Reseñas
ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN ZONAS URBANAS’
Introducción
Tradicionalmente, se ha prestado más atención a los problemas de salud rurales que a los urbanos, debido a la apariencia tranquilizadora de estadísticas referentes a ciudades que cuentan con la mayor porción de los limitados recursos médicos y hospitalarios. Hoy día se reconoce que las condiciones de salud en las zonas marginales de las ciudades son tan deplo- rables como en las rurales. El alcance del problema es alarmante y guarda estrecha relación con el acelerado ritmo de la ur- banización. La malaria, la tuberculosis, las enfermedades diarreicas y los proble- mas nutricionales son endémicos en esas zonas, como lo son también las altas tasas de muertes y lesiones accidentales, espe- cialmente entre los niños de corta edad. Junto con esas afecciones prevenibles con- viven el típico espectro moderno de en- fermedades crónicas y las más graves con- diciones sociológicas.
Sensibles a lo que esta situación implica en términos de salud y de servicios, el Fondo de las Naciones Unidas para la In- fancia (UNICEF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace ya va- rios años que dedican esfuerzos al mejora- miento de la calidad de vida de esas pobla- ciones. El UNICEF ha apoyado un gran
’ Informe de la Reunión Consultwa Conjunta UNICEF/OMS sobre Atención Primaria de Salud en Zonas Urbanas, celebrada en Guayaquil, Ecuador, del 15 al 19 de octubre de 1984. (Documento de la OMS SHS/84.5.) Las personas interesadas en obtener el do- cumento completo pueden dirigirse al Programa de Prestación de Servicios de Salud, OPS, Washington, D.C., EUA.
número de proyectos para zonas urbanas basados en criterios de tecnología apro- piada y bajo costo, que fomentan la lac- tancia natural, mejor nutrición infantil, rehidratación oral, inmunizaciones, vigi- lancia del crecimiento infantil, espacia- miento de embarazos y programas de alfa- betización para mujeres. La OMS ha concentrado su atención en los efectos de la urbanización en la salud y en el desa- rrollo de sistemas de servicios de salud ur- banos, apoyando enfoques innovadores de participación comunitaria, acción inter- sectorial coordinada y la reasignación y reorientación de los servicios, para lograr la cobertura de toda la población urbana. El programa conjunto de estos dos or- ganismos culminó en julio de 1983 con la realización de una reunión interregional de ciudades del Tercer Mundo y la formu- lación de un plan de acción.2 Prosiguiendo su acción conjunta, la OMS y el UNICEF organizaron la reunión consultiva que aquí se reseña, y que tuvo los siguientes objetivos: continuar el intercambio de ex- periencias sobre modelos de atención pri- maria de salud en zonas urbanas y sobre las maneras en que se ha abordado la ex- tensión de servicios a los necesitados de esas localidades; revisar la “Compilación de información” y el “Informe del estado de la situación”, y sugerir líneas de acción para los países, el UNICEF, la OMS y
L Se encuentran disponibles dos documentos emanados de esa reumón: una “Compilación de información” detallada por ciudad, país y región (Documento SHS/HSR/84.1) en inglés. y un “Informe del estado de la situación” que analiza y sintetiza la in- formación, en Inglés y en espaiiol
otras organizaciones, incluso las no gu- bernamentales. El UNICEF y la OMS mostraron especial interés por prolongar su apoyo de la manera más pertinente y enérgica posible, ajustándose a las priori- dades de la próxima fase de desarrollo.
Limitaciones de recursos
A base de un cálculo per cápita, los re- cursos financieros necesarios para mejorar la situación de salud serían modestos. En algunos lugares, el gasto de un dólar por persona podría reportar grandes benefi- cios. El deber de canalizar una porción de los recursos de la sociedad para aliviar el sufrimiento de poblaciones necesitadas es tan manifiesto como el modo irracional en que se emplean actualmente los limitados re-cursos disponibles. A menudo se asig- nan fondos a actividades costosas que de ninguna manera mejoran la situación de las masas necesitadas; se emplean servi- cios médicos que podrían sustituirse por remedios sencillos o medidas preventivas; se desperdician reservas financieras; se duplican los servicios, y se benefician de ellos usuarios relativamente acomodados que podrían acudir a otros servicios.
Se ha observado que aun en épocas de crisis económica no es difícil obtener fon- dos para proyectos experimentales. Ade- más, los organismos no gubernamentales, las iglesias y las organizaciones internacio- nales representan fuentes variadas de re- cursos. Las mayores dificultades radican en mantener esos proyectos alargo plazo y convertirlos en parte del sistema de servi- cios con una cobertura integral. Para eso, es necesario preparar el camino con anti- cipación por medio de encuestas que sien- ten el fundamento epidemiológico para demostrar la eficacia y apoyar los objeti- vos del proyecto; con una mayor partici- pación de las comunidades en los servicios de atención primaria; con una reducción de los costos; con la organización de me-
canismos que permitan a los trabajadores de salud comunitarios generar recursos para sostenimiento de los servicios; con la vinculación de las iniciativas de atención primaria con otros proyectos que creen empleos e ingresos; o con el diseño de pro- yectos a base de módulos fáciles de ex- tender; además, en ocasiones es posible obtener el apoyo financiero de empresas industriales contiguas a los caseríos pobres y la ayuda de vecindarios prósperos y de agrupaciones de voluntarios; todo ello re- lacionando el insumo de recursos con ob- jetivos de corto, mediano y largo plazo
que justifiquen la inversión y más tarde sirvan como pautas de evaluación.
En cualquier etapa del proyecto es esen- cial coordinar la atención primaria con los servicios de salud secundarios y terciarios, prestándose especial atención al me- canismo de remisión de pacientes del nivel primario a los centros de salud y a los hos- pitales, así como al apoyo del nivel prima- rio por parte de los servicios formales y de las instituciones. La comprensión y coope- ración de los profesionales de salud es de suma importancia y se obtiene en algunos países mediante el servicio obligatorio de médicos y enfermeras jóvenes en zonas rurales. En esos casos, es fácil extender sus servicios a las comunidades urbanas pobres.
Otra limitación, quizá más grave que la de recursos financieros, es la falta de per- sonal idóneo para llevar a cabo los proyec- tos, especialmente en las habilidades que se necesitan para saber cómo ganarse la confianza de comunidades que tienden a mirar con sospecha a las figuras de autori- dad.
Participación de la comunidad y promotores de salud
ofrecer una gama de servicios básicos y re- ferir los casos más complejos a las institu- ciones apropiadas.
Al examinar el sistema de promotores de salud, surgieron las siguientes cues- tiones que se debatieron en la reunión de consulta:
l ZQué características deben poseer los
trabajadores comunitarios para garanti- zar que su adiestramiento no solo no los distinga de la comunidad sino que los acerque más a ella?
l ;Cuáles son las consecuencias de la
participación de la comunidad en la selec- ción y dirección de promotores? ;Re- dunda en perjuicio de la calidad de sus servicios o todo lo contrario?
l Es preciso incorporar algunas prácti-
cas de la medicina tradicional a la aten- ción primaria y descartar otras. CCómo debe manejar los conflictos resultantes el promotor de salud?
l ~Cuál es la mejor manera de integrar
al promotor en los servicios formales de salud cuyo apoyo es fundamental?
l La cuestión de remuneración plantea
una serie de problemas. iDebe pagarles la comunidad o el gobierno? iDeben cobrar por sus servicios en el mercado libre o es- tar bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud?
l iDeben los promotores tener su base
operativa en las unidades de salud, res- ponder a una demanda expresa de servi- cios o salir en búsqueda e identificación de necesidades de atención? iCuánto tiempo deben dedicar a actividades programadas y a otras de su discreción?
En las discusiones se definieron dos ti- pos de promotores: el asalariado que tra- baja a horario completo o parcial, atiende a un número relativamente alto de per- sonas y constituye el primer nivel del sis- tema formal de salud, y el voluntario que ofrece parte de su tiempo a la semana o se encarga de un grupo reducido de familias. Se considera apropiado que el voluntario
no perciba un sueldo o que sea recompen- sado por los que reciben su ayuda.
Es fundamental que el trabajador de primer nivel pertenezca realmente a su co- munidad, conviviendo con ella y rindién- dole cuentas de su desempeño. Las tareas del promotor se derivan de las necesidades locales y las actividades programadas de- ben ser supervisadas con regularidad. Es- tos trabajadores necesitan capacitación continua, y si tienen experiencia, pueden organizar su tiempo a discreción propia. Interesa que lleven cuidadosos registros de las familias atendidas para que la infor- mación recolectada sea de valor para el sistema de servicios.
Transición hacia un sistema equilibrado
La transición de proyectos piloto a pro- gramas de amplia cobertura conlleva va- riables de difícil ejecución. Exigen un insumo alto de recursos financieros y hu- manos que dificultan su expansión sin nuevos costos y pueden carecer de la flexi- bilidad que permita adaptarlos a una va- riedad de contextos. A menudo se implan- tan proyectos en forma acelerada a escala nacional sin haber adiestrado al personal necesario 0 sin planificar el proceso en fases graduales geográficas y operativas. Además, si no hay suficiente participación de la comunidad, no puede demostrarse que sean apropiados en carácter, costo, cobertura y continuidad.
des para asumir la responsabilidad de su propia salud y bienestar. Gran parte del éxito, entonces, depende de los factores humanos, tales como el entusiasmo, la motivación y las dotes de persuasión de los interesados.
En última instancia, la ampliación de proyectos depende de una decisión polí- tica que establezca la aplicación del mo- delo como prioridad. Por lo tanto, antes de tratar de obtener el apoyo del sistema de salud, deben analizarse los elementos del proyecto que sean más adaptables a nivel nacional y regional, considerando el equilibrio entre la planificación nacional y la local.
El Consejo del UNICEF y la Asamblea General de las Naciones Unidas se suscri- ben a la “estrategia de servicios básicos”, que eslabona gradualmente los esfuerzos de la comunidad con los de los sistemas formales de servicios públicos y los del go- bierno. Los voluntarios de la comunidad son apoyados por paraprofesionales, estos por profesionales médicos y así sucesiva- mente. Esta estructura libera el tiempo del profesional para que se dedique a las ta- reas de su especialidad, y proporciona la máxima cobertura con los recursos dis- ponibles.
El apoyo del UNICEF y de la OMS
Se trazaron las siguientes directrices para la acción conjunta de la OMS y el UNICEF, y los gobiernos, ministerios y departamentos de los países y grandes ciudades, incluidos los sectores ajenos a la salud:
Se promoverá el conocimiento público y político de la gravedad del problema de salud en tareas urbanas haciendo hincapié en la prioridad de la atención primaria de salud. Es preciso que se disemine informa- ción técnica y orientación sobre tenden- cias demográficas y de morbilidad, ex- periencias en la solución de problemas
urbanos, ejemplos de legislación per- tinente, estudios de casos, participación comunitaria y materiales audiovisuales de atención primaria. Continuará actuali- zándose la “Compilación de informa- ción” y el “Informe del estado de la situa- ción’ ’ .
El UNICEF y la OMS además apo- yarán la creación de programas y ma- teriales de adiestramiento en atención primaria, especialmente en cuanto a métodos, administración y colaboración internacional. Fomentarán asimismo la implantación y el mantenimiento de las actividades de atención primaria y presta- rán asesoramiento en monitoría y evalua- ción de las iniciativas así como en la ex- pansión de proyectos aislados.
Informes de países
Brasil
Colombia
La atención primaria de las poblaciones urbanas necesitadas está en proceso de ex- pansión en las ciudades grandes e inter- medias. Actualmente hay varios proyectos en operación, entre los que se destaca el plan para fortalecer todo el sistema na- cional de salud. Tuvo mucho éxito el día de vacunación nacional de 1984 al que precedió una campaña de publicidad a través de la radio y los periódicos. Se logró un aumento del 20% en las inmuniza- ciones y sirvió de estímulo para la partici- pación de la comunidad.
La estrategia nacional se concentra en 10 “enemigos de la salud”. enferme- dades diarreicas agudas, accidentes, en- fermedades prevenibles por vacunación, condiciones cerebrovasculares, farmaco- dependencia, malaria, dengue, cáncer, enfermedades de transmisión sexual, cau- sas perinatales y salud oral.
Los obstáculos principales radican en la renuencia del sector político a reorientar fondos del nivel terciario a la atención pri- maria; la conversión de proyectos en pro- gramas; la formulación de programas lo- cales, y la poca aceptación que muestran los niveles técnicos y políticos hacia la par- ticipación comunitaria.
Ecuador
El programa de atención primaria de salud para zonas urbanas de bajos ingre- sos se inició en Guayaquil en 1980 con una cobertura de 42 000 personas. Se es- pera que en 1985 llegue a 300 000 habi- tantes que representan el 50 % de la pobla- ción objeto. Los rasgos principales del programa son el desarrollo, ensayo y am- plia difusión de módulos de servicios de bajo costo y el desempeño clave de los pro- motores de salud. Estos pertenecen a la comunidad y realizan funciones de pro- moción, prevención, curación básica y
remisión de pacientes; tienen además la responsabilidad de describir y vigilar con- tinuamente las características de salud de la comunidad en que trabajan.
Guatemala
En la población de bajos ingresos de la Ciudad de Guatemala (240 000 de 1,3 mi- llones) la tasa de mortalidad infantil puede ascender hasta a 113 por 1 000 habitantes. Las condiciones sociales y ambientales que rodean a este grupo son inferiores a las del resto de la población urbana y el riesgo de enfermedad y muerte es, en ge- neral, alto. Son prevalentes las infecciones respiratorias agudas, la gastroenteritis, al- gunas enfermedades prevenibles por in- munización, la mortalidad perinatal y la malnutrición. El gobierno y las organiza- ciones internacionales colaboradoras es- tán intensificando los esfuerzos por me- jorar la situación, con énfasis especial en el cuidado maternoinfantil, la acción co- munitaria y la colaboración entre múlti- ples sectores y agencias.
Perú
Se ha conseguido extender la educación de niños preescolares al 90% del grupo de alto riesgo y se han logrado también un buen grado de participación de la comuni- dad en la planificación, programación y evaluación de proyectos, y una adecuada coordinación intersectorial.
Conclusiones y recomendaciones
La historia de las condiciones de mi- seria en que viven los pobres de las ciudades es lo suficientemente conmo- vedora como para ser persuasiva, pero es necesario divulgarla al público y a las autoridades por todos los medios posibles. La experiencia adquirida en proyectos de atención primaria debe intercambiarse, apoyarse y estudiarse. Los esfuerzos han de concentrarse en los aspectos clave de adquisición de información, identificación de las poblaciones más necesitadas, parti- cipación de la comunidad y de múltiples sectores, sistemas de remisión de pa- cientes y preparación del terreno para conseguir la transición futura; se requiere el firme compromiso de los dirigentes políticos para asegurar la continuidad del desarrollo de acciones.
Puesto que la participación de la co- munidad es el sine gua non de la atención primaria, es necesario fomentar las orga- nizaciones comunitarias, crearlas si no existen, estrechar las relaciones entre los promotores de salud y sus comunidades y
conseguir más voluntarios que se sumen al trabajo de primer nivel.
La fase siguiente al ensayo de proyectos piloto es difícil, ya que implica la reorien- tación del sistema formal de salud para responder al problema, lograr una redis- tribución más sensata y humana de los recursos, y prepararse para el incesante incremento de la urbanización. Habrá que seleccionar cuidadosamente modelos apropiados y proceder con determinación a una cobertura total de la atención pri- maria de salud. La selección, colección y análisis de información es esencial al desa- rrollo ininterrumpido del sistema como lo es también la educación continua. A largo plazo, hay que pensar en vigilar la calidad de los servicios para mantenerlos y pro- moverlos.
