y simultáneamente, constituye el mejor preventivo de la tisis cavernosa avanzada, que es la causa de casi toda la tuberculosis subsecuente en otros individuos. Por lo tanto, es manifiesto que ni los censos de casos ni la destreza y con- vicción del médico surtirán efecto, a menos que se provean medios para el tratamiento rápido y apropiado. En la mayor parte de las localidades la lista de espera de los sanatorios representa una verdadera tragedia. El costo de la pesquisa de casos es considerable, mas insignificante si lo comparamos con el tributo cobrado por la tuberculosis avanzada en la mayor parte de las comunidades.

SumarZo.- .-La tuberculosis pulmonar continúa siendo la principal causa de la mortalidad en los jóvenez.

2.-De 60 a 70 por ciento de los tuberculosos, aun los inteligentes, no se dan cuenta de los síntomas graves sino después que las lesiones pulmonares se hallan moderadamente o muy avanzadas.

3.-La mayor parte de los casos no serán diagnosticados a tiempo, sino por métodos de pesquisa, basados en el conocimiento de las carac- terísticas de la tuberculosis como infección comunal asf como lesión individual. Algunas de esas características han sido ya mencionadas.

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en el examen roentgenográfico del tórax en grupos susceptibles se- leccionados, acompafiados en algunos casos de pruebas preliminares con tuberculina.

5.-En esos censos la proporción de casos descubiertos en el periodo incipiente llega a 70 por ciento 0 más.

6.-Si se estudian diestramente y se tratan rápida y debidamente los casos descubiertos, cuando necesitan tratamiento, lo obtenido en ver- dadera curación del mal y prevención de la difusión, superará lo con- seguido con cualquier otro método conocido.

ASPECTOS MÉDICOS-SOCIALES

DEL PROBLEMA

DE

LA TUBERCULOSIS EN CHILE1

Capitán de Corbeta Cirujano de la Armada, Ex-Director del Hospital Naval y ex- Médico Jefe del Hospital MiTaflOTeS (Magallanes); Tisiólogo Provincial de la

Caja de Seguro Ob.?igotorio, Tisi6logo del Hospital Regional de Temuco, respectivamente

La tuberculosis es una enfermedad antiquísima. Al revés de muchas otras grandes epidemias que han desaparecido dejando sólo el triste recuerdo de sus destrozos, ella sigue acompañando al hombre al través de los siglos. Tampoco atenúa sus formas, como ha sucedido, por ejemplo, con la sífilis, que apareció en el escenario histórico solo hace cuatro y medio siglos (Bpoca del descubrimiento de América) y ya no es ni la sombra del terrible y destructivo morbo que al principio fu& El higienista francés Courmont consignaba las siguientes cifras: “Durante el siglo 19, la guerra mató en Francia dos millones de hombres, el cólera morbus medio millón y la tuberculosis diez millones.”

En Chile, según estadísticas oficiales aproximadamente fallecen al afío 20 mil tuberculosos, es decir, que la tuberculosis mata en un año tantas vidas como toda la guerra del Pacífico. El coeficiente anual de mortalidad por tuberculosis, en el año 1932 fué de 300 por cada 100 mil habitantes, alcanzando en algunas regiones como Magallanes la cifra de 395 por cada 100 mil habitantes. Ese año, la tuberculosis pulmonar fué la causa del 15 por ciento del total de las defunciones, porcentaje no igualado por ningún otro pais. En una encuesta realizada por el Con- sultorio de la Ley 4054 de Talca, se demostró que el 50 por ciento de los asegurados fallecidos lo habían sido por tuberculosis. Estas cifras hablan con mayor elocuencia que la que pudiera brindar el más brillante orador y os habrán compenetrado de la gravedad del problema de la tuberculosis en Chile.

Si tiene importancia conocer el número de muertes que produce la tuberculosis en un año, infinitamente más interesante ha de ser el